SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO:

Situación actual y desafíos

Asamblea FASECOLDA

Juan Manuel Díaz-Granados

Septiembre 24 de 2010

Agenda

1. Estructura del Sistema de Seguridad Social Integral

2. Características del sistema de salud

3. Funciones de las EPS

4. Ruptura del POS

5. Situación financiera de las EPS

6. Recursos financieros para salud 2009

7. Lineamientos para el futuro

Estructura del Sistema

Cobertura según origen del daño

Contingencia Accidente de Tránsito

Origen Común Origen profesional Origen desastre natural o evento terrorista

Muerte SOAT indemnización AFP pensión ARP pensión FOSYGAIndemnización

Gastos funerarios

SOAT AFP ARP FOSYGA

Invalidez (+50%)

SOAT indemnización AFP pensión ARP pensión FOSYGAindemnización

Incapacidad permanente(-50%)

SOAT indemnización NO ARP indemnización FOSYGAindemnización

Incapacidad temporal

NO EPS ARP NO

Gastos médicos

1 capa SOAT2 capa FOSYGA3 capa EPS/ARP

EPS ARP FOSYGA

Estructura del Sistema• La seguridad social es un sistema integral, regido

por los mismos principios constitucionales y con participación del sector privado

• A pesar de ello los distintos subsistemas, en Colombia: Tienen regulación diferenteÓrganos reguladores diferentes Inspección, vigilancia y control diferenteFraccionamiento de la atenciónLinderos generadores de conflicto Rentabilidades diferentes

Características del sistema de salud

1. Modelo de aseguramiento

2. Participación del sector privado en el aseguramiento y en la prestación

3. Existencia de un plan de beneficios POS que tiene las siguientes funciones: • Hace explicito el derecho del afiliado y delimita la responsabilidad

de la EPS como aseguradora

• Permite priorizar el uso de los recursos

• Permite costear los servicios

4. Definición de una prima de seguros (UPC), la cual debe cubrir los costos del POS y su administración

5. Decisiones de los jueces sobre servicios de salud fuera del POS

Funciones de las EPSPor delegación del EstadoRecaudar cotizacionesPagar las licencias de maternidadPagar contenidos No POS (vía tutelas y CTC)Propias (funciones de aseguramiento)Administrar la afiliaciónCubrir las incapacidades por enfermedad generalCubrir el POS de sus afiliados, para lo cual:

Administran el riesgo de salud Organizan la red de servicios Gestionan el costo de salud

Comparación entre el seguro tradicional y las EPS

Elemento del aseguramiento

Seguro tradicional de reembolso

EPS

Selección del riesgoAseguradora selecciona riesgo a asumir

La EPS no selecciona el riesgo, afilia a todos

Voluntad del tomador Sistema voluntario Sistema obligatorio

Alcance de la cobertura

Establecida por asegurador

Definida por el Estado

PrimaEstablecida por asegurador

Definida por el Estado

DeduciblesPacto asegurador-tomador

Definidos por el Estado

Gestión de riesgo

Énfasis indemnizatorio

Énfasis preventivo

Gestión del costo Reembolso

Búsqueda de eficiencia (control de frecuencias y tarifas)

Gestión de prestadores

Baja intensidadElemento crítico para las EPS

Elementos esenciales de gestión en el sistema de salud

Gobierno EPS Clínicas Médicos

• Planeación• Afiliación

•Prestar servicios de

salud • Prestar servicios de salud

• Protección financiera

• Regulación • Organizar y garantizar los

servicios de salud para su población (red)

• Supervisión

• Verificar calidad de los servicios de los prestadores (auditoria médica)

• Gestión del riesgo en salud • Prestar servicios de

salud • Financiamiento• Gestión de costos - Búsqueda de

eficiencia

Ruptura de los límites del POS por doctrina constitucional

POS Servicios a Vinculados

Planes voluntarios

de salud

POS JUDICIAL

POS-S

Plan regímenes

especiales

VIDA – INTEGRIDAD - DIGNIDAD

Pagos de servicios NO POSMiles de millones de pesos

Estimación pagos de servicios NO POS 2010

Fuente: Informe Consorcio Administrador del FOSYGA. Estimado ACEMI

Millones de pesos

Impacto económico de la problemática

CONCEPTO Valor estimado actual

Recobros Totales (Corte a Mayo 31 de 2010) 1.177.344

• Glosados 698.020

• Corrientes al día 479.324

PATRIMONIO EPS – JUNIO 2010 872.230

(Millones de pesos)

