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20 de noviembre de 2014
Autor: Silvana Ciardullo
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
TRAUMATISMOS FÍSICOS
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SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO
TRAUMATISMOS FÍSICOS
INTRODUCCIÓN
Los traumatismos físicos causan una amplia variedad de lesiones en los huesos,
articulaciones y partes blandas y representan un alto porcentaje de casos en la práctica
clínica diaria, sobre todo en los servicios de urgencias.
Las fracturas rara vez amenazan la vida pero irrumpen su curso, pueden dar lugar a una
incapacidad prolongada o permanente.
El especialista en imágenes debe estar familiarizado con los principios de los traumatismos
óseos y emitir informes concisos que pongan de manifiesto la extensión completa de cada
lesión, identificando los hallazgos que obligan a indicar proyecciones complementarias o
exploraciones mediante tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM).
OBJETIVOS
Que Ud. sea capaz de:
1. Reconocer los datos clínicos del paciente que influyen en la forma de presentación de
una fractura.
2. Promover la realización de radiografías de calidad que contribuyan al diagnóstico de la
lesión.
3. Identificar los pacientes que requieren avanzar en la secuencia diagnóstica.
CONTENIDO
La definición más simple de fractura es la de una solución de continuidad en el hueso, el
cartílago o ambos. Toda fractura se asocia a una lesión de partes blandas.
Una fractura cerrada (simple) es aquella en la que la piel está intacta. Se habla de fractura
abierta si hay comunicación entre la fractura y el exterior por discontinuidad de la piel.
Una fractura completa es aquella en la que se afecta toda la circunferencia del hueso (hueso
tubular) o ambas superficies corticales (hueso plano). En una fractura incompleta la solución
de continuidad de la cortical no se extiende a través de todo el hueso. Las fracturas
incompletas ocurren en los huesos elásticos de los niños y adultos jóvenes. Pueden
clasificarse en distintos tipos que incluyen incurvaciones, fracturas en tallo verde y fracturas
en torus.
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Fig. 1: Tipos de Fracturas. La morfología de la fractura depende de la interacción del tipo particular de fuerza
con el hueso específico.
Se llama fractura transcondral a la que afecta a la superficie cartilaginosa. Si sólo hay
afectación del cartílago se emplea el término de fractura condral. Una fractura que implica al
cartílago y al hueso subyacente se llama fractura osteocondral.
Una luxación es una pérdida completa del contacto entre dos superficies óseas que
normalmente están articuladas. Se habla de subluxación cuando esa pérdida de contacto es
parcial. La luxación traumática de una articulación implica que se han lesionado la cápsula
articular y los ligamentos. Muchas subluxaciones y luxaciones traumáticas se asocian a
fracturas del hueso adyacente.
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Fig. 2: Luxación posterior del codo. A. Rx AP y B. Rx lateral que muestran luxación de las articulaciones
ulnohumeral y radioulnar proximal. http://osteomuscular.com/CODO/luxacodo.html
Un tercer tipo de lesión articular es la diastasis. Este término se refiere a la separación
anormal de una articulación que en condiciones normales sólo tiene una leve movilidad (por
ejemplo la sindesmosis tibio-peronea, sínfisis del pubis, articulación sacroilíaca).
Fig. 3: Paciente de sexo masculino en la cuarta década de la vida que sufrió caída a horcajadas sobre un
estructura cilíndrica. Se observa diastasis del pubis, luxación de la articulación sacroiliaca y fractura de coxis.
http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-mexicana-urologia-302/trauma-pelvico-lesion-uretral-posterior-cuello-
vesical-90028327-casos-clinicos-2011
El platillo de crecimiento del esqueleto inmaduro es especialmente vulnerable a las lesiones.
Fuerzas que en el adulto producen desgarros ligamentosos o luxaciones articulares en los
niños y adolescentes conducen a lesiones de los platillos de crecimiento. Pueden ser
lesiones agudas tras un episodio único de traumatismo o crónicas por fuerzas prolongadas.
Aunque se han propuesto varios sistemas de clasificación de las lesiones del platillo de
crecimiento, el más aceptado es el de Salter y Harris. Este sistema divide las lesiones en
cinco tipos de acuerdo con su aspecto radiológico.
