IA -

1501

7 - 0

1 - E

DIN

- A

4C

JAA

PP

- IA

C

SOL·LICITUD D'INCLUSIÓ EN LA LLISTAD'ESPORTISTES D'ELIT

A DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTECOGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE LLOC DE NAIXEMENT

LUGAR DE NACIMIENTO

ADREÇA (CARRER / PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

LOCALITAT / LOCALIDAD

CLUB

TELÈFON / TELÉFONOCP

SOLICITUD DE INCLUSIÓN EN LA LISTADE DEPORTISTAS DE ÉLITE

PROVÍNCIA / PROVINCIA

DATA NAIXEM / FECHA NACIM.

B RESULTAT PEL QUAL S'ACCEDIX A LA CONDICIÓ D'ESPORTISTA D'ELITRESULTADO POR EL QUE SE ACCEDE A LA CONDICIÓN DE DEPORTISTA DE ÉLITE

CAMPIONAT (1)/ CAMPEONATO SEU / SEDE

CATEGORIA (2) / CATEGORÍA

DATA / FECHA

RESULTAT INDIVIDUAL (3)RESULTADO INDIVIDUAL

NIVELL (5) / NIVEL RESULTAT EQUIP (3) (4) / RESULTADO EQUIPO

C CERTIFICAT DE FEDERACIÓ / CERTIFICADO DE FEDERACIÓNDADES DEL/DE LA PRESIDENT/A DE LA FEDERACIÓ / DATOS DEL/DE LA PRESIDENTE/A DE LA FEDERACIÓN

COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE FEDERACIÓ AUTONÒMICA D / FEDERACIÓN AUTONÓMICA DE

Certifica que los datos reflejados en el presente documento son ciertos y que este deportista tiene licencia deportiva para esta federación. Asímismo propone a la Comisión de Evaluación de los Deportistas de Élite a este/a deportista para su consideración como deportista de élite y suinclusión en la relación de deportistas de élite del año .

Certifica que les dades reflectides en este document són certes i que este esportista té llicència esportiva per a esta federació. Així mateix, esproposa a la Comissió d'Avaluació dels Esportistes d'Elit este/a esportista per a la seua consideració com a esportista d'elit i la inclusió en larelació d'esportistes d'elit de l'any .

El/La president/a de la Federació AutonòmicaEl/La presidente/a de la Federación Autonómica

Firma:

Segell de la Federació AutonòmicaSello de la Federación Autonómica

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Especifiqueu denominació del campionat: JJOO / Camp.del Món / Camp.d'Europa / Camp.d'Espanya / Camp. autonòmic, etc.Especificar denominación del campeonato: JJOO / Cto. del Mundo / Cto. de Europa / Cto. de España / Campeonato autonómico, etc.Especifiqueu categoria del campionat: sènior / júnior / juvenil / cadet / infantil, etc.Especificar categoría del campeonato: sénior / júnior / juvenil / cadete/ infantil, etc.Només s'especificarà el resultat pel qual accedix a la condició d'esportista d'elit, indicant, si és el cas, prova i/o modalitat.Sólo se especificará el resultado por el que se accede a la condición de deportista de élite, indicando, en su caso, prueba y/o modalidad.

A omplir per la Conselleria de Cultura, Educació i Esport.A rellenar por la Conselleria de Cultura, Educación y Deporte.

Per a les modalitats o proves esportives susceptibles de canvis dels integrants de l'equip, s'haurà d'adjuntar el certificat del 50% de laFederació.Para las modalidades o pruebas deportivas susceptibles de cambios de los integrantes del equipo, se deberá adjuntar el certificado del50% de la Federación.

Firma de l'/la esportista sol·licitant / Firma del/de la deportista solicitante

E SOL·LICITUD / SOLICITUD

Sol·licita la inclusió en la llista d'esportistes d'elit.Solicita la inclusión en la lista de deportistas de élite.

REGISTRE D'ENTRADAREGISTRO DE ENTRADA

DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENTFECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE

(1/2

) EX

EM

PLA

R P

ER

A L

A C

ON

SE

LLE

RIA

DE

CU

LTU

RA

I E

SP

OR

T / E

JEM

PLA

R P

AR

A L

A C

ON

SE

LLE

RIA

DE

CU

LTU

RA

Y D

EP

OR

TE

, d de

Les dades personals que conté l’imprés podran ser incloses en un fitxer per al tractament per la Conselleria de Cultura, Educació i Esport,fent ús de les funcions pròpies que té atribuïdes en l’àmbit de les seues competències, i es podrà dirigir a qualsevol òrgan seu per a exercirels drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, segons disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades deCaràcter Personal (BOE núm. 298, de 14 de desembre de 1999).Los datos personales contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la Conselleria de Cultura,Educación y Deporte, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas en el ámbito de sus competencias, pudiendo dirigirse a cualquierórgano de la misma para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, según lo dispuesto en la Ley Orgánica15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE núm. 298, de 14 de diciembre de 1999).

CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO

DNI

Firma:

D DOCUMENTACIÓ APORTADA / DOCUMENTACIÓN APORTADA

Fotocòpia compulsada DNI.Fotocopia compulsada DNI.Certificat d'empadronament (en cas de no haver nascut en la Comunitat Valenciana).Certificado de empadronamiento (en caso de no haber nacido en la Comunitat Valenciana).

