sociedad con los proveedores. trabaja para construir relaciones fuertes, verdaderas asi los...

SOCIEDAD CON LOS PROVEEDORES

. Trabaja para construir relaciones fuertes, verdaderas asi los proveedores realmente se mantienen pendientes de Ud., su niño y su familia.

. Buenas relaciones con proveedores comprometidos que lo alivien a Ud. del stress de coordinar todos los servicios

que su niño necesita, y provee apoyo para la solución de problemas

. Espere cuidado de calidad y responsabilidad de sus

proveedores, y muéstrele a ellos que Ud. es responsable también

Navegando la Administración de Cuidado 1

ENTENDIENDO SUS DERECHOS

. Lea su Manual de Miembro para aprender

. sus derechos y responsabilidades

. cuáles servicios están disponibles para su niño

. cuáles servicios requieren referidos o

autorización previa

. cómo y dónde ordenar medicaciones y equipo

médico durable

. a quién llamar con preguntas y quejas


ESTO AYUDA A SUS PROVEEDORES

CUANDO UD. . da a ellos toda la información que ellos necesitan para darle a su niño el

mejor cuidado

. escucha activamente; toma notas para ayudar a entender

. hace preguntas cuando Ud. no entiende

. honestamente expresa sus preocupaciones

. trata a ellos con el mismo respeto que Ud. espera que ellos le den a Ud.

. usa recursos sabiamente (ejem. Usa la línea de emergencia para preguntas urgentes, no rutinarias)

. mantiene o cambia citas

. agradece a ellos cuando a Ud. le gusta lo que ellos hacen!

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ESPERE QUE SU PCP ……

. Vea las necesidades básicas de su niño

. Coordine el cuidado médico, incluyendo el rutinario, preventivo, urgente, y especializado

. Haga referidos (y mantenga referidos)

. Tome cuidado de autorizaciones previas

. Ayude con las apelaciones o audiencias imparciales

. Ud. deberá mantener a su PCP informado de contactos con visitas a otros proveedores, incluyendo visitas al cuarto de emergencia.


SI UD. TIENE ADMINISTRACION DE CUIDADO MEDICAID, ESPERE QUE SU

ADMINISTRADOR DE CUIDADO……… . tenga experiencia con personas con necesidades especiales

. probablemente será uno de sus mejores recursos para la solución de problemas

. coordine todos sus servicios y necesidades

. desarrolle un IHCP con Ud. y su niño

. ayude con los referidos y localizando especialistas

Si Ud. está enrolado en la Administración de Cuidado Medicaid, Ud. deberá llamar a su Administrador de Cuidado para conseguir un plan básico de cuidado empezando tan pronto como después del enrolamiento en una HMO


SI UD TIENE UN PROBLEMA CON …

. Un proveedor, hable a su administrador de cuidado o PCP

. Su administrador de cuidado o su PCP, llame a su plan de servicios de miembro

. Si su plan no cubre las necesidades de su niño, llame a la

. Línea urgente de Administración de Cuidado Medicaid 800-356-1561

. o Programa de Asistencia de la Administración de Cuidado del Consumidor (MHCCAP) 888-838-3180


EL HOGAR MEDICO*

. no es un lugar o edificio!

. es un paso preliminar para proveer alta calidad, costo efectivo de servicios de salud;

. es una sociedad coordinada y respetuosa entre un niño, sus padres y el Proveedor de Cuidado Primario del niño (PCP)

*Iniciativa fundada por el Buro MCH & HRSA Navegando la Administración de Cuidado 7

CUALIDADES DE UN HOGAR MEDICO……

. Accesible . Coordinado

. Centrado en la familia . Compasivo

. Continuo . Culturalmente

competente

. Comprensivo


AREAS DEL PROGRAMA HOGAR MEDICO …

. Acceso al Hogar . Acceso a un Médico considerable seguro de salud. Tempranas y continuas . Participación y satis- evaluaciones exhaus- facción familiar y tivas juvenil . Sistemas de cuidado basados . Servicios necesarios en la Comunidad que son para la transición

culturalmente competentes hasta la adultez


EL PROGRAMA HOGAR MEDICO ESTA SIENDO FUNDADO PARA… . establecer modelos a lo ancho del estado de implementación de Hogar Médico

. trabajar con los PCPs para expandir el concepto de Hogar Médico en sus prácticas

. desarrollar estrategias para la mejor coordinación entre el cuidado primario y especializado

. establecer mecanismos para la coordinación entre el Hogar Médico y otros servicios de la Comunidad


EL PROGRAMA HOGAR MEDICO ESTA MIDIENDO RESULTADOS…

. % de niños con necesidades especiales en cada estado con un Hogar Médico

. más información específica acerca de niños y

Hogares Médicos en una encuesta nacional


SU NIÑO CON NECESIDADES ESPECIALES PUEDE TENER ACCESO AL HOGAR MEDICO

. Idealmente, a través de un PCP capacitado listo para trabajar con Ud. y su niño para identificar y conseguir todos los servicios que su niño y familia necesitan para alcanzar su máximo potencial

. Cualesquiera que sea la práctica establecida, los servicios de los proveedores deben cumplir con los criterios de la Academia Americana de Pediatras para un Hogar Médico


HOGARES MEDICOS: LA CLAVE AL EXITO

. Familias y proveedores colaborando como

socios

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SEGURO DE SALUD DISCUTIENDO LA ADMINISTRACION

. Intente prevenir discusiones o malentendidos:

. Aprenda sus derechos y responsabilidades de su Manual de miembro del plan de seguro

. Si hay alguna cosa que Ud. no entienda, pregunte a su PCP, administrador de cuidado, o servicios del miembro

. Intente resolver problemas cuando y donde ellos se presenten hablando abiertamente con la persona involucrada

. Ud. puede presentar una queja, denuncia o apelación, o su PCP u otro representante puede hacer esto por Ud., con su permiso


DISCUTIENDO LA RESOLUCION…..

