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CIRUGIA CIRUGIA
ENDOLUMINALENDOLUMINAL
Dr. Dante Castro Nuñez
Hospital Guillermo Almenara
Lima-Perú
SOCIEDAD FRANCESA DE BENEFICENCIA:
FUNDACION DAMIAN DE MOLOKAY
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
EN CANCER GASTRICO Y
GIST
DR. DANTE CASTRO NUÑEZ
HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA
CLINICAS MAISON DE SANTE
LIMA . PERÚ
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CirugCirugíía Ma Míínimamente Invasiva nimamente Invasiva en Cen Cááncer Gncer Gáástrico strico
El interés de la cirugía mínimamente invasiva (MIS) aumentó rápidamente tras el informe de primera colecistectomía laparoscópica en 1989.
Dubois F, Berthelot G, Levard H (1989) Cholecystectomy by
coelioscopy. Presse Med 18:980–982
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� Controversial: MIS versus cirugía abierta en pacientes con cáncer (calidad y seguridad oncológica)
� •Cirujanos con más experiencia,
� •Continuos avances en instrumentos de cirugía laparoscópica.
Weeks JC, Nelson H, Gelber S et al (2002) Short-term quality-oflife
outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open
colectomy for colon cancer: a randomized trial. JAMA 287:321–328
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�Incremento EGC y OG:> 90% 5YSR
�Calidad de vida post tratamiento
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MIS
Endoscópico
�–Resección mucosa endoscópica (EMR)
�–Láser fulguración
Laparoscópico
�–Resección en cuña (LWR)
�–Resección mucosa Intragástrica (IGMR)
�–Gastrectomíalaparoscópica (GL)
� CONVENCIONAL
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En 1994, Kitano et al. presentó el primer informe de la laparoscopia asistida gastrectomía distal para el cáncer gástrico.
Kitano S, Iso Y, Moriyama M et al (1994) Laparoscopy-assisted Billroth I
gastrectomy. Surg Laparosc Endosc 4:146–148
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En 1994, Ohgami et al. reportó la resección laparoscópica en cuña (LWR) para el tratamiento del cáncer gástrico precoz (EGC).
Ohgami M, Kumai K, Otani Y et al (1994) Laparoscopic wedge resection of the
stomach for early gastric cancer using a lesionlifting method. Dig Surg 11:64–
67
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En la Resección de Mucosa Intragástrica(IGMR), se realizan resecciones de mucosa de cualquier parte del estómago excepto la pared anterior.
Ohashi S (1995) Laparoscopic intraluminal (intragastric) surgery for
early gastric cancer. Surg Endosc 9:169–171
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1991: Resección Laparoscópica Gástrica: Dr. Fowler
�1994: Gastrectomía Distal Laparoscópica: Dr. Kitano
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1996: Gastrectomía Total Laparoscópica: Dr. Azagra
�2005: Randomized Prospective Trial : Dr. Husher
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2008: LADG: INEN
2009: HNGA
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USO DE LA LAPAROSCOPIA EN EL USO DE LA LAPAROSCOPIA EN EL
TRATAMIENTO DEL CTRATAMIENTO DEL CÁÁNCER NCER GGÁÁSTRICOSTRICO
�Indicaciones• Estadiaje pre, intra y post operatorio
• Cirugías paliativas: T3,T4 N1,M1
• Cirugías curativas: T1/2 N0,M0
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Laparoscopic gastrectomy with lymph node dissection for gastric cancer. Norio
Shiraishi, Kazuhiro Yasuda, and Seigo Kitano. Gastric Cancer (2006) 9: 167–176
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Japan Society for Endoscopic Surgery
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EstadiajeEstadiaje
� Endoscopia
� Eco endoscopia
� TAC
� PET CT (M1 -)
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GastrectomGastrectomíía laparosca laparoscóópica por Cpica por Cááncer ncer
� Ventajas MIS
-Optimización del estadiaje
-Menor: dolor post qx, alteración inmunológica,
respuesta inflamatoria sistémica, trauma
quirúrgico, estancia hospitalaria
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GastrectomGastrectomíía laparosca laparoscóópica por Cpica por Cááncer ncer
� Aspectos técnicos quirúrgicos
- Linfadenectomía
- Anastomosis
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GastrectomGastrectomíía laparosca laparoscóópica por Cpica por Cááncer ncer
� Equivalencia Oncológica
-Adecuada Linfadenectomía
-Sobrevida largo plazo
-Recurrencia
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GastrectomGastrectomíía laparosca laparoscóópica por Cpica por Cááncer ncer
� Técnicamente factible y segura
- Morbimortalidad intra y postoperatoria
- Curva de aprendizaje
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Conclusiones Conclusiones
� Gastrectomía laparoscópica en cáncer gástrico es segura y factible en EGC.
