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Sistema Sistema sanitariosanitario como como determinantedeterminante de la de la saludsalud

Vicente OrtVicente OrtúúnnMadrid, 23 Madrid, 23 noviembrenoviembre 20112011

GuiGuióónn

1. Desplazamiento frontera tecnológica2. Caracterización sistemas sanitarios3. Impacto crisis en salud4. Impacto servicios sanitarios en crisis

– Política sanitaria– Clínica

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1. Desplazamiento frontera 1. Desplazamiento frontera tecnoltecnolóógicagica

Servicios sanitarios secundarios entre los determinantes históricos de la salud

(Fogel, McKeown)

Porque apenas lo eranCortes transversales no reflejaban avances

en frontera tecnológica Perspectiva longitudinal Coste beneficio generalizado

Determinantes salud paDeterminantes salud paííses ricosses ricos

• Nutrición y crecimiento económico (mediados s. XVIII a mediados del s. XIX)

• Salud Pública (últimas décadas s. XIX y primeras décadas s. XX)

• Servicios sanitarios (desde 1940, 60, 80...según países)

Cutler D, Deaton A, Lleras-Muney A. The determinants of mortality. J EcPerspectives 2006; 20(3): 97-120.

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Impacto: Perspectiva Impacto: Perspectiva econeconóómica y sanitariamica y sanitaria

Costes… y beneficios de la mejor atención sanitaria:

1. Valor que tiene la mejora de la salud para el individuo afectado (beneficio principal)

2. Impactos positivos o negativos de estos cambios en las ‘finanzas’ de otros

3. Impacto de los cambios en la salud de un individuo en los cambios en la salud de otros individuos

Cambios en la atenciCambios en la atencióón sanitaria n sanitaria a personas con IAMa personas con IAM

• 1950 Estándar– Descanso en cama (6 meses +)– Bajo coste

• 1970 Estándar– Terapia intensiva (CABG) en circunstancias limitadas– Coste moderado

• 2000 Estándar– Trombolíticos; Revascularización (CABG, PTCA+stent)– Alto coste

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Cambios en la atenciCambios en la atencióón sanitaria n sanitaria a nacidos con bajo pesoa nacidos con bajo peso

• 1950 Estándar– Primeras incubadoras, experimentación con calor, etc.– Coste muy bajo

• 1970 Estándar– Unidades neonatología; nuevos ventiladores– Coste moderado

• 2000 Estándar– Unidades neonatología más sofisticadas, ventiladores, surfactantes– Coste elevado

• Coste por LBW de $0 a $70,000

Cambios en la atenciCambios en la atencióón sanitaria n sanitaria a las personas con depresia las personas con depresióónn

• 1950 Estándar– Instituciones mentales para los muy enfermos; nada para el resto– Lobotomía, terapia electroconvulsiva, terapia con insulina

• 1970 Estándar– Antidepresivos tricíclicos e IMAOs– Depresión infradiagnosticada e infratratada

• 2000 Estándar– Los ISRS y avances y avances en TP (CBT, etc.)– Más personas tratadas con mayor efectividad

• Gasto en depresión se ha doblado en los últimos 20 años

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6

IAM, EspaIAM, Españña: 25.000a: 25.000€€ vida vida salvadasalvada

.

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

100.0

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

Mortalidad H

AVP H

Mortalidad M

AVP M

Años de vida perdidos calculados con la población estándar OCDE y truncados en los 70 años

González B, Pinilla J. The impact of medical technology on health: A longitudinal analysis of ischemic heart disease. Value in Health 2008; 11(1): 88-96

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EspaEspañña 1980a 1980--2005: 40% 2005: 40% reduccireduccióón mortalidad por ECn mortalidad por EC

• Modelización ya validada en otro país que comparte paradoja mediterránea

• Tasas ajustadas, población 35-74 años• Mitad atribuible a tratamientos• Mitad atribuible a cambio en los

factores de riesgo

Flores-Mateo G et al. Rev Esp Cardiología 2011; 64(11): 988-996

GuiGuióónn

1. Desplazamiento frontera tecnológica2. Caracterización sistemas sanitarios3. Impacto crisis en salud4. Impacto crisis en servicios sanitarios

