SOLICITANTE: ______________.

ASUNTO: SE PRESENTA SOLICITUD DE MEDICINAS.

DR. JOSE JESUS BERNARDO CAMPILLO GARCIA.

SECRETARIO DE SALUD PÚBLICA DEL ESTADO DE SONORA

Y PRESIDENTE EJECUTIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

DEL ESTADO DE SONORA.

P R E S E N T E.

______________________, mexican_, mayor de edad, por mi propio

derecho de ser afiliad_ al Seguro Popular con número de poliza de afiliacion

_______, vigente hasta el año __ de _______ de 201_, expedida por la Comisión

Nacional de Proteccion Social en Salud, adscrita al centro de salud urbano

_______, de fecha ________, asi como en este momento señalando como

domicilio para oír y recibir toda clase de notificaciones el ubicado en la

calle________________, en esta ciudad de Hermosillo, Sonora, con fundamento

en los artículos primero y cuarto Constitucional que establecen los derechos

humanos a la protección de la salud y a no ser discriminad_ por condiciones de

salud, los cuales también son derechos reconocidos por diversos tratados

internacionales firmados y ratificados por México, respetuosamente comparezco

para exponer:

Que por medio del presente escrito y con fundamento en el articulo octavo

Constitucional, ejerciendo mis derechos y mi derecho de petición, vengo a

solicitarle a esta Secretaria, a razón de mi póliza de afiliación, se me proporcionen

de forma inmediata las siguientes medicamentos y su aplicación:

1. _________________para un tratamiento de un mes, según lo señala la receta

individual que adjunto, que tiene numero de folio _______ de fecha ___ de _____

de _____, firmado por el Dr.________, en el expediente_________, así mismo,

me permito adjuntar al presente escrito la hoja de evolución de fecha __ de

1

________de ______, de consulta externa con el mismo número de expediente,

que firma el neurólogo el Dr. ___________, donde señala la forma de aplicación

del medicamento señalado y donde se menciona que mi padecimiento es

__________. 

Por lo anteriormente expuesto y fundado, a usted C. Secretario atentamente

solicito:

ÚNICO. Tenerme por presentada con este escrito y sus anexos en original

para su cotejo, solicitándole debidamente fundado y motivado a esta Secretaria,

que en virtud de ser usuari_ y afiliad_ al Seguro Popular se me otorguen las

medicinas solicitadas a razón de mi padecimiento que pruebo con la receta que se

me ha expedido y que puede corroborar esta autoridad con mi historial medico que

obra en los archivos de este Secretaria.

PROTESTO LO NECESARIO

C._______________________________.

EN LA CIUDAD DE HERMOSILLO, SONORA, MÉXICO.

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ANEXO NO.1

Póliza de afiliación número ______, expedida con fecha ___de _____ de 201_,

vigente hasta el año ___ de ____ de 201_, emitida por la Comisión Nacional de

Proteccion Social en Salud, adscrita dicha póliza al centro de salud urbano

_________.

ANEXO NO.2Receta individual con número de folio ___, de fecha __ de ________ de 201_,

firmado por el Dr._______, en el expediente ______.

ANEXO NO.3Hoja de evolución de fecha __ de ________ de 201_, de consulta externa con el

expediente ________, que firma el neurólogo el Dr. ___________, donde señala la

forma de aplicación del medicamento señalado y donde se menciona que mi

padecimiento es la ______________. 

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