EX·15

Solicitud de Número de Identidad de ¡-:,P:~~~,:---IExtranjero (NIE) y Certificados

(LO 4/2000 YRO 557/2011)

L........................................................L.........................................................!

1) DATOS DEL EXTRANJERO/A

PASAPORTE PASSPORT NUMBER N.l.E.

1er Apellido SURNAME 2° Apellido ~_... .. _ -_..__._.__._.. "_........_..._.._....._-_... __ ....- .....__........_-- ...._....,..- .......-...__...._.._--_................-.......~ ...

Nombre NAME ANO MIOOLE NAME Sexo(1) HO M O--_....__...._ ....__....._-_.._ ....- ---_....._ ....._ ..__...­

Fecha de nacimiento.(2) O~ OF-_a;~__ ... Lugar PLACE OF BI RTH Pais ~~~~.T~~____ _... ___ ._ Nacionalidad NATIONALlTY EstadociviL(3) S O cO vO DO SPO

__.....__...____ • ___ _ ... _M..._________. ....__•••••••••__••••• _ ••••••HH ..... . .............H ......_ .....H.H ••_._•••••• H ••••••• H ..... ..

Nombredelpadre FATHER'S GIVEN NAME Nombre de la madre MOTHER'S GIVEN NAME Domicilio de residencia ADDRESS IN UK N° NUM Piso

Localidad TOWN C.P. POST CODE Provincia COUNTY _~._•••_._ _ •••••_ ••••• _._. H •••••••_ .................... _,._._•• H.H ....................... _._ •• ••• ••••

Teléfono móvil MOBILE PHONE E-mail EMAIL

Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Titulo.(4)

2) DATOS DEL REPRESENTANTE A EFECTOS DE PRESENTACiÓN DE LA SOLlCITUD(5)

Nombre/Razón Social DNI/NIE/PAS

Domicilio de residencia N° Piso

Localidad C.P. Provincia

Teléfono móvil E-mail

Representante legal, en su caso DNI/NIE/PAS Titulo.(4)

3) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES

Nombre/Razón Social FULL NAME DNI/NIE/PAS PASSPORT NUM.-.----._--­--------------------~-----------

Domicilio de residencia ADDRESS IN UK N" NUM. Piso

Localidad TOWN C.P. POST CODE Provincia COUNTY ..__.._---_...._.__..._-_.. _~----_.-

Teléfono móvil MOBILE PHONE E-mail EMAIL

DCONSIENTO que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrónicos J6)

I Nombre y apellidos del titular...................................................................................................................... ..

4) DATOS RELATIVOS A LA SOLlCITUD(7)

4.1. TIPO DE DOCUMENTO (art. 206)

O NÚMERO DE IDENTIDAD DE EXTRANJERO (NIE) OCERTIFICADO

O De residente

O De no residente

4.2. MOTIVOS

o Por intereses económicos o Por intereses profesionales o Por intereses sociales

4.3. LUGAR DE PRESENTACiÓN

OOficina de Extranjeria OComisaria de Policía @Oficina Consular

4.4. SITUACiÓN EN ESPAÑA(8)

OEstancia OResidencia

DNO CONSIENTO la consulta sobre mis datos y documentos que se hallen en poder de la Administración (en este caso. deberán aportarse los documentos correspondientes)(B)

P~!~............................... ,a ........ de ..... .. ......... .... ............. de ...... ... ... .

FIRMA DEL SOLICITANTE (o representante legal, en su caso)

1111 11111111

DIRIGIDA A ................................................................................................................ C6digo DIR3............ .. ...... PROVINCIA ........................ EX· 15