– Política sanitaria– Clínica

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NingNingúúnn sistema sistema éés s mejormejor en en todotodo

1. En promedio, el gasto sanitario resulta valioso

2. Más (gasto) no siempre és mejor (salud, educación, investigación...)

3. Atención útil deja de suministrarseAdults in developed countries receive about half of needed medical care for the leading causes of death and disability

McGlynn et al. NEJM 2003; 348: 2635-45

MMááss, , con con frecuenciafrecuencia peorpeor

Elliot Fisher

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DetallesDetalles del del estudioestudio::• Población: Medicare

– IAM n = 159,393– Cáncer colorectal n = 195,429– Fractura de cadera n = 614,503– Current Beneficiary Survey n = 18,190

(población general mayor de 65 años)

• Diseño: experimento natural, asignación a quintiles de intensidad de práctica según residencia

• La intensidad fue medida según la cantidad de recursos utilizados por la población de Medicare en sus últimos seis meses de vida.

• 306 mercados naturales de uso de los servicios sanitarios especializados

www.dartmouthatlas.org

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$ 3,922$ 4,439$ 4,940$ 5,444$ 6,304

GastoPoblaciónGeneral

VariacionesVariaciones regionalesregionales en el en el gastogastoestandarizadoestandarizado en en loslos seisseis úúltimosltimos mesesmeses de de vidavida

---- y media de y media de gastogasto perper--ccáápitapita en Medicareen Medicare

$ 9,074$ 10,636$11,559$ 12,598$ 14,644

Gastoúltimos 6 meses de

vida

Ratio: 1.61 1.61

Quintiles de intensidad

0

50

30

20

10

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Bajo Alto

40

Cancer colon

Frac. cadera

Infarto

ValidaciValidacióónn de de mméétodostodos

PacientesPacientes similaressimilaresMortalidadMortalidad predichapredicha a un a un aaññoo

Población general

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ValidaciValidacióónn de de mméétodostodos

TratadosTratados de forma de forma diferentediferenteUsoUso anualanual perper--ccáápitapita de de RecursosRecursos MMéédicosdicos y y HospitHospit..

0

$8,000

6,000

4,000

2,000

Infarto

Cancer colon

Fractura cadera

Todos mayores

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5Quintil de gasto

Bajo Alto

1.77

1.59

1.69

1.52

Ratio Q5 / Q1

CategorCategorííasas de de cuidadoscuidados• Cuidados efectivos

• Cuidados sensibles a las preferencias

• Servicios sensibles a la oferta

•Cuidados, basados en pruebas, que todos los pacientes deberían recibir•Múltiples opciones a elegir que precisan intercambios con el paciente•Visitas, estancias hospitalarias, consultas al especialista

12

5,0

0,2

1,0

Ingresos por fractura de cadera

Ingresos por insuficiencia

cardiaca

44

2 1 2 3 54 6Camas por 1000 personas cubiertas por Medicare

Fractura de cadera

R2=0,06

Insuficiencia cardiaca R2=0,41

8

14

20

26

32

38

Variabilidad en las tasas de ingresos en procedimientos de atención efectiva y sensibles a la oferta en relación al volumen oferta instalada

Cuidados efectivos: Riesgo relativo entre las regiones de mayor gasto (Q5) y menor gasto (Q1)

1.00 1.5 2.00.5 2.5 3.0

1.00 1.5 2.00.5 2.5 3.0

Reperfusion en las 12 hours IAM

Aspirina al altaAspirina en el momento de la admisión

Beta bloqueante al altaBeta Bloqueante en admisión

IAM

Mamografía, Mujeres 65-69

Inmunización gripe año anteriorPapanicolau, Mujeres 65+

Inmunización neumococo

Población general

Más bajo en regiones de mayor gasto Más alto en regiones de mayor gasto

IECA al alta

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Cuidados sensibles a preferencias:regiones de mayor gasto vs regiones menor gasto

