CONSELLERIA D'EDUCACIÓ, CULTURA I ESPORT CONSELLERIA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE

MP

03

14

65

IA -

PR

OS

EP

- S

ITG

- 0

0 -

E

17/04/15

DIN

- A

4C

HA

P -

SIG

E

MODELMODELO

A DECLARANT O SUBJECTE PASIU / DECLARANTE O SUJETO PASIVO

NIF NOM / NOMBREPRIMER COGNOM / PRIMER APELLIDO SEGON COGNOM / SEGUNDO APELLIDO

C.-PL.-AV NOM DE LA VIA PÚBLICA / NOMBRE DE LA VIA PÚBLICA NÚMERO LLETRA / LETRA ESC PIS / PISO PTA

TELÈFON / TELÉFONO MÒBIL / MÓVIL MUNICIPI / MUNICIPIOPROVÍNCIA / PROVINCIA CP

Espai reservat per a l'etiqueta identificativa (Si no disposeu d'etiquetes, feu constar a continuació les vostres dades

identificatives, així com les del vostre domicili fiscal) Espacio reservado para la etiqueta identificativa

(Si no dispone de etiquetas, haga constar a continuación sus datosidentificativos, así como los de su domicilio fiscal)

NÚMERO DE LIQUIDACIÓ / NÚMERO DE LIQUIDACIÓN

B LIQUIDACIÓ / LIQUIDACIÓNNACIONALITAT / NACIONALIDADDATA DE NAIXEMENT / FECHA DE NACIMIENTO SEXE / SEXO

M F

Sol·licite ser admés /esa a les proves a què es referix esta instància, i DECLARE que són certes les dades consignades i que complisc les condicions exigides per a l'ingrés en laFunció Pública, i les especialment establides en la convocatòria. Així mateix, em compromet a provar documentalment totes les dades que figuren en esta sol·licitud. Solicito ser admitido/a a las pruebas a que se refiere la presente instancia y DECLARO que son ciertos los datos consignados en ella, y que reúno las condiciones exigidas para elingreso en la Función Pública, y las especialmente señaladas en la convocatoria, comprometiéndome a probar documentalmente todos los datos que figuran en la solicitud.

CODI / CÓDIGOCOS / CUERPO ESPECIALITAT / ESPECIALIDAD

DADES CONVOCATÒRIA / DATOS CONVOCATORIA

CODI DE PROVÍNCIA DE PREFERÈNCIA PER A EXAMEN: CÓDIGO DE PROVINCIA DE PREFERENCIA PARA EXAMEN:

PROCEDIMENT PEL QUAL PARTICIPA: PROCEDIMIENTO POR EL QUE PARTICIPA:

GRAU (%) / GRADO (%)DISCAPACITAT:DISCAPACIDAD:

ADAPTACIÓ / ADAPTACIÓN

FAMÍLIA NOMBROSA / FAMILIA NUMEROSA:GENERAL ESPECIAL

DADES ACADÈMIQUES / DATOS ACADÉMICOS

TITULACIÓ AL·LEGADA PER A PARTICIPAR / TITULACIÓN ALEGADA PARA PARTICIPAR FOR. PEDAGÒGICA / FOR. PEDAGÓGICADATA D'OBTENCIÓ / FECHA DE OBTENCIÓN

PROVA D'ACREDITACIÓ DE CONEIXEMENTS DE CASTELLÀ (NOMÉS PER A ESTRANGERS): PRUEBA DE ACREDITACIÓN DE CONOCIMIENTO DE CASTELLANO (SÓLO PARA EXTRANJEROS):

ACREDITA CONEIXEMENTS VALENCIÀ ACREDITA CONOCIMIENTOS VALENCIANO

TITULACIÓ/CERTIFICACIÓ AL·LEGADATITULACIÓN/CERTIFICACIÓN ALEGADA

PROVES CONEIXEMENTS D'IDIOMES OFICIALS DE LA COMUNITAT VALENCIANA (PER A TOTS ELS ASPIRANTS): PRUEBAS CONOCIMIENTOS DE IDIOMAS OFICIALES DE LA COMUNITAT VALENCIANA (PARA TODOS LOS ASPIRANTES):

ACREDITA CONEIXEMENTS CASTELLÀ ACREDITA CONOCIMIENTOS CASTELLANO

TITULACIÓ/CERTIFICACIÓ AL·LEGADATITULACIÓN/CERTIFICACIÓN ALEGADA

EXEMPCIÓ PROVA / EXENCIÓN PRUEBA MOTIU EXEMPCIÓ / MOTIVO EXENCIÓN

C DECLARACIÓ / DECLARACIÓN

Euros

A INGRESSAR / A INGRESAREL DECLARANT O PRESENTADOR / EL DECLARANTE O PRESENTADORDATA DE PRESENTACIÓ / FECHA DE PRESENTACIÓN

Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per a ser tractades per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes ien l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa la Llei Orgànica 15/1999, deProtecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99). Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluídos en el fichero para su tratamiento por este órgano administrativo,como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propiasque tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Así mismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuestoen la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).

FIRMA:

D INGRÉS / INGRESOENTITATS COL·LABORADORES: BBVA, Santander, Banco de Valencia (Caixabank)/La Caixa (Caixabank), Bankia, Sabadell CAM, Grup Cajamar, Ibercaja, Caixes RuralsValencianes assoc. al Banc Coop., Caixa Ontinyent.ENTIDADES COLABORADORAS: BBVA, Santander, Banco de Valencia (Caixabank)/La Caixa (Caixabank), Bankia, Sabadell CAM, Grupo Cajamar, Ibercaja, Cajas RuralesValencianas asoc. al Banco Coop., Caixa Ontinyent.

REGISTRE D'ENTRADA REGISTRO DE ENTRADA

Este justificant d'ingrés no serà vàlid sense la certificació mecànica o firma autoritzada / Este justificante de ingreso no será válido sin la certificación mecánica o firma autorizada

A OMPLIR PER L'ENTITAT BANCÀRIA / A RELLENAR POR LA ENTIDAD BANCARIA:

93 BANC-SUCURSAL / 93 BANCO-SUCURSAL 94 DATA INGRÉS / 94 FECHA INGRESO 95 IMPORT INGRESAT / 95 IMPORTE INGRESADO

CODI TERRITORIAL / CÓD. TERRITORIAL C E 1 1

ÒRGAN GESTOR / ÓRGANO GESTOR 046TAXA PER INSCRIPCIÓ EN PROVES SELECTIVES

TASA POR INSCRIPCIÓN EN PRUEBAS SELECTIVAS

CONCEPTE / CONCEPTO 9 7 6 5 CPR:9056436

(1/3

)E

XE

MP

LA

RP

ER

AL

'AD

MIN

IST

RA

CIÓ

/E

JEM

PL

AR

PA

RA

LA

AD

MIN

IST

RA

CIÓ

N