SOCIETAT CATALANA DE CIRURGJA

ORTOPEDICA 1 TRAUMATOLOGIA

1RATAMIENTO QUIRúRGICO DE LAS PARAPLEJíAS LATíRICAS *

F. BAsTos MoRA, J. VALLE, R. MAYOL, J. P AscuAL, M. ALBIOL,

J. GuMBAO, C. D ANURELLA

INTRODUCCIÓN. - El latirismo es, afortunadamente, una enfermedad

desaparecida. Y que no es probable que vuelva a aparecer. Fue una

triste secuela de nuestra guerra y de los años de hambre que la suce­

dieron. Circunstancias que es de esperar no vuelvan a presentarse.

Y aunque, en el caso de que se presenten, es aún menos fácil que vuel­

van a repetirse los mismos factores etiológicos. Es decir, el consumo

de un alimento bien determinado, y cuyos efectos tóxicos hoy día se

conocen bien. Si a pesar de lo dicho creemos oportuno volver a hablar de esta

enfermedad, es por razones que necesitan ser explicadas. En primer lugar,

si bien no existe el latirismo como enfermedad, sí que existen enfermos

latíricos. Es decir, las personas que padecieron la enfermedad hace

aproximadamente cuarenta años, y que siguen arrastrando todavía sus

consecuencias. En segundo lugar, porque las soluciones que ofrecemos

en este trabajo para remediar tales consecuencias no son aplicables úni­

camen te a las paraplejías latíricas, sino que pueden encontrar su indi­

cación en otros procesos neurológicos que cursan con características

parecidas. Concretamente, en cualquier tipo de paraplejía en extensión.

Y en tercer lugar- y lo más importante- porque en nuestra opinión

tales soluciones, que nosotros aplicamos con el mayor convencimiento

y resultados apreciables, no son en general conocidas. Ni siquiera por

las mismas personas que padecen la enfermedad, y que por lo general

la aceptan resignadamente, convencidos de su incurabilidad, y sin espe­

rar ninguna posibilidad de mejoría. Creemos que es interesante insistir en este último punto, por lo

mismo que marca una contradicción flagrante entre la opinión general

y nuestra propia experiencia acerca de la enfermedad latírica y sus posi-

• Sessió del 26 de novembre de 1982.

F. BASTOS Y COLS. TRATA M tENTO DE LAS PARAPLEJÍAS LATÍRICAS 719

bilidades de tratamiento. Como consecuencia de ello es curioso señalar que la mayor parte de los enfermos latíricos que acuden a nuestras con­sultas lo hacen por motivos distintos del de buscar w1a solución a sus problemas . Uno de los casos que presentamos en esta ocasión corres­ponde a un hombre de 57 años que ingresó en nuestro servicio por una fractura subcapítal de fémm . Y al que consideramos oportuno aplicar una prótesis de Thomson. Y para ello tuvimos que hacer una denerva­c.ión de los adductores, que fue segu ida de las demás .intervenciones a que luego nos referiremos . Con una mejoría en las posibilidades de marcha en la que ni el propio interesado n.i los que le rodean, ni quie­nes le han asistido en el curso de su vida, hubieran soñado.

Resultados como éste no son excepcionales. S.ino, más bien, la regla. El primero de los que firman este trabajo ha tenido ocasión, en el curso de su larga vida profesional, dedicada en gran parte al tratamiento de los estados espástico-paréticos, de tratar numerosos casos en circuns­tancias parecidas a las descritas y con resultados muy semejan tes. El hecho de haber repetido recientemente estas experiencias en su servicio actual, ha dado ocasión a que se estudiase el problema a fondo, se regis­trasen datos, se sacasen conclusiones y, en suma, se elaborase el trabajo que hoy día ofrecemos.

DEFINI CIÓN Y CONCEPTOS. -El latirismo es una enfermedad cau­sada por la ingestión de una leguminosa que responde al nombre cien­tífico de lathyt"us, en catalán «guixes}> y en castellano almortas. Fue consumida en nuestro país, como alimento sustitutivo, durante los años de carestía que siguieron a la guerra civil. Hasta que se conocieron sus efectos tóxicos . Parece ser que todavía se consume y sigue produciendo la enfermedad en algunas regiones de Abisinia y de la India.