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Fig. 4: Traumatismo de la sincondrosis. Se ilustran, de izquierda a derecha, el cartílago de crecimiento
normal, la lesión tipo 1 y la lesión tipo 2, según la clasificación de Salter y Harris.
http://radiopaedia.org/cases/salter-harris-illustrations-1
Tipo I (6%). Corresponde a una separación epifisaria pura con la fractura limitada al platillo
de crecimiento. Este tipo de lesión tiene un pronóstico favorable. Las localizaciones más
frecuentes son las porciones proximales del húmero y el fémur y la distal del húmero.
Tipo II (75%) es la forma más frecuente de lesión del platillo de crecimiento y se debe a
fuerzas de cizallamiento o avulsión que separan el platillo de crecimiento a una distancia
variable y un pequeño fragmento metafisario. El pronóstico en general es bueno.
Fig. 5: Traumatismo de la sincondrosis. Se ilustran, de izquierda a derecha, las lesiones tipo 3, 4 y 5 según la
clasificación de Salter y Harris. ht tp : / / rad iopaedia .org/cases/sa l ter -harr is - i l lus t ra t ions -1
Tipo II I (8%) en este tipo de lesión la línea de fractura se extiende verticalmente a través
de la epífisis y del platillo de crecimiento hasta la zona hipertrófica y luego horizontalmente
atravesando el platillo de crecimiento hacia uno u otro lado. El desplazamiento suele ser
mínimo y son raras la detención del crecimiento y las deformidades.
Tipo IV (10%) una fuerza aplicada verticalmente puede producir una fractura que se
extiende a través de la epífisis, el platillo de crecimiento y la metáfisis. Suelen requerir
reducción abierta con realineación cuidadosa para que no se compliquen más adelante con
detención del crecimiento y deformidades articulares.
Tipo V (1%) son fracturas raras del platillo de crecimiento. Hay una lesión del aporte
vascular a las células germinales del platillo sin que se detecten signos radiológicos
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inmediatos. Más adelante, las radiografías pueden mostrar una disminución o ausencia del
crecimiento óseo que conduce a deformidades con angulación.
Curación de las fracturas
Tras una fractura tiene lugar una sucesión de acontecimientos que conduce a la curación
ósea en la mayoría de los casos. Sin embargo, muchos factores locales y sistémicos pueden
modificar el proceso de curación.
Fig. 6. Curación normal de las fracturas. A. Después de la lesión hay una hemorragia por el daño óseo y de
partes blandas. Se desarrolla un hematoma seguido de la formación de coágulo en el canal medular entre los extremos de la fractura y por debajo de la membrana del perióstica, que puede estar desgarrada. B. Se forma un
callo que consta de un puente externo en la superficie perióstica, un callo intramedular y un callo primario e los extremos de los fragmentos de la fractura. C. El callo rodea rápidamente los extremos del hueso y aumenta así la
estabilidad en el sitio de la fractura.
En algunos casos hay un marcado enlentecimiento del proceso de curación (unión
retrasada) o se detiene (no unión). Se habla de no unión cuando no se ha producido una
curación completa en el sitio de fractura al cabo de seis a nueve meses después del
traumatismo y se ha desarrollado una seudoartrosis típica (formación de una cavidad
revestida de sinovial y que contiene líquido sinovial, secundaria al movimiento persistente en
la zona de no unión) o una unión fibrosa.
Entre las causas de no unión están las fracturas abiertas, conminutas, segmentarias o
patológicas, la inmovilización insuficiente, la infección, la interposición de partes blandas
entre los bordes del hueso fracturado, el aporte vascular insuficiente, un estado de
malnutrición y las enfermedades metabólicas óseas.
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Fig. 7: Seudoartrosis: A. Rx AP y B. TC reconstrucción sagital. Fractura con extremos escleróticos y con poca
formación de callo óseo, por seudoartrosis. http://osteomuscular.com/TRAUMA/compfractrauma.html
Hay que distinguir las uniones retrasadas y las no uniones de las malas uniones. Una
fractura mal unida es aquella que ha curado en una posición inadecuada. En el caso de los
niños puede ser un fenómeno temporal que desaparece espontáneamente con el
crecimiento esquelético.
Fig. 8: Mala unión. A. Rx AP: fractura en la diáfisis humeral, con callo óseo hipertrófico. B. Rx AP: Completa
consolidación pero con fragmentos cabalgados. http://osteomuscular.com/TRAUMA/compfractrauma.html
1. TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
La radiología convencional sigue siendo la primera exploración para estudiar el sistema
musculoesquelético, especialmente en los traumatismos, que constituyen la patología
articular más frecuente.
