NO HACER NINGUNA ANOTACIÓN EN LOS

ESPACIOS SOMBREADOS

DEL IMPRESO

UNIDAD

Nº Solicitud

1. Datos del niño o niña Nombre y Apellidos Fecha de Nacimiento

Domicilio

Código Postal Teléfonos de contacto E-mail

2. Centro que solicita En primer lugar

En segundo lugar

Horario para su hijo/a

3. Datos del Padre/Tutor 4. Datos de la Madre/Tutora Apellidos Apellidos

Nombre Nombre

NIF/NIE NIF/NIE

Lugar de trabajo Lugar de trabajo

Horario de trabajo Horario de trabajo

Otro hermano/a en el Centro en el curso para el que solicita plaza Si No Presenta solicitud para dos hermanos/as o más Si No

Niño o niña con Necesidades Especiales Si No

5. Documentos que acompañan a la instancia

Fotocopia cotejada del Libro de Familia o del Título de Familia Numerosa.

Fotocopia cotejada del NIF/NIE del padre, madre o tutor/a.

Fotocopia cotejada de la última nómina (si trabajan los dos, 1 fotocopia de cada uno).

Certificado de la Oficina del ECYL, para las situaciones de desempleo (con o sin subsidio).

Modelo de autorización Agencia Tributaria.

Duplicado de la solicitud de admisión.

Al Ilmo. Sr. Alcalde del Excmo. Ayuntamiento de León

Familia, Bienestar social y mayores

Solicitud de Ingreso en Centros Infantiles Municipales

UNIDAD

Puntuación de Baremo

Situación económica

Renta.....................................

Situación Laboral

Familia Numerosa

Nº de

hijos/as................................

Hermanos/as en el centro

Proximidad

TOTAL BAREMO

León, a de de

Nº Solicitud

Ingresos Anuales Padre Situación Laboral

Fijo Temporal En Paro Madre Situación Laboral

Fijo Temporal En Paro Total

Circunstancias Especiales

Declaro que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud y AUTORIZO al Ayuntamiento de León para obtener directamente y/o por medios telemáticos la información que estime precisa para la comprobación de los datos en cuya virtud deba resolverse el procedimiento de admisión.

En, a de de

Firma de solicitantes

Doy mi CONSENTIMIENTO para que los datos e informaciones aportados en el presente procedimiento sean almacenados y codificados con la finalidad de su posterior utilización en otros procedimientos administrativos en el que fueran requeridos, de conformidad con lo establecido en el artículo 6.2 b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y en los artículos 11.1 y 41.2 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. De conformidad con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos aportados a este formulario serán incorporados a un fichero para su tratamiento automatizado. Le comunicamos que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos por la Ley, mediante escrito, según modelos normalizados por Orden PAT/175/2003, de 20 de febrero, dirigido a la

Dirección General de Familia, C/ Mieses 26, 47009 Valladolid.

Al Ilmo. Sr. Alcalde del Excmo. Ayuntamiento de León

Familia, Bienestar social y Mayores

Solicitud de Ingreso en Centros Infantiles Municipales