INSTRUCCIONES PARA PREPARAR Y RADICAR LA SOLICITUD DE CANDIDATURA

Lea las siguientes instrucciones antes de completar el formulario.

El formulario puede ser enviado por correo a la Fundación Francisco Carvajal en o antes de la fecha notificada en la convocatoria de la prensa o entregarse personalmente en la Fundación Carvajal y tener constancia firmada y escrita de la fecha y hora de entrega.

1. El formulario deberá completarse en todas sus partes.

2. Las respuestas deben limitarse al espacio dispuesto para ese propósito.

3. Toda la información solicitada deberá mecanografiarse o imprimirse.

4. Los siguientes documentos deben acompañar el formulario: a. Certificado de Incorporación como institución sin fines de lucro. b. Estados Financieros del año anterior, certificados por un CPA.

5. No deben agregarse hojas adicionales para extender respuestas ni incluirse anejos, apéndices, cartas de recomendación, videocintas, libros, fotografías, discos, recortes de prensa o material que no sean los documentos A y B en la instrucción #4.

6. El formulario debe estar firmado por la persona que lo completó.

7. El formulario no debe encuadernarse.

LA JUNTA CONSULTIVA NO CONSIDERARÁ PROPUESTAS QUE NO CUMPLAN CON TODAS LAS INSTRUCCIONES.

SOLICITUD DE CANDIDATURA

Perfil de la Institución

Nombre:

Dirección Física:

Dirección Postal:

Teléfonos: Fax: e-mail:

Fecha de Incorporación:

Oficiales Principales

Nombre del (de la) Presidente (a) de la Junta Directiva:

Teléfono:

Nombre del (de la) Director(a) Ejecutivo (a):

Junta de Directores y puesto:

Declaración de Principios, Propósito o Misión de la Institución.

1

Una breve descripción de los fundamentos que rigen la institución.

Información Financiera de la Institución

Presupuesto Anual:

Fondos Propios:

Fuentes de Ingresos:

Fondos del ELA: %

Fondos Municipales: %

Fondos Federales: %

Cobro por Servicios: %

Cuotas: %

Recaudaciones: %

Personal

Número de empleados a tiempo completo: a tiempo parcial: voluntarios:

Nómina anual:

Historia y evolución de la Institución

Describa, en cien palabras o menos, cómo ha evolucionado la Institución desde su creación.

2

Fundamentos para la Solicitud de la Candidatura

1. Hechos extraordinarios que le hacen meritorio de los premios Hermanas Carvajal-Fuertes (cien palabras o menos).

2. Evidencia del impacto sobre el sector poblacional a que sirve (cien palabras o menos).

3. Referencias que documenten el compromiso social consistente y contundente de la entidad con su comunidad.

3

4

Logros Sobresalientes

Enumere los cinco logros más sobresalientes de la Institución.

1.

2.

3.

4.

5.

Creatividad

Dé ejemplos de la creatividad de la institución o programa en la búsqueda de soluciones a problemas mediante enfoques diferentes, estrategias innovadoras y nuevos componentes.

Participación de Voluntarios

Describa cómo logra la participación de voluntarios y cuáles son las funciones de éstos en la institución o programa.

5

Participación de los Beneficiarios

Si los beneficiarios pueden participar activamente en el desarrollo de los proyectos, describa cómo se estimula esa participación.

Contribución a la Calidad de Vida

Describa cómo, de acuerdo con su misión, la institución o programa aporta de forma excepcional a mejorar la calidad de vida en Puerto Rico.

¿Cómo se visualiza la institución o programa en los próximos cinco años?

CERTIFICACIÓN

Certifico que toda la información que ha sido suministrada por mí a la Fundación Francisco Carvajal es correcta, que he sometido con esta solicitud los documentos que evidencian la información suministrada y que estoy dispuesto (a) a defender la candidatura de nuestra institución ante el Jurado de Selección de los Premios Hermanas Carvajal-Fuertes.

Nombre Cargo

Firma Fecha

Nombre Cargo

Firma Fecha

6

• P.O. Box 1298, Guaynabo, P.R. 00970-1298• T. 787 287 0405• F. 787 789 4615

De recibir este Premio, ¿cómo utilizará la institución o programa el donativo?