SISTEMA URINARIO

KARLA SOTO

El aparato urinario está compuesto por órganos encargados de la eliminación de los residuos del metabolismo.Usualmente se trata de estructuras que filtran los fluidos corporales.La unidad básica es la nefrona.El aparato urinario humano se compone, fundamentalmente, de dos partes que son:-Los órganos secretores : los riñones que producen la orina.-La vía excretora, que recoge la orina y la expulsa al exterior.Está formado por un conjunto de conductos que son:Los uréteres, que conducen la orina desde los riñones a la vejiga urinaria.La vejiga urinaria o cavidad donde se acumula la orina.La uretra, conducto por el que sale la orina hacia el exterior, siendo de corta longitud en la mujer- 4 a 5cms aproximadamente y más larga en el hombre, pudiendo oscilar de media 20 a 23 cms.

HISTOLOGIA DEL SISTEMA

URINARIO

RiñónLos riñones son órganos excretores con forma de frijol o haba. En el ser humano cada uno tiene, aproximadamente, el tamaño de su puño cerrado.Están situados en la parte posterior del abdomen. Hay dos, uno a cada lado de la columna vertebral. El riñón derecho descansa justo debajo del hígado, el izquierdo debajo del diafragma y adyacente al bazo. Sobre cada riñón hay una glándula suprarrenal. La asimetría dentro de la cavidad abdominal causada por el hígado da lugar a que el riñón derecho esté levemente más bajo que el izquierdo. Los riñones están ubicados en el retroperitoneo. Están aproximadamente a la altura de las primeras vértebras lumbares, a nivel vertebral T12 a L3. Las partes superiores de los riñones están protegidas parcialmente por las costillas 11 y 12, y cada riñón es rodeado por dos capas de grasa que ayudan a amortiguarlos, ellas son las capas de grasa perirenal y pararenal.

En un adulto, cada riñón mide cerca de 10 centímetros de largo y cerca de 5 centímetros de grueso, pesando 150 gramos. Los riñones pesan cerca del 0.5% del peso corporal total de una persona. Los riñones son órganos con forma de judía o haba, y tienen un lado cóncavo mirando hacia adentro (intermedio). En este aspecto intermedio de cada riñón hay una abertura, llamada el hilio, que admite la arteria renal, la vena renal, los nervios, y el uréter.La porción externa del riñón se llama corteza renal, que descansa directamente

debajo de la cápsula de tejido conectivo blando del riñón. Profundamente en la corteza descansa la médula renal, que en los seres humanos se divide entre 10 a 20 pirámides renales. Cada pirámide asociada junto con la corteza sobrepuesta forma un lóbulo renal. La extremidad de cada pirámide (llamada la papila) se vacía en un cáliz, y los cálices se vacían en la pelvis renal. La pelvis transmite la orina a la vejiga urinaria vía el uréter.

La corteza renal es la capa externa del riñón localizada por debajo de la cápsula. A simple vista se observan gránulos rojos (corpúsculos renales), el laberinto cortical y estriaciones longitudinales que son rayos medulares.La médula renal está constituida por seis a diez subdivisiones cónicas llamadas pirámides renales, con la base dirigida hacia la corteza renal, de donde parten los rayos medulares y la punta o papila que sobresale en la luz uno de los cálices menores. Los límites laterales de cada pirámide quedan definidos por unas extensiones internas de tejido cortical más obscuro que forman las columnas renales o de Bertini.El hilio renal es la concavidad del borde medial del riñón donde están las arterias, venas, vasos linfáticos, nervios y la pelvis renal (que es una expansión de la parte superior del uréter), continuándose con los cálices renales mayores, quienes también tienen ramas pequeñas: los cálices menores.

Intersticio renal es el tejido conectivo del riñón, fibroblastos y células mononucleares. En la médula hay dos tipos de células adicionales: pericitos, en los vasos sanguíneos que nutren las asas de Henle y células intersticiales que producen substancias vasodepresoras, prostaglandinas, y contienen gotas lipídicas. Tienen procesos largos que se extienden hacia los capilares y túbulos de la médula.

TÚBULOS URINÍFEROSLa unidad funcional del riñón es el túbulo urinífero, que es una estructura muycontorneada que modifica al líquido que pasa por él para formar orina como suproducto excretado final. El túbulo urinífero está constituido por dos partes: la nefrona y el túbulo colector.

