Sistema nervioso

Corteza cerebral

Se describe 4 tipos de acuerdo a su funcion, estructura y conexiones especificas

2.Corteza primaria3.Corteza de asociacion a unimodales4.Corteza de asociacion multimodales5. Corteza limbica y paralimbica

Corteza primaria

Son aquellas donde llega directamente la informacion sensorial desde la periferia o desde donde parte la via piramidal.

Se describe: Un area visual : corteza occipital Un area auditiva: corteza temporal Un area olfativa: corteza frontobasal Un area gustativa: óperculo parietal Un area somatosensorial: circunvolucion post-rolandica Un area motora: circunvolucion pre-rolandica

Corteza de Asociacion unimodales

Son regiones adyacentes a las areas primarias, que procesan un tipo determinado de estimulo sensorial dandole un significado, aprendido en experiencias previas.

Las lesiones en estas regiones provocan el trastorno denominado agnosia.

Agnosia: es la incapacidad para reconocer un estimulo sensorial, estando conservada la percepcion primaria de este estimulo

La corteza premotora, contiene losprogramas motores que permiten llevar a cabo actos motores previamente aprendidos (Praxia) Una lesión premotora izquierda ocasionaría apraxia ideomotora de

ambas extremidades superiores

Cortezas de asociación multimodales

Son regiones capaces de procesar e integrar informacion sensorial y motora de distintas modalidades Corteza de asociacion parieto-temporal

Se relaciona con funciones de lenguaje, atencion, y procesamiento visuoespacial

Corteza de asociacion prefrontal Se relaciona con funciones de planificacion y ejecucion de actos

motores voluntarios

Corteza limbica y paralimbica

Incluyen amigdala, hipocampo, region septal, cingulo, insula, y el polo temporal

Se relaciona con funciones de aprendizaje y emociones

Atención

Capacidad de focalizar la conciencia en un estimulo determinado, de entre todos los que son percibidos.

El hemisferio derecho es dominante en terminos de atención espacial, atendiendo a estimulos provenientes de todo nuestro cuerpo y espacio

El hemisferio izquierdo solo atiende estimulos del hemicuerpo o hemiespacios derechos

La atencion puede afectarse por trastornos corticales difusos como una encefalopatia toxica o metabolica o por lesiones focales en cualquier area de asociacion multimodal.

Los pacientes: Se muestran lentos Incapaces de seguir el hilo de una conversacion Cambian de tema Se distraen ante el menos estimulo ambiental Desorientados Dificultas al realizar tareas que impliquen

concentracion.

Lenguaje

Capacidad de usar y ordenar adecuadamente las palabras para expresar pensamientos e ideas

Afasia: trastorno adquirido del lenguaje verbal, escritura, lectura, producto del daño de estructuras cerebrales especializadas para estas funciones

Las sig. Estructuras perisilvianas estan directamente implicadas en el lenguaje.

Área de Wernicke: Ubicada en la zona posterior de la primera circunvolucion

temporal Su funcion es la decodificacion del sonido en un significado Nos permite comprender el lenguaje

Area de Broca: Ubicada en la zona posterior del giro frontal inferior. En esta región estan los programas que permiten la emisión

del lenguaje Contigua a esta, se encuentra la corteza primaria motora que

controla los mov. De la boca, lengua, y cuerdas vocales.

Debemos seguir un orden metodico y examinar los siguientes aspectos del lenguaje:

Fluidez: Se refiere a la capacidad de producir un lenguaje espontaneo,

sin pausas desmesuradas o dificultad para encontrar palabras

Comprension Se evalua pidiendo al paciente que ejecute ordenes

inicialmente simples, y que van adquiriendo complejidad poco a poco.

Repeticion: Debe explorarse dirigidamente pidiendo al enfermo que repita

palabras u oraciones de diferente grado de complejidad y familiaridad por parte del paciente .

Nominacion: Se pide al paciente que nombre objetos de diferente categoria y

frecuencia de uso.

Presencia de parafasias: Son palabras anormales, propias de las afasias y pueden estar

presentes en el lenguaje espontaneo.

