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SOLICITUD DE ACREDITACIÓN COMO SERVICO DE PREVENCIÓN AJENO (S.P.A.)
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1. DATOS DEL SOLICITANTE
NOMBRE O DENOMINACIÓN SOCIAL N.I.F. Nº Ins. S.S.
REPRESENTANTE LEGAL TÍTULO DE REPRESENTACIÓN (Administrador, Apoderado, etc.)
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
DOMICILIO Nº Código Postal
MUNICIPIO PROVINCIA Tfno: Correo electrónico
2. INSTALACIONES DE LA ENTIDAD (las necesarias para realizar los análisis y evaluaciones habituales en la práctica de las especialidades, así como las instalaciones con los medios precisos para la impartición de actividades formativas y divulgativas básicas)
Dirección Localidad Provincia Instalaciones principales♠
Centro sanitario
♠ Instalaciones principales: aquellas que cuenten con mayor número de trabajadores dedicados a actividades preventivas, no considerando entre los mismos a los que se dediquen a tareas administrativas (Artículo 3.1. Orden TIN/2504/2010, de 20 de septiembre)
REGISTRO DE ENTRADA
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3. ASPECTOS DE LA ACTIVIDAD PREVENTIVA A DESARROLLAR
SEGURIDAD DEL TRABAJO
Indíquese si la actividad a desarrollar incluye los siguientes aspectos preventivos:
Seguridad estructural Instalación eléctrica Protección contra incendios Recipientes a presión
Instalaciones de gases Sustancias químicas Equipos de trabajo y aparatos de elevación
Diseño de instalaciones preventivas
Cualquier otro aspecto relacionado con la Seguridad del Trabajo (indíquese cuáles):
INDÍQUESE SI LA ACTIVIDAD SE EXTIENDE A SECTORES O EMPRESAS AFECTADAS POR LEGISLACIÓN POR LA QUE SE APRUEBAN MEDIDAS DE CONTROL DE LOS RIESGO
INHERENTES A LOS ACCIDENTES GRAVES EN LOS QUE INTERVENGAN SUSTANCIAS PELIGROSAS (RD 1254/1999 y modificaciones posteriores) SI NO
HIGIENE INDUSTRIAL
Indíquese si la actividad a desarrollar se refiere a los siguientes aspectos:
Agentes químicos Agentes biológicos Agentes físicos Diseño de instalaciones de ventilación industrial
Cualquier otro aspecto relacionado con la Higiene Industrial (indíquese cuáles):
ERGONOMÍA Y PSICOSOCIOLOGÍA APLICADA
Indíquese si la actividad a desarrollar se refiere a los siguientes aspectos:
Condiciones sobre ergonomía Carga física Carga mental Diseño de tareas o puestos de trabajo
Trabajos repetitivos Otras cuestiones de naturaleza organizativa y psicosocial
Cualquier otro aspecto relacionado con la Ergonomía y Psicosociología Aplicada (indíquese cuáles):
MEDICINA DEL TRABAJO (VIGILANCIA DE LA SALUD)
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4. ÁMBITO TERRITORIAL EN EL QUE SE PRETENDE ACTUAR
NACIONAL
CASTILLA – LA MANCHA: ALBACETE CIUDAD REAL CUENCA GUADALAJARA TOLEDO
ANDALUCÍA : SEVILLA CÓRDOBA JAÉN GRANADA MÁLAGA ALMERÍA HUELVA CÁDIZ
ARAGÓN: ZARAGOZA HUESCA TERUEL
CANARIAS: SANTA CRUZ DE TENERIFE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA
CANTABRIA
CASTILLA Y LEÓN: LEÓN ZAMORA SALAMANCA ÁVILA SEGOVIA SORIA BURGOS PALENCIA VALLADOLID
CATALUÑA: BARCELONA TARRAGONA LÉRIDA GERONA
COMUNIDAD DE MADRID
COMUNIDAD FORAL DE NAVARRA
COMUNIDAD VALENCIANA: CASTELLÓN VALENCIA ALICANTE
EXTREMADURA: CÁCERES BADAJOZ
GALICIA: LA CORUÑA LUGO ORENSE PONTEVEDRA
ISLAS BALEARES
LA RIOJA
PAÍS VASCO: ÁLAVA GUIPÚZCOA VIZCAYA
PRINCIPADO DE ASTURIAS
REGIÓN DE MURCIA
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5. SECTOR O SUBSECTOR DE ACTIVIDAD PRODUCTIVA (CNAE 2009) EN LOS QUE SE PRETENDE ACTUAR