� •Resultados oncológicos en sobrevida son equivalentes a través del tiempo
� •Beneficios adicionales de MIS, como calidad de vida y menos complicaciones
� •Curva de aprendizaje es significativa
� •Es necesario estudio fase III afirmar la validación de LG en AGC.
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GASTRECTOMÍA SUBTOTAL LAPAROSCÓPICA D2
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LAPAROSCOPIA EN GISTLAPAROSCOPIA EN GIST
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GENERALIDADES 1GENERALIDADES 1� No relación directa con el sexo� 75% de los pacientes tienen más de 50 años
(Media: 58(1), 63(3), 64(4))� Localización:
– Estómago: 50% (1), 60% (2)
– Intestino Delgado: 25% (1), 35% (2)
– Colon y Recto: 10% (1), 5% (2)
– Otros: Mesenterio, Omento, Retroperitoneo y Pelvis: 10% (1)
(1) Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal Stromal Tumors. Arch Pathol Lab Med. Vol 130. Oct 2006(2) Iwahashi M, Takifuji K. Surgical Management of Small Gastrointestinal Stromal Tumors of the Stomach
(3) Darnell A, Dalmau E, Pericay C. Gastrointestinal stromal tumors: Update. Abdomin Imaging 2006. 31: 387-399(4) Rubin B, Heinrich M, Corless C. Gastrointestinal Stromal Tumour. The Lancet; May 19-25; Research Library Core, p. 1731
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GENERALIDADES 2GENERALIDADES 2
� Neoplasia mesenquimal más común del TRACTO GASTROINTESTINAL
� Estudios recientes: origen celular a partir de las células intersticiales de CAJAL: células nerviosas dependientes del plexo de Auerbach: Peristaltismo
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PATRON DE CRECIMIENTOPATRON DE CRECIMIENTO
� ENDOGÁSTRICO
� EXOGÁSTRICO
� MIXTO
� INTRAMURAL
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TIPO CELULARTIPO CELULAR
� Epiteloide
� Células en huso
� Mixto
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CLASIFICACION FLETCHERCLASIFICACION FLETCHER
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INMUNOHISTOQUINMUNOHISTOQUÍÍMICAMICA� Marcadores:
– C-KIT, (CD117) positivo en 95 % de GIST. (3)
– CD34: positivo en 60-70%– SMA (Actina de Musculo Liso): 30-40%– S100: 5%. Estirpe Neural– Desmina: 5-10%– Leiomyoma y leiomyosarcoma posit. Desmina y SMA
y negativo para el CD 117 y CD 34.– Schwuanoma positivo para S100 y neg. CD 117 y 34.
� Pronóstico: Fletcher– Tamaño del Tumor– Actividad Mitótica
� (3) Iwahashi M, Takifuji K. Surgical Management of Small Gastrointestinal Stromal Tumors of the Stomach
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PRONOSTICO PRONOSTICO DESFAVORABLE DESFAVORABLE -- FACTORESFACTORES� Mitosis: > de 5/50 HPF.
� Pleomorfismo severo.
� Necrosis.
� Marcada celularidad.
� Ulceración.
� Tamaño: > de 5 cm.
� Patrón de crecimiento exogástrico.
� (3) Iwahashi M, Takifuji K. Surgical Management of Small Gastrointestinal Stromal Tumors of theStomach
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PRONOSTICO PRONOSTICO DESFAVORABLE DESFAVORABLE -- FACTORESFACTORES� Mutación en el c-kit gene (exon 11), Taniguchi et.
al. encontró en el 57 % recurr.
� Yu et. al. demostró: tumor bajo grado 100% sobrevida , grado intermedio 13% y alto grado 0% (comportamiento incierto), todo a 10 años.
� En el estómago, los GIST benignos son tres veces más frecuentes que los malignos.
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FRECUENCIAFRECUENCIA
� USA(1), Suecia, Islandia(2): – 4000-6000 nuevos casos anualmente.– Incidencia: 11-14.5 por Millón– Prevalencia: 129 por Millón
� Raza: no tiene predilección.� Sexo: cualquiera de los dos sexos.� Edad: más frecuente entre los 60 y 70 años.
