ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO OFICINA DEL COMISIONADO DE ASUNTOS MUNICIPALES DIVISION DE ADMINISTRACION DE FONDOS FEDERALES

ASIGNACION EN BLOQUE AL ESTADO PARA DESARROLLO COMUNAL

(CDBG)

HUD DISASTER RECOVERY FEMA DR-1501 Y FEMA DR-1552

SOLICITUD DE FONDOS

2005

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TABLA DE CONTENIDO

Sección I Información del Solicitante.................................................................. 4-5 Sección II Proyectos a Considerarse................................................................... 6

Parte I Información del Proyecto…........................................................... 7

A. Tipo de Propuesta y Fecha de Entrega.................................... 7

B. Número de Proyecto.................................................................. 7

C. Título de Proyecto...................................................................... 7

D. Dirección Física del Proyecto..................................................... 7

D (1) Datos Censales……………………………………………. 7

E. Descripción del Proyecto............................................................ 8

F. Justificación del Proyecto........................................................... 8

G. Estrategias para el mantenimiento de la obra..................................................................................... 8 G(1) Recursos para Mantener Obras Optimas Condiciones 8 H. Empleos a Generarse................................................................. 8

I. Objetivos Nacionales................................................................... 9 J. i. Propósito de la Actividad a realizarse...................................................................... 9 ii. Categoría ............ .......................................................... 9

iii. Status de la Actividad ................................................... 9

K. Clasificación de Actividades Medidas y Logros Propuestos................................................... 9-11

L. Clasificación de los “Target Group” …………………………….. 12

M. Realización del Proyecto............................................................ 12

N. Costos por Servicios Profesionales Relacionados con Ingeniería y Arquitectura............................... 12

O. Desglose Detallado de Gastos ………………………………….. 14

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P. Estimado de Costo ………………………………………………… 17

Parte II Desglose de Gastos...................................................................... 18-19

Parte III A. Aportación Municipal………………………….......…............... 20-21 B. Certificación Director de Finanzas……………………………. 22-23 Parte IV Certificación de Familias………….……………….......…............... 24-25

Sección III

Parte I Desglose de Gastos Administración............................................... 26-27 Listado de los puestos sufragados con

fondos CDBG...................................................................... 28

Parte II Resumen Final y Certificación del Alcalde............................................................................................. 29-30

Sección IV Documentos Adicionales............................................................ 31-32

A. Mapas.................................................................................. 33 B. Copia del Aviso Público ……….............................…........... 34 C. “Residential Antidisplacement and

Relocation Assistance Plan”............................................... 35

D. “Optional Certification”.........................................…............ 36 E. “Drug Free Workplace Certification”.........................…....... 37 F. “Certification Regarding Antilobbying”.........................……. 38 G. “Certification Prohibiting Excessive

Force”................................................................................. 39

H. Resolución de la Asamblea Municipal (Opcional)............................................................................ 40

I. “General Assurances”......................................................... 41 J. “Applicant/Recipient Disclosure/Update

Report”................................................................................ 42

k. Certificación de Veracidad de Información.……………….. 43

L. Moldeo de Plan de Reemplazo de Unidades de Viviendas (Sección 104(d)) (si aplica)................................................. 44

Nota: Se acompaña por separado las instrucciones generales para completar esta solicitud. Es importante se refieran a las

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mismas.

Sección I

INFORMACION DEL SOLICITANTE

(Esta información se llenará sólo una vez)

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Sección I - Información del Solicitante

A. Municipio de _____________________________________________________________ B. Alcalde(sa) (Nombre) ______________________________________________________ C. Dirección Postal __________________________________________________________ D. Director (a)de Programas Federales __________________________________________ E. Dirección Física __________________________________________________________ F. Teléfono y Número de Fax _________________________________________________ G. Persona contacto ________________________________________________________ H. Puesto que ocupa _______________________________________________________ I. Dirección y Teléfono _____________________________________________________ J. Si aplica, Nombre, Dirección y Teléfono del Consultor (a):

______________________________________________________________________

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Sección II

PROYECTOS A CONSIDERARSE

(Esta sección será completada para cada proyecto a ser presentado y separados por “Index Divider Tabs”)

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Sección II - Proyecto a Considerarse Parte I - Información del Proyecto

