PRE-CONGRESO CURSO SALÓN LAPACHO SESIÓN DE LA TARDE

Hs 15:00 a 18:00

TEMA: SOPORTE NUTRICIONAL

SOPORTE NUTRICIONAL ESPECIAL. GENERALIDADES

Dra. Laura Cabana

La desnutrición calórica/proteica en el paciente hospitalizado es el resultado de la

compleja interacción entre la enfermedad, el estado nutricional previo y la nutrición.

Incrementa la tasa de re-ingreso y disminuye la calidad de vida.

Evaluando el estado nutricional se logra una aproximación a la situación real del

paciente: historia clínica, examen físico, medidas antropométricas y laboratorio. El

Soporte Nutricional Especial (SNE) permite la administración de energía para la

función celular, sustratos para la síntesis proteica,micronutrientes/minerales para

mantener los procesos metabólicos diarios de forma alternativa o como complemento

a la nutrición oral habitual.

Técnicas: Nutrición Enteral (NE) se administran nutrientes en forma de solución por vía

digestiva. Es de elección, siempre que se mantenga un mínimo de tracto

gastrointestinal funcionante, favorece efectos tróficos en la mucosa, inmunológicos y

en el flujo sanguíneo intestinal. El acceso enteral dependerá del tiempo del SNE y la

patología por la cual se indicó. Oral. Sondas naso-enterales: gástrica, transpilórica o

yeyunal. Ostomías: en estómago o yeyuno.

Nutrición Parenteral Total (NPT) consiste en la administración de todos los nutrientes

directamente al torrente sanguíneo cuando la vía digestiva está contraindicada o es

insuficiente. Se utilizan accesos vasculares centrales (con mayor frecuencia) en venas

de alto flujo y en un lumen exclusivo, con bomba de infusión continua o ciclizada

según la tolerancia metabólica. Los tipos de bolsas de NPT pueden ser magistrales

(individualizada) o listas para usar (estándares).

Cada Institución deberá tener un protocolo adaptado de tamizaje, evaluación

nutricional, indicación, inicio, selección de fórmula, implementación y monitoreo del

SNE para minimizar las complicaciones y realizar la conjunción de las técnicas

descriptas. El SNE puede implementarse en el domicilio con el adecuado

entrenamiento familiar acortando la estancia hospitalaria y mejorando la inserción del

paciente a su medio socio familiar.

ELECCIÓN DE FÓRMULAS Y MONITOREO PARA SOPORTE ENTERAL

Dra Jimena Abilés.

La elección de la fórmula de alimentación por sonda más apropiada es un factor crítico

en la consecución de los objetivos nutricionales.

Existe una amplia variedad de fórmulas comerciales. Para conseguir los mejores

resultados posibles, es preciso analizar toda la evidencia disponible en lo relativo a la

selección de la fórmula que proporciona el apoyo nutricional más beneficioso y con los

menores costes.

Esta decisión supone revisar las características de la fórmula, tales como digestibilidad

y la disponibilidad de los nutrientes, la viscosidad, la osmolalidad, la facilidad de

utilización y el precio.

Las características del paciente, que influyen en esta decisión, son el estado y los

requerimientos nutricionales, el tratamiento farmacológico y las posibles vías de

administración.

Teniendo en cuanta los criterios fundamentales en la clasificación de las fórmulas

según calidad y cantidad de proteínas, podemos decir que las poliméricas están

indicadas en prácticamente cualquier situación. Reservando las fórmulas

oligomonomérica para aquellos pacientes que no toleran las poliméricas o tienen

gravemente afectada la función gastrointestinal (enteritis rádica, intestino corto, etc.).

Las fórmulas normoproteicas cubren las necesidades habituales de la mayoría de los

pacientes. Sin embargo, en situaciones de estrés metabólico o en casos en los que

predomina la desnutrición proteica, han de utilizarse fórmulas hiperproteicas

Además de estos criterios fundamentales existen otros que denominamos criterios

accesorios que permiten hacer subgrupos dentro de los principales. Tal es el caso de

la densidad energética y de la presencia o no de fibra en la dieta que se tomaran en

cuenta según las características del paciente.