Los efectos tóxicos a que nos referimos parecen ser debidos a un aminonitrilo; el ~-aminoprioprionitrilo . Agente que tiene ciertas simili­tudes con el hidroxiquinole.ine, contenido en determinados productos farmacéuticos de uso general, y que hace algunos años se descubrió que podía afectar al nervio óptico y dar lugar a cegueras. Algunos de estos agentes, contenidos en ciertas variedades de lathyrus, pueden interferir en la síntesis del colágeno, y dar lugar a diversos tipos de enfermedades mesenquimatosas, que han sido bien estudiadas, entre otros, por nues­tro insigne compatriota Ignacio Ponsetti. Sin embargo, en los casos observados en España, por las circunstancias antes indicadas, el proceso afecta de una manera uniforme y prácticamente exclusiva al sis tema nervioso central, dando lugar principalmente a una paraplejía en exten­sión, de evolución crónica muy lentamente progresiva. Es a este tipo de latirismo al que nos vamos a referir únicamente en el ptesente trabajo.

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FIG. l.- Representación esquemática de un corte transversal de la médula a nivel lumbar, mostrando la situación del haz piramidal cruzado, el rubro espinal y el vestibulo espinal. En punteado, zona principalmente afectada por la mielosis latfrica, correspondiente al cordón lateral e interesando al haz piramidal y al rubroespinal, adosados mutuamente en

trayecto medular.

CARACTERÍSTICAS ANATOMO-CLÍNI CAS FUNDAMENTALES. - Como hemos dicho, la enfermedad consiste fundamentalmente, y casi exclu­sivamente, en una paraplejía en ~xtensión de las extremidades inferiores . Con el consiguiente trastorno de la marcha, que más adelante analiza­remos en detalle. Las extremidades superiores, la parte superior del tronco, el cuello o la cabeza nunca están afectados. Tampoco hay tras­tornos de la sensibilidad ni de los esfínteres. Las funciones cerebrales superiores (inteligencia, lenguaje, etc.) se encuentran intactas.

La enfermedad se instaura -se instauraba- al principio de una manera relativamente rápida. Desde que el interesado se daba cuenta de que tenía algunos trastornos . de la marcha, hasta que éstos se esta­blecían de una manera evidente con todas sus características, pasaban en general algunos meses. A partir de entonces se estacionaba el pro­ceso y continuaba evolucionando de una manera muy lenta. Ésta es la razón de que continúen andando - en malas condiciones, pero anJan­do- sujetos que arrastran la enfermedad desde hace casi cuarenta años.

Desde el punto de vista a1tatómico, la afección afecta principalmente o casi exclusivamente a los cordones laterales de la médula a partir del segmento dorsal hacia abajo. Se trata por lo tanto de una mielosis fu­niwlar, de índole parecida a la de otras mielosis, como por ejemplo la de la pelagra o la de ciertas anemias. Desde el punto de vista histopato-

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lógico, parece tratarse de un proceso desmielinizante, análogo a otros procesos parecidos y bien conocidos del sistema nervioso central y que afecta fundamentalmente a la vía piramidal. Se ha sustentado durante mucho tiempo la idea de que el agente tóxico de los latbyrus podría actuar interfiriendo en la síntesis de la mielina. Sin embargo hoy día parece haberse demostrado que la causa primaria del proceso es una afectación de los axones. Aunque tal vez sea preferible dejar la respon­sabilidad de estas afirmaciones a los neuropatólogos.

Se trata pues de un proceso cordonal o funicular que afecta a los cordones laterales de la médula. Y por lo tanto al haz piramidal cruzado y al haz rubro espinal. Respetando, en cambio, el haz anterior lateral, por el cual desciende, entre otros, la vía estíbulo espinal. Esto tiene importancia porque es lo que define las características funcionales más constantes y más importantes del trastorno motor. Y las que más nos interesan desde el punto de vista quirúrgico ortopédico. Nos referimos a la fuerte tendencia a la extensión de las extremidades paralizadas.

