solicitud de seguro autos mercados estratégicos...axa seguros, s.a. de c.v. - periférico sur 3325...

Otorgo mi consentimiento para que descuente de mis ingresos

la cantidad que corresponda al pago de primas del Seguro contratado y sea entregada a AXA Seguros, S.A. de C.V. para su aplicación. Asimismo acepto que, en caso de que esta cantidad se modifi que por movimientos a la póliza, el descuento sea actualizado automáticamente con la información que remita la Aseguradora.

(Nombre de la empresa o dependencia)

Nombre del Solicitante

Lugar y Fecha R.F.C. o Clave del Empleado

Firma del Solicitante

FolioMovimiento Solicitado:

Alta Cancelación Modifi cación



No. de Póliza: Inciso:

*Cargo a: D = Tarjeta de Débito, C = Tarjeta de Crédito, Ch = Cuenta de Cheques, DXN = Descuento por Nómina.

Domicilio FiscalColonia

Población Estado C.P.Delegación o Municipio

Calle No. Exterior No. Interior

Teléfono (Sin guiones)0 1

Datos de la Póliza Vigencia: Hasta las 12 hrs.De las 12 hrs.

Nombre(s) – Apellido paterno – Apellido materno

Día Mes Año

Identifi cador Cve. de Ventas

Folio

No. de Empresa

El área sombreada es para uso exclusivo de la C

ompañía.

PólizaIncisoNo. de Póliza

Movimiento Alta Modifi cación (sólo anotar los campos a modifi car) Cancelación

Nombre de la Dependencia / Empresa

Nueva Renovación Endoso

Sucursal (Clave, Unidad Administrativa o Adscripción) Ofi cinaDepartamento

Por medio de la presente autorizo a AXA Seguros, S.A. de C.V. a que por conducto del Banco de su elección y con base en el(los) Contrato(s) de Apertura de Crédito o Débito de mi(s) Tarjeta(s) afi liada(s) a Visa y/o Master Card, efectúe el cobro automático de primas iniciales, subsecuentes y renovación automática de la póliza contratada.

R.F.C. C.U.R.P._ _

Día Mes Año

Datos sobre la cobranzaClave de Empleado Otros datos

Nombre y Firma del Tarjetahabiente o Cuentahabiente

Datos del ContratanteE-mail

Equipo Especial y/o Adaptaciones (especifi car descripción del Equipo y/o Adaptación y anexar copia de la factura)

Adaptación

Adaptación

Eq. Especial

Eq. Especial,,

Modelo Clave-AMIS Marca Tipo

Auto Sustituto. (Autos hasta 5 años de Antigüedad)

Porcentaje (Elegido sobre el valor comercial)ValorComercial Convenido

Blindaje (se requiere factura) Sí

Extensión RC (Autos y Camiones hasta 3.5 ton y hasta 15 años de antigüedad)

Suma Asegurada DeducibleOtra combinación de coberturas y Sumas Aseguradas

Paquete de Coberturas. Llenar paquete y sumas aseguradas correspondientes. DeducibleFijo Variable

,,

,

Limitada Plus (sujeto a políticas de suscripción)Amplia Limitada Básica

,

Residente ImportadoFronterizo Clásico Regularizado

,

DSMGVDF*

(No aplica en unidades de último modelo)

Número de Placas

Valor de la unidad:

Número de Motor

Clase

Auto Pick Up

Descripción del 1er. Vehículo

Número de Serie

No

100% 110%

(Valor convenido únicamente para vehículos último modelo, con factura hasta 3 meses de expedición)No. Ocupantes

Responsabilidad Civil

Servicios de Asistencia

Gastos Médicos

Accidentes Automovilísticos al Conductor

Defensa Legal Vehicular Equipo Especial

Adaptaciones y/o Conversiones

Daños Materiales con % de Deducible

Robo Total con % de Deducible

Pérdida Total por Colisiones y Vuelcos

Prix (Autos y Camiones hasta 3.5 ton y 10 años de antigüedad)

Llenar los datos correspondientes y en el segundo renglón poner L (letra) o N (Número).

Banco Cargo* No. Clabe (Débito Cuenta de Cheques) No. Plástico (Crédito o sólo Débito Banamex) Miembro desde (Año)

Vencimiento (Mes/Año)

1o

2o

3o

Los montos deberán ser aplicados a los siguientes instrumentos bancarios y en el orden que se establece. En caso de elegir DxN ingresar sólo los datos de una cuenta.

