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STAR KidsSesión informativa para las familias

División de Medicaid y CHIPComisión de Salud y Servicios Humanos de Texas

Agosto de 2016

Temas

2

• Descripción general de la Atención Médica

Administrada

• STAR Kids: Resumen general del programa

• STAR Kids: Continuidad de la atención y otros

asuntos relacionados con la transición

• Inscripción

• Próximos pasos

• Preguntas

Atención médica administrada de Medicaid

3

• Es la atención médica que usted recibe a través de una red de doctores, hospitales y otros proveedores de atención médica al escoger un plan de salud.

• Metas:

• El objetivo principal es la atención preventiva.

• Mejorar el acceso a la atención, los resultados para la salud, la calidad de la atención y la rentabilidad.

• Asegurarse de que los servicios se usan debidamente.

• Asignar un doctor de cabecera a cada miembro para que ayude a coordinar los servicios.

Programas actuales de atención médica administrada

4

• STAR

• STAR+PLUS

• STAR Health

• Servicios dentales de Medicaid para niños

(CMDS)

• NorthSTAR

• Proyecto de atención integrada para personas

con elegibilidad doble (llamado Demostración

Doble)

Las personas que califican para recibir Medicaid

5

• ¿Cuántas personas reciben Medicaid?

• Según los datos preliminares de que disponemos a

1 de octubre de 2015:

• Hay 4,054,708 personas inscritas en Medicaid de Texas.

• Hay 3,493,733 miembros inscritos en programas de

atención médica administrada.

• STAR: 2,880,035

• STAR Health: 30,998

• STAR+PLUS: 582,700

• Hay 560,975 personas inscritas en el programa de pago

por servicio (FFS) de Medicaid.

Fuente: Análisis de Datos

Organizaciones de Atención Médica Administrada

6

• Los miembros escogen un proveedor de

cuidado primario (doctor de cabecera) a

través de su plan de salud.

• Excepción: Los clientes de Medicare y Medicaid.

• Para prestar sus servicios, cualquier tipo de proveedor (doctores, especialistas, etc.) debe inscribirse en un plan de salud.

• Para recibir ciertos servicios, se necesita la aprobación o recomendación de su plan de salud.

• Los planes de salud pueden ofrecer servicios adicionales como servicios de relevo, servicios de la vista o servicios de salud y bienestar.

Antecedentes del Programa STAR Kids

7

• El Proyecto de Ley 7 del Senado, adoptado

durante la sesión ordinaria 83 de la Asamblea

Legislativa de 2013:

• Obliga a la HHSC a crear el programa de atención

médica administrada STAR Kids.

• Exige que se incluya el Programa para Niños

Médicamente Dependientes (MDCP).

• Obliga a la HHSC a trabajar con el comité asesor

de atención médica administrada de Medicaid para

el Programa STAR Kids y con el Consejo de Normas

sobre Niños para diseñar e implementar el

programa.

Cronología del Programa STAR Kids

8

• El programa estará disponible a nivel

estatal.

• El programa prestará servicios a cerca de

180,000 miembros.

• Las familias podrán escoger al menos entre

dos planes de salud en su área de servicio.

• Los servicios comenzarán el 1 de

noviembre de 2016.

¿Quién podrá participar en STAR Kids?

10

• Categoría 1: Los miembros recibirán todos

los servicios de Medicaid a través de su plan

de salud de STAR Kids.

• Niños y jóvenes adultos de 20 años o menos que:

• Reciban Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) y

Medicaid relacionado con SSI.

• Reciban SSI y Medicare (elegibilidad doble).

• Reciban Medicaid a través de los programas de Medicaid

Buy-In o Medicaid Buy-In para Niños (MBIC).

• Reciban servicios a través del programa opcional de

MDCP.

• Reciban Medicaid a través del Programa de Reembolso de

la Prima del Seguro Médico (HIPP) y cumplan los

requisitos de elegibilidad de STAR Kids.


11

• Categoría 2: Los miembros recibirán servicios de atención

(básica) de casos agudos de Medicaid y ciertos servicios a

largo plazo a través de un plan de salud de STAR Kids y

seguirán recibiendo los servicios y apoyos opcionales a largo

plazo a través del programa opcional.