Lectura: Debe evaluarse la lectura en voz alta y la comprension de

lectura, ya que en algunos tipos de afasia estos aspectos pueden estar disociados

Escritura: Debe exponerse la escritura espontanea y el dictado.

Memoria

Un requisito previo al “almacenaje” de la informacion es la atencion y procesamiento inmediato del material .

Este periodo en que el foco conciencial es capaz de procesar la informacion es lo que llamamos memoria inmediata o de corto plazo.

Las regiones cerebrales implicadas son: las cortezas polimodales prefrontales, y parieto-temporo-occipitales.

Luego de la concienciación ocurre el almacenaje para lo cual son imprescindibles las estructuras cerebrales como hipocampo y talamo.

Pacientes con daño en estas estructuras pierden la capacidad de almacenar nueva informacion.

El trastorno especifico de la memoria se denomia amnesia.

Amnesia anterograda: es la incapacidad de adquirir nueva infomacion

Amnesia retrograda: es la falta de memoria para los hechos ocurridos previamente a un daño cerebral

Funciones ejecutivas y memoria de trabajo

La función ejecutiva se refiere a la capacidad de planificar y llevar a cabo tareas secuenciales novedosas en un periodo de tiempo determinado.

Los px con disfucion ejecutiva se caracterizan por su ineficiencia en la vida diaria, independiente del nivel intelectual .

Son susceptibles a la distraccion y a pasar de una actividad a otra sin terminar ninguna

La corteza prefrontal controla los procesos cognitivos necesarios para la selección de movimientos en el tiempo y lugar precisos.

Las areas dorsolaterales estan especialmete implicadas en la selección de conductas guiadas por la memoria de trabajo

Afasia

Proviene de a –falta- y phasia –palabra. Se trata, según la definición de Trousseau, de un

estado patológico que consiste en la pérdida completa o incompleta de la facultad de la palabra, con conservación de la inteligencia y de la integridad de los órganos de la fonación.

Afección que degrada la capacidad de lenguaje a causa de lesiones en las áreas corticales del lenguaje o en las rutas de asociación cerebrales.

La afasia expresiva afecta al lenguaje hablado, mientras que la

afasia receptiva afecta a la interpretación y memoria del lenguaje.

¿Cómo se produce la Afasia?

son producidas generalmente, por accidentes cerebrovasculares

tumores cerebrales los traumatismos craneales Alzheimer, meningoencefalitis.

Es necesario tomar en cuenta diversas características de la producción del habla, y evaluar la comunicación verbal del paciente en aspectos tales como

la línea melódica, que es la modalidad de entonación, el volumen la expresión la longitud de la frase la forma gramatical en cuanto a la conformación de

oraciones la cantidad de palabras su coordinación la repetición, la capacidad para encontrar palabras, la comprensión auditiva

Afasia motora (o de Broca)

Al producirse el accidente cerebrovascular originario, el paciente queda sin la facultad del habla, pero no sufre ningún tipo de alteración en cuanto a su capacidad de inteligencia

Se caracteriza por la limitación de todo el lenguaje a una sola palabra o a una vocal, o a la inversión los significados de antónimos como si y no

no puede comunicarse mediante la palabra, haciéndolo generalmente a través de gestos,

pueden existir problemas para articular la lengua al expresarse

presentarse dificultades en la escritura, así como hemiplejías con parálisis facial

Afasia sensorial

Relacionada científicamente como la lesión ubicada en la zona de Wernicke.

Produciéndose la pérdida de la comprensión del lenguaje hablado y/o escrito.

El enfermo puede hablar, pero no coordina las palabras o los sonidos

oye pero no entiende ve las letras pero no es capaz de leer y escribir.

Con la afasia sensorial las palabras pierden su significación simbólica, sin la existencia de ningún trastorno motor, ni en la voz, como tampoco en la articulación del lenguaje.

En esta clase de afasia el paciente puede presentar dificultades en el reconocimiento de objetos inanimados a través del sentido del tacto o el de la vista, perdiendo su significación y con la imposibilidad de denominarlos.

