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Seleccione el plan al cual desea afiliarse:

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Para afiliarse a SOLIS Health Plans, proporcione la siguiente información:

SOUTH FLORIDA

CENTRAL FLORIDA

Solicitud de afiliación 2020

SPF 001 (HMO) H0982-001 $0 Prima del plan mensual

$28.50 Prima del plan mensual


SPF 002 (HMO SNP) H0982-002



SPF 006 (HMO SNP) H0982-006


SPF 0010 (HMO SNP) H0982-010


MIAMI DADE

BROWARD

PALM BEACH

ORANGE

HILLSBOROUGH


Apellido:

Fecha de nacimiento:MM / DD / AAAA

Sexo:

Número de teléfono residencial: Número de teléfono alternativo:

Nombre: Inicial de su segundo nombreSr.Sra.Srta.

Hombre Mujer

Domicilio de residencia permanente (no se permiten casillas postales):

Ciudad: Condado: Estado: Código postal:

Ciudad:

Contacto en caso de emergencia: Relación con usted:

Dirección de email:

Número de teléfono:

Condado: Estado: Código postal:

Dirección postal (sólo si es diferente del domicilio de residencia permanente):

Utilice su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para completar esta sección

Ingrese la información tal como figura en su tarjeta de Medicare.

Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o la carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario

Nombre (tal como figura en su tarjeta de Medicare):

Número de Medicare: (favor usr MBI#)

Debe tener Medicare Parte A y Parte B para afiliarse al plan Medicare Advantage.

HOSPITAL (Parte A)

MÉDICO (Parte B)

Tiene derecho a: fecha de efectividad- O -

Proporcione su información de seguro de Medicare


Si determinamos que debe una multa por afiliación tardía (o si actualmente tiene una multa por inscripción tardía), necesitamos saber cómo le gustaría pagarla. Puede pagarla por correo, "Deducción automática de la factura", "Transferencia electrónica de fondos (EFT)" o "tarjeta de crédito" mensualmente. Puede elegir pagar su prima mediante la deducción automática mensual de su cheque de prestaciones del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en inglés). Si le corresponde Parte D-Importe de ajuste mensual sobre la base del ingreso (Parte D-IRMAA, por sus siglas en inglés), la Administración del Seguro Social le notificará esto. Será responsable de pagar este importe adicional, además de la prima de su plan. El importe se descontará de su cheque de prestaciones del Seguro Social o será cobrado directamente por Medicare o la RRB. NO pague a SOLIS Health Plans y/o a Parte D-IRMAA.

Las personas con ingresos limitados pueden ser elegibles para obtener ayuda adicional en el pago del costo de sus medicamentos recetados. En caso de ser elegible, Medicare podría pagar un 75% o más del costo de sus medicamentos, incluidas las primas mensuales por medicamentos recetados, los deducibles anuales y el coseguro. Asimismo, quienes sean elegibles no estarán sujetos a la brecha en la cobertura o la multa por afiliación tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, contacte a su oficina de Seguro Social local o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. También puede solicitar ayuda adicional en línea en www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp.

Si es elegible para obtener ayuda adicional con los costos de la cobertura de sus medicamentos recetados, Medicare pagará la totalidad o una parte de la prima de su plan. Si Medicare paga sólo una parte de esta prima, le cobraremos el importe que Medicare no cubra. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura cada mes.

Deducción automática de su cheque de prestaciones mensuales del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB).

Recibo prestaciones mensuales de: Seguro Social RRB

(La deducción del Seguro Social/RRB puede demorar dos o más meses en comenzar después de que el Seguro Social o la RRB aprueban la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aprueban su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de prestaciones del Seguro Social o RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de entrada en vigencia de la afiliación hasta el momento en que comienza la retención. Si el Seguro Social o la RRB no aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura en papel de sus primas mensuales).

Seleccione una opción de pago de la prima:

Recibir una factura mensual

Cómo pagar la prima de su plan


No

Sí No

1. ¿Padece la Enfermedad Renal en Etapa Crónica (ESRD)?

Si se sometió exitosamente a un trasplante de riñón y/o ya no necesita realizarse diálisis periódicamente, adjunte una nota o registro de su médico en donde se indique que se ha sometido exitosamente a un trasplante de riñón o que ya no necesita realizarse diálisis periódicamente; si no lo hace, tendremos que contactarlo para obtener más información.

2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, incluyendo seguros privados, TRICARE, cobertura de beneficios de salud para empleados federales, beneficios VA o programas de asistencia farmacéutica estatales.

¿Obtendrá otra cobertura de medicamentos recetados además de SOLIS Health Plans?

Si elige "Sí", indique de qué cobertura se trata y su número de identificación de dicha cobertura:

Nombre de la cobertura: N.° de identificación de cobertura: N.° de grupo de cobertura:

Lea y responda estas preguntas importantes:

3. ¿Es residente en un centro de asistencia prolongada, tal como un hogar de ancianos?