A. Tipo de Propuesta y Fecha de Entrega “Disaster Recovery”

Fecha

Original _____/____/_____ DIA MES AÑO

Enmienda _____/____/_____ DIA MES AÑO

B. Número de Proyecto______________________________

C. Título de Proyecto (Reflejar la actividad, sector, municipio y fase del proyecto.):

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ D. Dirección Física del Proyecto: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ D(1) Datos Censales (Censo 2000) SECTOR NUM. BLOQUE NOMBRE Y NUM. BARRIO ______________ ________________ ___________________ ______________ ________________ ___________________ ______________ ________________ ___________________

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E. Descripción del Proyecto ________________________________________________

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

F. Justificación del Proyecto_________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

G. Estrategias para el mantenimiento del proyecto. (Detalle estrategias que establecerá el municipio luego de completada la obra)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________ G. (1)Recursos que implementará el Municipio para que las facilidades se

mantengan en condiciones optimas a largo plazo. _________________________________________________________________________

H. Empleos a Generarse

EMPLEOS NUEVA CREACION EMPLEOS RETENIDOS PERMANENTES

EMPLEOS PARCIALES

PERMANENTES TEMPOREROS CREADOS RETENIDOS

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I. Objetivos Nacionales

Favor de marcar (x) con cuál(es) de los objetivos nacionales cumple el proyecto.

Beneficia a personas de ingresos bajos y moderados.

Ayuda en la prevención o eliminación de arrabales y/o áreas en deterioro.

Llena una necesidad de particular urgencia, que de no resolverse

presentaría una amenaza seria e inmediata a la salud y el bienestar de la comunidad. De cumplir con este objetivo, deberá someter evidencia.

J(i). Propósito de la actividad a realizarse (Para uso “Performance Report”) Vivienda

(ii) Categoría

Vivienda (iii) Marque con una (x) la mejor alternativa que describe el status de su actividad.

Tiene todas las aprobaciones y endosos requeridos listos para comenzar la obra.

Someter copias de los mismos.

Tiene parte de las aprobaciones y endosos de las Agencias requeridos para comenzar la obra. Someter copias de los mismos.

No tiene las aprobaciones ni endosos necesarios.

Otros - Explique

____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ K. Clasificación de Actividad, Costo, Medidas y Logros Propuestos Título del proyecto:

_______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

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Clasificación de Actividad, Costos, Medidas y Logros Propuestos

Marque una o más de las actividades en las que se cataloga este proyecto, incluyendo su costo, medidas y logros propuestos.

Actividad Costo Medidas y Logros Núm. Personas %L/M Total de Personas L/M Servidas 1.( )Adquisición $ __________ ______________ ___________ _____ ____Cantidad de Terreno ____Núm. de Estructuras ____Núm. de Parcelas 2.( )Demolición y Limpieza $ __________ ______________ ___________ _____ ____Número de Estructuras 3.( )Centros/Facilidades $ __________ ______________ ___________ _____ Indicar Tipo de Centro __________________ 4.( )Proyecto de Agua $ __________ ______________ ___________ _____ ____Agua Potable ____Alcantarillado Sanitario ____Alcantarillado Pluvial 5.( )Calles/Puentes $ __________ ______________ ___________ _____ 6.( )Otras Facilidades Públicas $ __________ ______________ ___________ _____ Indicar cuál es la facilidad ____________________

7.( ) Servicios Públicos $___________ ____________ _________ _____ Total de Empleos Creados___________ 8.( )Realojos $___________ ____________ _________ _____ ____Número de Negocios ____Número de Organizaciones ____Número de Dueños Ocupantes ____Número de inquilinos

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Continuación Medidas y Logros: Actividad Costo Medidas y Logros Núm. Personas %L/M Total de Personas L/M Servidas 9.( )Rehabilitación Comercia $___________ ____________ _________ _____

____Número de Unidades 10.( )Eliminación de Barreras $___________ ____________ _________ _____ Arquitectónicas 11.( )Planificación $___________ ____________ _________ _____ Solamente 12.( )Desarrollo Económico $___________ ____________ _________ ______ ___Empleos Creados ___Empleos Retenidos 13.( )Vivienda $___________ ____________ _________ _____ ____Rehabilitación de Vivienda Número de Unidades ______ ____Rehabilitación Moderada de Vivienda Número de Unidades ______ 14.( )Asistencia para $___________ _____________ __________ _____ Desarrollo Económico a Entidades ____ Con fines de lucro ____ Sin fines de lucro Número de entidades Asistidas ______ Total de empleos Creados ______ Total de empleos Retenido ______ Total de empleos creados para personas L/M ______ Total de empleos retenidos para personas L/M ______