Apraxia

Es una enfermedad neurologica caracterizada por la pérdida de la capacidad de llevar a cabo movimientos de propósito, aprendidos y familiares, a pesar de tener la capacidad física (tono muscular y coordinación) y el deseo de realizarlos

Existe una disociación entre la idea (el paciente sabe lo que quiere hacer) y la ejecución motora (carece del control de acción)

Tipos

Apraxia ideacional la cual se manifiesta como una pérdida en la capacidad para

formular mentalmente y expresar verbalmente la secuencia de los distintos procesos relacionados con la acción

Apraxia constitucional en la que trastornos de la construcción en el espacio les

impide escribir y reproducir correctamente los dibujos sencillos

Ideomotora, en la que el individuo planea con éxito actividades motoras sin

poder exponer las expresiones que corresponden

Bucolingual, bucofacial y/o bucolinguofacial de importancia en las apraxias fonoauditivas, como el

movimiento de la lengua, labios, etc.

Causas: La apraxia ideomotora es casi siempre causada por lesiones del

hemisferio cerebral dominante (usualmente el izquierdo)

Puede ser también causada por una lesión del cuerpo calloso.

Afasia de Wernicke

Se produce por lesión de áreas temporo-parietales.

se caracteriza por un déficit para la comprensión

un habla fluida pero completamente sin de sentido (exagerada y compulsiva)

no son conscientes de los errores que cometen al comunicarse (anosognosia).

Pueden hablar con oraciones largas (logorrea), que no tienen ningún significado

agregan palabras innecesarias y neologismos y cambian unas palabras por otras parafasias.

Esto hace que su habla alguna vez haya sido denominada como "de ensalada de palabras".

En algunos casos el número de sustituciones puede ser tan grande que hace el habla ininteligible (jergafasia).

Anomia Se define como la dificultad o

imposibilidad de encontrar la palabra justa y se pone de manifiesto en el lenguaje espontáneo.

Esto conduce a la búsqueda de sinónimos Circunlonquio: rodeo de palabras

“se lo que tengo que decir pero no lo puedo hacer”

parafasias

Las parafasias son deformaciones parciales o sustituciones completas de las palabras que deben producirse. Es clásico distinguir dos tipos básicos de parafasias:

Parafasias fonéticas : sustitución de la palabra por una parecida fonéticamente.

Parafasias semánticas : susitituye por una palabra del mismo campo semántico

silla--mesa

Parafasias verbales: sustitución sin ninguna relacion

Técnica de exploración

Aspecto y comportamiento Habla y lenguaje Pensamientos y percepciones Cognición, memoria, atención, cálculos, pensamiento

abstracto

AREAS IMPORTANTES

Aspecto y comportamiento

Grado de conciencia ¿Entiende las preguntas? Responde de manera adecuada? Postura y comportamiento motor Evaluar la marcha Características de movimientos corporales Expresión facial Ansiedad, depresión, inmovilidad facial del

parkinsonismo

Habla y lenguaje Cantidad Velocidad Volumen Articulación en las palabras Fluencia: anomalías que se pueden encontrar Dudas y lagunas en el flujo y ritmo de las palabras Circunloquios parafasias

Funciones cognitivas

Evaluar el edo de orientación del px, preguntar de forma casual la fecha , dirección, numero de teléfono etc

Pruebas de atención: Retención de números Normalmente : se repiten 5 dígitos Deletro inverso Capacidad de aprendizaje de nuevos datos: 3 o 4 palabras , que el px las repita Despues de 3 a 5 min solicitar la repetición

Sistema sensitivo

Evaluar varios tipos de sensibilidad: Dolor y temperatura Postura y vibración Tacto ligero Sensibilidad discriminatoria

Dolor: Utilice la punta de un objeto o un hisopo Preguntar al px: Si nota un objeto ? Analgesia Hipoalgesia hiperalgesia

Temperatura: Estímulos fríos y calientes y preguntar al px que

siente?? Tacto ligero: Con un poco de algodón fino , tocar ligeramente la

piel y preguntar al px si los siente??