4. ¿Está inscrito en programa Medicaid de su estado?

Si elige "Sí", proporcione la siguiente información:

Sí No

Si elige "Sí", proporcione su número de Medicaid:

Sí No

5. ¿Usted o su cónyuge trabaja?

Sí No

Nombre de la institución: Numero de institución:

Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle):


Sí

Lea la siguiente información importante

Nombre del PCP: Identificación del PCP:

Elija el nombre de un médico de cabecera (PCP), clínica o centro de atención médica:

Marque una de las casillas a continuación si prefiere que le enviemos información en otro idioma que no sea inglés o en otro formato:

Contacte a SOLIS Health Plans al (844) 447-6547, si desea obtener información en otro idioma o formato que los indicados anteriormente. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Nuestro horario de atención:1 de octubre – 31 de marzo, 7 días de la semana, 8 a. m. – 8 p. m.1 de abril – 30 de septiembre, lunes a viernes, 8 a. m. – 8 p. m.

Si actualmente tiene una cobertura médica de un empleador o sindicato, afiliarse a SOLIS Health Plans podría afectar los beneficios médicos que recibe de su empleador o sindicato. Podría perder la cobertura médica de su empleador o sindicato si se afilia a SOLIS Health Plans. Lea las comunicaciones que le envía su empleador o sindicato. Si tiene alguna pregunta, visite su sitio web o contacte a la oficina que se indica en las comunicaciones que recibe. Si no se incluye información de contacto, podrá ayudarlo su administrador de beneficios o la oficina encargada de responder preguntas sobre su cobertura.

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Documento(s) electrónico(s) con material para miembros

Otro

PARE


Lea y firme más abajo

SOLIS Health Plans es un plan Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno federal. Deberé mantener mis Partes A y B de Medicare. Sólo puedo tener un plan Medicare Advantage a la vez y entiendo que mi afiliación a este plan cancelará automáticamente mi afiliación a otro plan de salud de Medicare o plan de medicamentos recetados. Es mi responsabilidad informar a usted sobre cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga o pueda tener en el futuro. La afiliación a este plan vale por lo general para un año completo. Una vez que me haya inscrito, podré abandonar el plan o realizar cambios sólo en determinados momentos del año cuando haya un período de afiliación válido (Ejemplo: del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año) o bajo determinadas circunstancias especiales.

Al completar esta solicitud de afiliación, acepto lo siguiente:

Entiendo que, si obtengo asistencia de un agente de ventas, intermediario u otra persona empleada o contratada por SOLIS Health Plans, a dicha persona se le podrá pagar sobre la base de mi afiliación a SOLIS Health Plans.

SOLIS brinda servicio en una zona de servicio específica. Si me mudo a una zona fuera de la zona donde SOLIS brinda servicio, debo notificar al plan para poder cancelar la afiliación y buscar un nuevo plan en la nueva zona. Una vez que me convierto en miembro de SOLIS, tengo derecho a apelar las decisiones que toma el plan sobre cualquier pago o servicio con el que no esté de acuerdo. Leeré el documento Evidencia de Cobertura de SOLIS cuando lo reciba para conocer las reglas que debo cumplir para recibir cobertura con este plan Medicare Advantage. Entiendo que las personas con Medicare por lo general no reciben cobertura de Medicare cuando se encuentran en el extranjero, excepto cobertura limitada en las zonas cercanas a la frontera con EE. UU.

Entiendo que a partir de la fecha en la que comienza la cobertura de SOLIS debo recibir toda la atención médica de SOLIS, excepto en los casos en que se requieran servicios de emergencia o urgencia o servicios de diálisis fuera del área. Los servicios autorizados por SOLIS y otros servicios incluidos en el documento Evidencia de Cobertura de SOLIS (también denominado contrato de membresía o acuerdo con el suscriptor) serán cubiertos.

Sin la debida autorización, NI MEDICARE NI SOLIS Health Plans PAGARÁN LOS SERVICIOS.

Divulgación de la información: Al afiliarme a este plan de salud de Medicare, reconozco que SOLIS Health Plans divulgará mi información a Medicare y a otros planes según sea necesario con fines de tratamiento, pago y operaciones médicas. También reconozco que SOLIS Health Plans divulgará mi información, incluida mi información de eventos de medicamentos recetados, a Medicare, quien podrá divulgarla con fines de investigación y otros fines, cumpliendo todas las regulaciones y estatutos federales aplicables. La información contenida en este formulario de afiliación es correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que si voluntariamente proporciono información falsa en este formulario, se cancelará mi afiliación al plan.


Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre conforme a las leyes del estado donde vivo) contenida en esta solicitud implica que he leído y entiendo el contenido de esta solicitud. Si esta solicitud contiene la firma de una persona autorizada (según lo descrito anteriormente), dicha firma certifica que 1) esta persona es una persona autorizada por la ley estatal para procesar esta afiliación, y 2) la documentación de esta persona puede ser puesta a disposición si Medicare lo solicita.

