UNIVERSIDAD DE COSTA RICA CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN ESTRUCTURAS MICROSCÓPICAS Tel. (506) 2511-2341 Fax. (506) 2511-3182

Ciudad de la Investigación, Sabanilla, San José, Costa Rica

Código:XX Fecha de emisión: 19 agosto 2009 Versión: 1.4

SOLICITUD DE SERVICIOS Número de muestra: xxx-mes-año

INFORMACIÓN DEL USUARIO Nombre de la empresa: Teléfono: Nombre del solicitante: Fax: Dirección electrónica: Tipo de usuario: Investigador UCR. Tesiario UCR. Investigador / estudiante Univ. Púb. Investigador CIEMic. Extrauniversitario. Especifique: _____________________

SOLO PARA INVESTIGADORES DE LA UCR Número de proyecto: Investigador principal:

FORMA DE FINANCIAMIENTO Presupuesto Vicerrectoría de Investigación. Presupuesto OAF (Incluye Fondo Restringido, Empresa Auxiliar, Curso Especial) Indique EQCont: Presupuesto FUNDEVI.

INFORMACIÓN SOBRE LA MUESTRA Fecha de recepción: Tipo de muestra:

Biológica. No biológica. Procedencia geográfica Prov.:______________ Cantón: ______________ Distr.:______________ Condición y presentación de la muestra: Condiciones de almacenamiento de la muestra: Información de la muestra y lo que se pretende determinar:

TIPO DE ANÁLISIS Análisis solicitado:

MEB MEB/EDX (Rayos X) MET Otro:__________________

Mano de obra: Sí No

OBSERVACIONES: Fecha estimada de entrega de resultado: Requiere documento con interpretación y discusión: Sí No Entrega muestra:________________________ Firma:________________________________

Encargado análisis:___________________ Firma:_____________________________

FORMA DE PAGO Fundevi UCR Efectivo Cheque Depósito Factura de crédito

CIEMIC