Pago Preferente (Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombre(s) o Razón Social)

Benefi ciarios (sólo por pérdida de la vida del conductor en accidentes automovilísticos).Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno o Razón Social Parentesco (para efectos de identifi cación) % de Participación

NacionalidadMexicana Extranjera

Forma de pago: Anual Semestral Trimestral Mensual DxN

Clave del Agente

* Días de Salario Mínimo General Vigente en el Distrito Federal.

Solicitud de Seguro AutosMercados Estratégicos

AU-2

66 •

FEB-2

008

Consentimiento para Seguro de Autos Mercados Estratégicos

AXA Seguros, S.A. de C.V. - Periférico Sur 3325 Piso 11, San Jerónimo Aculco 10400 México, D.F. Tels. 5169 1000 • 5169 2500 • 01 800 900 1AXA • www.axa.com.mx

AU-2

66 •

FEB-2

008


Compañía

34081217531-280808

Mencione si usted, su cónyuge o pariente colateral hasta el segundo grado desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional, ha sido jefe de estado o de gobierno, líder político, funcionario gubernamental, judicial o militar de alta jerarquía, alto ejecutivo de empresas estatales o funcionario o miembro de partidos políticos.

Art. 140. (LGISMS)

En caso afi rmativo: Describa el puesto Tiempo o período

Sí No

¿Esa persona tiene acciones o vínculos patrimoniales con una sociedad o asociación?Especifi que:

¿Es accionista o socio de una sociedad o asociación?Nombre y porcentaje de participación:

Parentesco o vínculo

Sí No

Sí No

Este documento solo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.

Renovación automática

Estoy enterado que la Aseguradora renovará año con año, en forma automática por periodos de un año la póliza de seguro a fi n de no quedar desprotegido, sin embargo el contrato podrá ser cancelado en cualquier momento, considerando, que si quiero evitar cualquier pago de reno-vación, deberé solicitar dicha cancelación a la Aseguradora por escrito, antes de los 30 días siguientes al nuevo inicio de vigencia. Asimismo, declaro estar enterado y de acuerdo en que AXA Seguros, S.A. de C.V. dejará de prestarme este servicio por las siguientes causas:

a) Cancelación del instrumento bancario no notifi cada a la Aseguradorab) Reposición(es) de tarjeta(s) no notifi cada(s) a la Aseguradora;c) Por rechazo bancario;d) Cualesquiera otra causa establecida en el(los) contrato(s) de apertura de crédito o débito en cuenta corriente de mi(s) tarjeta(s); o por causas

imputables al suscrito.e) Cancelación de Póliza

De acuerdo al párrafo anterior, me comprometo a mantener saldo sufi ciente para el pago del seguro contratado, dándome por enterado que dichos cargos se efectuarán en Moneda Nacional de acuerdo al tipo de cambio establecido por AXA Seguros S.A. de C.V. con base en el inicio de vigencia de la póliza y forma de pago seleccionado, quedando enterado y conforme que esta póliza quedará cancelada por causas imputables al suscrito de acuerdo a lo previsto en las condiciones generales de la póliza contratada. En este sentido y en el supuesto caso de que por cualquier causa mi(s) Tarjeta(s) de Crédito, débito o cuenta de cheques o sus respectivas reposiciones no operaran el(los) cargo(s) automático(s) antes descrito(s), me comprometo a pagar oportunamente su(s) importe(s) en las ofi cinas de AXA Seguros, S.A. de C.V. Extendiendo la presente autorización por tiempo de vigencia de la póliza y de sus renovaciones automáticas con objeto de realizar los pagos de las primas iniciales, subsecuentes e importes adicionales; y por último, declaro estar enterado y de acuerdo en que los Estados de Cuenta Bancarios operen como recibo comprobantes del cobro efectuado y que en su caso me obligo a manifestar por escrito a AXA Seguros, S.A. de C.V. y con treinta días de anticipación la renovación de la presente Autorización. Nota Importante: Estimado Asegurado le recomendamos vigilar que en su estado de cuenta aparezca el cargo por la prima correspondiente al seguro que haya contratado y de acuerdo a la forma de pago pactada. En caso de que dicho cargo no aparezca en su estado de cuenta, o si de acuerdo a la forma de pago seleccionado después de aparecer el primer descuento se interrumpen los cargos a su cuenta, favor de notifi car por escrito a su Agente de Seguros o a AXA Seguros, S.A. de C.V. mediante correo certifi cado o acuse de recibo entregados en el domicilio de la compañía, contenido en la carátula de la póliza. En caso de que la Compañía no reciba notifi cación por escrito del Agente y/o Asegurado y/o Contratante de cualquier irregularidad y de no haberse realizado el cargo por concepto de pago de la prima correspondiente dentro del periodo establecido en las Condiciones Generales de la Póliza contratada, la Compañía procederá a la cancelación de la misma.