La anestesia: Es ausencia de sensibilidad táctil Hipoestesia: Disminución de sensibilidad táctil Hiperestesia: Aumento de esta sensibilidad

El sentido vibratorio suele ser el primero que desaparece en neuropatía periferica

en enfermedad de columa posterior. Deficiencia de vit B12 Sifilis terciaria

Sensibilidad discriminatoria

Empezar por evaluar la estereognosia: Esta consiste en la capacidad de reconocer un objeto

al tacto Algodón Monedas llaves

Identificación de números: Grafestesia Trazara en la palma de la mano un numero , el px

debe reconocerlo. Incapacidad para reconocer ---astereognosia

Evaluación neurológica

Guzmán Izaguirre Héctor

Evaluación Neurológica

En la exploración neurológica es importante preguntarnos:

¿Son simétricos los hallazgos derechos e izquierdos? Presentan alguna otra anormalidad

¿La lesión causal se localiza en el sistema nervioso central o en el periférico?

5 categorías

Estado mental y lenguaje Pares craneales Sistema motor Sistema sensorial Reflejos

Estado mental y lenguaje

Se puede evaluar el estado mental del paciente y sulenguaje durante la entrevista.

Nivel de concienciaNivel de conciencia

AtenciónAtención

MemoriaMemoria

OrientaciónOrientación

Contenido de pensamientoContenido de pensamiento

Estado de animoEstado de animo

Estado mental y lenguaje

Nivel de conciencia: Capacidad de alerta y conocimiento que tiene la persona

Atención: Capacidad de enfocarse o concentrarse en una tarea o actividad

Memoria: Corto plazo (minutos, horas, días) Largo plazo (años)

Orientación: Depende de la memoria y la atención

Estado mental y lenguaje

Contenido de pensamiento: Aquello en lo que piensa. Descrito por los procesos de

pensamiento

Estado de animo: Emoción que marca la visión que tiene una persona sobre el mundo

Lenguaje: Sistema para expresar, escribir y comprender palabras. Es esencial para funciones mentales

Pares craneales

Sistema motor

Valorar: Posición corporal

Movimientos Involuntarios

Características de los músculos (volumen, tono y fuerza)

Coordinación

Sistema motor

Posición corporal: Durante el movimiento y el reposo

Movimientos involuntarios: Verificar si hay:

Temblores Tics Fascicualciones (contracciones musculares, menores de

un solo grupo de músculos)

Reconozca: localización, frecuencia, ritmo y amplitud

Características de los músculos: Masa muscular:

Valorar: Masa muscular Tono muscular Fuerza muscular

Sistema motor

Sistema motor Masa muscular: buscar atrofias, poniendo mucha

atención en manos, hombros y muslos Tomar en cuenta: edad y genero

Sistema motor

Tono muscular: músculo con innervación intacta relajado de forma voluntaria.

La mejor forma de valoración: Es el estiramiento pasivo

Sistema motor

Fuerza muscular: muy variable genero

edadentrenamiento muscular

Lado dominante es un poco mas fuerte que el otro.

Sistema motor

Prueba de flexión y extensión

Sistema motor

Prueba de prension:

Sistema motor

Pruba de flexión de la cadera

Sistema motor

Prueba de dorsiflexion:

Sistema sensorial

Se deben probar varios tipos de sensibilidad: Dolor Temperatura Posición y vibración Tacto fino Vibración

Reflejos tendinosos

Reflejos tendinosos

Pares craneales

Existen 12 pares craneales que emergen del craneales I OLFATORIO II OPTICO III MOTOR OCULAR COMUN IV TROCLEAR O PATETICO V TRIGEMINO VI ABDUCTOR O MOTOROCULAR EXTERNO VII FACIAL VIII AUDITIVO IX GLOSOFARINGEO X VAGO XI ACCESORIO XII HIPOGLOSO

IIIIIIIVVVIVIIVIIIIXXXIXII

Par craneal I (olfato)

Se valora al pacientePresentarle sustancias con olores familiares no

irritantes para valorar el olfato de cada fosa nasal

Posibles causas de la perdida del olfato:enfermedades nasalestraumatismo encefálico tabaquismoconsumo de cocaína

Par craneal II (óptico)

Valora agudeza visualvalorar campos visuales por confrontación

Pares craneales II y III (optico y motor ocular comun)

Valorar tamaño y forma de pupilas comparando una con otra, observando las reacciones a la luz.