En los últimos 20 años han ido apareciendo en el mercado fórmulas cuya composición

se aparta de la habitual y que pretenden ajustarse a las necesidades especiales de

determinadas enfermedades. Actualmente se dispone de fórmulas para insuficiencia

renal, hepatopatía, insuficiencia respiratoria, diabetes, paciente crítico, obesidad,

úlceras por presión y pacientes oncológicos.

Estas fórmulas, que podrían realmente incluirse en la clasificación como poliméricas u

ologomonoméricas, se clasifican aparte, bajo el epígrafe de fórmulas específicas. Al

utilizarlas se persigue un doble objetivo: mantener el estado nutricional e influir en la

evolución clínica y el pronóstico de la enfermedad para la que fueron diseñadas. Sin

embrago no existe suficiente evidencia científica para recomendar el uso sistemático

de estas fórmulas en la mayoría de los pacientes, y es necesario consultar las

recomendaciones de las sociedades científicas entes de generalizar su utilización.

MANEJO Y PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES DEL SOPORTE ENTERAL: DE

LA TEORÍA A LA PRÁCTICA

Mgs. Silvia Jereb

En cualquier paso del soporte nutricional enteral se pueden presentar complicaciones

mecánicas, gastrointestinales, metabólicas, pulmonares e infecciones. La mayoría de

ellas pueden prevenirse.

Dentro de las lesiones mecánicas, encontramos la lesión de la mucosa, la obstrucción

de la sonda, irritación o pérdida de la ostomía, y broncoaspiración.

Dentro de las complicaciones pulmonares, la broncoaspiración puede tener un

descenlace fatal, conduce al broncoespasmo, neumonía por aspiración, empiema,

síndrome de distrés respiratorio, etc. El riesgo de broncoaspiración de alimentos

aumenta ante la reducción del reflejo tusígeno o del deglutorio, disminución del estado

de conciencia, reflujo gastroesofágico, vaciamientogástrico retardado, uso de sondas

de gran calibre y la posición supina. El neumotórax es una complicación mecánica,

poco frecuente.

Dentro de las complicaciones gastrointestinales la diarrea tiene una alta prevalencia.

La alimentación enteral puede causar diarrea, especialmente cuando es

inapropiadamente seleccionada o administrada, pero en la mayoría de las situaciones

no es la causa.

Laconstipación, otra importante complicación, puede resultar de la inactividad,

descenso de la motilidad intestinal, ingesta de líquidos disminuida, falta de aporte de

fibras o medicamentos que disminuyen la motilidad. Es muy importante el registro de

las características de las deposiciones que presenta el paciente.La persistencia de los

vómitos requiere la suspensión de la alimentación e investigar la causa de los mismos.

Un cuadro de distensión abdominal puede ser secundaria a un cuadro subyacente a la

presencia de un bolo fecal o la intolerancia a la dieta. La presencia de distensión

abdominal obliga a la suspensión de la alimentación enteral hasta resolver la causa de

la misma.

Como complicación metabólica, la hiperglucemia puede ocurrir en algunos pacientes

debidos a diabetes mellitas subyacentes o resistencia a la insulina La alimentación rica

en hidratos de carbono puede elevar la glucemia en estos pacientes. La hiperglucemia

debe ser tratada porque altera la función inmune, aumenta el riesgo de infección y el

daño neuronal postisquémico, y provoca pérdida de líquidos y electrólitos

(deshidratación).

USO DE INMUNOMODULADORES, CUANDO Y CON QUÉ. QUÉ HAY EN EL

MERCADO Y QUE SIRVE

Dra Jimena Abilés

Infección y desnutrición están íntimamente relacionadas y cada una, por separado,

puede inducer y/o potenciar a la otra.

