StaphylococcuStaphylococcus aureuss aureus

meticilino resistente de meticilino resistente de la comunidadla comunidad

Bioq. Borgnia , Maria Bioq. Borgnia , Maria Daniela Daniela

Htal de Enfermedades Htal de Enfermedades Infecciosas Francisco Infecciosas Francisco

J.MuñizJ.Muñiz

MRSA es un patógeno que ha emergido en las últimas cuatro décadas causando tanto infecciones nosocomiales como de la comunidad.

SA es sin duda el patógeno humano más importante entre los estafilococos.Se lo encuentra en el ambiente externo y en las narinas anteriores del 20-40%de los adultos.Otros sitios de colonización son los pliegues cutáneos,el periné y las axilas .

MRSA - CAMRSA - CA El cambio epidemiológico de MRSA se asemeja bastante a El cambio epidemiológico de MRSA se asemeja bastante a

la emergencia de SA productores de penicilinasas decadas la emergencia de SA productores de penicilinasas decadas atrás.atrás.

1940 – Penicilina1940 – Penicilina 1944 – 5 % Resistencia1944 – 5 % Resistencia 1950 – 50% Resistencia1950 – 50% Resistencia 1960 – Meticilina 1960 – Meticilina 1961 – 1ras cepas Meti R HA1961 – 1ras cepas Meti R HA 1990 – 1990 – Australia, Nueva Zelanda, EEUU yAustralia, Nueva Zelanda, EEUU y Canadá:Canadá: 1ras cepas 1ras cepas Meti R CAMeti R CA

β - Lactamasas- Lactamasas

La resistencia a meticilina La resistencia a meticilina implica:implica:

Penicilinas Penicilinas sensibles a sensibles a penicilinasaspenicilinasas

Benzilpenicilinas , Benzilpenicilinas , AMP , AMX AMP , AMX

Penicilinas Penicilinas estables a estables a penicilinasaspenicilinasas

Meticilina , OXA , Meticilina , OXA , CloxacilinaCloxacilina

β lactámico + IBLlactámico + IBL AMS , AMC AMS , AMC

CefalosporinasCefalosporinas Cefalotina , Cefalotina , Cefalexina , Cefalexina , Cefradina , CXM , Cefradina , CXM , CTXCTX

CarbapenemesCarbapenemes Imipenem , Imipenem , MeropenemMeropenem

MRSA - CAMRSA - CA

DrogaDroga Año de Año de aparición aparición de drogade droga

Años Años hasta hasta reporte reporte de de Resist.Resist.

Años Años hasta hasta 25% R en 25% R en HAHA

Años Años hasta hasta 25% R en 25% R en CACA

PenicilinaPenicilina 19411941 1-21-2 66 15-2015-20

MeticilinaMeticilina 19611961 < 1< 1 25-3025-30 ??

Meticilino resistenciaMeticilino resistencia

MRSA

PBP 2a

PBP 1 PBP 2

PBP 4

PBP 3

Alta afinidad de unión a ATB`s β - lactámicos (βL).Esenciales LETAL

Baja afinidad de unión βL.Reemplaza función de PBP`sesenciales

METI RMETI R

Organización molecularOrganización molecular

ccrA2 ccrB2

ccr complex

Tipo 2

background background clase Bclase B

IS 1272 IS 431∆mecR1 mec A

DNADNASCCmecSCCmecTipo IVTipo IV

SCC mec A = Clase de mec + Tipo de SCC mec A = Clase de mec + Tipo de ccrccr

( I, II, III, IV, V) (A, B, C)( I, II, III, IV, V) (A, B, C) I = B + AB1I = B + AB1 II = A + AB2II = A + AB2 III = A + AB3III = A + AB3 IV = B + IV = B +

AB2AB2 V = C + CV = C + C

Tipos de SCC mec ATipos de SCC mec A

Elementos encontrados dentro Elementos encontrados dentro de los 5 tipos de SCC mecde los 5 tipos de SCC mec

I

II III IV V

Tamaño(Kb) 34 57-53 60-67 21-24 28

mecA + + + + +

mecR1-mecI - + + - -

ccr AB +(1) +(2) +(3) +(2) -

ccr C - - - - +

pUB110 - + - - -

aadD(Tob,Kan)

- + - - -

pT181 - - + - -

tetK,R a Hg - - + - -

IS431 1 2 4 1 1

Tn554 0 1 2 0 0

ermA - + + - -

Resistencia HeterogeneaResistencia Heterogenea

Toda la población tiene el gen mec A y entonces la Toda la población tiene el gen mec A y entonces la PBP 2a.PBP 2a.