Inviabilidad financiera de las EPS

Estado de Resultados EPS Régimen Contributivo – ACEMI Junio 2009- junio 2010

2009 2010 Variación %Ingreso Operacional 4.561.142 5.070.550 11,17%Gasto Asistencial 4.053.208 4.611.743 13,78%Gasto Administrativo 363.518 368.558 1,39%Gasto Comercial 81.349 104.150 28,03%Resultado Operacional 63.067 -13.902 -122,04%Ingreso no Operacional 51.802 44.128 -14,81%Gasto No Operacional 72.811 59.954 -17,66%Impuesto de Renta 12.259 2.680 -78,14%Resultado Final 29.799 -32.407 -208,75%Patrimonio 795.547 872.230 9,64%

Millones de pesos

Fuente: Estados financieros enviados por las EPS: Colmédica, Salud Total, Cafesalud, Sanitas, Compensar, Comfenalco Antioquia, Colpatria, Susalud, Comfenalco Valle, SaludCoop, Coomeva, Famisanar, SOS, Cruz Blanca. No incluye los datos de Humana EPS.

Gasto médico POS

La siniestralidad del sector presenta un crecimiento de 8 puntos en los últimos 9 años

Evolución del Gasto Administrativo

Servicios de salud EPS Privadas

Servicio 2005 2006 2007 2008*Consulta médica electiva 30.945.775 37.238.940 42.699.554 43.583.461 Otros ambulatorios 78.639.783 81.594.443 87.867.304 89.686.211 Urgencias 6.741.465 6.290.660 7.905.893 8.069.550 Hospitalario 1.039.994 1.041.261 1.542.976 1.574.917 Partos y cesáreas 161.670 179.700 193.430 197.434 Domiciliario 186.885 321.964 205.804 210.064 Alto Costo 155.424 197.430 224.758 229.411

Total 117.873.002 126.866.403 140.639.719 143.551.047 Fuente: Información reportada por EPS al MPS para el estudio de suficiencia de la UPC, cálculos por ACEMI.*Datos proyectados a la población total de ACEMI con base en el crecimiento de la población afiliada

Recursos para Salud 2009

FuentesRégimen Contributivo: Ejecución Presupuestal FOSYGARégimen Subsidiado: FOSYGA, Fedesarrollo, informes CNSSS. Otros recursos del 2009 estimación ACEMIVinculados: Conpes, Fedesarrollo, FOSYGA. Rentas cedidas 2009 estimación ACEMISalud Pública: Conpes, Fedesarrollo, Fosyga. Estimación rentas territoriales 2009 ACEMIRégimen Especial: 2009 MPS 15 abril 2010, otros años estimación ACEMIOtros usos: 2009 MPS, otros años estimación ACEMI. Incluye: gasto de bolsillo, seguros privados, entidades adaptadas, gasto de entidades adscritas al MPS)

(millones de pesos) 2009Distribución

%

Régimen Contributivo 12.264.255 33,4%

Régimen Subsidiado 7.395.788 20,1%

Vinculados 2.890.541 7,9%

Regímenes Especiales 2.378.000 6,5%Atención en Salud Riesgos profesionales 305.362 0,8%

Atención en salud en accidentes de tránsito y eventos catastróficos (SOAT) 1.145.862 3,1%

Salud Pública 1.514.145 4,1%Gasto Privado- Atenciones complementarias de carácter voluntario 2.429.980 6,6%Gasto Privado - Gasto en medicamentos no institucional 3.188.250 8,7%

Otros Gastos Privados 2.178.839 5,9%

Otros gastos públicos 1.014.337 2,8%

Total 36.705.358 100,0%

% del PIB 7,65%  

Distribución porcentual de los recursos para salud -2009

País Número Año Número Año Número Año Número AñoArgentina 41 2000 3,01 1998 0,8 1998 0,8 1998Bolivia 11 2006 1,22 2001 2,19 2001 0,71 2001Brasil 26 2002 1,15 2000 3,84 2000 1,11 2000Canada 34 2005 2,14 2003 9,95 2003 0,59 2003Chile 23 2005 1,09 2003 0,63 2003 0,43 2003Colombia 12 2004 1,35 2002 0,55 2002 0,78 2002Costa Rica 13 2006 1,32 2000 0,92 2000 0,48 2000Cuba 49 2006 5,91 2002 7,44 2002 0,87 2002

República Dominicana

20 2005 1,88 2000 1,84 2000 0,84 2000

Ecuador 17 2003 1,48 2000 1,57 2000 0,17 2000México 10 2004 1,98 2000 0,9 2000 0,79 2000Paraguay 13 2006 1,11 2002 1,69 2002 0,55 2002Peru 9 2004 1,17 1999 0,67 1999 0,11 1999España 34 2005 3,3 2003 7,68 2003 0,49 2003Estados Unidos 32 2005 2,56 2000 9,37 2000 1,63 2000Uruguay 29 2006 3,65 2002 0,85 2002 1,16 2002Venezuela 9 2003 1,94 2001 0,66 1997 0,55 2001

Promedio 22,47 2,13 3,03 0,71

Promedio sin EEUU, Canada y España.