Grandes: > 5 cm

Pequeñas: < 3 cm

Pares craneales III, IV y VI (motor ocular común, troclear y motor ocular externo

Valorar los movimientos oculares externos

Par craneal V (trigémino)

Motor para los músculo:masetero y temporal

Se pide al sujeto que apriete la mandíbula Sensorial Valorar:

Sensibilidad dolorosa de: frente Gusto de: 2/3 ant. mejillas de la lengua mandíbula de ambos lados

Par craneal VII (facial)

Eleve ambas cejas Frunza el ceño Apriete ambos ojos Muestre los dientes superiores e inferiores Sonría Infle ambas mejillas

Par craneal VII (facial)

Parálisis de Bell Afecta la cara mitad superior

mitad inferior Lesión central Afecta la cara

mitad inferior Parálisis facial unilateral: La boca cae sobre el lado

paralizado cuando el paciente sonríe o gesticula

Par craneal VII (auditivo)

Valoración de la audición Pocas veces de incluyen pruebas de funcion

vestibular (sensación postural) El nistagmo puede indicar disfunción vestibular

Pares craneales IX y X (glosofaríngeo y vago)

Tipo de voz: ronca o nasal voz de carácter nasal en la parálisis del paladar Dificultad para deglucion Normal: el paladar blando se eleva en forma

simetrica y la permanece en la linea media En la paralisis unilateral: el paladar se desvia hacia

el lado normal junto con la uvula Provar el reflejo nauseoso

Par craneal XI (espinal o accesorio)

Valorar los músculos trapecios La debilidad con atrofia indica algún trastorno

nervioso periférico Rotar la cabeza contra resistenciay observar

contraccion de esternocleidomastoideo

Par craneal XII (hipogloso)

Escuchar la articulación de las palabras que depende de los pares V, VII, X y XII

Cefalea

Cefalea o Dolor de cabeza

Es una de las molestias o padecimientos mas frecuentes .

Puede indicar:•Enfermedad grave•Síntoma de cansancio, estrés, etc.

Es el dolor o molestia de la bóveda craneana, incluyendo cara y parte superior de la nuca.

Generalizado uni o bilateralLocalizado constante o pulsatil cronico

•De causa conocida•Causa desconocida REQUIERE UNA

EVALUACION CUIDADOSA

CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS

Se pueden clasificar: 1. Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS, 1988): “

Clasificación y criterios diagnósticos para las cefaleas neuralgias craneales y dolor facial“

2. Clasificación simplificada: g)Primarias h)b) Secundarias

CLASIFICACION DE IHS DE LAS CEFALEAS 1. Migraña

Migraña con aura Migraña sin aura Migraña oftalmopléjica Migraña retiniana Complicaciones de la migraña Síntomas migrañosos que no siguen los anteriores criterios

2. Cefaleas tensionales Cefalea tensional episódica Cefalea tensional crónica Cefalea tensional que no sigue los anteriores criterios

3. Cefalea en racimos y hemicránea crónica paroxística Cefalea en racimos Hemicránea crónica paroxística Cefalea en racimos que no sigue los anteriores criterios

4. Miscelánea de cefaleas no asociadas con lesiones estructurales 5. Cefalea asociada con trauma craneano 6. Cefalea asociada con trastornos vasculares 7. Cefalea asociada con trastornos intracraneales no vasculares 8. Cefalea asociada con infección no cerebral 9. Cefalea asociada con substancias psicotrópicas o sus derivados 10. Cefalea asociada con desequilibrios metabólicos 11. Cefalea con dolor facial asociada con trastornos cervicales, ópticos, auditivos, sinusales u otras estructuras craneales. 12. Neuralgias craneales 13. Cefaleas no clasificables

CEFALEA

Nausea y vómito son comunes Migraña Tumores cerebrales Hemorragia subaracnoidea

Si la tos, estornudos o cambios de posición aumentan la cefalea Tumor cerebral Sinusitis aguda

Alguna de las causas: Los cambios posturales. Toser de manera prolongada. Estornudar o exponerse al sol.