15.( ) Nueva Construcción ____ Número de Unidades $___________ _____________ __________ _____ 16.( ) Otros Especifique _____________________ Total $______

(“Disaster Recovery” 2005)

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L. Clasificación de los “Target Group” (Es indispensable en los proyectos de Fondos Competitivos) Número de Personas Identifique el Grupo Por Municipio % de la Población ____________________________ _________________ ____________ ____________________________ _________________ ____________ ____________________________ _________________ ____________ ____________________________ _________________ ____________ ____________________________ _________________ ____________ ____________________________ _________________ ____________ ____________________________ _________________ ____________ M. Realización del proyecto

Seleccione marcando con una (X) la alternativa seleccionada:

(a) ( ) Contrato

Contratista Privado

Agencia Estatal (Identifique)

(b) ( ) Administración Municipal

N. Costos por Servicios Profesionales Relacionados con Ingeniería y Arquitectura

I. Planificación y Estudios

DESCRIPCION HONORARIOS

1. Estudios de Suelo (Geotécnicos y Geológicos) $_____________

2. Estudios de Percolación del terreno ____________

3. Estudios Hidrológicos e Hidráulicos ____________

4. Estudios Oceanográficos, incluyendo

batimetría, estudios de corriente, análisis de la acción de olas, etc ____________

5. Estudios arqueológicos ____________

6. Estudios de tránsito ____________

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7. Preparación de Plan Maestro Urbano o de proyectos de viviendas o recreativos ____________

8. Consulta de Ubicación ____________

9. Consulta de Adquisición ____________

10. Declaración de Impacto Ambiental (DIA) ____________

11. Otros Estudios (Especifique) ____________

II. Trabajos de Agrimensura DESCRIPCION HONORARIOS

1. Mensura $___________ 2. Topografía ___________ 3. Mensura y topografía (simultánea) ___________ 4. Agrupación de fincas ___________ 5. Segregación y parcelación ___________ 6. Estudios de sistemas de alcantarillado

y acueductos ___________

7. Otros (ESPECIFIQUE) ___________ III. Trabajos de Ingeniería y Arquitectura

DESCRIPCION HONORARIOS 1. Diseño Preliminal $___________

2. Plano Final, ____________ Especificaciones y Estimado

3. Supervisión dirigida por el Ingeniero ____________

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IV. Inspección Residente Responsable al Municipio

DESCRIPCION HONORARIOS

1. Inspector Residente $___________ V. Pruebas durante construcción

DESCRIPCION HONORARIOS

1. Pruebas de Hormigón, Compactación, Clasificación de Materiales, Pruebas de Hormigón, etc. $____________

O. DESGLOSE DETALLADO DE GASTOS

TITULO PROYECTO:_________________________________________________________

_________________________________________________________

COSTO TOTAL:_____________________________________________________________

ACTIVIDADES COSTO

Movimiento de equipo (movilización) $_________________

Materiales de construcción (deberá incluir

Detalle de cada uno de los materiales a

Utilizarse e indicar su costo. Podrá someter

Un estimado de costos detallados preparado

Ya sea por un consultor, profesional de la

Ingeniería o arquitectura o por el municipio) _________________

Gastos de oficina (utilidades) _________________

Demolición _________________

Limpieza (cleaning and growing) _________________

Movimiento de tierra (deberá incluir

Detalles de costos de la infraestructura

A construirse(de aplicar) _________________

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Pruebas _________________

Seguros y fianzas _________________

Estudios(ejemplos) _________________

Estudio arqueológico _________________

Plan maestro _________________

Informe de impacto ambiental (d.i.a). _________________

Mensura y topografía _________________

Agrimensura _________________

Consulta ubicación y/o transacción _________________

Diseño conceptual (esquemático) _________________

Diseño preliminar _________________

Diseño final y especificaciones _________________

ACTIVIDADES COSTO

Supervisión _________________

Inspección _________________

Tasación _________________

Adquisición de terreno _________________

Adquisición de estructura(s) _________________

Gastos legales _________________

Segregación, parcelación y trámites

ante agencias _________________

Realojo _________________

Mudanza _________________

Salarios _________________

Beneficios marginales _________________

o Seguro social _________________

o Fondo seguro estado _________________

o Desempleo _________________

o Bono navidad _________________

o Plan médico _________________

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Renta equipo (detalle equipo

y costo por dia _________________

Compra equipo (especifique equipo y costo) _________________

Otros (especifique) _________________

DEBERA INCLUIR OTRA ACTIVIDAD O ESTUDIO CON SU COSTO, QUE NO ESTE AQUI MENCIONADO.