1.00 1.5 2.00.5 2.5 3.0

1.00 1.5 2.00.5 2.5 3.0

Bypass coronario

Angioplastia coronaria

Procedimientos después de IAM

Colecistectomía

HerniorrafiaExtracción de catarata

Remplazamiento total de cadera

Cirugía mayor (todas las cohortes)

Reemplazamiento total de rodillaCirugía de espaldaEndarterectomía cartotídea

Más bajo en regiones de mayor gasto Más alto en regiones de mayor gasto

Angiografía

Angiografía entre casos apropiados

Cuidados sensibles a la ofertaregiones de mayor gasto vs regiones menor gasto

1.00 1.5 2.00.5 2.5 3.0

1.00 1.5 2.00.5 2.5 3.0

Consultas

Primera consulta a especialista paciente ingresadoVisitas a pacientes ingresados

Visitas a médicos

ElectrocardiogramaPruebas y procedimientos

Más alto en regiones de mayor gasto

TAC/RMN cerebralFunción pulmonarElectroencefalograma

Altas

Días de UVI o UCIDías totales de ingreso

Utilización de hospitales

Alimentación sonda gastrostomiaIntubación de emergencia

Procedimientos – 6 últimos meses de vida

Más bajo en regiones de mayor gasto

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Menor riesgo

Riesgo relativo de muerte según quintiles de gasto

1.00 1.05 1.100.95

1.00 1.05 1.100.95

Cáncer Colorectal Q1Q2Q3Q4Q5

Fractura de cadera Q1Q2Q3Q4Q5

IAM Q1Q2Q3Q4Q5

Mayor riesgo

¿¿QuQuéé consigue el mayor gasto?consigue el mayor gasto?

• Calidad de los cuidados– Infarto peor – Servicios preventivos peor

• Acceso a los cuidados– Atención Primaria peor– Tiempos de espera peor

• Satisfacción no mejor

• Estado funcional no mejor

• Mortalidad peor

Regiones de alto gasto

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– Política sanitaria– Clínica

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Bienestar: muchas dimensionesBienestar: muchas dimensiones

- Renta, consumo, riqueza- Salud- Educación- Actividad personal, trabajo incluido- Influencia, participación- Relaciones sociales- Entorno (también condiciones futuras)- Seguridad – económica y física

EfectosEfectos de la crisis en la de la crisis en la saludsalud

• Según instituciones sociales y civilidad

• Estados bienestar consolidados- Basic pensions increase reduces

excess mortality in 'old‘- Policies aimed at lone parents

reduce child mortality

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Crisis paCrisis paííses en desarrolloses en desarrollo

• Muy virulentas (Méjico 1996, Sudeste asiático 1997…)

• Hambruna china 1959-61Xing Men & Nancy Quian NBER w14917

• Afecta a los más vulnerables: niños, ancianos, pobres… a través de la pérdida de renta y seguridad social/salud

• Con reflejo en varios indicadores: mortalidad infantil, bajo peso al nacer, incidencia de enfermedades…

RusiaRusia

• De 1990 a 1994• Mortalidad estandarizada aumento un 30%,

particularmente entre hombres de edad laboral (alcohol, malnutrición, causas externas ...)

• Esperanza de vida al nacer masculina bajó de 64 a 58 años (mujeres, 74 to 71)

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……RusiaRusia

• Prohibición alcohol Gorbachev • Privatización masiva y descontrolada:

Desempleo- Con un pobre capital social para mitigarestos efectos

• Lectura equivocada de la caída del muro de Berlín

FinlandiaFinlandia

• Recesión grave durante los mismos años (1990 a 1994) que Rusia: Desempleo del 2 al 18%

- Sin efectos adversos en la salud- Al contrario, menor consumo de alcohol y

reducción del gradiente socio-económico de la mortalidad

-Estados de bienestar nórdicos

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Parece Parece queque……

• No todas las crisis económicas son iguales

• Las políticas públicas pueden prevenir y curar muchos de los efectos de las crisis sobre la salud

Instituciones, clave

Sapir Globalization and the reform of European social models. J CommonMark Stud 2006;44:369–90.