Algunas veces el dolor de cabeza puede ser un síntoma, por ejemplo en problema de base muy serio como una embolia o tumor cerebral.

Tener presente por una parte que aunque la cefalea en la mayoría de los casos es una condición benigna pero puede también ser la manifestación inicial de una patología con riesgo vital.

En la anamnesis se evaluará la forma de comienzo del dolor, intensidad, distribución, relación con maniobras de Valsalva, relación con la postura, patrón circadiano, antecedentes de cuadros similares, antecedentes familiares, tratamientos que sigue el paciente, etc. La exploración física será completa, sin olvidar la realización de una fundoscopia, exploración de signos meníngeos, toma de temperatura y tensión arterial

CEFALEA

Localización Intensidad Inicio Duración Evolución Síntomas relacionados Factores

desencadenantes Factores de alivio

CEFALEA

Cefalea por tensión Localización

Casi siempre bilateral y generalizada Localizada en la parte posterior y superior

del cuello o frontotemporal

Intensidad Leve, tensión y presión

Inicio Gradual

Problema

Duración Horas Días Semanas o meses

Evolución Recurrente Persistente durante periodos

largos

Síntomas relacionados Ansiedad Tensión Depresión

CEFALEA

Factores agravantes Tensión muscular Manejar Mecanografiar Emociones

Factores que alivian Masaje Relajación

MIGRAÑA

(Típica) Trastorno pulsante lateralizado que se presenta de manera episódica, después de su aparición en la adolescencia o en la vida adulta temprana.

Se distingue de la común por los síntomas visuales o neurológicos durante la media hora anterior al dolor.

Dilatación de las arterias fuera o dentro del cráneo por causa bioquímica; a menudo familiar

MIGRAÑA Localización

Casi siempre frontal o temporal en uno o ambos lados.

Occipital o generalizada La típica es unilateral

Intensidad Variable Pulsátil

Inicio Muy rápido alcanza el nivel máximo en

una o dos horas

MIGRAÑA

Duración Variable

De varias horas a uno o dos días

Evolución Entre la infancia y el inicio de la edad

adulta Casi siempre recurrente Intervalos de semanas, meses o años Disminuye con la edad y el embarazo

MIGRAÑA

Síntomas relacionados Nausea y vómito Trastornos visuales previos

Destellos de luz Puntos ciegos

Neurológicos Debilidad, trastornos sensoriales

Factores desencadenantes Alcohol Ciertos alimentos o tensión Menstruación Ruidos y luz brillante

Alucinaciones lum(escotomas)FotofobiaFosfenos

MIGRAÑA

Factores de alivio Habitación silenciosa y obscura Sueño Alivio transitorio con presión sobre la

arteria afectada cuando se realiza al inicio de la evolución

MIGRAÑA

Migraña de la arteria basilar Ceguera o trastornos visuales en la

totalidad de los campos Disartria Desequilibrio Tinnitus y parestesias peribucales y

distales, perdida transitoria del estado de alerta o estado de confusión

Variantes

MIGRAÑA

Migraña oftalmopléjica Dolor lateralizado, alrededor de los

ojos Nausea vómito y diplopia Se debe a la parálisis del tercer par con

afección del sexto par. En algunos se afecta la rama oftálmica

del quinto par

MIGRAÑACefalea en racimo (neuralgia

migrañosa)

Afecta principalmente a varones edad media

Origen no claro Vascular o serotoninérgicos Los espisodios se presentan todos los

días durante varias semanas Se presentan durante la noche Se puede acompañar de

Congestión nasal Rinorrea Lagrimeo Síndrome de Horner