Expresión favorecida por :Expresión favorecida por : - condiciones de hiperosmolaridad - condiciones de hiperosmolaridad (NaCl, sacarosa) (NaCl, sacarosa) - 24 Hs de incubación- 24 Hs de incubación Expresión termosensible.Expresión termosensible. Temp. Optima : 30 – 35º C.Temp. Optima : 30 – 35º C.

Grados de expresión de Grados de expresión de meticilino resistenciameticilino resistencia

Heteroresistencia CIM met.(µgr/ml) Células R nivel Clase 1 1.5 - 3 1/107-8

Clase 2 6 – 12 1/104-6

Clase 2 – 3 25 - 50 Clase 3 100 – 200 1/102-3

Homoresistencia CIM met.(µgr/ml) Clase 4 ≥400

Pto. corte meticilina ≤ 8 µgr/ml S ≥16 µgr/ml R

Cepas BORDER – LINECepas BORDER – LINEY METICILINO RESISTENCIAY METICILINO RESISTENCIA

HETEROGENEACLASE I y II

HIPERPRODUCCION DE BETA LACTAMASA

PBP`s MODIFICADASFALSAS RESISTENCIAS

VERDADERA RESISTENCIA

Métodos de detecciónMétodos de detección

DIFUSION en placaDIFUSION en placa SCREENING en placaSCREENING en placa CIM en caldo / E-TEST en agarCIM en caldo / E-TEST en agar

PBP 2a PBP 2a Métodos Métodos PCR mec A PCR mec A confirmatoriosconfirmatorios

MHAMHA Discos:Discos:

OXA 1 OXA 1 µµgr / FOX 30 gr / FOX 30 µµgrgr 33 – 35ºC33 – 35ºC 24 hs24 hs

Difusión con discosDifusión con discos

Puntos de corte (mm ) Puntos de corte (mm ) R I S R I S

OXA ≤10 11 – 12 ≥13 OXA ≤10 11 – 12 ≥13 FOX ≤ 19 ≥20 FOX ≤ 19 ≥20

¿Cómo leer los discos de¿Cómo leer los discos de de OXA Y FOX ?de OXA Y FOX ?

La CLSI recomienda leer los discos de La CLSI recomienda leer los discos de con con luz trasmitida . luz trasmitida .

Lectura : 1 colonia Meticilino resistencia .Lectura : 1 colonia Meticilino resistencia .

Para el disco de la lectura es con Para el disco de la lectura es con luz luz reflejada .reflejada .

OXAOXA

FOXFOX

MRSA - CAMRSA - CA

R: Oxa, Fox

MRSA - HAMRSA - HA

R: Oxa, Fox, Gen, Cip, Ery, Cli

ScreeningScreening

AMH con ClNa al 4%+ Oxa 6 µg/ml (cc final)

INOCULO 104 UFCControl (-) Sau 29213 / Control (+) Sau 43300

35ºC - 24 hs completas

Test (+) 1 colonia

Screening Oxa 6µg/mlScreening Oxa 6µg/ml

Sau ATCC 43300 Control (+)

Cepa clínica (-)

Sau ATCC 29213 Control (-)

Cepa clínica (+)

UNICAMENTE S.aureus !!!

MHB / MHA + 2 % NaClMHB / MHA + 2 % NaCl Inóculo 5 x 10Inóculo 5 x 105 UFC / ml UFC / ml 33 – 35 ºC33 – 35 ºC 24 hs24 hs

CIM en caldo / E-TEST en agarCIM en caldo / E-TEST en agar

Puntos de corte para CIM en Puntos de corte para CIM en µµgr / ml gr / ml S R S R OXA ≤ 2 OXA ≤ 2

≥ 4 ≥ 4METI ≤ 8 ≥ 16METI ≤ 8 ≥ 16

Slidex MRSA(detección de PBP 2a )

Chromagar MRSAChromagar MRSA

BBL Chromagar MRSA CHROMagar Microbiology MRSA

MRSA- CA MRSA- CA CDCCDCDiagnóstico de MRSA fuera de las instalaciones del Htal. o dentro de las 48 hs de haber sido admitido .No presente historia médica de infección o colonización por MRSA.No presente historia médica en el pasado año de : Hospitalización Admisión a geriátrico u hospicio Diálisis CirugíaNo presente cateter permanente, o artefacto médico que alcance el cuerpo a través de la piel.