. Si Ud. no puede prevenir o resolver inmediatamente un problema a su satisfacción, llame a los servicios del miembro y presentar una queja. Sea específico.

. Si los servicios del miembro no pueden resolver el problema en 24 horas, Ud. puede registrar una denuncia con su plan por teléfono o carta ( procedimiento en el Manual del Miembro)

. Si Ud. no está satisfecho con la solución del plan, Ud. puede llamar a la línea de ayuda MHCCAP ( o si Ud. es un participante de Medicaid, a la línea inmediata de Medicaid del Estado)

. Mantenga los registros de todos los contactos!


APELACIONES

. HMOs deben notificarle a Ud. dentro de 10 días antes de que ellos denieguen o limiten los servicios cubiertos.

. Ud. puede presentar una apelación a la denegatoria contra el HMO.

. Algunas veces las apelaciones son resueltas fácilmente, pero si el proceso se vuelve complicado, entonces Ud. puede querer tratar con su administrador de cuidado o con el Proyecto de Ley de la Salud Comunal o con Servicios Legales de New Jersey por asesoria.


APELACIONES- ETAPAS

. Interna (dentro del plan de seguro): dos etapas

. 1. Con el director del plan medico o o MD quien denegó los servicios

. 2. Con médicos no involucrados en la primera apelación interna quienes quizás atiendan niños como el suyo

. Externa ( si la apelación interna no dio resultados satisfactorios)

. 3. Al Departamento de Servicios de Salud y del Anciano de NJ para referir la apelación a la Organización de Revisión de Utilización Independiente ( por un pequeño costo). IURO revisa el caso y ( si este lo acepta ) extiende una decisión para Ud. y/o su PCP, y su HMO


APELACIONES….

. En cada etapa, si el plan continua denegando los servicios, este debe informarle a Ud. por escrito dentro un tiempo específico, dándole a Ud.

. las razones para la denegatoria y . cómo proceder al siguiente paso de apelación

. Participantes del Medicaid: en cualquier momento durante el proceso de apelación, Ud. puede también requerir una Audiencia Justa del Medicaid.

. Pregunte por una revisión inmediata en cualquier situación urgente!

. Mantenga registros de todas las interacciones.


AYUDA CON LAS DISPUTAS

. Programa de Asistencia del Cuidado de Administración de Salud del Consumidor (MHCCAP)

. 1-888-838-3180 línea gratuita

. Línea Urgente del Medicaid

. 1-888-356-1561 línea gratuita

. Proyecto de Ley de la Salud Comunal . 1-973-275-1175


Ser un defensor de su niño significa hacer lo que es necesario para asegurarse que su niño consigue lo que él o ella necesita y que su familia consiga lo que es necesario para el cuidado de su niño.

UN DEFENSOR ES

Alguien quien DEFIENDE las necesidades de otra persona.

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CONSIGA ALIADOSEN LA DEFENSA DE SU NIÑO. Otras familias de niños con necesidades especiales pueden compartir sus experiencias y lo que les ha ayudado a ellos; pregúnteles*.

. Los proveedores de su niño pueden ser poderosos defensores para su niño; construya buenas relaciones con ellos.

. Un abogado u otro defensor puede ir con Ud. para cualquier audiencia formal; llevelos a ellos*!

(*Ver la Lista de Recursos)


EJERCIENDO LA DEFENSA DE SU NIÑO EN LA ADMINISTRACION DE CUIDADO. Pregunte a los proveedores de su niño PCP, especialista, o administrador de cuidado para ejercer la defensa con Ud. o para Ud. por los servicios necesitados o denegados

. Sea voluntario para

. Juntas de Asesoria del Consumidor HMO

. Grupos de Asesoria del Consumidor de la Agencia del Estado

. Pregunte a los Oficiales elegidos para apoyar las pólizas que ayudan a los niños con necesidades de cuidado especial de salud


SU NIÑO Y LA DEFENSA

. Ayude a su niño a convertirse en su propio defensor en cualquier nivel de desarrollo que se encuentre; no hable por él/ella. Déjele hacer esto por si mismo si el/ella pueden.

. Ud. conoce mejor que cualquier otro a su niño, y Ud. es su mejor defensor; no tenga miedo de hablar por él

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BENEFICIOS DE LA DEFENSA

. Cuando Ud. defiende efectivamente las necesidades de su niño, Ud. puede cambiar un sistema entero para alcanzar mejor las necesidades de otros niños

. Cuando Ud. defiende efectivamente a todos los niños con necesidades especiales, Ud. puede ayudar para que los sistemas trabajen mejor para su niño y familia


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