IA -

1501

7 - 0

1 - E

DIN

- A

4C

JAA

PP

- IA

C

SOL·LICITUD D'INCLUSIÓ EN LA LLISTAD'ESPORTISTES D'ELIT

A DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT / DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTECOGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE LLOC DE NAIXEMENT

LUGAR DE NACIMIENTO

ADREÇA (CARRER / PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE / PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

LOCALITAT / LOCALIDAD

CLUB

TELÈFON / TELÉFONOCP

SOLICITUD DE INCLUSIÓN EN LA LISTADE DEPORTISTAS DE ÉLITE

PROVÍNCIA / PROVINCIA

DATA NAIXEM / FECHA NACIM.

B RESULTAT PEL QUAL S'ACCEDIX A LA CONDICIÓ D'ESPORTISTA D'ELITRESULTADO POR EL QUE SE ACCEDE A LA CONDICIÓN DE DEPORTISTA DE ÉLITE

CAMPIONAT (1)/ CAMPEONATO SEU / SEDE

CATEGORIA (2) / CATEGORÍA

DATA / FECHA

RESULTAT INDIVIDUAL (3)RESULTADO INDIVIDUAL

NIVELL (5) / NIVEL RESULTAT EQUIP (3) (4) / RESULTADO EQUIPO

C CERTIFICAT DE FEDERACIÓ / CERTIFICADO DE FEDERACIÓNDADES DEL/DE LA PRESIDENT/A DE LA FEDERACIÓ / DATOS DEL/DE LA PRESIDENTE/A DE LA FEDERACIÓN

COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE FEDERACIÓ AUTONÒMICA D / FEDERACIÓN AUTONÓMICA DE

Certifica que los datos reflejados en el presente documento son ciertos y que este deportista tiene licencia deportiva para esta federación. Asímismo propone a la Comisión de Evaluación de los Deportistas de Élite a este/a deportista para su consideración como deportista de élite y suinclusión en la relación de deportistas de élite del año .

Certifica que les dades reflectides en este document són certes i que este esportista té llicència esportiva per a esta federació. Així mateix, esproposa a la Comissió d'Avaluació dels Esportistes d'Elit este/a esportista per a la seua consideració com a esportista d'elit i la inclusió en larelació d'esportistes d'elit de l'any .

El/La president/a de la Federació AutonòmicaEl/La presidente/a de la Federación Autonómica

Firma:

Segell de la Federació AutonòmicaSello de la Federación Autonómica

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Especifiqueu denominació del campionat: JJOO / Camp.del Món / Camp.d'Europa / Camp.d'Espanya / Camp. autonòmic, etc.Especificar denominación del campeonato: JJOO / Cto. del Mundo / Cto. de Europa / Cto. de España / Campeonato autonómico, etc.Especifiqueu categoria del campionat: sènior / júnior / juvenil / cadet / infantil, etc.Especificar categoría del campeonato: sénior / júnior / juvenil / cadete/ infantil, etc.Només s'especificarà el resultat pel qual accedix a la condició d'esportista d'elit, indicant, si és el cas, prova i/o modalitat.Sólo se especificará el resultado por el que se accede a la condición de deportista de élite, indicando, en su caso, prueba y/o modalidad.

A omplir per la Conselleria de Cultura, Educació i Esport.A rellenar por la Conselleria de Cultura, Educación y Deporte.

Per a les modalitats o proves esportives susceptibles de canvis dels integrants de l'equip, s'haurà d'adjuntar el certificat del 50% de laFederació.Para las modalidades o pruebas deportivas susceptibles de cambios de los integrantes del equipo, se deberá adjuntar el certificado del50% de la Federación.

Firma de l'/la esportista sol·licitant / Firma del/de la deportista solicitante

E SOL·LICITUD / SOLICITUD

Sol·licita la inclusió en la llista d'esportistes d'elit.Solicita la inclusión en la lista de deportistas de élite.

REGISTRE D'ENTRADAREGISTRO DE ENTRADA

DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENTFECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE

, d de

Les dades personals que conté l’imprés podran ser incloses en un fitxer per al tractament per la Conselleria de Cultura, Educació i Esport,fent ús de les funcions pròpies que té atribuïdes en l’àmbit de les seues competències, i es podrà dirigir a qualsevol òrgan seu per a exercirels drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, segons disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades deCaràcter Personal (BOE núm. 298, de 14 de desembre de 1999).Los datos personales contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por la Conselleria de Cultura,Educación y Deporte, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas en el ámbito de sus competencias, pudiendo dirigirse a cualquierórgano de la misma para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, según lo dispuesto en la Ley Orgánica15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE núm. 298, de 14 de diciembre de 1999).

CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO

DNI

Firma:

D DOCUMENTACIÓ APORTADA / DOCUMENTACIÓN APORTADA

Fotocòpia compulsada DNI.Fotocopia compulsada DNI.Certificat d'empadronament (en cas de no haver nascut en la Comunitat Valenciana).Certificado de empadronamiento (en caso de no haber nacido en la Comunitat Valenciana).

(2/2

) EX

EM

PLA

R P

ER

A L

A P

ER

SO

NA

INTE

RE

SS

AD

A /

EJE

MP

LAR

PA

RA

LA

PE

RS

ON

A IN

TER

ES

AD

A