• Niños y jóvenes adultos de 20 años o menos que reciben

servicios opcionales para discapacidades intelectuales y del

desarrollo (IDD), entre ellos:

• Servicios de Apoyo y Asistencia para Vivir en la Comunidad

(CLASS).

• Programa para Personas Sordociegas con Discapacidades

Múltiples (DBMD).

• Servicios en el Hogar y en la Comunidad (HCS).

• Programa de Texas para Vivir en Casa (TxHmL).


12

• Categoría 3: Los miembros recibirán

servicios de atención (básica) de casos

agudos de Medicaid y ciertos servicios a

largo plazo a través de un plan de salud de

STAR Kids y seguirán recibiendo los

servicios y apoyos opcionales a largo plazo

a través del Departamento Estatal de

Servicios de Salud (DSHS).

• Niños y jóvenes adultos de 20 años o menos

que reciben servicios opcionales del programa

de Servicios de Empoderamiento Juvenil (YES).


13

• Categoría 4: Los miembros recibirán servicios

de atención (básica) de casos agudos de

Medicaid a través de un plan de salud de

STAR Kids y seguirán recibiendo servicios y

apoyos a largo plazo a través de su centro.

• Niños y jóvenes adultos de 20 años o menos que

viven en un centro de atención intermedia en la

comunidad para personas con una discapacidad

intelectual o en un centro para convalecientes.

¿Quién no puede participar en el programa STAR Kids?

14

• Los jóvenes adultos que cumplirán 21 años

(sobrepasan la edad límite) en noviembre

de 2016, diciembre de 2016 y enero de

2017 no pasarán al programa STAR Kids,

sino que permanecerán en su programa

actual hasta que cumplan los 21 años.

¿Quién no puede participar en el programa STAR Kids?

15

• Las personas que no pueden participar en

el programa STAR Kids son:

• Los adultos de 21 años o más.

• Los niños y jóvenes adultos de 20 años o menos

inscritos en STAR Health.

• Los niños y jóvenes adultos de 20 años o menos

que viven en el Truman Smith Children's Care

Center, un hogar estatal para veteranos o en un

centro residencial con apoyo estatal.

Servicios de STAR Kids

16

• Los planes de salud de STAR Kids ofrecerán:

• Servicios de atención médica (básica) para casos

agudos.

• Recibirá los mismos servicios de Medicaid que ahora; por ejemplo, consultas con doctores, visitas al hospital, terapias, consultas con especialistas, equipo y suministros médicos.

• Servicios de farmacia.

• Servicios de salud conductual.

• Servicios y apoyos a largo plazo.

• Recibirá servicios y apoyos a largo plazo en el hogar; por ejemplo, servicios de atención personal, Community First Choice o servicios de un enfermero particular. Entre los servicios y apoyos a largo plazo destaca la ayuda en casa con las actividades básicas de la vida diaria y ayuda para participar en actividades comunitarias.


17

• Los planes de salud se encargarán de autorizar,

coordinar y reembolsar a los proveedores por

los servicios cubiertos por Medicaid.

• Los planes de salud deben cubrir por completo

los servicios necesarios desde la fecha de

inscripción del miembro y sin tener en cuenta:

• Padecimientos previos del miembro.

• Diagnósticos anteriores del miembro.

• Estado de salud del miembro.

• Ningún otro factor.


• Los planes de salud deben prestar todos los

servicios descritos en el Plan Estatal de

Medicaid. Esto no cambiará en el Programa

STAR Kids.

18

Servicios y apoyos a largo plazo del programa STAR Kids

• Los servicios a largo plazo de Medicaid

disponibles para todos los miembros de

STAR Kids que tienen una necesidad médica

o cumplen los requisitos de nivel de atención

son:

• Servicios de un enfermero particular (PDN).

• Centros de Atención Pediátrica Extendida y

Recetada (PPEC).

• Servicios de atención personal (PCS).

• Community First Choice (CFC).

• Servicios de Salud y Actividades Durante el Día

(DAHS).19


• Servicios opcionales de MDCP, disponibles para

los miembros que cumplen los requisitos para

recibir atención en un centro para

convalecientes.