Hablando en términos generales y sumamente esquemáticos, puede decirse que la influencia del sistema vestíbulo-espinal se ejerce princi­palmente sobre la musculatura antigravitaria o extensora. Y está con­trarrestado, al menos en parte, por el sistema piramidal y sobre todo por el sistema rubro espinal. La afectación casi exclusiva de estos dos últimos supone por lo tanto un desequilibrio a favor de las influencias vestibulares, que se traducen por un predominio muy marcado de la espasticidad sobre la musculatura extensora. Con las alteraciones clíni­cas que son fáciles de prever: marcha espástico-parética en extensión, hipertonia de los extensores, pies equinos, hiper-refl.exia, clonus rotu­liano y aquilea, signo de Babinski positivo, etc.

ANÁLISIS DEL TRASTORNO MOTOR DE LA MARCHA.- Hemos dicho que se trata: de una marcha espástico-parética en extensión. Pero es necesario precisar algo más. Y estudiar por separado cada uno de los elementos fundamentales que integran la disfunción locomotora:

1.0 Adducción de los muslos. 2 .0 Extensión de las rodillas. 3 .0 Equinismo de los pies . 4.0 H iperactividad de los isquiocrurales.

1.0 Adducción de los muslos: Constituye, como es sabido, una al­teración prácticamente constante en todos los estados de espasticidad. Tanto en los de extensión como en los de flexión. Y está particularmente acentuado en el caso de las paraplejías latíricas.

La espasticidad de los adductores del muslo tiene consecuencias im­portantes de diversa índole. Afecta tanto a la dinámica de la marcha

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Ftc. 2.- Esquema representando el origen y trayecw de los principales sistemas que participan en el movimiento voluntario y en el mantenimiento y distribución del tono muscular. Vía córtico·espinal (representada en el esquema por el haz piramidal cruzado)

y vías rubroespinal y vestíbulo-espinal.

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como a la estática . Y ocasiona molestias, incluso, en la posición sentada, para de terminadas actividades habituales y necesarias, como el aseo personal.

P or lo que respecta a la marcha, da lugar al constante entrecruza­miento de las piernas debido a la adduccíón del muslo durame la fase oscilante del paso, ocasionando la conocida «marcha en tijera». En cuan­to a la estátíca, la adducción de los muslos y consecuentemente la impo­sibilidad o dificultad de abducción de los mismos, afecta gravemenre a las funciones de equilibraci6n en el plano frontal, como ha sido estudiado ampliamente por uno de nosotros (BASTOS MORA) en numerosos tra­bajos. Consiste fundamentalmente este trastorno en lo siguiente: la equilibración en el plano frontal se realiza fundamenta lmente a bene­ficio de una serie de reacciones estático-cinéticas que exigen como con­dición necesaria a todas ellas la adducción de uno o de los dos muslos. Cuando dicha adducción está impedida o entorpecida por la espasticidad de los adductores dichas reacciones no se producen o lo hacen defec­tuosamente, con un resultado que equivale a la inestabilidad de la estática.

2.0 Extensión de las rodillas: Puede crear, es lógico, una dificultad para la flexión de la pierna en la fase oscilante del paso. Dificultad que se agrava en ciertas actividades, como por ejemplo subir escaleras o salvar obstáculos del terreno. En casos extremos puede crear dificulta­des incluso para adoptar la posición sentada. Pero es excepcional.. en las paraplejías la tíricas, y según nuestra experiencia, llegar a tal situa­ción.

Según nuestra experiencia, la repercusión más importante gue tiene sobre la marcha la espasticidad de los extensores de la rodilla, en los casos de latirismo, se debe al hecho de agravar comiderablemente las disfunciones creadas por el cquinismo de los pies. Como tendremos oca­sión de estudiar en el próximo apartado.

3.0 Equinismo de los pies: Se debe, como es obvio, a la espasti­cidad del grupo retrotibial de la pierna. Principalmente el tríceps. Y de­termina una paresia secundaria en los extensores del pie, que se tra­duce por una imposibilidad de realizar la flexión dorsal activa . Y en consecuencia, una dificultad para separar del suelo la punta del píe durante la fase oscilante del paso. El sujeto se ve obligado por- lo tanto a andar arrastrando la punta de los pies de una forma que es muy carac­terística de toda paraplejía en extensi6n.