Las Nefronas son un corpúsculo renal, túbulo contorneado proximal, asa de Henle y túbulo contorneado distal. Son clasificadas como corticales y yuxtamedulares, dependiendo de la localización del corpúsculo renal. Las nefronas yuxtamedulares tienen asas de Henle más largas que las corticales.El corpúsculo renal está compuesto por el glomérulo y la cápsula de Bowman. El glomérulo es la estructura en la cual ocurre la filtración de la sangre. Está formado 2por un ovillo de capilares anastomosantes que se originan en la arteriola glomerular aferente. El tejido conectivo son células especializadas conocidas como células mesangiales. Son dos los grupos de células mesangiales, las extraglomerulares localizadas en el polo vascular y las intraglomerulares dentro del corpúsculo renal.

La cápsula de Bowman está compuesta de la capa parietal que es un epitelio plano simple que forma la pared externa. La capa visceral está compuesta de podocitos que forman la parte interna de la cápsula de Bowman y envuelve a los capilares glomerulares

El espacio de Bowman es la cavidad entre la capa viscerales y parietales donde pasa el ultrafiltrado. El polo vascular es el sitio de la cápsula de Bowman donde entran y salen los vasos que riegan y drenan el glomérulo. El polo urinario es el sitio donde la cápsula de Bowman se continúa con la luz del túbulo contorneado proximal. El glomérulo está revestido por una lámina basal localizada entre los podocitos y las células endoteliales. Ambos la producen y es gruesa. Contiene tres zonas distintas: lámina rara externa, lámina densa y lámina rara interna.

BARRERA DE FILTRACIÓN RENALLa barrera de filtración renal está compuesta por el endotelio fenestrado, la lámina basal y las zonas de filtración con diafragmas entre los pedicelos. Permite el pasaje de agua, iones y moléculas pequeñas del flujo sanguíneo hacia el espacio capsular, pero previene el pasaje de proteínas grandes con carga negativa, formando así un ultrafiltrado de plasma en el espacio de Bowman.

TÚBULO PROXIMALEl túbulo proximal tiene células con microvellosidades que forman un borde en cepillo con canalículos apicales, vesículas y vacuolas que funcionan para absorber proteínas, interdigitaciones en sus bordes laterales que sellan a las células adyacentes entre sí y abundantes mitocondrias que proporcionan energía para el transporte activo. Reabsorbe del filtrado glomerular la glucosa, aminoácidos, pequeñas proteínas y cuando menos el ochenta por ciento del cloruro de sodio ( NaCI ) y agua. Intercambia iones de hidrógeno ( H+ ) del intersticio por iones de carbonato ( CO32-) del filtrado. Secreta hacia el filtrado ácidos orgánicos: creatinina y bases.

ASA DE HENLELa porción de la nefrona denominada tradicionalmente asa de Henle incluyeLos segmentos que en la actualidad se llaman asa gruesa descendente del túbulo proximal, asas delgadas ascendente y descendente del túbulo intermedio y asa gruesa ascendente del túbulo distal. El asa de Henle comienza desde el túbulo contorneado proximal como un tubo recto de paredes delgadas que desciende desde la corteza hacia la médula como porción descendente delgada, aquí se dobla sobre sí misma como porción ascendente delgada, abruptamente cambiando a una pared más gruesa (la porción ascendente gruesa), regresando a la corteza renal. La longitud del asa de Henle varía de larga a corta dependiendo de la localización del corpúsculo renal de la nefrona en particular.

TÚBULO DISTALEl túbulo distal está subdividido en parte recta y parte contorneada. Entre éstas se encuentra una región modificada del túbulo distal que se conoce como mácula densa. Es más corto y ancho que el túbulo contorneado proximal y a las células epiteliales les falta el borde en cepillo. Reabsorbe sodio ( Na+ ) del filtrado y los transporta al intersticio renal. Este proceso es estimulado por la aldosterona. Transfiere potasio ( K+ ), amonio ( NH3+ ) e hidrógeno ( H+ ) hacia el filtrado desde el intersticio. Los túbulos contorneados distales se unen para formar un túbulo de conexión corto que conduce hasta el túbulo colector.