• Si recibe servicios a través de un programa

opcional para personas con discapacidad

intelectual o del desarrollo (IDD) o el programa

opcional de Servicios de Empoderamiento

Juvenil (YES), o si vive en un centro de

atención intermedia (ICF-IID), recibirá servicios

y apoyos a largo plazo a través de su programa

opcional o centro igual que los recibe ahora.20


• Si recibe servicios opcionales a través del

Programa para Niños Médicamente

Dependientes (MDCP), recibirá esos mismos

servicios a través del plan de salud de STAR

Kids que escoja.

21

Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) de STAR Kids: MDCP

22

• Los servicios disponibles para los miembros del programa opcional MDCP no cambiarán con la transición a STAR Kids. Estos son, entre otros:• Ayudas para la adaptación.

• Cambios menores a la casa.

• Servicios de ayuda con la transición.

• Ayuda con el empleo*.

• Servicios flexibles de apoyo familiar*.

• Servicios de administración financiera*.

• Servicios de relevo*.

• Empleo con apoyo*.*Estos servicios están disponibles a través de la opción de Servicios Administrados

por el Cliente (CDS).

Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) de STAR Kids: MDCP

23

• Como ocurre en la actualidad, la disponibilidad de

los servicios opcionales de MDCP está limitada por

un número fijo de "plazas".

• La HHSC ayudará a las personas interesadas que

ocupen los primeros puestos de la lista de espera

para el MDCP a dar los pasos necesarios para

saber si pueden recibir servicios a través del

MDCP.

• A partir de noviembre de 2016, los participantes

del MDCP trabajarán con el coordinador de

servicios de su plan de salud para planear sus

servicios del MDCP.

Características principales de STAR Kids

24

• Las tres características principales de STAR Kids son:

• Una valoración completa de las necesidades basada en

los puntos fuertes.

• Se evaluará a cada miembro usando una nueva herramienta

llamada SK-SAI (STAR Kids Screening and Assessment Instrument),

especialmente diseñada para ayudar a los planes de salud y

proveedores de STAR Kids a conocer los puntos fuertes,

preferencias y necesidades de los miembros.

• Planeación y diseño de los servicios basados en la

persona.

• Cada miembro tendrá un Plan Individual de Servicios (ISP) que

documente sus puntos fuertes, necesidades de servicio y metas.

Este plan puede compartirse con la familia, los administradores de

casos y los proveedores.

• Coordinación continua de los servicios.

• Cada miembro tendrá acceso a la coordinación de servicios, tanto

por teléfono como en persona. Los miembros y sus familias siempre

tienen la opción de pedir más servicios o menos servicios.

Coordinación de servicios de STAR Kids

25

• Los contratos que los planes de salud tienen

con el estado exigen que los planes ofrezcan

a todos los miembros la coordinación de

servicios que necesitan y así responder a sus

necesidades únicas.

• Se asigna a los miembros a uno de tres niveles

dependiendo de sus necesidades y basándose en la

valoración efectuada usando el instrumento de

valoración SK-SAI.

Coordinación de servicios de STAR Kids

26

• Los enfermeros, trabajadores sociales y otros

profesionales del plan de salud se encargan de

brindar la coordinación de servicios, que incluye:

• Identificar las necesidades.

• Formular un plan de servicios para responder a las

necesidades identificadas.

• Facilitar el acceso oportuno a la atención.

• Responder a las necesidades únicas de cada

miembro.

• Coordinar otros servicios según sea necesario.

Planeación de la transición

27

• La planeación de la transición, una

característica especial de STAR Kids, ayuda a

los adolescentes y jóvenes adultos a

prepararse para los cambios que vendrán

cuando cumplan los 21 años.

• Los planes de salud deben empezar a

planear la transición de STAR Kids cuando

sus miembros cumplan 15 años.

• Un equipo debería encargarse de planear la

transición.

• El coordinador de servicios y el especialista en

transición trabajarán juntos en ello.

Tarjeta de identificación del plan de salud

28

• Cada miembro recibe una tarjeta de identificación

del plan de salud, además de su tarjeta de

Medicaid de Your Texas Benefits.

• La tarjeta de identificación del plan de salud

incluye:

• El nombre y número de identificación de Medicaid del

miembro.

• El programa de Medicaid (p. ej., STAR+PLUS, STAR Kids).

• El nombre del plan de salud.

