Sistema de Historia Clínica Digital

Dr. Roberto LombardoCETIFAC – Centro de Teleinformática de FAC

Bioingeniería UNER

XXV Congreso Nacional de Cardiología

Rosario 2006

Concepto de Historia Clínica

“Historia clínica es la constancia escrita de todos los exámenes médicos y estudios realizados, como asimismo de todo lo efectuado en el transcurso de la enfermedad y de los tratamientos llevados a cabo”.

http://www.conmed.com.ar

Concepto de Historia Clínica

Es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente

http://enciclopedia.us.es

Se la considera como el único documento válido desde los puntos de vista clínico y legal a todos los niveles de atención en salud.

http://enciclopedia.us.es

Concepto de Historia Clínica Digital

Podemos definir a la Historia Clinica Digital como una Base de Datos Relacional, que utiliza métodos computacionales para almacenamiento y utilización de la Historia Clínica.

Base de Datos

Es un sistema de gestión de información.

No solamente debe ser un sistema informático, también puede ser un archivador metálico con registros de clientes, un lote de tarjetas con nombres y datos de pacientes, una agenda con números telefónicos, etc.

Base de Datos

• El verdadero valor de la Base de Datos esta dado en como se gestiona la información.

Base de Datos

En una verdadera base de datos, la información se organiza y mantiene en

tablas con columnas y filas.

Nombre Apellido Teléfono Localidad

José Pérez 4321555 Nogoyá

Andrés Gómez 4322255 Cerrito

Juan Rodríguez 4956784 Crespo

Santiago Aldás 4975222 Seguí

Fila

Columna

Base de Datos

• Procesador de textos (Word)• Gestor de Archivos (Excel)• Gestor de Base de Datos (Access)

Base de Datos Relacional

Verdadero gestor de base de datos que permite el acceso a más de un archivo de datos, relacionados entre sí , en forma simultánea.

Niveles de complejidad de la Historia Clínica Digital

• Primer nivel (médico)

• Segundo nivel (secretaria – médico)

• Tercer nivel (secretaria – varios médicos)– Una sola especialidad– Varias especialidades

• Cuarto nivel (institución de salud)

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital

• Validez legal de los datos– Firma electrónica y firma digital (Ley 25.506

del 14/12/2001)

• Ley de confidenciabilidad de los datos– Registro de la base de dato (Ley 25.326 del

04/10/2000)

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital

Firma electrónica:• Una firma hecha con un certificado que no haya sido

emitido por una Autoridad Certificante Licenciada. • Una password o un número de pin utilizados como

autenticación. • Un tono o pulso telefónico.

El que la emite debe probar su autenticidad

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital

Firma Digital:• Emitido por una Autoridad Certificante Licenciada

(Empresa u Organismo Público)• Consta de un Certificado digital, una clave pública y

una clave privada• El documento firmado digitalmente es encriptado

mediante las claves públicas y privadas

Se invierte el peso de la prueba: quien la niega debe probar que es falsa.

Aspectos legales de la Historia Clínica Digital

• Integridad : asegura que la información contenida en el texto electrónico no ha sido modificada luego de su firma.

• Autenticación: la información del documento y su firma se corresponden indubitablemente con la persona que ha firmado.

• No Repudio: la persona que ha firmado no puede decir que no lo ha hecho.

• Confidencialidad : la información contendida ha sido cifrada y la voluntad del emisor, solo permite que el receptor que él determine pueda descifrarla.

Elementos primarios de la HC digital

• Datos filiatorios del paciente– Nombre y apellido, documento, fecha

nacimiento, obra social, etc.

• Datos médicos del paciente– Antec. personales y familiares, motivo de

consulta, anamnésis, examen físico, medicación, etc.

Elementos secundarios la HC digital

• Agenda de turnos• Lista telefónica• Fichero de datos de colegas• Calendario• Vademecum• Módulo administrativo• Informes de exámenes complementarios• Otros datos de interés.

Ventajas de la HC digital

• Ayuda al profesional en su práctica clínica  diaria (legible , accesible en tiempo y espacio, ayudas a la prescripción farmacéutica y a la codificación, etc.)

• Facilita la ordenación y disminuye progresivamente el espacio necesario para su almacenamiento.

• Sirve de instrumento de ayuda para la investigación y la docencia mediante el fácil acceso a datos estadísticos y  fuentes bibliográficas.

• Facilita el acercamiento entre la tarea asistencial y la de gestión.

• Es mas segura y facilita la confidencialidad de los datos para el paciente.

“Desventajas” de la HC digital

• Posible resistencia a utilizar una metodología distinta que obliga a estudiar cosas nuevas.

• Es lento y engorroso cargar los datos.• Hay que ingresar muchos datos para cada paciente.• Hay que invertir dinero en equipamiento informático.• Si no existe una metodología adecuada al cargar los

datos, las búsquedas son inexactas

Metodología

Para la computadora no es lo mismo:

Rodriguez – Rodríguez

IAM – I.A.M. – Infarto agudo de miocardio

Nitritos – Nitroglilcerina - Isordil®

Historia clínica digital

• Software personalizado

• Software prediseñado– Propietario, open sourse, con pago de

licencia, free.

Software HCDigital

• @Clinic 5.0: programa de gestión de consultorio medico.

• UtiDos 4.0: programa de registro medico electrónico para unidades criticas.

• Care2x: sistema de información hospitalario opensource.

• Proyecto Angel: sistema modulado de historias clínicas.

Módulos

• Admisión e identificación

• Consultas (Dg, antecedentes y tratamiento)

• Agendas

• Compañías / Empresas

• Facturación (CC)

• Personalización.

Características

• Bajos requerimientos de hardware.• Opera en amplia gama de versiones de

Windows.• Personalizable.• Es gratuito.• Portable.

UtiDos

• Programa de registro medico para Unidades de Cuidados Intensivos

• Versión 4.0 (1.999). Es gratuito.• Funciona en ventana de DOS/Comando.• Requerimientos:

– PC i486, 8 mb RAM, 5MB de HD. DOS 5.x o superior.

• Modular: ingreso, inf, cx, trauma. Validación.• Funciones: estadísticas on line, informes y exportación

en formato xls y dbf.

http://www.medal.org.arhttp://www.doctorsoft.com.ar

Care2x

• Modular: HCL, personal, facturación, laboratorio, farmacia, imágenes, quirófanos, insumos.

• Opensource.• MS-Windows, Novell, Linux y BSD.

http://aoniken.net/care2x

Proyecto Angel• Programa cerrado• Gratuito• Requiere registros• Multimodular

– Historia clínica• General• Por especialidades

– Agenda de turnos– Facturación– Farmacia– Control de stock– Departamentos– Otros

Conclusión

Si bien todavía no hemos encontrado un software que consideremos adecuado desde el punto de vista médico (práctico, no engorroso, fácil de usar), debemos vencer las presuntas ¨desventajas¨ para poder aprovechar las bondades de llevar nuestros registros en una historia clínica digital

Conclusión

Una posible solución es hacer (ya sea uno mismo, o con la ayuda de un

¨informático¨), nuestra propia historia clínica digital.