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Pantone 301 U

Solicitud de Reembolso

TIRO 21x29.7 cmSolicitud de Reembolso

por atencin mdica

Fecha:Ciudad:

Brker:Nmero de contrato:

IMPORTANTE LLENAR TODOS LOS CAMPOS Y LEER EL REVERSO

Contratante principal empresa:

1. DATOS DE IDENTIFICACIN

R.U.C.:

Titular: Nombres: C.I.:Apellidos:

Paciente: Nombres:

Institucin emisora:

Parentesco : Edad:Apellidos:

Da Mes Ao

Nombre del mdico tratante:

2. ANTECEDENTES MDICOS QUIRRGICOS (A ser llenados por el mdico tratante)

C.I./R.U.C.:

Especialidad: Telfonos:

Fecha de inicio:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Cundo se presentaron los primeros sntomas de esta enfermedad?

Fecha de la primera vez que el paciente lo consult por este diagnstico

Antecedentes clnicos quirrgicos:

Causa de la primera vez que el paciente lo consult:

La enfermedad actual es producto de: Accidente Embarazo Congnita Otros

En caso de embarazo F.U.M.

Si practic algn procedimiento srvase describirlo:

Si practic algn tratamiento mdico srvase describirlo:

Se presentaron complicaciones: Cules?:S No

El paciente tena conocimiento de esta enfermedad: S No Se trata de una enfermedad: Crnica Aguda

FIRMA Y CDIGO DEL MDICO

Como mdico certifico que los antecedentes indicados son verdaderos y que proporcionar los respaldos mdicos tanto de exmenes complementarios, de apoyo, diagnstico, as como la copia de la Historia Clnica, si fueran requeridos por parte de HUMANA S.A.

Emisor Factura No. Valor Emisor Factura No. Valor

3. DETALLE DE FACTURAS PRESENTADAS

4. PACIENTE / TITULAR

Firmo la presente solicitud de reembolso, confirmando que todas las declaraciones dadas son verdicas y reales, as mismo autorizo para verificar y pedir ante cualquier mdico o institucin hospitalaria la informacin que sea necesaria, incluyendo la historia clnica respectiva. En caso de comprobarse falsedad o reticencia en la informacin suministrada, acepto la prdida de mis beneficios para esta reclamacin.

PACIENTE: Si es menor de edad firma el titularC.I.:

FIRMA DEL TITULARC.I.:

Nmero de Trnsito:

Da Mes Ao

Da Mes Ao

Da Mes Ao

Da Mes Ao

Ahorros Corrriente T/C Cta. No.:

Fecha de inicio: Da Mes Ao

Fecha de inicio: Da Mes Ao

Direccin de domicilio:

Plan Humana:

Telfono de domicilio: Celular:

E-mail:

Cuenta restitucin:

Diagnstico definitivo: CIE 10

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Pantone 301 U TIRO 21x29.7 cmSolicitud de Reembolso

5. DOCUMENTOS OBLIGATORIOS PARA EL REEMBOLSO (Revisar si cumple con la documentacin)

ATENCIN DE DOCUMENTOS AMBULATORIOS

EMERGENCIAS

HOSPITALIZACIN

COORDINACIN DE BENEFICIOS

Formulario de solicitud de Reembolso de atencin mdica.

Factura original de consulta, clnica, laboratorio, farmacia, imgenes, estudios de patologa, etc.

Todo lo indicado en atencin de documentos ambulatorios.

Hoja de emergencia completa en el formato 008 emitido por el Ministerio de Salud Pblica (copia).

Parte policial en caso de accidente de trnsito.

Factura de la clnica original con su respectivo desglose.

Original de la factura de la clnica u hospital.

Copia de historia clnica y de las facturas presentadas en otro plan de asistencia mdica.

Liquidacin original de los gastos presentados al otro seguro.

Desglose, detalle de la factura o estado de cuenta.

Factura o facturas originales de honorarios mdicos.

Copia completa de la historia Clnica (epicrisis, anamnesis, examen fsico, protocolo operatorio, notas de evolucin mdica, hoja de anestesia).

Todos los resultados e informes de exmenes realizados durante la atencin hospitalaria.

Pedidos o recetas de exmenes de laboratorio, imagen, medicamentos y de cualquier procedimiento a realizarse.

Todos los resultados e informes de exmenes realizados que tengan relacin con la solicitud de reembolso presentada.

Pedidos o recetas de exmenes de laboratorio, imagen, medicamentos y de cualquier procedimientoa realizarse.

Resultados e informes de exmenes realizados.

NOTA:

En casos especiales el auditor mdico podr solicitar otros resultados o exmenes pertinentes.

Las facturas deben ingresar cumpliendo las normas del SRI, de no ser as sern devueltas.

humana fono: 1800 HUMANA (48 62 62) humana web: www.humana.com.ec

Historia Clnica en el formato 002 emitido por el Ministerio de Salud Pblica o su equivalente (cuando el valor presentado para elreembolso supere los US$ 200).

Si aplica, copia completa de la historia clnica (epicrisis, anamnesis, examen fsico, protocolo operatorio de evolucin mdica, hoja anestesia)

Todos los resultados e informes de exmenes realizados durante la atencin de emergencia.

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