• El nombre y teléfono del doctor de cabecera o de la clínica.

• Los números de teléfono gratis a las líneas directas de

servicios para miembros, coordinación de servicios y

servicios de salud conductual.

Continuidad de la atención

29

• Los planes de salud de STAR Kids evaluarán a

todos los miembros antes del 1 de mayo de

2017.

• Las autorizaciones existentes para servicios y

apoyos a largo plazo seguirán vigentes durante 6

meses o hasta que el plan de salud lleve a cabo

una nueva valoración.

• Las autorizaciones existentes para servicios de

atención (básica) para casos agudos seguirán

vigentes durante 6 meses, hasta que termine la

autorización actual, o hasta que el plan de salud

lleve a cabo una nueva valoración.

Continuidad de la atención

30

• Los miembros de STAR Kids pueden seguir

consultando a sus proveedores actuales, aunque

no pertenezcan a la red, hasta el 1 de mayo de

2017.

• Para evitar una posible interrupción de los

servicios, la HHSC prolongará algunas

autorizaciones para los servicios de atención a

largo plazo.

Autorizaciones existentes

31

• Las autorizaciones para servicios que ya

reciben los miembros se enviarán a los

planes de salud de STAR Kids antes del 1 de

noviembre de 2016.

• Los proveedores no tienen que volver a

enviar solicitudes de autorización a los

planes de salud si ya tienen una.

Contratación de proveedores

32

• Los proveedores deben tener un contrato y

estar acreditados por una MCO para poder

brindar servicios de atención médica

administrada de Medicaid.

• El proveedor y la MCO negocian las tarifas.

• Los procesos, tales como los requisitos de

autorización y el trámite de solicitud de

pago, pueden variar entre las MCO.

Principales proveedores tradicionales

33

• Los planes de salud deben ofrecer a los doctores y proveedores que ya prestan servicios a las personas con Medicaid la oportunidad de formar parte de su red.

• Para ello, los proveedores deberán firmar un contrato con el plan de salud y cumplir las reglas de dicho plan.

Proveedores fuera del área

34

• Los planes de salud deben contar con una red

adecuada de proveedores y prestar dentro de su

área de servicio los servicios que necesitan los

miembros.

• Los planes de salud pueden pagar a proveedores

fuera de su área de servicio en determinadas

situaciones; por ejemplo, por prestar servicios de

emergencia o para ofrecer atención de

seguimiento con un proveedor actual.

• Los planes de salud pueden incluir en su

directorio de proveedores a aquellos proveedores

que contraten fuera de su área de servicio.

Proveedores fuera de la red

35

• Si su proveedor no tiene contrato con un plan de salud en su área de servicio, no podrá formar parte de la red del plan de salud.

• En ciertas situaciones, un proveedor puede estar dispuesto a firmar un contrato con el plan de salud para prestarle los servicios. Esta decisión dependerá del proveedor y del plan.

Seguro de terceros

36

• Si tiene un seguro médico privado, éste

pagará primero, y el plan de salud pagará el

resto de los servicios cubiertos por Medicaid.

• Los miembros que tengan un proveedor de

cuidado primario a través de un seguro

privado podrán seguir consultando a dicho

proveedor. No tienen que escoger un segundo

proveedor de cuidado primario.

• La ley exige que sea un proveedor registrado

con Medicaid quien ordene, remita y recete

cualquier servicio de Medicaid.

Apelaciones y audiencias imparciales

37

• Los miembros pueden presentar una apelación ante el plan de salud y solicitar una audiencia imparcial a la HHSC si se les niega, reduce o termina algún servicio.

• Los miembros podrán seguir recibiendo los servicios durante la revisión, siempre que hayan presentado la apelación o solicitado la audiencia imparcial en el período de acción adversa y que pidan continuar los servicios mientras está pendiente la apelación.

Quejas de los miembros

38

• El plan de salud tiene que tramitar cualquier queja, verbal o por escrito, que presente un miembro, su representante legalmente autorizado o su proveedor de servicios.

• El plan de salud tiene 30 días para resolver la queja a partir de la fecha en que la haya recibido.

• El plan de salud debe comunicarle por escrito al miembro o a su representante que ha recibido la queja.