La aplicación de la tomografía computarizada multidetector (TCMD) y la RM ha mejorado el
manejo del paciente traumático. Ambas técnicas permiten describir los daños de origen
traumático en pacientes con estudios radiológicos simples negativos y una alta sospecha
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clínica de fracturas. En otras ocasiones, aun con radiografías anormales, es necesario
valorar mejor el daño óseo y de las estructuras de partes blandas implicadas.
Radiología convencional
La sensibilidad y disponibilidad de las radiografías convencionales explican su uso rutinario
en el estudio de los traumatismos esqueléticos. La obtención de radiografías durante la
aplicación de fuerzas manuales puede ser útil para estudiar la articulación acromioclavicular,
el tobillo y la rodilla, y descubrir lesiones articulares, no evidentes en las radiografías
iniciales.
Los aspectos técnicos a considerar en la evaluación de fracturas se basan en el
conocimiento de la anatomía radiológica, la selección de las proyecciones más adecuadas
según localización y tipo de lesión y finalmente en la consideración de una serie de
parámetros técnicos que obedecen a la regla de los doses:
1. Dos proyecciones generalmente a 90° una de otra.
2. Inclusión de las dos articulaciones adyacentes a la fractura, proximal y distal.
3. Exploración de los dos miembros (imágenes comparativas, especialmente en las
extremidades durante el crecimiento)
4. Dos exploraciones sucesivas, con intervalo de días, en caso de dudas en la primera
imagen y persistencia de la clínica.
Fig. 9: A. En la proyección de AP podría pasar desapercibida la fractura del peroné. B. La incidencia lateral
muestra claramente el trazo de fractura en el tercio proximal de la diáfisis fibular.
La realización del informe radiológico en un traumatismo debe tener como principales
objetivos:
Detección, descripción y orientación diagnóstica de la lesión.
Resultado del tratamiento.
Aspectos evolutivos
Detección de complicaciones
Curación del proceso.
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También debe valorar la necesidad de otras proyecciones radiológicas y de otras
exploraciones como la TC y la RM.
Tomografía Computada
La principal ventaja de la TCMD es su capacidad para obtener reconstrucciones
multiplanares de muy alta calidad, con algoritmo de hueso y cortes muy finos. Permite
diagnosticar fracturas ocultas con disrupciones corticales mínimas, aportar detalles en
deformidades por mala alineación, realizar planificaciones quirúrgicas, cuantificar la
separación de los fragmentos óseos y valorar la integridad de las articulaciones así como
detectar fragmentos osteocondrales.
Fig. 10: Fractura osteocondral de la tibia. A. Rx digital AP b. TC axial y C. TC reconstrucción coronal. Fractura
lineal y no deprimida del platillo tibial lateral. http://osteomuscular.com/RODILLA/traumatibia.html
La TC está indicada sobre todo en traumatismos de regiones de anatomía compleja, como
la columna vertebral, los huesos del macizo facial y la pelvis, las articulaciones
glenohumeral y esternoclavicular y el pie.
Arteriografía
Una indicación importante de la arteriografía después de un traumatismo
musculoesquelético es la identificación de anomalías vasculares, incluyendo la rotura y la
oclusión de los grandes vasos, las fístulas arteriovenosas y los aneurismas, en pacientes en
los que la exploración física indica signos de isquemia, disminución del pulso o hemorragia,
que sugieren un daño importante de los vasos.
Resonancia Magnética
Las peculiares características de intensidad de señal de la médula ósea en RM permiten a
esta técnica ofrecer una perspectiva única acerca de las alteraciones traumáticas que
afectan al interior del hueso. En realidad, más que la propia línea de fractura, son los
hallazgos asociados del tipo del edema de la médula ósea y de las partes blandas y la
hemorragia que acompañan a la fractura los que se demuestran más claramente en las
imágenes de RM. La gran sensibilidad de la RM para detectar las lesiones del hueso y del
cartílago la convierten en una técnica suplementaria indispensable en algunos pacientes en
los que las radiografías de rutina iniciales después de un traumatismo agudo son negativas
o equívocas.