TÚBULOS COLECTORESLos túbulos colectores tienen segmentos en la corteza, médula y papila, convergen hasta formar túbulos más grandes. Los túbulos colectores corticales tienen un epitelio cúbico simple con células principales e intercaladas. Las principales o claras tienen un cilio central. No se conoce su función. Las oscuras o intercaladas son menos numerosas que las células principales, poseen muchos pliegues en la superficie apical y vesículas citoplásmicas. Transportan y secretan de manera activa iones de hidrógeno (H+) contra gradientes de concentración elevados. Los túbulos colectores medulares son similares a los de la corteza en la médula externa y el epitelio es igual; en la médula interna tienen sólo células principales o claras. Los túbulos colectores papilares (conductos de Bellini ) son túbulos grandes con un epitelio simple de células cilíndricas con un cilio central, se vacían en el área cribosa y de ahí a un cáliz menor.

Se localiza en el polo vascular del corpúsculo renal y se compone de: célulasyuxtaglomerulares, células de la mácula densa y células mesangialesextraglomerulares. Las células yuxtaglomerulares son células de músculo lisomodificado con características de células secretoras de proteínas. Sintetizan renina. Las células de la mácula densa son células epiteliales del túbulo distal, altas y estrechas, sus núcleos se perciben con un punto obscuro en el microscopio óptico. Obtienen información de osmolaridad y volumen del fluido en el túbulo distal y transmiten esta información a las células yuxtaglomerulares. Las células mesangiales extraglomerulares se encuentran entre la arteriola aferente, mácula densa, arteriola aferente y polo vascular del corpúsculo renal. La función del aparato yuxtaglomerular es mantener la presión sanguínea, disminuyendo el volumen de líquido extracelular, estimular la liberación de renina en el torrente sanguíneo, vasoconstrictor que estimula la liberación de aldosterona en la corteza suprarrenal. La aldosterona estimula a las células epiteliales del túbulo contorneado para remover sodio ( Na+ ) y cloruro ( CI-), el agua sigue a los iones e incrementa el volumen sanguíneo para aumentar la presión.

APARATO YUXTAGLOMERULAR

PASAJES EXCRETORESIncluyen • Los cálices menores y mayores• La pelvis renal entre cada riñón• El uréter• La vejiga urinaria • La uretra localizada fuera de los riñones.

Poseen generalmente una pared compuesta de una mucosa formada por un epitelio de transición, exceptuando en la uretra, que descansa en una lámina propia, una capa muscular de músculo liso y una capa adventicia de tejido conectivo laxo. Uréter

Es un conducto entre la pelvis renal de cada riñón y la vejiga urinaria, conepitelio de transición más grueso y con más capas que en los cálices renales. Tiene también dos capas musculares, una interna longitudinal y una circular externa en los dos tercios superiores. El tercio distal del uréter posee una capa externa longitudinal adicional de músculo liso. Produce ondas peristálticas que hacen que la orina llegue a la vejiga en forma intermitente.

El uréter

Vejiga urinaria

Posee un epitelio de transición cuya morfología difiere en la forma relajada (vacía) o distendida, una capa delgada de tejido fibroelástico ( lámina propia ) y una muscular de tres capas. El epitelio de la vejiga relajada es de cinco a seis capas y tiene células redondeadas superficiales que protruyen hacia la luz. Durante la distensión las grandes células en forma de cúpula redondeadas se estiran y se vuelven aplanadas. Existen placas dentro de estas células que parecen impermeables al agua y a las sales. La lámina propia de la vejiga tiene dos capas, una de tejido conectivo colagenoso denso de distribución irregular y otra más laxa compuesta por colágeno y fibras elásticas. No contiene glándulas, salvo en la región que rodea al orificio uretral. Son glándulas mucosas que lubrican al orificio uretral. La cubierta muscular está compuesta por tres capas de músculo liso: la capa circular media forma el músculo esfínter interno alrededor del orificio interno de la uretra, y las capas longitudinal interna y externa. La adventicia de la vejiga es un tejido conectivo denso e irregular con abundantes fibras elásticas.