La dificultad para separar la punta del pie del suelo, y e l arrastre de la misma durante la marcha se ven considerablemente agravadas, como ya hemos dichos, por la extensión de la rodilla. Y también por la adducción de los muslos. Cuando existe un pie equino, pero la rodilla se puede doblar sin di6cutal durante la fase oscilante del paso, la punta del pie se separa del suelo a beneficio de una flexión de la rodilla mayor

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F1c. 3.-A) Reflejo miotárico normal. El atirantamiento pasivo de las fibras del tríceps, por contraprestación del suelo contra la planta, determina una contracción refleja limitada al músculo distendido. Sin respuesta de los demás músculos sinérgicos. B) «Difusión de la respuesta miotática», en caso de piramidalismo. El mismo estímulo que en la lig. A (estira­miento pasivo de las fibras del tríceps) determina la comracción refleja no solamente del músculo distendido, sino también la de los músculos sinérgicos (glúteo mayor y cuadríceps).

ele lo que es normal, dando lugar a estepage típico . Por otro lado, cuando existe una dificultad para flexionar la rodilla, asociada al equinismo, pero el sujeto puede separar fácilmente el muslo en adducción, la proyección de la extremidad oscilante hacia delante se realiza a expensas de un movimiento semicircular de la extremidad que constituye el caracterís­tico signo de la guadaña» o «gesto del segador». Ninguno de estos dos recursos son posibles en los casos en que la extensión de la rodilla se asocia a la adducción de los muslos, obligando, como en el caso del latirismo, a arrastrar la punta en la forma que ha sido descrita.

El equinismo de los pies está agravado, según lo que acabamos de exponer, por la espasticidad de los extensores de la rodilla. Pero a su vez el equinismo agt·ava la espasticidad del cuadríceps y en general de todos los extensores ele la extremidad, por un mecanismo reflejo que también ha sido estudtado por B ASTOS MoRA y que vamos a describir en sus 11neas más elementales:

La actitud del equino del pie obliga a una distensión pasiva de las fibras del tríceps al apoyar el pie en el suelo, por contrapresión del mismo sobre la punta. La distensión pasiva de Jas fibras del tríceps da lugar a una respuesta miotática, es decir, a una contracción refleja de las fibras distendidas, que está muy exagerada en Jos casos de espasti­cidad . Por lo tanto, a una hiper-respuesta.

r. BASTOS Y COLS. TRATA \llE:>ITO DE LAS PARAPLEJÍAS Li\Tf.RJCAS 725

Lo que es más importante señalar es que en circunstancias normales esta respuesta al estiramiento de las fibras musculares recae exclusiva­mente sobre las fibras distendidas. Que son las únicas, por lo tanto, que se contraen obedeciendo al reflejo de estiramiento. En los casos de piramidalismo, esta respuesta se difunde no solamente a todo el músculo distendido (en este caso el tríceps), sino tambiép a los demÁs músculos extensores, produciendo una contracción reAeja de todos ellos, y por lo tanto del cuadríceps. Una expresión de este fenómeno la cons­tituye la llamada «reacción positiva de sostén de Magnus», que con­siste en una contracción refleja del cuadríceps, como respuesta a la flexión pasiva dorsal del píe, con el sujeto en decúbito. Reacción que no se produce normalmente, y que es característica de los estados de espasticidad.

4.0 Hiperactividad de los isquiocru1'ales: Estos músculos a quienes corresponde nominalmente el papel de «flexores de las rodillas» son en realidad potentes extensores de la pelvis. Siempre que la rodilla se

B

FtG. 4.- EfccLO d: los isquiocrurales sobre la dinámica del paso. A) Suiero sano. Lon¡¡iLUd normal del paso e inclinación hacia adelante del eje vertical del ¡ronco. B) Sujeto con paraplejía esp•lst icn en extensión y espus ticidad de los isquiocrura les: AcortamienLo de l paso

e inclinación hacia arrás del eje del tronco.