Gammagrafía
El mejor ejemplo del papel de la gammagrafía en la valoración del traumatismo es el
diagnóstico de las fracturas de estrés, aunque también puede ser útil para detectar fracturas
agudas sutiles cuando las radiografías son normales o para excluir fracturas cuando hay
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hallazgos clínicos significativos. La gran mayoría de las fracturas puede detectarse con
gammagrafía ósea a las pocas horas de producirse. Los problemas surgen a la hora de
determinar la edad de una fractura porque hay una considerable variación en el tiempo
requerido para que se normalicen las zonas de fractura en la gammagrafía ósea. El tiempo
mínimo necesario es de cinco a siete meses después de la fractura y en el 90% de los casos
la gammagrafía es normal a los dos años del traumatismo.
Fig. 11: A. Radiografía simple de tibia izquierda. Se aprecia una línea de fractura longitudinal (flechas). B.
Gammagrafía ósea con tecnecio. Hipercaptación fusiforme en tibia izquierda, compatible con una fractura de estrés. http://zl.elsevier.es/es/revista/reemo-70/fractura-de-estres-longitudinal-de-tibia-10021832-notas-clinicas-2000
La sensibilidad de la RM y la gammagrafía ósea para detectar fracturas ocultas después de
un traumatismo agudo son similares, pero la exploración con RM es mucho más específica.
La RM es superior cuando se emplea para valorar una región única del cuerpo, mientras que
la gammagrafía ósea es más eficaz para una valoración global del esqueleto, lo que tiene
importancia clínica en el caso de lesiones múltiples o en los niños maltratados.
2. SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA
Es necesaria una lectura sistemática de las radiografías para no pasar por alto lesiones que
otros no ven y decidir e indicar cuando son necesarias otras exploraciones.
Pasos importantes en la interpretación de las radiografías en la urgencia.
Tener un alto índice de sospecha
Saber donde le duele al paciente
Obtener unas radiografías óptimas
Conocer los lugares frecuentes de patología y buscarlos específicamente
Conocer lo que frecuentemente pasa desapercibido
No olvidar repasar el resto de la radiografía.
Tabla 1: Pasos importantes en la interpretación de las radiografía de urgencia.
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Mnemotecnia para describir una fractura (en inglés): OLD ACIDS
O: open or close (abierta o cerrada) L: location (localización) D: degree (grado) A: articular involvement (compromiso articular) C: comminution/type (conminuta/tipo) I: instrinsic bone quality (características intrínsecas del hueso) D: displacement (desplazamiento) S: soft tissue injury (lesiones de partes blandas)
3.1 SIGNOS DIRECTOS
Descripción de la fractura
Existen muchas clasificaciones de las fracturas aunque prácticamente ninguna está
aceptada universalmente. Por lo tanto, al informar una imagen de fractura, se debe realizar
una descripción morfológica, detallando aquellos signos que puedan influir en el pronóstico y
tratamiento. Procuremos utilizar un lenguaje sencillo, práctico y que sea conocido y
aceptado en nuestro entorno.
A. Según la fuerza incidente
Cada tipo de fractura representa una progresión del grado de complejidad, con mayor
posibilidad de complicaciones:
Fractura transversa: cuando la fuerza es perpendicular al hueso.
Fractura oblicua: si la fuerza es oblicua al eje óseo.
Fractura espiroidea: cuando estamos ante fuerzas rotacionales. Son lesiones extensas
en cuanto a longitud y característicamente muestran una imagen en “S” alargada.
Fractura longitudinal: causada por fuerzas paralelas al eje mayor del hueso.
Generalmente se asocia a otros trazos de fractura. Cuando es aislada es difícil de
diagnosticar, necesitando de otras exploraciones como la TC.
Fractura conminuta: por combinación de fuerzas diferentes. Se define como aquella
fractura que muestra más de dos fragmentos. Son ejemplos la fractura “en mariposa”
con un fragmento cortical triangular aislado, la fractura “segmentaria” con un segmento
diafisario aislado de los otros dos y las fracturas en “T” y en “Y” en los extremos de
algunos huesos.
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Fig. 12: Dirección del trazo de fractura. Fractura transversa cuando la fuerza es perpendicular al hueso.
Fractura oblicua, si la fuerza es oblicua al eje óseo. Fractua espiroidea, cuando estamos ante fuerzas
rotacionales. Fractura longitudinal, causada por fuerzas paralelas al eje mayor del hueso. Fractura
conminuta, por combinación de fuerzas diferentes.
B. Según la localización
Citar el hueso concreto que ha sido afectado.