Uretra

Drena la orina desde la vejiga hacia fuera. Donde la uretra perfora el peritoneo, hay fibras musculares esqueléticas que forman el músculo esfínter externo, es voluntario y permite el control de la micción. La uretra del varón lleva también el semen durante la eyaculación. La uretra femenina es más corta que la del hombre y está revestida por epitelio transicional cerca de la vejiga y epitelio plano estratificado no queratinizado en el resto. Intercaladas se encuentran manchas de epitelio cilíndrico pseudoestratificado. Hay numerosas glándulas de Littre en la lámina propia en toda su longitud. La uretra masculina se divide en la porción prostática, membranosa y penil. Tiene epitelio transicional en la porción prostática, y pseudoestratificado o columnar estratificado en las otras dos porciones. La fosa navicular es la porción terminal aumentada de tamaño de la uretra en el glande. Está revestida por epitelio plano estratificado.

CASO CLINICO25-ABRIL-2011

N° HISTORIA CLINICA: 7442110

CAMA: 808-1

ANAMNESIS 

DATOS DE IDENTIFICACION

 

NOMBRE: Merlano Saravia Carlos Mariano DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 7442110

EDAD: 62 años/8 meses/ 5 días

SEXO: masculino

RAZA: mestiza (negra)

ESTADO CIVIL: casado

REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD: EPS Subsidiado nivel 1

ENTIDAD A LA QUE PERTENECE: RSO2 SOLSALUD EPS-S 1

NATURAL: Barranquilla PROCEDENTE: Barranquilla

DIRECCION: calle 84#41d-186 Teléfono: 3004312995

ESCOLARIDAD: Bachiller PROFESION: Ninguna

OFICIO U OCUPACION: Comerciante

RELIGION: católico

REFERENCIA: Alta complejidad calle 57#23-100

FUENTE DE INFORMACION: Paciente

INICIATIVA PARA LA CONSULTA: Voluntaria

FECHA-HORA DE INGRESO AL HOSPITAL CARI: 25 de abril de 2011

FECHA-HORA DE INGRESO AL HOSPITAL CARI: 9:29:09 pm

NOMBRE DE REGISTRADOR: Karla Soto

25-ABRIL-2011N° HISTORIA CLINICA: 7442110

CAMA: 808-1

25-ABRIL-2011N° HISTORIA CLINICA: 7442110

CAMA: 808-1

MOTIVO DE CONSULTA: “Me estoy ahogando”

•ENFERMEDAD ACTUAL:Paciente con antecedentes de insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, ingresa por cuadro clínico de 12 horas de dolor torácico retroesternal opresivo, no irradiado, asociado a deterioro de la clase funcional, disnea en reposo, por lo que consulta.Paciente ingresa por urgencia ahogándose se reporta al 01800 de SOLSALUD con Paola galviz, activo, subsidio total, nivel 1 código se pasa anexo tres códigos: 1893212. Es un paciente de alto costo con hemodiálisis.

Diagnostico principal: N189 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA NO ESPECIFICADA

• RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

Paciente  con  antecedentes  de  insuficiencia  renal  crónica  en  hemodiálisis, ingresa  por  cuadro  clínico  de  12  horas  de  dolor  torácico  retroesternal opresivo, no irradiado, asociado a deterioro de la clase funcional, disnea en reposo, Con 10 días de evolución de  los síntomas, niveles de creatinina en sangre  de  14  mg/dl  y  oligoanuria  sin  globo  vesical.  Tras  varias  semanas hospitalizado  es  diagnosticado  de  insuficiencia  renal  crónica  (IRC) rápidamente progresiva, causada por una Glomerulonefritis por anticuerpos anti-MBG,  que  requiere  inicio  de  varias  sesiones  de  Plasmaféresis  (PF) alternadas con Hemodiálisis  (HD). Es dado de alta  requiriendo tratamiento sustitutivo de la función renal con HD de forma definitiva.

•ANTECEDENTES PERSONALES

-EPOC probable (no se dispone de informes ni pruebas funcionales respiratorias)-Resección transuretral de próstata por hiperplasia benigna en 2002-Herniorrafia por hidrocele hace años- Salud en General: Paciente comenta haber tenido buen estado de salud antes de la enfermedad.- Enfermedades de la infancia: Paciente niega haber padecido alguna enfermedad en su niñez.- Enfermedades del adolescente: niega - Enfermedades del adulto: refiere insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial, no recuerda medicación con la que se le trata.- Hospitalizaciones: refiere haber sido hospitalizada hace meses en el hospital CARI  por la enfermedad de base.-  Traumatismos o lesiones: niega lesiones, traumatismos ni fracturas.- Quirúrgicos: niega haber tenido operaciones  - Alergias: niega alergias a alimentos, drogas, ácaros, polvo.- Medicamentos habituales: niega, no recuerda.- Transfusiones: ha recibido transfusiones en los últimos años.- Inmunizaciones: niega  

•ANTECEDENTES SICO-SOCIALES

-Hábitos alimenticios: refiere comer las comidas condimentadas, subidas en sal por gusto, niega tomar alcohol, cigarrillo, drogas, refiere extabaquismo.