726 MINAL$ DE MEDICINA

encuentra estabilizada en extensión. Es decir, siempre que encuentren una inserción fija en su extremo distal. Que es precisamente lo que ocurre en los casos de paraplejía espástica en extensión.

Basta tener presente que la fuerza que son capaces de desarrollar los poderosos <<hamstrings» es muy superior a la que se necesita para doblar la rodilla en cualquier circunstancia normal, para aceptar que su papel fisiológico no se limita exclusivamen te a esta función. Por otro lado, es fácil demostrar su actividad como extensores en determinadas circunstancias. Por ejemplo, cuando el centro de gravedad del tronco se desplaza hacia delante, tiene que intervenir la musculatura extensora de la pelvis y la cadera para evitar el desplome del tronco . Pues bien, en esta situación puede comprobarse que los músculos que más rápida­mente y en forma más enérgica responden a este cometido son los isquio­crurales y no los glúteos mayores, como podría en principio suponerse.

En cierto modo, pues, los isquiocrurales pertmecen al grupo extelt· sor de la extremidad. Y sobre ellos recae parte de la espasticidad que, como ya hemos convenido, afecta de una manera predominante a los músculos antigravitarios. Y esto tiene consecuencias importantes para la marcha, por el mecanismo que a continuación vamos a exponer:

Durante la fase oscilante del paso, la cadera tiene que flexionarse para permitir la proyección de la extremidad hacia adelante . Esta flexión pasiva de la cadera no puede realizarse cuando existe una espasticidad de los isquíocrurales, y cuando, además, existe una extensión de la rodilla . El resultado es, en primer lugar, que el paso tiene que darse más corto. En segundo lugar, que la marcha se convierte en más traba­josa de lo normaL Y por último, se produce lo que hemos descrito con el nombre de «marcha en vaivén»

Consiste la «marcha en vaivén» en que, al no poder flexionar la cadera pata dar el paso hacia adelante, la única manera de proyectar la extremidad oscilante en el sentido de la marcha es extendie11do la otra cadera. Es decir, la cadera de la extremidad que sirve de apoyo. Y para dar el paso extendiendo la cadera de la extremidad que sirve de apoyo, sin flexionar -o flexionando poco- la oscilante, es necesario inclinar el tronco hacía atrás. Inclinación que se corrige al cambiar la extremidad de apoyo, pero que vuelve a repetirse en el paso siguiente. De esta forma se produce una oscilación de delan te hacia atrás del tron­co, sincronizada con el paso, y que es lo que hemos defi nido como «mar­cha en vaivén».

TRATAMIENTO.- Consíderaciones generales: Apenas es necesario de­cir que no existe tratamiento conservador para este trastorno. Ni la rehabilitación ni In Cinesioterapia pueden servir, en la situación actual de los enfermos, más de lo que, si acaso, sirvió en los períodos inicia­les de la enfermedad. Menos aún la medicación. Por el contrario, cree-

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FIG. 5. - Efecto del desprend imiento de la inserción isquiática de los isquiocrurnles sobre In mnplitud del movimiento de flexión de la cadera, manteniendo la ¡·odilln en extensión.

mos, con el mayor convencimiento, que las paraplejías latíricas ofrecen indicaciones particularmente favorables para el tratamiento quirúrgico ortopédico, basadas en los siguientes puntos fundamentales:

a) Se trata de una afección exclusivamente piramidal. Y la e;,pe­riencia en el tratamiento de las parálisis centrales demuestra clara­mente que son este tipo de parálisis los que mejor responden a las medidas quirúrgicas.

b) Se trata de unas disfunciones motoras «estereotipadas». Es de­cir, siempre -o casi siempre- iguales a sí mismas. Y que se repiten en forma uniforme no solamente en el mismo enfermo si no también en los diversos casos. Lo cual permite conclusiones de la experiencia quirúrgica y establecer normas generales de tratamiento.

e) Es un proceso muy lentamente evolutivo, prácticamente esta­cionario. Lo cual permite calcular los resultados de las operaciones con cierta proyección hacia el futuro.

d) En general, son enfermos que no han perdido totalmente la función de marcha. Lo cual facilita considerablemente la labor quirúr-

728 ANNALS DE MEOlCINA

gica, partiendo del elemental principio de que es más fácil hacer andar bien a un enfermo que ande mal, gue hacer andar a uno que no ande en absoluto.

e) Son personas que conservan íntegra la inteligencia, por lo regu­lar, una actitud psicológica que les predispone a colaborar activamente y con eficacia en su propio tratamiento.