Describir la zona del hueso afectada. Si es un hueso largo citar si está lesionada la
epífisis, la metáfisis o la diáfisis. Si la fractura es diafisaria, localizarla en el tercio
proximal, medio o distal.
Fig. 13: Describir la zona afectada del hueso.
C. Según la disposición de los fragmentos
Teniendo en cuenta que aposición es el término que indica la relación entre los extremos
de la fractura, se habla de aposición completa cuando muestran un contacto completo,
conservándose la morfología previa a la fractura (posición anatómica.
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La aposición parcial implica un contacto mayor o menor entre los fragmentos, que se
puede completar calculándolo en tanto por ciento o en particiones (tercio, mitad, etc.)
La distracción consiste en la separación de los fragmentos por la misma fractura, ya sea
por tracción muscular, interposición de partes blandas, pérdida de sustancia ósea o
reabsorción de los extremos. Ante esto existe el peligro de no unión, especialmente si la
distancia de separación es mayor de 1cm. Por convención, ante cualquier tipo de
desplazamiento, se describe la situación del fragmento distal respecto al proximal.
Acabalgamiento es la ausencia de contacto de los extremos óseos con desplazamiento
lateral de uno sobre otro y el consiguiente acortamiento. Si este acortamiento se produce
sin angulación se habla de deformidad en bayoneta.
Fig. 14: Deformidad de la muñeca en bayoneta, dorso de tenedor y pala en al distintas fracturas del EDR.
http://zl.elsevier.es/es/revista/fisioterapia-146/fracturas-extremidad-distal-radio-enfoque-actualizado-13059125-articulos-2004
Angulación es la pérdida de alineación del eje óseo y se describe según la dirección que
toma el fragmento distal respecto al proximal. De forma genérica se habla de desviación
medial o lateral (sinónimo: varo-valgo) en el plano coronal y desviación anterior o
posterior (sinónimo: antecurvatum-recurvatum) en el plano sagital.
La impactación implica que un fragmento óseo se ha introducido en el otro. Si bien
puede ser ventajosa en cuanto a consolidación, también puede conllevar problemas de
angulación y acortamiento. Un signo radiográfico de impactación es el aumento de
densidad a lo largo de la línea de fractura, lo cual puede confundirse con fractura
consolidada si no se conoce el tiempo de evolución.
La depresión es el hundimiento de una superficie o de un volumen óseo sobre sí mismo,
siendo un ejemplo típico la fractura de calcáneo.
Compresión implica el hundimiento de un hueso al quedar atrapado entre otros dos, por
ejemplo en la fractura del cuerpo vertebral.
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Fig. 15: Fractura por compresión. Paciente de sexo masculino de 56 años de edad. Trauma por accidente
automovilístico (colisión posterior) en las Rx AP y Lateral de columna dorsal se observa la disminución de la
altura anterior del cuerpo T6. http://radiopaedia.org/cases/traumatic-wedged-compression-fracture-t6
Componente articular es la extensión articular de una fractura, lo que conlleva muchas
complicaciones. Para minimizarlas se busca la restitución íntegra del hueso subcondral y
se evita la angulación del eje óseo, por ejemplo en varo-valgo, siendo siempre preferible
una pequeña deformidad en valgo. La relación de las estructuras óseas que definen una
articulación se conocen como congruencia articular. Su alteración puede manifestarse
como fractura subcondral, luxación (pérdida completa de continuidad entre los
extremos), subluxación (pérdida parcial) o diastasis (en articulaciones fijas o
semimóviles) y consiste en la separación de extremos óseos conservándose su
alineación). La anquilosis es la fusión de los extremos articulares por puentes óseos o de
las partes blandas adyacentes; puede ser una complicación tardía de un traumatismo o
de una movilización inadecuada. La incongruencia articular justifica la realización de TC
o RM, para valorar cartílago, fibrocartílago, tendones, ligamentos, cápsula sinovial y
músculo o para mejorar la visualización de las lesiones óseas con vistas al tratamiento.
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Fig. 16: Fractura de la tibia. A. Rx AP. Fractura no desplazada del platillo tibial lateral. B. RM coronal y C. RM
sagital en secuencia T1, Fractura no deprimida y en sentido oblicuo, que compromete el platillo tibial lateral.
http://osteomuscular.com/RODILLA/traumatibia.html
Rotación es el componente más difícil de valorar en una fractura, pues se trata de definir
en dos planos una alteración tridimensional. Podemos apreciar signos indirectos como la
imagen en “S” o la incongruencia anatómica entre el extremo proximal y distal de una
fractura. Ante la duda o la posibilidad de este tipo de fractura, nos podrán ayudar otras
exploraciones como la TC con reconstrucción multiplanar.