-Estilo de vida: refiere ser bachiller, no profesional pero conforme con su oficio, situación económica estable, vive con su esposa e hijos.

-Historia laboral: refiere ser comerciante desde adolecente. Es un oficio de familia.

- Medio Ambiente: Vive en casa de material, donde vive con 4 personas, tiene 3 cuartos, 2 baños, cuenta con todos los servicios públicos (agua, luz, alcantarillado, gas), no vive en zona industrial.

•ANTECEDENTES FAMILIARES

Refiere  padre  Diabético,  madre  diabética  y  con  cardiopatía, niega  tuberculosis,  carcinomas,  hepatitis,  epilepsia,  asma, osteoporosis,  malformación  congénita,  insomnio, bronquiectasia,  Atelectasia,  hernia  inguinal,  umbilical,  discal, refiere  Hipotiroidismo  y  niega  hipertiroidismo,  pancreatitis, hemorroides,  síndrome  de  Down,  herpes  Zoster,  SIDA,  EPOC, neumonía,  endocarditis,  artritis  reumática,  diverticulitis, megacolon,  lepra,   alucinaciones,  ilusiones, psicosis, depresión, leucemia esquizofrenia, con compromiso Renal.

•EXAMEN FISICO

Descripción GeneralPaciente  en  posición  decúbito  dorsal,  consiente,  con lenguaje  coherente,  alerta,  orientado  en  las  tres  esferas: tiempo,  lugar  y  persona,  con  buen  estado  músculo-nutricional,  edad  cronológica  concordante  con  edad aparente, con vestimenta apropiada para  la situación en  la que  se  encuentra,  no  desprende  malos  olores,  presenta fascie compuesta. Paciente normolineo.

SIGNOS VITALES

•Presión Arterial: 110/67 mmHg

•Pulso Radial Derecho: 67 lat/min

•Pulso Radial Izquierdo: 67 lat/min

•Frecuencia Cardiaca: 49 lat/min

•Frecuencia Respiratoria: 22/min

•Temperatura: 36°C

•Talla: 1.75 cm

•Peso: 68 kg

“INSUFICIENCIA RENAL”

• IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

Tratamiento médico al alta

• Caosina 0-2-1

• Mupirocina 2 aplic/24h

• Prednisona 70mg/24h en pauta descendente hasta la supresión total.

• Ciclofosfamida 100mg/24h en pauta descendente hasta la suspensión total según órdenes médicas. 

FISIOPATOLOGIAINSUFICIENCIA RENAL

CRÓNICA

Se entiende por Insuficiencia Renal Crónica a la pérdida progresiva eirreversible de la función renal. Se inicia con el deterioro progresivo del volúmen de filtrado glomerular por el reclutamiento de nefronas dañadas, al que se agregan los trastornos tubulares de homeostasis y finalmente la falla de las funciones hormonales del órgano.

En la IRC (Insuficiencia Renal Crónica) el reclutamiento es progresivo, hallándose las nefronas en grados variables de daño estructural y funcional, abonando el concepto de masa funcional crítica, que confiere a esta entidad fases evolutivas que van desde la etapa totalmente subclínica hasta el deterioro terminal, conocido como uremia o fase descompensada de características terminales.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

UNIVERSIDAD LIBRE. MEDICINA V SEMESTRE C

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad resultan del fracaso dediversas funciones que están a cargo del riñón y que se representan en eldiagrama del cuadro.Los defectos de excreción conducen a las alteraciones hidroelectrolíticasy otras alteraciones funcionales resultantes de la retención de productos delcatabolismo celular y su consiguiente desbalance ácido-base.Los defectos de la degradación de la insulina explican la reducción de losrequerimientos de insulina o hipoglucemiantes que presentan los diabéticoscuando se instala el daño renal. Los defectos de degradación de parathormona (PTH) participan en los fenómenos osteodistróficos que caracterizan a la enfermedad.Los defectos de eritropoyetina conducen a la anemia, elementoprácticamente constante del síndrome, En tanto que el déficit de vitamina D esuno de los factores participantes en la osteodistrofia. La liberación de reninaactiva el sistema renina angiotensina aldosterona, favoreciendo la retenciónhidrosalina, la vasoconstricción, hipertensión, etc.