Medidas especiales de tratamiento quirúrgico: Vamos a referirnos por separado a cada una de las disfunciones de la marcha que han sido descritas en apartados anteriores y las medidas adecuadas para resol­veda:

1.0 Adducción d.e los muslos: En nuestra opinión puede resolverse muy favorablemente con la denervación de los adductores por medio de la neurectomia completa de los obturadores. Asociada, en los casos necesarios a las tenotomÍa!; a nivel proximal o distal. El resultado de esta operación siempre es positivo. Equivale a la posibilidad de separar los muslos activamente, al suprimir la paresia secundaria de los adduc­tores. Desaparece el entrecruzamiento de las piernas durante la marcha, y se crea la posibilidad de separar los pies en la actitud estática nor­mal, con considerable beneficio para la función de equilibración.

2 .0 Espasticidad de los extensores de las rodillas: No conocemos ningún medio directo eficaz de actuar contra este trastorno. Es decir, de limitar o disminuir la hiperactividad del cuadríceps. Lo que podría plantearse con este fin en un terreno puramente hipotético -la dener­vación del cuadríceps por neurectomía del crural, total o parcial- - no puede realizarse por razones obvias. Las denervaciones transitorias por alcoholización o anestesia del nervio no dan en nuestra experiencia el más mínimo resultado apreciable. Tampoco lo dan, siempre según nues­tra experiencia, la alcoholización, fenolización o anestesia de los puntos motores del cuadríceps.

En nuestra opinión, la única manera verdadera de poder actuar so­bre la espasticidad del cuadríceps es actuando a través del pie. Es decir, suprimiendo el equino y las repercusiones que el mismo tiene sobre la hiperactividad espástica de los extensores de la rodilla por el mecanis­mo que ha sido descrito anteriormente.

3.0 Equinismo de los pies: En nuestra opinión es el problema más fácil de solucionar de todos los que ofrecen las parálisis espástica de la extremidad inferior. No presenta ningún problema técnico. Y no ofrece el más pequeño riesgo siempre gue se haga en las mínimas condiciones técnicas indispensables y a poco sentido de la medida que posea el ciru­jano. Basta para ello con el simple alargamiento en bisel del tendón de Aquiles. Aunque naturalmente, puede escogerse el procedimiento que cada cual prefiera. Por lo que a nosotros respecta, nos cuesta trabajo comprender que algunos autores hayan querido edificar todo un cuerpo de doctrina sobre tema tan insignificante. Lo cual, en el mejor de los

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casos, significa una v1s1on muy 1 imitada y parcial sobre una problemá­tica particularmente compleja. Se podrá cüscutir cuanto se quiera, sobre sí un pie equipo espástico debe ser o no corregido quirúrgicamente. Pero la forma de corregirlo es «question négligeable», para cualquier cirujano medianamente capacitado.

La supresión del equinismo con el simple alargamiento del tendón de Aquiles produce los siguientes efectos favorables:

a) En la mayoría de los casos la posibilidad de una extensión activa de los pies, que antes resistía debida a la «paresia secundaria» de los extensores .

b) Mejoría en la dinámica del paso . Supresión del arrastre de la punta. Mayor facWdad para salvar obstáculos del terreno, etc.

e) Disminución de la espasticidad del cuadríceps, en virtud del mecanismo reflejo anteriormente descrito. Y, por lo tanto, mayor lige­reza y flexibilidad del paso tanto en la fase de apoyo como en la osci­lante.