Avulsión se refiere a aquella fractura producida en la unión de una estructura muscular,
capsulo-ligamentosa o tendinosa al hueso, con arrancamiento de parte del mismo. Típica
de infancia y adolescencia, debido a la mayor debilidad anatómica en ese período.
Fig. 17: Fractura de Segond: A. Rx AP: fragmento óseo por encima de la cabeza del peroné, paralelo al borde
del platillo tibial, que corresponde a una fractura de Segond. B. RM coronal en STIR. Contusión asociada del
cóndilo femoral y platillo tibial lateral. C. RM sagital en STIR. Este tipo de lesión se asocia con ruptura del LCA.
http://osteomuscular.com/RODILLA/traumaavulsion.html
D. Fracturas singulares
Son grupos de fracturas con características clínicas o radiológicas especiales. Cabe citar las
siguientes:
Fracturas de la superficie articular: término introducido tras su detección en RM. Se
dividen en subcondrales (entre ellas está la contusión ósea o “bone bruise” que
representa el sangrado y edema de una fractura trabecular) osteocondrales y condrales.
Fracturas de estrés, fatiga o sobrecarga: producidas en un hueso normal, por fuerzas
tolerables pero repetidas sobre una misma zona. Aparecen como una fina línea
radiotransparente, con o sin esclerosis marginal, de trazado transverso y sin
desplazamiento de fragmentos. Pueden diagnosticarse erróneamente como otra lesión o
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tardar semanas en detectarse. Afectan especialmente zonas de carga como
metatarsianos, tibia, peroné, fémur, pubis y la “pars interarticularis” del arco vertebral
(espondilolisis).
Fracturas por insuficiencia: aquella que se produce en un hueso ya debilitado por una
lesión focal subyacente, congénita o adquirida (tumor, seudotumor, infección, etc.). La
mayoría de las lesiones son benignas y la fractura es la primera manifestación clínica.
Un ejemplo típico es la fractura patológica del quiste óseo simple del adolescente. En
ciertas localizaciones (por ejemplo el cuello) la mala definición de los extremos de una
fractura pueden producir imágenes muy difíciles de diferenciar de una fractura
patológica, llevando incluso a la biopsia.
Fig. 18: Fractura patológica del húmero. A. Quiste óseo aneurismático. B. fractura patológica. C. En proceso
de consolidación.
Fracturas en la infancia: son la fractura en tallo verde, la fractura por incurvación o
abombamiento (bowing), la fractura en rodete o “torus” y las epifisiolisis. Estas últimas
son las fracturas a través del débil cartílago de crecimiento o placa fisaria; según su
gravedad se dividen desde I a V (clasificación de Salter y Harris). Localizaciones
frecuentes son el radio y la tibia distales. La fractura en tallo verde, producida por fuerzas
de angulación, es una fractura incompleta en un lado y completa en la otra mitad. La
fractura en rodete es en una impactación circular de la cortical por compresión y
angulación sobre un hueso largo, que queda deformado en toda su longitud.
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Fig. 19: Fractura en torus. Paciente de sexo masculino de 9 años de edad. Ingresa al Servicio de Urgencias por
caída de altura, con dolor y tumefacción del antebrazo distal. Rx de tercio distal del antebrazo en proyecciones
AP y Lateral que muestra el trazo transversal de fractura en la diáfisis distal del radio y la irregularidad de la
cortical ósea. http://radiopaedia.org/cases/distal-quarter-of-radius-fracture-1
Fig. 20: Fractura en tallo verde: Fractura del tercio distal de la diáfisis radial, con disrupción de la cortical en su
superficie palmar, siendo continua en el margen dorsal. http://radiopaedia.org/cases/greenstick-fracture-3
Fracturas estables-inestables: se produce inestabilidad cuando como consecuencia de
un traumatismo se pierde la capacidad de huesos y ligamentos para mantener la
posición anatómica, soportar la carga habitual y proteger estructuras vitales, como
ocurre en la columna o la pelvis. Es un tema de discusión permanente, por ser un
diagnóstico difícil de establecer radiológicamente y de correlacionar con la clínica.