(1) Rubin B, Heinrich M, Corless C. Gastrointestinal Stromal Tumour. The Lancet; May 19-25; Research LibraryCore, p. 1731
(2) Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal Stromal Tumors. Arch Pathol Lab Med. Vol 130. Oct 2006
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DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO
� Descubrimiento Incidental
� Ecografía endoscópica: Sensible y específica.
� TAC: – Útil en el diagnóstico
– Seguimiento: cada 3-6 meses por 5 años post cirugía
� MRI: Útil en GIST de Ano-Recto (1)(4)
� PET (18Flour-Deoxiglucosa): Útil en Metástasis pequeñas. Establece actividad metabólica.
(1) Rubin B, Heinrich M, Corless C. Gastrointestinal Stromal Tumour. The Lancet; May 19-25; ResearchLibrary Core, p. 1731
(4) Darnell A, Dalmau E, Pericay C. Gastrointestinal Stromal Tumors. Abdom Imaging (2006) 31: 387-399. Feb 2006
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DX. DIFERENCIALDX. DIFERENCIAL
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Manejo de Enfermedad LocalizadaManejo de Enfermedad Localizada
� No se recomienda Biopsia en lesiones con alta sospecha de GIST, y de gran tamaño ( < 7 cm)
� Biopsia Percutánea: No recomendada. Riesgo de ruptura y diseminación peritoneal.
� Biopsia endoscópica y con aguja fina.� Tratamiento de Elección: Resección Quirúrgica
con preservación completa de la cápsula.� No se debe hacer Linfa-adenectomía.� Actualmente en tumores > 5 cm se postula
Imatinib.
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� No se requiere linfadenectomía ya que las metástasis son peritoneales y hematógenas (hígado y pulmón) pero rarísima vez linfáticas (<4%).
J. Potel Lesquereux; F. Barreiro Morandeira; J. Paredes Contoré
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TRATAMIENTO LAPAROSCTRATAMIENTO LAPAROSCÓÓPICO: PICO: ALTERNATIVASALTERNATIVAS
� Gastrectomía longitudinal y resección local del tumor, con autosuturas.
� Resección en cuña.
� Gastrectomías segmentarias.
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Manejo QuirManejo Quirúúrgico de GIST rgico de GIST GGáástricosstricos
Protocolo de Manejo de la Sociedad Internacional de Cirugía. 2006
Wakayama University, Japón
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� Resección Completa: Márgenes 2cm
� Crecimiento Intragástrico: Cirugía Laparoscópica Intragástrica
� Crecimiento Extra-Gástrico o Tumor Intramural: Resección Parcial Laparoscópica
� Cirugía Abierta: Tumores mayores 5cm
Tratamiento QuirTratamiento Quirúúrgicorgico
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES
� Técnica laparoscópica es segura y efectiva.
� Requiere experiencia laparoscópica: suturas.
� Proporciona beneficios de la Cx. mínimamente invasiva.
� Ni la localización del tumor, ni la técnica quirúrgica efectuada modifican el pronóstico.
� El tratamiento definitivo es la resección completa.
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CASUISTICA: 1999 CASUISTICA: 1999 -- 20132013
CASUÍSTICA PRIVADA H.N.G.A.I.
Leiomiomas gástricos 1 5
Lipomas gástricos 2
Schwanom, T. Brunner
Pancreas heterotòpico
1 3
1
GISTs Benigno
GIST malig. Intermedia
6 14
3
TOTAL 8 28
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PRIMERA RESECCION LAPAROSCOPICA
DE GISTs GASTRICO CON AYUDA DEL ENDO-ASSIST EN
PERÚ – Octubre 2004
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INFORME ANATOMOINFORME ANATOMO--PATOLOGICOPATOLOGICO
� TEJIDO PANCREATICO HETEROTOPICO SUBMUCOSO E INTRAMUSCULAR CON CAMBIOS ADENOMIOMATOSOS.
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INFORME ANATOMOINFORME ANATOMO--PATOLOGICOPATOLOGICO
� GIST DE RIESGO INTERMEDIO DE COMPORTAMIENTO AGRESIVO (6 cm. De diámetro mayor, 3 – 5 mitosis en 50 campos, invasión de la mucosa y ulceración)
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VÍDEOSrealizados entre 2000 y 2013a visualizar en Youtube
� Endoscopia de GIST Gástrico (enlace)
� Imágenes de Tumores Submucosos (enlace)
� Imágenes de Tumores Submucosos bis (enlace)
� Cirugía Laparoscópica con Endo-Assist (enlace)
� Gastrectomía Parcial Laparoscópica (enlace)
� Resección Laparoscópica de GIST Duodenal (enlace)
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GRACIASGRACIAS