Lugar y Fecha:

Firma del Contratante

Declaro bajo protesta de decir verdad, que la información que he proporcionado en el presente documento es verídica y auténtica, por lo que autorizo a la Institución a que la misma sea corroborada de estimarse conveniente.

Datos del Agente ( deberá ser llenado exclusivamente por el Agente )

No. Agente Centro Utilidad % Participación % Comisión Nombre del Agente

Otorgo mi consentimiento para que descuente de mis ingresos

la cantidad que corresponda al pago de primas del Seguro contratado y sea entregada a AXA Seguros, S.A. de C.V. para su aplicación. Asimismo acepto que, en caso de que esta cantidad se modifi que por movimientos a la póliza, el descuento sea actualizado automáticamente con la información que remita la Aseguradora.

(Nombre de la empresa o dependencia)

Nombre del Solicitante

Lugar y Fecha R.F.C. o Clave del Empleado

Firma del Solicitante

FolioMovimiento Solicitado:




No. de Póliza: Inciso:

*Cargo a: D = Tarjeta de Débito, C = Tarjeta de Crédito, Ch = Cuenta de Cheques, DXN = Descuento por Nómina.

Domicilio FiscalColonia

Población Estado C.P.Delegación o Municipio

Calle No. Exterior No. Interior

Teléfono (Sin guiones)0 1

Datos de la Póliza Vigencia: Hasta las 12 hrs.De las 12 hrs.


Día Mes Año

Identifi cador Cve. de Ventas

Folio

No. de Empresa

El área sombreada es para uso exclusivo de la C

ompañía.

PólizaIncisoNo. de Póliza

Movimiento Alta Modifi cación (sólo anotar los campos a modifi car) Cancelación

Nombre de la Dependencia / Empresa

Nueva Renovación Endoso

Sucursal (Clave, Unidad Administrativa o Adscripción) Ofi cinaDepartamento

Por medio de la presente autorizo a AXA Seguros, S.A. de C.V. a que por conducto del Banco de su elección y con base en el(los) Contrato(s) de Apertura de Crédito o Débito de mi(s) Tarjeta(s) afi liada(s) a Visa y/o Master Card, efectúe el cobro automático de primas iniciales, subsecuentes y renovación automática de la póliza contratada.

R.F.C. C.U.R.P._ _

Día Mes Año

Datos sobre la cobranzaClave de Empleado Otros datos

Nombre y Firma del Tarjetahabiente o Cuentahabiente

Datos del ContratanteE-mail

Equipo Especial y/o Adaptaciones (especifi car descripción del Equipo y/o Adaptación y anexar copia de la factura)

Adaptación

Adaptación

Eq. Especial

Eq. Especial,,


Auto Sustituto. (Autos hasta 5 años de Antigüedad)





Paquete de Coberturas. Llenar paquete y sumas aseguradas correspondientes. DeducibleFijo Variable

,,

,

Limitada Plus (sujeto a políticas de suscripción)Amplia Limitada Básica

,

Residente ImportadoFronterizo Clásico Regularizado

,

DSMGVDF*


Número de Placas

Valor de la unidad:

Número de Motor

Clase

Auto Pick Up


Número de Serie

No

100% 110%

(Valor convenido únicamente para vehículos último modelo, con factura hasta 3 meses de expedición)No. Ocupantes



Gastos Médicos









Banco Cargo* No. Clabe (Débito Cuenta de Cheques) No. Plástico (Crédito o sólo Débito Banamex) Miembro desde (Año)

Vencimiento (Mes/Año)

1o

2o

3o

Los montos deberán ser aplicados a los siguientes instrumentos bancarios y en el orden que se establece. En caso de elegir DxN ingresar sólo los datos de una cuenta.