Quejas y apelaciones

39

• Los planes de salud de STAR Kids deben

usar proveedores pediátricos capacitados

para revisar cualquier queja o apelación de

carácter médico que presente un miembro,

por ejemplo:

• Las apelaciones de los miembros sobre la

negación o limitación de un beneficio.

• Las quejas de los miembros sobre:

• La calidad de la atención o de los servicios.

• La accesibilidad o disponibilidad de los servicios.

• La tramitación de las solicitudes de pago.

Información de contacto para presentar una queja

40

HHSC

HPM Complaints

P.O. Box 85200, MC H-320

Austin, TX 78758

[email protected] seguir las pautas de la HIPAA y siempre enviar de manera

segura la información sobre el paciente.

Si sigue necesitando ayuda, diríjase al:

Equipo de asistencia del Ombudsman de atención médica

administrada

Llame a OMCAT

1-866-566-8989

41

Oficina del Ombudsman de HHS


administrada

42

¿Tiene algún problema con sus servicios de Medicaid?

• Llame al teléfono que aparece en la tarjeta del plan de salud

• Si su problema no se resuelve, llame al Equipo de asistencia del Ombudsman de atención médica administrada:

1-866-566-8989


Equipo de asistencia del Ombudsman de atención médica administrada

El Ombudsman puede ayudarle a:

• Obtener los servicios médicos que necesita

• Comprender sus derechos

• Presentar

• una queja

• una apelación

• la solicitud de una audiencia imparcial

43


administrada


El Ombudsman puede:

• Resolver sus dudas.

• Explicarle cómo funciona la atención médica

administrada.

• Tratar problemas comunes.

44


Equipo de asistencia del Ombudsman de atención

médica administrada

Próximos pasos

45

• Infórmese de los planes de salud de STAR

Kids cerca de usted.

• Descubra si sus doctores y especialistas

forman parte de la red de cada plan de salud.

• Comuníquese con los planes de salud hoy mismo. Informe a los planes de salud sobre los doctores y proveedores que le atienden actualmente.

• Asegúrese de actualizar su dirección.

¿Cómo puedo inscribirme?

46

• Las familias recibirán un paquete de inscripción del programa STAR Kids en agosto de 2016. El paquete de inscripción incluirá:

• Directorios de proveedores donde aparecen los doctores y otros proveedores para cada plan de salud disponible en su área de servicio.

• Instrucciones sobre cómo escoger un plan de salud y otra información útil.

• Un número de teléfono para llamar si necesita ayuda o tiene preguntas sobre cómo escoger un plan de salud.


47

• Llame a MAXIMUS, el agente de inscripción del estado, si tiene alguna pregunta.

• Podrá encontrar el número de teléfono gratis de MAXIMUS en su paquete de inscripción, o llamar al 1-877-782-6440 de 8 a.m. a 6 p.m., hora del

centro.

• Puede encontrar un enlace al número de teléfono gratis de MAXIMUS en el sitio web de STAR Kids, en http://www.hhsc.state.tx.us/star-kids.

• Cuando reciba el paquete de inscripción, puede llamar a MAXIMUS para escoger un plan por teléfono o puede enviar sus datos de inscripción por correo en el sobre prepagado.

http://www.hhsc.state.tx.us/starkids


48

• Infórmese sobre los eventos de inscripción en su área en www.txmedicaidevents.com.

• Las familias que no escojan un plan de salud recibirán una carta de recordatorio en septiembre de 2016.

• Si no ha escogido un plan de salud antes del 12 de octubre de 2016, la HHSC escogerá uno por usted.

• Recuerde: los miembros pueden cambiar de plan de salud en cualquier momento llamando a MAXIMUS. Tramitar su solicitud puede tardar entre 30 y 45 días.

• El programa STAR Kids empieza el 1 de noviembre de 2016.

Sesiones informativas

49

• La HHSC también organizará varias

sesiones informativas por Internet.

• Para recibir las últimas novedades de la

HHSC, suscríbase en:

www.hhsc.state.tx.us/news/meetings.asp

Preguntas

Preguntas

• Sito web de iniciativas de atención médica administrada: www.hhsc.state.tx.us/medicaid/managed-care/mmc.shtml

• Sitio web del programa STAR Kids: www.hhsc.state.tx.us/starkids

• Preguntas generales:

[email protected]

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