En general la inmunosupresión resultante de una desnutrición proteico-calórica crónica

puede ser corregida con un soporte nutricional que revierta la desnutrición. Sin

embargo, los pacientes los en los que se desencadena una espuesta inflamatoria

sistémica pueden presenter una situación de inmunosupresión sin ayuno o

desnutrición previa.

En estos pacientes, a pesar de los avances en nutrición, las complicaciones

infecciosas y el desarrollo de fallo multiorgánico siguen siendo la primera causa de

mortalidad pese a la instauración de una terapia nutricional agresiva.

Estas complicaciones están claramente asociadas a la inmunosupresión que

presentan tras un trauma, cirugía, sepsis o por enfermedad neoplásica

Por este motivo, si bien se ha demostrado la eficacia del soporte nutricional en la

supervivencia de los pacientes con desnutrición no complicada, actualmente se intenta

abordar el tema de pacientes en fase de estrés que requieren nutrientes, o

combinaciones de substratos específicos.

En las últimas décadas se abrió paso a la búsqueda de nutrientes que aparte de su

función de mantener un adecuado aporte nutricional, sean capaces de modular en un

sentido positivo la capacidad inmunitaria alterada.

Cuando se nutre a un paciente con la intención de manipular su sistema inmunológico

el término específico empleado es “inmunonutrición”

Dentro del grupo de substratos inmunomoduladores se incluyen tanto macro-como

micronnutrientes que van a intervenir fundamentalmente a nivel de la función de la

barrera intestinal, en la respuesta celular defensiva y en la respuesta inflamatoria tanto

local como sistémica.

Tal es así que muchas de las formulaciones disponibles en clínica están enriquecidas

con una selección de nutrientes inmunomoduladores.

Aunque numerosos macro y micronutrients poseen esta habilidad, se cree que los

aminoácidos (arginina y glutamina), los ácidos grasos esenciales y los ribonucleótidos

poseen una particular relevancia en el control inmunológico.

Es importante tener en cuenta que los nutrientes, en general, no actúan sobre un

mecanismo concreto o sobre una ruta metabólica en particular, sino suelen intervenir

al mismo tiempo en infinidad de procesos. Así un mismo nutriente puede actuar de

forma poitiva sobre un aspecto concreto de la recuperación del paciente, y sin

embargo resultar negativo sobre otro.

Si tenemos en cuenta la diversidad de patologías y las propias condiciones de cada

paciente, encontrar la fórmula adecuada a cada uno de ellos no es tarea fácil.

En los últimos años son muchos los estudios y ensayos clínicos que se han llevado a

cabo en torno a la inmunonutrición, con el fin de demostrar que mediante la

administración de dietas enriquecidas con nutrientes específicos es posible disminuir

la incidencia de complicaciones.

A pesar de los numerosos estudios publicados, los metaanálisis realizados y el gran

esfuerzo que industria e investigadores han realizado para demostrar la evidencia

científica de los beneficios de las dietas inmunomoduladores, aún no disponemos de

afirmaciones categóricas acerca de su utilidad, más cercana en los pacientes

quirúrgicos que en los críticos, lo cual no debe de llevarnos al pesimismo sino por el

contrario debe de impulsar vías de investigación futuras destinadas a definir las

características cuanti y cualitativas que deben poseer las fórmulas.

Los conocimientos actuales para determinar aquellos nutrientes claves que podrían

tener efectos positivos en pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

no están definidos. Necesitamos un nuevo paradigma científico para iluminar las

perspectivas futuras, que puede enfocarse en nutrientes simples, estudiados en forma

disociada, probados en extensas poblaciones de pacientes homogéneos y en ensayos

clínicos aleatorizados diseñados rigurosamente.

SOPORTE NUTRICIONAL DOMICILIARIO, INDICACIONES Y MANEJO

Dra Adriana Crivelli

CASO CLÍNICO INTEGRADOR

Coordinadora:

Lic. Alejandra Cenzano

Secretario:

Lic. Mariela Triverio

Lic. Silvia López Cabrera