Benefi ciarios (sólo por pérdida de la vida del conductor en accidentes automovilísticos).Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno o Razón Social Parentesco (para efectos de identifi cación) % de Participación

NacionalidadMexicana Extranjera

Forma de pago: Anual Semestral Trimestral Mensual DxN

Clave del Agente


Solicitud de Seguro AutosMercados Estratégicos

AU-2

66 •

FEB-2

008

Consentimiento para Seguro de Autos Mercados Estratégicos


AU-2

66 •

FEB-2

008


Asegurado

8 1/2" x 15"

AU-2

66 •

FEB-2

008

Datos Generales del Asegurado del 3er. Vehículo

Datos Generales del Asegurado del 2o. Vehículo


R.F.C._ _



Auto Sustituto (Autos hasta 5 años de Antigüedad)






,,

,,,

DSMGVDF*


Número de Placas

Valor de la unidad:

Número de Motor

Clase Residente ImportadoFronterizo Clásico Regularizado

Auto Pick Up

Descripción del 2o. Vehículo

Número de Serie

No

100% 110% (Valor convenido únicamente para vehículos último modelo, con factura hasta 3 meses de expedición)

No. Ocupantes



Gastos Médicos








Equipo Especial y/o Adaptaciones (especifi car descripción del Equipo y/o Adaptación y anexar copia de la factura)AdaptaciónEq. Especial

, AdaptaciónEq. EspecialBenefi ciarios (sólo por pérdida de la vida del conductor en accidentes automovilísticos).Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno o Razón Social Parentesco (para efectos de identifi cación) % de Participación


Paquete de Coberturas. Llenar paquete y sumas aseguradas correspondientes. DeducibleFijoLimitada Plus (sujeto a políticas de suscripción)Amplia Limitada Básica Variable


R.F.C._ _



Porcentaje (Elegido sobre el valor comercial)Valor

Comercial Convenido (No aplica en unidades de último modelo)

Número de Placas

Valor de la unidad:

Número de Motor

Auto Pick Up


Número de Serie


Equipo Especial y/o Adaptaciones (especifi car descripción del Equipo y/o Adaptación y anexar copia de la factura)AdaptaciónEq. Especial,

, AdaptaciónEq. EspecialBenefi ciarios (sólo por pérdida de la vida del conductor en accidentes automovilísticos).



,





,,

,,,

DSMGVDF*Responsabilidad Civil


Gastos Médicos








Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno o Razón Social Parentesco (para efectos de identifi cación) % de Participación

Blindaje (se requiere factura) SíClase Residente ImportadoFronterizo Clásico Regularizado NoNo. Ocupantes

Compañía

8 1/2" x 15"

AU-2

66 •

FEB-2

008

Datos Generales del Asegurado del 3er. Vehículo

Datos Generales del Asegurado del 2o. Vehículo


R.F.C._ _









,,

,,,

DSMGVDF*


Número de Placas

Valor de la unidad:

Número de Motor

Clase Residente ImportadoFronterizo Clásico Regularizado

Auto Pick Up

Descripción del 2o. Vehículo

Número de Serie

No


No. Ocupantes



Gastos Médicos








Equipo Especial y/o Adaptaciones (especifi car descripción del Equipo y/o Adaptación y anexar copia de la factura)AdaptaciónEq. Especial

, AdaptaciónEq. EspecialBenefi ciarios (sólo por pérdida de la vida del conductor en accidentes automovilísticos).Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno o Razón Social Parentesco (para efectos de identifi cación) % de Participación




R.F.C._ _



Porcentaje (Elegido sobre el valor comercial)Valor

Comercial Convenido (No aplica en unidades de último modelo)

Número de Placas

Valor de la unidad:

Número de Motor

Auto Pick Up


Número de Serie


Equipo Especial y/o Adaptaciones (especifi car descripción del Equipo y/o Adaptación y anexar copia de la factura)AdaptaciónEq. Especial,

, AdaptaciónEq. EspecialBenefi ciarios (sólo por pérdida de la vida del conductor en accidentes automovilísticos).



,





,,

,,,

DSMGVDF*Responsabilidad Civil


Gastos Médicos








Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno o Razón Social Parentesco (para efectos de identifi cación) % de Participación

Blindaje (se requiere factura) SíClase Residente ImportadoFronterizo Clásico Regularizado NoNo. Ocupantes

Asegurado

solicitud de seguro autos mercados estratégicos...axa seguros, s.a. de c.v. - periférico sur 3325...

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