UNIVERSIDAD LIBRE. MEDICINA V SEMESTRE C

UNIVERSIDAD LIBRE. MEDICINA V SEMESTRE C

• ENDOCRINO-METABOLICAS

• INMUNO-HEMATOLOGICAS

• CARDIOVASCULARES

• GASTROINTESTINALES

• NEUROMUSCULARES

• DERMATOLOGICAS

• HIDROELECTROLITICAS

PRINCIPALES MANIFESTACIONES

Dentro de las manifestaciones endocrino metabólicas, la intolerancia a los carbohidratos responde a la resistencia a la insulina que se observa a nivel muscular. Con respecto al metabolismo glúcido debe tenerse en cuenta que los estadios iniciales del sindrome urémico existe una franca disminución del requerimiento insulínico en los diabéticos, debido a la escasa eliminación de insulina y al defecto de degradación de la misma a nivel renal.

El hiperparatiroidismo es, de regla, secundario y se produce comoconsecuencia de una sostenida hipocalcemia que caracteriza a los primeros220 estadios de sindrome urémico y por defecto de degradación de PTH a nivel renal. La instalación de esta alteración endocrina da como consecuencia la normalización de los niveles de calcio que caracterizan a los estadios avanzados.

La impotencia e infertilidad se observa en mas del 50% de pacientes conIRC y parece estar vinculadas con alteraciones del eje hipotálamo gonadal.La hipovitaminosis D que se produce por déficit de su síntesis a nivel renalocasionada por el compromiso parenquimatoso y por la hiperfosfatemia.

MANIFESTACIONESHEMATO-INMUNOLOGICAS

DISFUNCION PLAQUETARIA

ANEMIA

ALTERACION DE LA FUNCION LEUCOCITARIA

MANIFESTACIONESCARDIOVASCULARES

HIPERTENSION ARTERIAL

PERICARDITIS

INSUFICIENCIA CARDIACA

ARRITMIAS

PROGRESION ARTERIOSCLEROTICA

La pericarditis ha sido considerada , clásicamente, un signo de mal pronóstico. La hipertensión arterial puede ser causa o consecuencia del fallo renal crónico. La insuficiencia cardíaca puede responder a sobrecargas hidrosalinas importantes, a daños valvulares asociados, endocarditis bacteriana o compromiso miocárdico primario, disfunción diastólica o sistólica por hipertrofia y dilatación. La arritmias, generalmente tienen que ver con el comportamiento del potasio.

MANIFESTACIONESGASTROINTESTINALES

ANOREXIA, NAUSEAS, VOMITOS

UREMICO

ESTOMATITIS, GINGIVITIS,PAROTIDITIS

GASTRITIS Y DUODENITIS

HEMORRAGIA DIGESTIVA

PANCREATITIS

Muchos de estos signos están asociados a la toxicidad urémica que generalmente se asocian a un progresivo déficit nutricional que agrava elcuadro y predispone a otros padecimientos.

OTRAS MANIFESTACIONES

NEUROMUSCULARES:NEUROPATIA PERIFERICAENCEFALOPATIA UREMICACOMAASTERIXISMIOCLONIAS

DERMICASPRURITOHIPERPIGMENTACIONESCARCHA UREMICAENFERMEDAD PERFORANTE UREMICA

UNIVERSIDAD LIBRE. MEDICINA V SEMESTRE C

El compromiso óseo es característico de la IRC, pudiendo provocarprocesos remodelatorios de este tejido dando lugar a la osteodistrofia o laosteomalacia.En el cuadro de la dispositiva anterior se esquematiza, en forma simplificada, los efectos de calcio, fósforo y parathormona en la génesis de estos cuadro. Con filtrado glomerural menor de 30ml/min. Los efectos de la parathormona son revertidos, produciéndose disminución de la concentración de calcio y aumento del fósforo que conlleva a la remoción del calcio óseo.El defecto de vitamina D es responsable del desarrollo de osteomalacia.