CERTIFICO CORRECTO:

__________________________

HON.

ALCALDE

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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO OFICINA DEL COMISIONADO DE ASUNTOS MUNICIPALES

AREA DE PROGRAMAS FEDERALES P. ESTIMADO DE COSTO NUMERO PRECIO PARTIDA CANTIDAD UNIDAD DESCRIPCION UNITARIO TOTAL

LEYENDA:

NO. PARTIDA = NUMERO CRONOLOGICO DE LA PARTIDA CANTIDAD = EJ. 20 LOSAS (NUMERO) DESCRIPCION = ACTIVIDAD (EJ. ASFALTO, EMPAÑETADO) PRECIO UNITARIO = PRECIO POR UNIDAD PRECIO TOTAL = COSTO

UNIDAD = ESTA DEPENDERA DEL MATERIAL, EQUIPO, PERSONAL Y OTROS UNIDADES DE AREA Y VOLUMEN: EJEMPLO: HORMIGONES: Y3 O M3 Y3 = YARDA CUBICA CAMION: COSTO/HORA Y DIA, SEMANA O MES M.L. = METRO LINEAL OBRERO:COSTO/HORA P.L. = PIE LINEAL VERJA: M.L. O P.L. M3 = METRO CUBICO M2 = METRO CUADRADO P2 = PIE CUADRADO Y2 = YARDA CUADRADA P3 = PIE CUBICO

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Sección II

Parte II

DESGLOSE DE GASTOS

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(A suplirse por OCAM)

(a) Número del Proyecto: ________________________

(b) Realización del Proyecto: Contrato Administración

Combinado Parte II. Desglose de Gastos

Título del Proyecto:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

NOMBRE Y NUMERO DE CUENTA Costo _______________________________ $____________

_______________________________ ____________

_______________________________ ____________

_______________________________ ____________

_______________________________ ____________

_______________________________ ____________

_______________________________ ____________

_______________________________ ____________

_______________________________ ____________

_______________________________ ____________

TOTAL: $___________

Para Uso Exclusivo de OCAM Fecha _________________________________

Analista _________________________________

UTILICE LOS CODIGOS DEL ESQUEMA DE CUENTAS DEL SUCM. CUANDO EL MUNICIPIO REALICE TRANSFERENCIAS INTERNAS (VEASE MANUAL DE PROGRAMAS FEDERALES,

DEBERA INCLUIR JUNTO CON LA PETICION DE FONDOS EL DESGLOSE DE GASTOS REVISADO DEL PROYECTO).

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Sección II

Parte III

A. APORTACION MUNICIPAL

PAGINA 22

En esta parte, la propuesta debe incluir lo siguiente:

# DE CUENTA (DE ACUERDO AL ESQUEMA DE CUENTAS PARA

LOS MUNICIPIOS DE PUERTO RICO)

________________ CANTIDAD

CANTIDAD (CORRESPONDIENTE AL 10% REQUERIDO)

SEGÚN PLAN DE ACCION

(páG. 15-D-2)

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Parte III

B. CERTIFICACION DIRECTOR DE FINANZAS

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En esta parte, la propuesta debe incluir lo siguiente:

(Certificación del Director de Finanzas sobre el 10%

Correspondiente a la aportación del Municipio.

