FORMATO: SOLICITUD INICIAL 120 HORAS DE SERVICIO SOCIALResponsable: Departamento de Servicio Social, Desarrollo Comunitario, Residencias y Promoción

Profesional

SUBDIRECCIÓN VINCULACIÓN DEPARTAMENTO DE SERVICIO SOCIAL, DESARROLLO COMUNITARIO, RESIDENCIAS Y PROMOCIÓN

PROFESIONAL

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DATOS PERSONALES

Nombre completo: Erik Jesús Salvador Jiménez Sexo: Masculino

Teléfono: 913-104-36-40 Domicilio: Carr Frontera a Jonuta S/N R/a ribera alta 1ra sección Centla, Tab.

IMSS: 28-30-56-2333-3 Correo Electrónico: Kier_odio_17@hotmail.com

Edad: 20 años Fecha de nacimiento: 17 de junio de 1994

Tel. Casa: 99-32-45-53-00 Persona de contacto: Leydi Jiménez Montejo

Teléfono: 913-104-84-27

ESCOLARIDAD

No. de Control: 12E50125 Carrera: ING. ELECTROMECANICA

Periodo: Febrero – Junio 2015 Semestre: 6 Créditos aprobados:

DATOS DEL PROGRAMANombre del Programa:

Responsable del Programa:

Fecha de Inicio 13 de abril de 2015 Fecha de Terminación 22 de mayo de 2015

Actividades:

PARA USO EXCLUSIVO DE LA COORDINACIÓN DE SERVICIO SOCIAL

Aceptado: SI ( ); NO ( ) Motivo:

Observaciones:Nota: Esta solicitud deberá ser llenado a computadora o a máquina, entregado en original a la Coordinación de Servicio Social y Residencias Profesionales, dentro de los días marcados para la inscripción al Servicio Social a la carrera a la que pertenezca, en caso de no presentarlo en el tiempo indicado se anulará el mismo.(No es válido si presenta tachaduras, enmendaduras y/o correcciones).

R08/0315 PR-SS-01-F01