Firma: Fecha actual:MM / DD / AAAA

Si usted es el representante autorizado, firme arriba y proporcione la siguiente información:

Nombre:

Dirección:

Número de teléfono: ( )

Relación con el afiliado:

A completar por el agente/broker:

Nombre del miembro del personal/agente/intermediario (si brindó asistencia en la afiliación):

Periodo de Elección

Número de identificación del plan:

Fecha de entrada en vigencia de la cobertura:

ICEP/IEP AEP SEP(tipo)

No Eliglible


Por lo general, es posible afiliarse a un plan Medicare Advantage sólo durante el período de afiliación anual que va del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Hay excepciones que permiten afiliarse a un plan Medicare Advantage fuera de este período.

Lea detenidamente las siguientes afirmaciones y marque la casilla si la afirmación aplica a su caso. Al marcar cualquiera de las siguientes casillas, usted certifica que, a su leal saber y entender, usted es elegible para un Período de Afiliación. Si posteriormente determinamos que esta información no es correcta, es posible que cancelemos su afiliación.

Soy nuevo a Medicare.

Estoy inscrito en un plan Medicare Advantage y quiero hacer un cambio durante el período de inscripción abierta de Medicare Advantage (MA OEP).

Recientemente me mudé fuera de la zona de servicio de mi plan actual o recientemente me mudé y este plan se me presenta como una nueva opción. Me mudé el (ingresar fecha) _______________________.

Recientemente salí de la cárcel. Salí de la cárcel el (ingresar fecha)_______________________.

Recientemente regresé a los Estados Unidos después de haber vivido de forma permanente fuera de los EE. UU. Regresé a los EE. UU. el (ingresar fecha) _______________________.

Recientemente obtuve un permiso de residencia legal para vivir en los Estados Unidos. Obtuve este permiso el (ingresar fecha) _______________________.

Hace poco tuve un cambio en mi Medicaid (recibí Medicaid recientemente, tuve un cambio en el nivel de asistencia de Medicaid o perdí Medicaid) el (inserte la fecha)_______________________.

Hace poco tuve un cambio en mi ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare (recientemente recibió ayuda adicional, tuve un cambio en el nivel de ayuda adicional o perdí ayuda adicional) el (inserte la fecha) _______________________.

Tengo Medicare y Medicaid (o mi estado me ayuda a pagar mis primas de Medicare) o recibo ayuda adicional para pagar mi cobertura de medicamentos recetados de Medicare, pero no he tenido ningún cambio.

Voy a ingresar a, vivo en o voy a salir de un centro de asistencia prolongada (por ejemplo, un hogar de ancianos o centro de asistencia prolongada). Voy a ingresar/salir del centro el (ingresar fecha) _______________________.

Recientemente abandoné un programa PACE el (ingresar fecha) _______________________.


Recientemente perdí involuntariamente mi cobertura acreditable de medicamentos recetados (una cobertura del mismo nivel que Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (ingresar fecha) _______________________.

Voy a abandonar mi cobertura de empleador o sindicato el (ingresar fecha)_______________________.

Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica que brinda mi estado.

Mi plan termina su contrato con Medicare o Medicare termina su contrato con mi plan.

Se me afilió a un plan por Medicare (o mi estado) y quiero elegir un plan diferente. Mi inscripción en ese plan comenzó en (insertar fecha) _______________________.

Se me afilió a un plan de necesidades especiales (SNP, por sus siglas en inglés), pero perdí el requisito de necesidad especial que se requieren para estar en ese plan. Se canceló mi afiliación al SNP el (ingresar fecha) _______________________.

Me afectó una emergencia relacionada con el clima o un desastre mayor (según lo declarado por la Agencia Federal para el Manejo de Emergencias (FEMA). Una de las otras declaraciones aquí se aplicó a mí, pero no pude inscribirme debido a el desastre natural.


Si ninguna de estas afirmaciones aplica a su caso o tiene dudas, comuníquese con SOLIS Health Plans, Inc. (HMO) al 1 (844)447-6547 (los usuarios de TTY deben llamar al TTY 711) para saber si es elegible para la afiliación.

Horario de atención: 1 de octubre – 31 de marzo, 7 días de la semana, 8 a. m. – 8 p. m.1 de abril – 30 de septiembre, lunes a viernes, 8 a. m. – 8 p. m.

SOLIS Health Plans es un HMO con un contrato de Medicare y un contrato con el Programa de Medicaid de Florida. La afiliación a SOLIS Health Plans, Inc. (HMO) depende de la renovación del contrato.

Atención: Si usted hable español, servicios de asistencia en español, de forma gratuita, están disponible para usted. Llame al 1 (844)447-6547 (TTY 711).

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