Dentro de las manifestaciones de laboratorio la elevación de la urea y creatinina son elementos diagnósticos del cuadro. Cuando se precisa estimar el grado de filtrado glomerular, los valores de creatinina guardan mejor correlación que los de urea debido a que ella es manejada exclusivamente a nivel de filtración (no hay, prácticamente, movimiento transtubular de creatinina) en tanto que la excreción total de urea wstá determinada por el filtrado y la excreción tubular.

La alteraciones hidroelectrolíticas serán presentadas en el próximo cuadro, pero de en aquí advertirse la tendencia a la acidosis metabólica y a la hiperpotasemia y destacar las desviaciones de los valores de calcio y fósforo como elementos patogénicos de las osteodistrofias. Si bien se cita un cuadro genérico, éste puede estar muy modificado por alteraciones de otros órganos y sistemas.El ácido úrico se eleva, especialmente en las etapas iniciales del cuadro urémico, en estadíos avanzados la tasa de aumento es mucho menor que en aquéllos.El clearence de creatinina es el marcador de la tasa de filtrado glomerular.

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

• TAMAÑO

• LESIONES CORREGIBLES

• ETIOLOGIA

Uno de los elementos constante en la IRC es la reducción del tamaño de los riñones (excepto en la nefropatía diabética) para cuya detección y valoración la ecografía es un recurso confiable, inocuo y de bajo costo.Las técnicas de diagnóstico por imágenes tienen utilidad en la IRC para evaluar el tamaño renal, detectar lesiones corregibles ( hidronefrosis, pielonefritis crónica, litiasis piélica,etc.) Salvo situaciones excepcionales, no se recomienda el uso de técnicasradiológicas con contraste.En ocasiones, en etapas tempranas de la IRC, puede reconocerse laetiología del padecimiento.

OBJETIVOS TERAPEUTICOS

TRATAR EL PADECIMIENTO DE BASE EVITAR LA PROGRESION ELIMINAR FACTORES AGREGADOS EVITAR FACTORES FAVORECEDORES TRATAR LAS COMPLICACIONES REALIZAR LA TERAPIA DE SUSTICION

Si es posible llegar a tiempo para poder definir la causa de la agresión renal debe realizarse el tratamiento específico que deberá estar a cargo del especialista.Como ya se ha referido, alcanzada cierta masa dañada, la progresividad del cuadro es inexorable vía del establecimiento de la hiperfiltración glomerular. Otras alteraciones sobreagregadas y reversibles pueden acelerar esta evolución o desencadenar el cuadro terminal, es por ello que debe tenerse especial sagacidad clínica para detectar y eliminar los factores agregados corregibles y los factores favorecedores.Otro aspecto a tener en cuenta es el tratamiento de complicaciones tales como las hemorragias, infecciones, alteraciones nutricionales, complicaciones cardiovasculares, derrame pleural, etc.Es de marcado interés, para el médico general, es el seguimiento del plan dietético nutricional.

TRATAMIENTO INESPECIFICO

RESTRICCION PROTEICAHIPERTENSION ARTERIALFACTORES REVERSIBLESDEPLECCION DE VOLUMENINSUFICIENCIA CARDÍACACONGESTIVAFARMACOSHIPOTENSION ORTOSTATICA

OPTIMIZAR EL VOLUMEN INTRAVASCULAR

AGUASODIORESTRICCION DE POTASIORESTRICCION PROTEICA

TRATAMIENTO DIETETICO

La ingesta de sodio deberá estar entre 4-6 gr/día a efectos de mantener unvolúmen plasmático apropiado y la ingesta líquida deberá estar entre 1 y tres litros diarios. debe realizarse restricción de potasio cuando su concentración supere alcance los 5.5 mEq/l. La ingesta de proteínas debe restringirse a 0.5- 0.6 gr por Kg peso/ día para aliviar la sintomatología urémica y evitar la carga filtrable glomerular.El aporte de calorías debe estar alrededor de las 40 kcal/Kg/ día.

La administración de calcio debe estar entre 1-1,5 g/día. tratando demantener una concentración sérica de 9-10 mg/día.Cuando el clearence de creatinina cae por debajo de 30 ml/min debesuplementarse el aporte básico de calcio y restringirse el consumo de fósforo para evitar el hiperparatiroidismo secundario y la remodelación ósea (osteodistrofia y osteomalacia)También debe plantearse la necesidad de administración de polivitamínicos.

GRACIAS