4.° Col'l'ección de las discinesias en extemión de la cadera por hipe1·actividad de los isquiocturales. El propósito de esta medida con­siste, como es fácil comprender en disminuir la acdvidad de los isquio­crurales sobre la extensión de la cadera, conservando en su acción Bexora sobre larodilla. O, si se quiere expresar en términos neurofisiológicos, <<suprin1ir el efecto proximal de su contracción bipolar, conservando su efecto distal». Esta finalidad puede lograrse con facilidad desp rendien­do la inserción isquiática de los isquiocrurales. Dejándola desprendida o trasladándola a nivel del fémur, por debajo de la cadera. De esta forma se convierten los músculos biatticulares en músculos mo1zoal'ticulares, según los principios y la técnica de Silieverskioeld.

Es interesante hacer notar el dato curioso de que SILFEVERSKIOELD describió esta técnica precisamente para el tratamiento de las discinesias en flexión de las rodillas. Y aplicable, por lo tanto, en las paraplejías en flexión. En las cuales, según nuestra propia experiencia, coincidiendo con la de algunos otros autores, da pocos resultados positivos y está expuesta a consecuencias negativas. Por el contrario, tiene efectos muy favorables y prácticamente ningún riesgo -siempre según nuestra expe­riencia- precisamente en las situaciones contrarias descritas por su autor. Es decir, en las paraplejías en extensión.

En la técnica original de Silfeverskioeld los isquiocrurales despren­didos a nivel de su inserción isquiática se reinsertan en el fémur. Lo cual exige maniobras operatorias engorrosas y no demasiado fáciles. Nosotros preferimos incorporarlos simplemente con unos puntos a la masa del adductor mayor, o más sencillo aún, dejarlos desprendidos.

Los resultados que se obtienen por medio de esta medida pueden enumerarse en la siguiente forma:

730 ANNALS DE MEDTCTNA

a) Se amplía considerablemente el movmuento de flexión de la cadera con la rodilla extendida. Como puede comprobarse con la explo­ración del sujeto en decúbito supino.

b) Con la misma razón aumenta la longitud del paso y la facilidad de proyectar la extremidad oscilante en el sentido de la marcha.

e) Desaparece o mejora considerablemente el gesto de vaivén. d) Se aligera la marcha y se hace menos trabajosa.

Tratamiento postoperatorio: Se limita a la aplicación de unas botas

de yeso de marcba en los pies, que se mantienen de tres a cuatro sema­nas. La deambulación se inicia al día siguiente de las intervenciones, si se han practicado todas en la misma sesión operatoria, o de cada operación aplicada aisladamente. Al principio se hace con bastones, de los cuales el propio interesado prescinde espontáneamente en un perío­do que oscila entre el mes y los dos meses.

No es necesario ningún ejercicio especial de reeducación o cinesio­terapia. La base fundamental de la rehabilitación postoperatoria consiste en el ejercicio espontáneo y normal de marcha. Puede completarse con movimientos activos de adducción de los muslos, flexión dorsal de los pies y flexión de las caderas con la rodilla en extensión.

Resultados generales del tratamiento: Son siempre positivos. Aun­que, por desgracia, como es fácil de esperar, y como es la regla en todo tratamiento de las disfunciones motoras de origen central, nunca, o casi nunca son completos. Nunca hemos observado resultados negativos. Es decir, efectos contrarios a Jos propuestos con las intervenciones, o que sobrepasen el objetivo p revisto .

La estática y la marcha mejoran considerablemente. El paso se hace más ligero y más largo. La marcha se hace más ligera y menos trabajosa. Aumenta la seguridad de la misma y su rendimiento funcional. Desapa­rece o disminuye el gesto de vaivén.

Los resultados positivos empiezan a observarse a los pocos d1as de terminado el tratamiento quirúrgico. Y continúa la mejora progresiva en los meses sucesivos y en la medida en que el interesado se ejercita en la marcha. Por lo regular los resultados definitivos se alcanzan a los tres o cuatro meses.

La mejoría objetiva, con ser muy agradable, nunca lo es tanto como la subjetiva. Por lo regular, los enfermos se muestran unánimemente muy satisfechos de los efectos logrados con las operaciones practicadas .

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(1) Sólo se incluyen los autores citados en el texto.

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Servei de Cirttrgia OrLOpedica, Traumatología i Rehabilitació

de l'Hospital Residencia Sant Camil (Barcelona) (Cap del Servei: Dr . FELIPE BASTOS MORA)