GuiGuióónn

1. Desplazamiento frontera tecnológica2. Caracterización sistemas sanitarios3. Impacto crisis en salud4. Impacto crisis en servicios sanitarios

– Política sanitaria– Clínica

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TendenciasTendencias recientesrecientes

• 2002-09: – 41% aumento en gasto sanitario –real-

público por persona (four times quicker than GDP…andonly one tenth due to aging)

– 23% aumento en las plantillas– 20% aumento en las prescripciones por

personaPuig-Junoy J 2011

PlanificaciPlanificacióónn

• Gestión de la utilización• Economías de escala por razones de

calidad• Conveniencia de la especialización• Planificación ‘ansiolítico social’: da

información pronóstica

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Sir Mike Richards: Extent and causes of international variations in drug usage. July 2010.

SysadoasSysadoas (un ejemplo): (un ejemplo): 100 millones de euros al a100 millones de euros al aññoo

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PolPolíítica sanitariatica sanitaria

• Financiación selectiva según coste-efectividad• Galsufase/Maroteaux-Lamy syndrome (536.000€/paciente-año)• Idursulfase/Hunter syndrome (1.000.000€/paciente año)• Fiv? PSA?

• Autonomía de organizaciones sanitarias integradas (financiación capitativa) y competencia- sin mercado- entre ellas

• Seguridad para todos, inmortalidad para nadie

Precios que orienten hacia la Precios que orienten hacia la innovaciinnovacióónn

• El principal criterio de financiación pública de la tecnología innovadora debe ser que el nivel de esta financiación dependa de la eficacia relativa de la innovación y de la relación coste-efectividad

• Evaluación económica en condiciones de transparencia e independencia (alejamiento del marketing científico)

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ClClíínicanica1/ Mejora de la adecuación (reducción grasa)

– ¿Estatinas en prevención primaria EIC?– ¿Cirugía electiva sin indicación?– ¿Antibióticos? ¿Strep A test?

Top 5. Arch Intern Med 2011; 25: 333

– ¿Intervenciones eficaces con mejor alternativa? (la mitad de los tratamientos de la osteoporosis)

Arana-Arri. AtenPrimaria 2008;40:549

– ¿Interventiones efectivas de ratio beneficio/riesgo incierto?

……ClClíínicanica

2/ Evitar las brechas cotidianas– Lavado de manos…infecciones… 160 años después de

Semmelweis– Listado de comprobación quirúrgica– Utilización de medicamentos…tercer problema de

salud en España– Cesárea

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Información y Sensibilización

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ClClíínica: Reasignacinica: Reasignacióónn

• Dejar de financiar, en todo o en parte, medicamentos, dispositivos, procedimientos con nulo o bajo valor clínico al tiempo que promueven los de más alto valor clínico y, además, los recursos liberados se dedican a financiar estos últimos (en inglés hablan de disinvestment)

ReasignaciReasignacióón en el mundon en el mundo

• NICE…más de 420 tecnologías candidatas a la reasignación (y desde 2009 tres vías de escape: patient access, cancer drugs, end of life)

• NICE Cost saving guidance• Lista Croydon Primary Care Trust• Tecnologías inefectivas o dañiñas del

Institute of Medicine EE.UU.• Canada: Delisted

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ReasignaciReasignacióón Espan Españñaa

• Existe marco normativo pero de naturaleza no preceptiva y propensión a la controversia autonómica

• Autorización – Normal– Circunstancias excepcionales, 38%– Condicionada, 6%

Las normas clLas normas clíínicasnicas

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Enthoven A. NEJM 2011; e44

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BMJ 20 March 2010 Vol 340

Sistema Sistema sanitariosanitario como como determinantedeterminante de la de la saludsalud

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