INDÍQUESE LOS SECTORES DE ACTIVIDAD PRODUCTIVA SEGÚN CNAE 2009 A DOS DÍGITOS, EN LOS QUE SE PRETENDEN DESARROLLAR ACTIVIDADES PREVENTIVAS, SALVO QUE SE PRETENDA ACTUAR CON CARÁCTER GENERAL EN CUYO CASO SE INDICARÁ EXPRESAMENTE (marcar casilla TODAS)
0 TODAS 3 CONSTRUCCION
1 AGRARIO 41 Construcción de edificios 01 Agricultura, ganadería, caza y servicios relacionados con las mismas 42 Ingeniería civil
02 Silvicultura y explotación forestal 43 Actividades de construcción especializada
03 Pesca y acuicultura 4 SERVICIOS
2 INDUSTRIA 45 Venta y reparación de vehículos de motor y motocicletas
05 Extracción de antracita, hulla y lignito 46 Comercio al por mayor e intermediarios del comercio, excepto de vehículos de motor y motocicletas
06 Extracción de crudo de petróleo y gas natural 47 Comercio al por menor, excepto de vehículos de motor y motocicletas
07 Extracción de minerales metálicos 49 Transporte terrestre y por tubería 08 Otras industrias extractivas 50 Transporte marítimo y por vías navegables interiores 09 Actividades de apoyo a las industrias extractivas 51 Transporte aéreo 10 Industria de la alimentación 52 Almacenamiento y actividades anexas al transporte 11 Fabricación de bebidas 53 Actividades postales y de correos
12 Industria del tabaco 55 Servicios de alojamiento
13 Industria textil 56 Servicios de comidas y bebidas 14 Confección de prendas de vestir 58 Edición
15 Industria del cuero y del calzado ; cestería y espartería 59 Actividades cinematográficas, de vídeo y de televisión, grabación de sonido y edición musical
17 Industria del papel 60 Actividades de programación y emisión de radio y televisión 18 Artes gráficas y reproducción de soportes grabados 61 Telecomunicaciones
19 Coquerías y refino de petróleo 62 Programación, consultoría y otras actividades relacionadas con la informática
20 Industria química 63 Servicios de información 21 Fabricación de productos farmacéuticos 64 Servicios financieros, excepto seguros y fondos de pensiones
22 Fabricación de productos de caucho y plásticos 65 Seguros, reaseguros y fondos de pensiones, excepto Seguridad Social obligatoria
23 Fabricación de otros productos minerales no metálicos 66 Actividades auxiliares a los servicios financieros y a los seguros
24 Metalurgia; fabricación de productos de hierro, acero y ferroaleaciones
68 Actividades inmobiliarias
25 Fabricación de productos metálicos, excepto maquinaria y equipo 69 Actividades jurídicas y de contabilidad
26 Fabricación de productos informáticos, electrónicos y ópticos
70 Actividades de las sedes centrales; actividades de consultoría de gestión empresarial
27 Fabricación de material y equipo eléctrico 71 Servicios técnicos de arquitectura e ingeniería; ensayos y análisis técnicos
28 Fabricación de maquinaria y equipo n.c.o.p. 72 Investigación y desarrollo 29 Fabricación de vehículos de motor, remolques y semirremolques 73 Publicidad y estudios de mercado
30 Fabricación de otro material de transporte 74 Otras actividades profesionales, científicas y técnicas 31 Fabricación de muebles 75 Actividades veterinarias 32 Otras industrias manufactureras 77 Actividades de alquiler 33 Reparación e instalación de maquinaria y equipo 78 Actividades relacionadas con el empleo 35 Suministro de energía eléctrica, gas, vapor y aire acondicionado
79 Actividades de agencias de viajes, operadores turísticos, servicios de reservas y otros relacionados
36 Captación, depuración y distribución de agua 37 Recogida y tratamiento de aguas residuales 38 Recogida, tratamiento y eliminación de residuos; valorización