A su vez, deberá identificar el número de la cuenta

Según el Esquema de Cuentas de su Municipio y el Presupuesto)

PAGINA 25

Sección II

Parte IV

CERTIFICACION DE FAMILIAS

PAGINA 26

En esta parte, la propuesta debe incluir lo siguiente:

(Certificación de cada familia que es propietaria y

residía al Momento del Desastre. La misma debe

especificar que no tiene otra propiedad)

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Sección III

Parte I

DESGLOSE DE GASTOS DE ADMINISTRACION

PAGINA 28

Parte I

AÑO PROGRAMA_____________

Desglose de Gastos de Administración

Nombre Y Número de Cuentas Cantidad en Dólares

_________________________ ________________ _________________________ ________________ ________________

________________

________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ ________________ TOTAL : $_______________

Por ciento de los fondos solicitados %______________

REFIERASE A LAS NORMAS APLICABLES 2005 (ANEJO I) DEBERA ACOMPAÑAR CON ESTE DESGLOSE EL LISTADO DE LOS PUESTOS SUFRAGADOS CON FONDOS CDBG INCLUYENDO SUS FUNCIONES INCLUIDO EN LA PAG. 31 DE ESTOS FORMULARIOS. UTILICE EL CODIGO DE CUENTAS DEL SUCM. Para Uso Exclusivo de OCAM FECHA: _________________________

ANALISTA: _________________________

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LISTADO DE LOS PUESTOS SUFRAGADOS CON FONDOS CDBG

“DISASTER RECOVERY”

MUNICIPIO: ______________________

NOMBRE Y SEGURO

SOCIAL

PUESTOS

SALARIOS

FUNCIONES

PREPARADO POR: FIRMA:____________________________

____________________________ FECHA: ____________________________ DIRECTOR DE PERSONAL NOTA: Este documento debe ser preparado por el Director de Personal únicamente

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Sección III

Parte II

RESUMEN FINAL Y

CERTIFICACION DEL ALCALDE

PAGINA 31

Parte II

Resumen Final

Total de Proyecto(s) Sometido(s)__________________________________________________

Costo Total Proyecto(s) $________________________________________________________

Costo Total de Administración $___________________________________________________

Costo Total Fondos $___________________________________________________________

CERTIFICO que la información aquí contenida es exacta y veridica y que la misma ha sido expuesta sin

intención de desvirtuar los hechos o cometer fraude. CERTIFICO, ADEMAS, que de aprobarse la propuesta

cumpliré con todas las certificaciones y garantias aquí incluidas.

______________________________________________ FIRMA DEL ALCALDE(SA) _____________________________________________

INCLUIR SELLO DEL MUNICIPIO NOMBRE DEL ALCALDE(SA) (Llénese a Maquinilla o Letra Molde) ____________________________________________ FECHA

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Sección IV

DOCUMENTOS ADICIONALES

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Documentos Adicionales

A. Mapas: (Refiérase a las Instrucciones Generales)

B. Copia de (los) Aviso(s) Público(s):

(Refiérase a las Instrucciones Generales)

C. Residential Antidisplacement and Relocation Assistance Plan”

D. “Optional Certification” (si aplica)

E. “Drug Free Workplace Certification”

F. “Certification Regarding Antilobbying”

G. Certification Prohibiting Excessive Force”

H. Resolución Asamblea Municipal (opcional)

I. “General Assurances”

J. Applicant/Recipient Disclosure/Update Report”

K. Certificación de Veracidad de Información

L. Modelo Plan de Reemplazo de Unidades de Viviendas (Sección 104(d)) Si aplica (Refiérase a las Instrucciones Generales)

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A. MAPAS (Refiérase a las Instrucciones Generales)

PAGINA 35

B. AVISO PUBLICO

(REFIERASE A LAS INSTRUCCIONES GENERALES)

PAGINA 36

C. “RESIDENTIAL ANTIDISPLACEMENT AND RELOCATION ASSISTANCE PLAN”

PAGINA 37

D. “OPTIONAL CERTIFICATION” (SI APLICA)

PAGINA 38

E. “DRUG FREE WORKPLACE CERTIFICATION”

PAGINA 39

F. “CERTIFICATION REGARDING ANTILOBBYING”

PAGINA 40

G. “CERTIFICATION PROHIBITING EXCESSIVE FORCE”

PAGINA 41

H. RESOLUCION ASAMBLEA MUNICIPAL (OPCIONAL)

PAGINA 42

I. GENERAL ASSURANCES

(REFIERASE A LAS INSTRUCCIONES GENERALES)

PAGINA 43

J. APPLICANT/RECIPIENT DISCLOSURE/UPDATE REPORT

PAGINA 44

K. CERTIFICACION DE VERACIDAD DE INFORMACION

PAGINA 45

L. MODELO PLAN DE REEMPLAZO DE UNIDADES DE VIVIENDAS (SECCION 104(D))

(REFIERASE A LAS INSTRUCCIONES GENERALES

SI APLICA