También se aplica el concepto de estabilidad a aquellas fracturas que no tienden a
desplazarse una vez conseguida la reducción.
Desplazamientos óseos
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Uno de los factores con más peso en la forma final de una fractura es la tracción muscular o
ligamentosa.
1. Desplazamientos diafisarios: por ejemplo, en las fracturas de clavícula, además
de clasificarlas según su localización (tercio proximal, medio o distal), hay que
tener en cuenta el tipo de desplazamiento en la lesiones del tercio externo. En
estos casos, las fracturas se subdividen en tipo I (con ligamentos
coracoclaviculares intactos), tipo II (ligamentos coracoclaviculares desinsertados)
y tipo III (con extensión intraarticular).
2. Desplazamientos focales. Arrancamientos. Las lesiones agudas por
arrancamiento son el resultado de una contracción muscular repentina e intensa,
muchas veces involuntaria, o de un desplazamiento súbito de una extremidad en
sentido contrario a la acción del musculo que se encuentra en tensión. Conocer
las inserciones tendinosas es la clave para relacionar fragmentos óseos con
arrancamientos específicos.
Fig. 21. Fractura desplazada de clavícula del tercio distal, grado II, con desplazamiento superior del fragmento
proximal. http://zl.elsevier.es/es/revista/radiologia-119/radiologia-las-fracturas-algo-mas-que-un-90200221-articulo-residente-2013?bd=1
Fracturas asociadas
Según los mecanismos de lesión, puede haber patrones de fractura complejos en los que
llegan a implicarse regiones anatómicas diferentes, muchas veces alejadas del punto de
lesión inicial.
Luxaciones asociadas a fracturas
En numerosas ocasiones la fuerza que provoca la fractura provoca también la luxación
articular del hueso afectado o de un hueso próximo. Por ello siempre es importante
examinar las articulaciones proximal y distal a la línea de fractura.
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Fig. 22: Lesión de Essex-Lopresti. Asocia una fractura de la cabeza radial, normalmente conminuta (flecha),
con un desplazamiento proximal del radio y una luxación radiocubital distal secundaria. Las líneas de puntos representan la altura de la articulación cubital (línea superior) y la radial (inferior) al nivel del carpo. Obsérvese el desplazamiento proximal del radio. http://zl.elsevier.es/es/revista/radiologia-119/radiologia-las-fracturas-algo-mas-que-un-90200221-articulo-residente-2013?bd=1
Lesiones secundarias en tejidos blandos
Algunas fracturas, con mayor o menor expresión radiológica, llevan asociados daños en los
tejidos blandos adyacentes. Están ampliamente descritas en traumatismos de la pelvis y,
sobre todo, de rodilla. Sin embargo, las lesiones de la extremidad superior no carecen de
importancia. Su diagnostico requiere la mayoría de las veces de otras pruebas, normalmente
la RM.
3.2 SIGNOS INDIRECTOS
En las radiografías, además de valorar las líneas de fractura, se deben buscar signos
indirectos que, de forma más o menos especifica, indican alguna lesión subyacente.
Disposición de los planos grasos regionales
La alteración morfológica de los planos grasos o un aumento de densidad de partes blandas
en la zona lesionada se convierten en ocasiones en el único signo apreciable de una
fractura.
En la extremidad superior es bien conocido el signo del paquete graso del codo. El
desplazamiento de las almohadillas grasas anteriores y posteriores a la metáfisis distal del
humero en el estudio radiológico simple se asocia, clásicamente, a fracturas ocultas del
radio en el adulto y supracondileas en el niño y el adolescente.
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Fig. 23: Signo del paquete graso del codo. La grasa intraarticular normalmente situada en la concavidad del olécranon o en la fosa coronoidea se desplaza cuando un derrame o hemorragia articular distiende la sinovial. En la radiografía simple lateral del codo se aprecian 2 imágenes radiolúcidas triangulares anterior y posterior al extremo distal del húmero (cabezas de flecha) debido a una fractura humeral. http://zl.elsevier.es/es/revista/radiologia-119/radiologia-las-fracturas-algo-mas-que-un-90200221-articulo-residente-2013?bd=1
Niveles grasa-l íquido intra -articulares.
Un nivel grasa-liquido en una articulación indica que hay medula ósea en el espacio sinovial,
normalmente evidente cuando existe una fractura con implicación articular, aunque esta no
sea radiológicamente visible. Ante este hallazgo, la articulación tiene que estudiarse
mediante TC.