20,14 2,02 1,75 0,67

No. de Camas por 10,000 habitantes.

No. de Médicos por 1,000

habitantes.

No. Enfermeras por 1,000

habitantes.

No. Odontólogos por 1,000

habitantes.

Fuente: Organización Mundial de la Salud - OMS. Estadísticas Sanitarias Mundiales 2008, 2007 y 2006.

Recursos físicos y humanosComparación Internacional

Lineamientos para el futuro

1. Gestión del riesgo en salud

Prioridad salud pública Regulación derecho a la salud Actualización planes de beneficios Regulación de lo NO POS Fortalecimiento de la calidad Modelo de gestión de riesgo por las EPS Fortalecer garantía de acceso Fortalecer el primer nivel de atención

2. Gestión de los recursos económicos

Fomento a la formalidad Control de evasión y elusión Reestructuración de la operación del

régimen subsidiado Cálculo actuarial UPC Protección financiera y gestión de costos

por las EPS Incentivo planes voluntarios Redefinición del uso de los recursos

Lineamientos para el futuro

3. Gestión recursos físicos, humanos y tecnológicos

Suficiencia red de prestadores Reestructuración red pública Plan de recursos humanos Evaluación nueva tecnología Definición política de medicamentos y

dispositivos4. Gestión de

sistemas de información y operación

Sincronización bases de datos Sistema único de afiliación Clarificación relación EPS – ARP

5. Fortalecimiento IVC

Reasignación de entidades vigiladas Establecimiento de sistema de información Modernización de la Superintendencia

Nacional de Salud6. Plan Maestro de

la Salud Modelo de equilibrio general para los

próximos 30 años

Reforma OBAMA

Reforma Obama Colombia - Ley 100 de 1993

1. Obligación de estar asegurado

Se establece que es obligación de todas las personas estar aseguradas

Todas las personas con capacidad de pago deben estar afiliadas al Régimen Contributivo y las demás en el Subsidiado

2. Solidaridad en la financiación de la Salud

Crédito tributario para pequeñas empresas (35% de las primas y 50% desde 2014). Solidaridad vía impuestos

Solidaridad vía cotización (Régimen contributivo). Solidaridad vía impuestos (Régimen subsidiado)

3. Preexistencias Elimina su aplicación inmediata para los niños. En el 2014 para toda las personas con afecciones preexistentes

No se aplican preexistencias a ningún afiliado. Se aplican periodos mínimos de cotización máximo de 26 semanas

4. Preexistencias de no asegurados

Se crea un Fondo provisional de alto riesgo que subsidia estas atenciones

Las EPS no aplican preexistencias. Los no asegurados se atienden en la red pública de hospitales

5. Terminación de cobertura

Se prohíbe que las compañías de seguros terminen la cobertura cuando la persona se enferma.

La EPS no puede terminar la relación de cobertura con el afiliado.

6. Atención preventiva

Elimina deducibles y cuotas moderadoras a servicios preventivos (enero 1 de 2011)

No aplican copagos para los servicios preventivos (Acuerdo 260 CNSSS)

7. Cobertura familiar

Establece cobertura para los hijos hasta los 26 años en la misma póliza de seguro de los padres

Los hijos están cubiertos hasta los 25 años (estudiantes) en el grupo de los padres y sin pago adicional

Reforma OBAMA

Reforma Obama Colombia - Ley 100 de 1993

8. Limites de cobertura

Prohíbe poner topes anuales o vitalicios a la cobertura

No hay topes económicos a la cobertura ni anual ni a largo plazo

9. Selección de riesgos

Prohíbe la discriminación en contra de trabajadores de bajos ingresos

La EPS tiene la obligación de afiliar a todas las personas sin consideración del ingreso

10. Factor mínimo de gasto médico

Siniestralidad mínima del 85%La UPC en el régimen contributivo se calcula con un factor de siniestralidad del 85%.

11. Plan mínimo Plan mínimo de beneficios en 2014 Plan Obligatorio de Salud

12. Centros de salud

Apoyo a centros de salud comunitarios para duplicar número de servicios

Permitió a las EPS la ampliación de red propia y contratada (hoy restricción a la integración vertical)

13. Médicos de atención primaria

Ampliación del personal de atención primaria (médicos, enfermeras, auxiliares, entre otros)

No existe plan

14. Control de primas

Los aumentos de tarifas deben ser justificados

Control total de precios por parte del Estado

15. Investigación científica

Creación del Patient Centered Outcomes Research Institute

No existe

16. Planeación del recurso humano en salud

Creación del National Health Care Workforce Commission

Ley de talento humano (sin desarrollo)