Características EpidemiológicasCaracterísticas Epidemiológicas Enfermedad emergenteEnfermedad emergente Adultos jóvenes y niños.Adultos jóvenes y niños. Ocasiona ppalmente IP Ocasiona ppalmente IP

y PBy PB Diseminación por contacto Diseminación por contacto

físico y uso de objetos de físico y uso de objetos de utilización compartida.utilización compartida.

Poblaciones de riesgoPoblaciones de riesgo

Aborigenes de Canadá, Aborigenes de Canadá, Nueva Zelanda, Australia y Nueva Zelanda, Australia y USAUSA

Niños que asisten a Niños que asisten a guarderíaguardería

Militares (bases)Militares (bases) PrisionerosPrisioneros

Poblaciones de riesgoPoblaciones de riesgo Usuarios de drogas Usuarios de drogas

intravenosasintravenosas HomosexualesHomosexuales Poblaciones rurales Poblaciones rurales

aisladasaisladas Jugadores de deportes de Jugadores de deportes de

contactocontacto

Factores de riesgoFactores de riesgo

BiológicosEnf. Recurrentes de la pielMaceración o laceración de la pielAntibióticos

AmbientalesEstrecho contactoHacinamientoFalta de higiene

Socioculturales

De comportamiento

Uso compartido de objetos

Usuarios de drogas iv

MRSA MRSA MRSA MRSA COMUNIDAD HOSPITALCOMUNIDAD HOSPITALSuceptibilidad mayor S menor SSuceptibilidad mayor S menor Sa drogas a drogas Genotipos distintos distintosGenotipos distintos distintos

SCC mec Tipo IV, V Tipo I , II , III SCC mec Tipo IV, V Tipo I , II , III

Producción mayor menorProducción mayor menorde toxinas (PVL de toxinas (PVL enterotoxinas ,SST)enterotoxinas ,SST)

Exposición a menos frecuente mas frecuenteExposición a menos frecuente mas frecuentecentros de Saludcentros de Salud

Lesiones por MRSA - CALesiones por MRSA - CA Jóvenes sanosJóvenes sanos Inicio bruscoInicio brusco Intenso componente Intenso componente

fluxivofluxivo Sensación de picadura deSensación de picadura de mosquito como evento mosquito como evento

inicialinicial RecidivasRecidivas Potencial severidadPotencial severidad

Clinical Infectious Diseases 1999;29:1128-Clinical Infectious Diseases 1999;29:1128-11321132© 1999 by the Infectious Diseases Society of © 1999 by the Infectious Diseases Society of America. America. All rights reserved.All rights reserved.1058-4838/1999/2905-00031058-4838/1999/2905-0003

Involvement of Panton-Valentine Involvement of Panton-Valentine LeukocidinProducing Staphylococcus LeukocidinProducing Staphylococcus aureus in Primary Skin Infections and aureus in Primary Skin Infections and PneumoniaPneumonia

Gerard Lina,1 Yves Piémont,2 Florence Godail-Gamot,1 Michèle Bes,1 Gerard Lina,1 Yves Piémont,2 Florence Godail-Gamot,1 Michèle Bes,1 Marie-Odile Peter,3 Valérie Gauduchon,1 François Vandenesch,1 and Marie-Odile Peter,3 Valérie Gauduchon,1 François Vandenesch,1 and Jerome Etienne1 Jerome Etienne1

From the 1Centre National de Référence de Toxémies Staphylococciques, Faculté From the 1Centre National de Référence de Toxémies Staphylococciques, Faculté de Médecine, Lyon; 2Institut de Bactériologie, Université Louis Pasteur, Faculté de de Médecine, Lyon; 2Institut de Bactériologie, Université Louis Pasteur, Faculté de Médecine, Strasbourg; and 3Hôpital E. Muller-Moenschberg, Mulhouse, FrMédecine, Strasbourg; and 3Hôpital E. Muller-Moenschberg, Mulhouse, Fr

PVLPVL 85% Neumonia necrotizante 85% Neumonia necrotizante

comunidadcomunidad 93% Forunculosis93% Forunculosis 55% Celulitis55% Celulitis 50% Abscesos50% Abscesos 23% Osteomielitis23% Osteomielitis

PVL asociada a PVL asociada a neumonia neumonia

necrotizante necrotizante severa e inf.severa e inf.

de piel y de piel y mucosas.mucosas.