Variaciones l ineales en la disposición ósea habitual.
Incluso cuando las líneas de fractura son imperceptibles, los traumatismos óseos pueden
alterar la forma normal del hueso, condicionando una disrupción o un desplazamiento en la
radiografía de las líneas corticales normales.
Otros signos
En ocasiones, ninguno de los signos anteriores son visibles. En estos casos se pueden
buscar otros más sutiles como la alteración de las líneas trabeculares, la longitud del hueso
o discretas áreas lineales de alta densidad. Una de las fracturas en las que suele ser
necesario valorar estas anomalías son las lesiones intracapsulares e impactadas en valgo
del cuello femoral en pacientes osteoporóticos. En estos casos, el trazo de fractura queda
representado por una línea subcapital de esclerosis.
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Fig. 24: Paciente de sexo masculino de 58 años de edad, jugador de fútbol, con dolor bilateral de cadera que
aumenta progresivamente en la izquierda. A la izquierda la radiografía de caderas AP sin hallazgos patológicos.
A la derecha la RM en secuencia STIR potenciada en T2 evidencia el edema óseo asociado a microfracturas
trabeculares en el cuello del fémur izquierdo. http://radiopaedia.org/cases/bilateral-femoral-neck-stress-fractures
3.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS FRACTURAS
Aunque el diagnóstico de las fracturas es claro en la inmensa mayoría de las lesiones,
ocasionalmente, bien sea por poca sintomatología clínica, sea por una imagen radiográfica
atípica o por lo inespecífico de las imágenes, se plantea un problema de diagnóstico
diferencial con tumores, infecciones, etc. Estamos ante las llamadas pseudofracturas como:
1. Artefactos o defectos de técnica: superposición de yesos u otras contenciones, líneas
entre diferentes tejidos de partes blandas, mala técnica o centraje inadecuado.
2. Detalles anatómicos: canales vasculares, superposición de dos o más corticales en
huesos irregulares, platillo de crecimiento.
3. Variantes anatómicas: huesos accesorios persistentes, huesos supernumerarios.
4. Imágenes post-cirugía (osteotomías), secuelas de traumatismos curados (osteopenia,
esclerosis reactiva, trabéculas de refuerzo, insuflación, etc.)
5. Tumores y seudotumores: osteoma osteoide, osteítis subaguda-crónica, osteosarcoma,
enfermedad de Paget, etc. Requieren exploraciones complejas e incluso biopsia,
especialmente en casos sin trauma con signos de agresividad radiológica (por ejemplo
en las fracturas de estrés simulando osteítis subaguda u osteosarcoma). Ya se ha citado
la confusión diagnóstica de ciertas fracturas con fracturas patológicas. Otro proceso de
difícil diagnóstico consiste en la reabsorción isquémica de los extremos óseos en
fracturas de clavícula distal o ramas isquiopubianas, simulando una osteolisis tumoral.
Otra situación problemática son las osteocondrosis de la infancia y de la adolescencia.
CONCLUSIONES
1. El radiólogo tiene la responsabilidad de conocer las diferentes formas de
presentación de un proceso traumático.
2. No solo es importante valorar la situación de la línea de fractura o el número de
fragmentos.
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3. Hay que evitar la demora en el diagnostico valorando adecuadamente los signos
indirectos y no pasar por alto otras lesiones asociadas, tanto óseas como en partes
blandas.
4. La TCMD y la RM tienen actualmente unas indicaciones bien definidas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Resnick D, “Huesos y Articulaciones en Imagen” 2ª Edición. Ed. Marbán. Madrid,
España. 2001.
2. A. Amador Gil y S. Rico Gala. “Radiología de las fracturas: algo más que un trazo.” Radiología. 2013; 55(3):215-224.
3. Rivas García A. “Semiología de la fracturas”. Consultado en línea el 22 de
Noviembre de 2014 en
http://radiolegsdecatalunya.cat/formacio/resums/GB20BO07_R.pdf
4. Dr. Matt Skalski. Salter-Harris illustrations. Consultado en línea el 24 de Noviembre
de 2014 en http://radiopaedia.org/cases/salter-harris-illustrations-1
5. Dr. Aditya Shetty and UoE Radiology et al. Fracture Description (mnemonic).
Consultado en línea el 24 de Noviembre de 2014 en
http://radiopaedia.org/articles/fracture-description-mnemonic
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