39 Actividades de descontaminación y otros servicios de gestión de residuos
80 Actividades de seguridad e investigación
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6. PREVISIONES DE ACTIVIDAD
DISTRIBUCIÓN TERRITORIAL (conforme a lo indicado en el apartado 4) Nº DE CENTROS Nº DE TRABAJADORES
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7. DOTACIÓN DE PERSONAL (los recursos humanos mínimos se ajustarán a lo establecido en el Anexo I de la Orden TIN/2504/2010, de 20 de septiembre)
FUNCIONES ACREDITADAS 1
SUPERIORES DEDICACIÓN HORARIA POR ESPECIALIDAD 2
1
DISTRIBUCIÓN TERRITORIAL
(Indíquese CCAA) NOMBRE D.N.I. B I S H E M I S H E M
1 B: Básico; I: Intermedio; S: Seguridad en el Trabajo; H: Higiene Industrial; E: Ergonomía y Psicosociología Aplicada; M: Medicina del Trabajo. 2 La dedicación horaria se expresará en % respecto a una jornada de 8 horas
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8. DOTACIÓN INSTRUMENTAL (los recursos instrumentales mínimos se ajustarán a lo establecido en el Anexo II de la Orden TIN/2504/2010)
Instrumento Cantidad Especialidad Marca y modelo Nº de Serie Fecha último calibrado
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9. CONTRATOS (para actividades especializadas o instalaciones de gran complejidad):
Materia Nombre o razón social de la entidad subcontratada
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D._________________________________________________________________________con DNI ______________________________ en nombre y en
representación de la entidad ____________________________________________________________ con domicilio social en
______________________________________________________________________________ y NIF ___________________________________,
DECLARA que los datos que constan en la presente solicitud y documentos que se acompañan se ajustan a la realidad y SOLICITA la acreditación como entidad especializada como servicio de prevención ajeno a las empresas de conformidad con el capítulo IV del Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención.
En ___________________________________, a ______ de _________________ de_________
Fdo.: _________________________________________
SRA. DIRECTORA GENERAL DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
10. DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA:
� Fotocopias compulsadas de las escrituras de constitución de la sociedad.
� En su caso, fotocopia compulsada de la escritura de apoderamiento de la persona que formula la solicitud.
� Fotocopias compulsadas del Número de Identificación Fiscal y Código Cuenta Cotización a la Seguridad Social.
� Fotocopias compulsadas de las titulaciones académicas (sólo nivel superior) y habilitantes en PRL del personal.
� Fotocopias compulsadas de los contratos del personal así como currículum profesional del mismo.
� Documentación justificativa (facturas, contratos de arrendamiento, etc.) de la posesión de los medios instrumentales indicados en el apartado 8 de la solicitud.
� Fotocopia compulsada de la póliza de seguro de responsabilidad civil por una cuantía de 1.750.000 €, libre de franquicias y sublímites.
� Fotocopias compulsadas de las escrituras de propiedad o contrato de arrendamiento del local o locales de la entidad, de las instalaciones indicadas en el apartado 2.
� En su caso, contratos establecidos con las entidades indicadas en el apartado 9.
� Declaración jurada de no concertar su actividad con empresas con las que tuvieran vinculaciones comerciales, financieras o de cualquier otro tipo.