Origen de MRSA - CAOrigen de MRSA - CA

Dos posibles origenesDos posibles origenes

HA De Novo

Transferencia horizontal del gen mec A a cepas receptoras sensibles

Habiendo sufrido importantes cambios

Perfil de resistencia Perfil de resistencia antibiótica de MRSA-CAantibiótica de MRSA-CA

Estas cepas tienen un perfil característico de Estas cepas tienen un perfil característico de resistencia casi exclusivo para resistencia casi exclusivo para ββ - lactámicos . Tienen - lactámicos . Tienen heterorresistencia a los mismos y sensibilidad heterorresistencia a los mismos y sensibilidad variable a :variable a :

Eritromicina Eritromicina (50% R )y(50% R )y Clindamicina Clindamicina (10- 20% R); (10- 20% R); siendo mayoritariamente sensibles a siendo mayoritariamente sensibles a Gentamicina, Gentamicina, TMSTMS ( 5% R) y ( 5% R) y FQFQ( 10% R).( 10% R).

Afortunadamente todas estas cepas son sensibles a : Afortunadamente todas estas cepas son sensibles a : Vancomicina LZD Vancomicina LZD Q/D Daptomicina Q/D Daptomicina

Opciones terapéuticasOpciones terapéuticas MRSA -CA MRSA -CA

Drenaje s/ATB Drenaje s/ATB CLINDAMICINA CLINDAMICINA TMSTMS DOXICICLINA O MINOCICLINA ( no utilizar en DOXICICLINA O MINOCICLINA ( no utilizar en

casos pediátricos )casos pediátricos )

Infección no complicada ( localizada ) de piel Infección no complicada ( localizada ) de piel

y partes blandas y partes blandas

Opciones terapéuticasOpciones terapéuticas MRSA -CA MRSA -CA

CIPROFLOXACINA + RIFAMPICINACIPROFLOXACINA + RIFAMPICINA

VANCOMICINA o VANCOMICINA + GENTAMICINAVANCOMICINA o VANCOMICINA + GENTAMICINA LZDLZD Q/DQ/D DAPTOMICINADAPTOMICINA

Foco óseoFoco óseo

Infecciones complicadas de piel y partes blandas, Infecciones complicadas de piel y partes blandas, neumonía , bacteriemia , endocarditis , SST neumonía , bacteriemia , endocarditis , SST

Erradicación de colonizaciónErradicación de colonización RIFAMPICINA + TMSRIFAMPICINA + TMS RIFAMPICINA + DOXICICLINA RIFAMPICINA + DOXICICLINA RIFAMPICINA + MINOCICLINARIFAMPICINA + MINOCICLINANunca usar Rifampicina como monoterapiaNunca usar Rifampicina como monoterapia . . MUPIROCINA MUPIROCINA

La antisepsia con clorhexidina u otros agentes puede sumarse a una u ambas opciones anteriores.

Medidas preventivasMedidas preventivas Al Al ingreso el pacienteingreso el paciente debe ducharse y cambiar su ropa debe ducharse y cambiar su ropa

personal. Este procedimiento se repetirá a diario.personal. Este procedimiento se repetirá a diario. Se orienta al Se orienta al paciente y su familiapaciente y su familia respecto a : respecto a :

- lavado de manos antes y después hábitos alimenticios , - lavado de manos antes y después hábitos alimenticios , higiénicos y personales.higiénicos y personales.

- no usar alhajas y reloj.- no usar alhajas y reloj. - mantener uñas cortas y limpias.- mantener uñas cortas y limpias. - evitar rascado.- evitar rascado.

Medidas preventivasMedidas preventivas Para el Para el paciente independientepaciente independiente no esta permitido tener no esta permitido tener

acompañante.acompañante. Para el Para el paciente dependientepaciente dependiente se permite un solo se permite un solo

acompañante que permanecerá con camisolin ,acompañante que permanecerá con camisolin , se lavará las manos cuantas veces sea necesario y usará se lavará las manos cuantas veces sea necesario y usará

guantes ante el contacto con el paciente.guantes ante el contacto con el paciente. El paciente debe permanecer en la sala.El paciente debe permanecer en la sala. BañoBaño de uso de uso exclusivo.exclusivo. Equipo de Equipo de enfermeria exclusivo.enfermeria exclusivo. Uso de barbijos en casos de neumonia de origen

comunitario.

Medidas preventivasMedidas preventivas

Cambio diario de ropa de cama. Evitar apoyar sobre la cama del paciente la historia

clínica, planilla de controles , radiografía , o cualquier elemento que no sea de uso individual .

Limpieza de salas y baños por la mañana y noche . Uso juicioso de los antibióticos. Cubrir las áreas infectadas con vendajes secos sobre

todo aquellas que drenan pus.

MRSA – CA ARGENTINAMRSA – CA ARGENTINAEMERGENCE OF THE NEW YORK / JAPAN (NY/J) MRSA CLONE WITH EMERGENCE OF THE NEW YORK / JAPAN (NY/J) MRSA CLONE WITH

SUSCEPTIBILITY TO ALL NON-BETA – LACTAM ANTIBIOTICSSUSCEPTIBILITY TO ALL NON-BETA – LACTAM ANTIBIOTICS

IN ARGENTINAIN ARGENTINA

A.CORSO, P. GAGETTI, M.RODRIGUEZ, CERIANA; M.GALAS and” MRSA ARGENTINEAN WORKING GROUP”.A.CORSO, P. GAGETTI, M.RODRIGUEZ, CERIANA; M.GALAS and” MRSA ARGENTINEAN WORKING GROUP”.Servicio Antimicrobianos. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, ANLIS “ Dr. Carlos G. Malbran” . Bs. As. ArgentinaServicio Antimicrobianos. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, ANLIS “ Dr. Carlos G. Malbran” . Bs. As. Argentina

9 hospitales participantes9 hospitales participantes3 Capital Federal3 Capital Federal2 Pcia. De Bs. As.2 Pcia. De Bs. As.

2 Chaco2 Chaco2 Neuquén2 Neuquén

Estudio de 32 cepasEstudio de 32 cepasdurante el periododurante el periodo

2000 - 20022000 - 2002

ResultadosResultados

81% Piel y Partes Blandas81% Piel y Partes Blandas En el 50% pudo confirmarseEn el 50% pudo confirmarse origen comunitarioorigen comunitario Screening OXA positivoScreening OXA positivo CIM OXA 1- 64 CIM OXA 1- 64 µµgr. / mlgr. / ml PCR mec A positivaPCR mec A positiva

ResultadosResultados SmacI PFGE : 81% pertenecen al clon A SmacI PFGE : 81% pertenecen al clon A

dominantedominante

( NY/J )( NY/J )

PAP :Hetero PAP :Hetero

clase IIclase II

BibliografíaBibliografía Clinical Microbiology Reviews, Oct. 1997, p.781-791 Methicillin Resistance Clinical Microbiology Reviews, Oct. 1997, p.781-791 Methicillin Resistance

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Strains of Methicillin-Resistant S.aureus.

The Changing Epidemiology of The Changing Epidemiology of Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus?? Henry F. ChambersHenry F. Chambers

University of California San Francisco and San Francisco General Hospital, University of California San Francisco and San Francisco General Hospital, San Francisco, California, USASan Francisco, California, USA

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Antimicrob Agents Chemother. 2004 January; 48(1): 285–296. Antimicrob Agents Chemother. 2004 January; 48(1): 285–296. doi: 10.1128/AAC.48.1.285-296.2004. doi: 10.1128/AAC.48.1.285-296.2004. Local Variants of Staphylococcal Cassette Local Variants of Staphylococcal Cassette

Chromosome Chromosome mecmec in Sporadic Methicillin- in Sporadic Methicillin-Resistant Resistant Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus and Methicillin- and Methicillin-Resistant Coagulase-Negative Staphylococci: Resistant Coagulase-Negative Staphylococci: Evidence of Horizontal Gene Transfer? Evidence of Horizontal Gene Transfer?

BibliografíaBibliografía Clinical Infectious Diseases 1999;29:1128-1132Clinical Infectious Diseases 1999;29:1128-1132

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MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS

POR SU POR SU

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