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Sistema de estabilización menos invasivo (LISS) para placas LISS y LCP PLT.

Técnica quirúrgica

Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE.UU.

Instrumentos e implantes aprobados por la AO Foundation.

Control radiológico con el intensificador de imágenes

Esta descripción de la técnica no es suficiente para la aplicación clínica inmediata de los productos DePuy Synthes. Se recomienda encarecidamente el aprendizaje práctico con un cirujano experimentado en el uso de estos productos.

Procesamiento, Reprocesamiento, Cuidado y MantenimientoSi desea más información sobre directivas generales, control de la función o desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, así como las instrucciones de procesamiento para implantes, póngase en contacto con su representante local de Synthes o véase: http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenanceSi desea información general sobre reprocesamiento, cuidado y mantenimiento de las cajas y bandejas de instrumental y los productos reutilizables de Synthes, así como sobre el procesamiento de los implantes no estériles de Synthes, consulte el folleto «Información importante» (SE_023827) o véase:http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

(LISS) para placas LISS y LCP PLT Técnica quirúrgica DePuy Synthes 1

Stardrive

Destornillador hexagonal

Control radiológico con el intensificador de imágenes

Índice

Introducción LISS Sistema de estabilización poco cruento 2

Principios de la AO 4

Indicaciones y contraindicaciones 5

Casos clínicos 6

Técnica quirúrgica Planificación preoperatoria 8

Preparación 9

Introducción de la placa 14 – Opción A: Inserción de tornillos de bloqueo

monocorticales autoperforantes 18– Opción B: Inserción de tornillos de bloqueo

bicorticales autorroscantes 23– Opcional: Instrumento de tracción (“Whirly Bird”) 27– Opcional: Bloque de guía con instrumental LCP 28

Extracción de los implantes 30

Consejos 32

Instrumentos para la osteosíntesis escasamente traumática 33

Información sobre el producto Implantes 34

Instrumentos 36

Juegos 38

Bibliografía 39

Información para RM 40

2 DePuy Synthes (LISS) para placas LISS y LCP PLT Técnica quirúrgica

LISS Sistema de estabilización poco cruento

Placas premoldeadas anatómicamente, de perfil bajo, con posición anatómica optimizada de los tornillos – Contacto reducido entre la placa y el

periostio – No hay necesidad de moldear

las placas

Precaución: Se desaconseja doblar la placa de forma excesiva o repetida, pues podría debilitarse.

Estabilidad angular – Puede evitar que los tornillos se aflo-

jen y la pérdida tanto primaria como secundaria de la reducción.

– Ofrece un buen agarre en el hueso osteoporótico y en fracturas de múl-tiples fragmentos.

Agujeros combinados LCP – Combina un agujero de compresión

dinámica (DCU) con un agujero para tornillos de bloqueo.

– Permite tornillos corrientes, tornillos de bloqueo o una combinación de ambos para fijar la placa de osteosíntesis.

Amplia gama de placas – PLT con agujeros combinados en el

cuerpo de la placa – Versiones izquierda y derecha – Cuatro longitudes con 5, 7, 9,

11 y 13 agujeros combinados en el cuerpo de la placa

– Se fabrican en acero y en aleación de titanio (TAN)


Amplia gama de tornillos – Tornillos de bloqueo autoperforan-

tes de diferentes longitudes – Tornillos de bloqueo autorroscantes

de diferentes longitudes – Tornillos de bloqueo especiales, con

punta roma, para fracturas periprotésicas

– Todos los tornillos con ranura Stardrive o hexagonal

– Se fabrican en acero y en aleación de titanio (TAN)

Instrumental LISS para destornillador Stardrive o hexagonal El destornillador dinamométrico, la pieza de destornillador y el instrumento de limpieza se fabrican para tornillos Stardrive y hexagonales.

Bloque de guía El bloque de guía facilita el montaje de las guías de broca LCP roscadas

La guía radiotransparente de inserción LISS hace posible la cirugía mínimamente invasiva, permite la colocación percutánea precisa de los tornillos y facilita la inserción de la placa.


Principios de la AO

1

4

2

3

4_Priciples_03.pdf 1 05.07.12 12:08

4 DePuy Synthes Expert Lateral Femoral Nail Surgical Technique

AO PRINCIPLES

In 1958, the AO formulated four basic principles, which have become the guidelines for internal fixation1, 2.

1 Müller ME, M Allgöwer, R Schneider, H Willenegger. Manual of Internal Fixation. 3rd ed. Berlin Heidelberg New York: Springer. 1991.

2 Rüedi TP, RE Buckley, CG Moran. AO Principles of Fracture Management. 2nd ed. Stuttgart, New York: Thieme. 2007.

Anatomic reductionFracture reduction and fixation to restore anatomical relationships.

Early, active mobilizationEarly and safe mobilization and rehabilitation of the injured part and the patient as a whole.

Stable fixationFracture fixation providing abso-lute or relative stability, as required by the patient, the injury, and the personality of the fracture.

Preservation of blood supplyPreservation of the blood supply to soft tissues and bone by gentle reduction techniques and careful handling.

1 Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual of Internal Fixation. 3rd ed. Berlin, Heidelberg, New York: Springer. 1991.

2 Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG. AO Principles of Fracture Management. 2nd ed. Stuttgart, New York: Thieme. 2007.

Reducción anatómicaReducción y fijación de la fractura para restablecer la forma anatómica.

Movilización precoz y activaMovilización y rehabilitación preco-ces y seguras de la parte intervenida y del paciente.

En 1958, la AO formuló cuatro principios básicos, que se han convertido en las directrices para la osteosíntesis1,2.

Fijación estableFijación de la fractura para aportar es-tabilidad absoluta o relativa, según re-quieran el tipo de fractura, el paciente y la lesión.

Conservación de la vascularizaciónConservación de la vascularización, tanto de las partes blandas como del tejido óseo, mediante técnicas de reducción suaves y una manipulación cuidadosa.


IndicacionesLas placas LCP PLT están indicadas para la estabilización de las fracturas de la porción proximal de la tibia. Estas pueden ser: – Fracturas diafisarias proximales – Fracturas metafisarias – Fracturas intrarticulares – Fracturas periprotésicas

ContraindicacionesNo existen contraindicaciones específicas.

Indicaciones y contraindicaciones


Caso número 1Mujer de 40 años, con una fractura única 41-C3

Casos clínicos

Preoperatorio Postoperatorio

Control después de tres meses Control después de cinco meses


Caso número 2Varón de 61 años, con fractura cuneiforme fragmentada, 42-B3

Preoperatorio Postoperatorio

Seguimiento después de cuatro meses Seguimiento después de siete meses


Planificación preoperatoria

Utilice una imagen radiológica anteroposterior y también lateral de la extremidad lesionada como imagen de la articu-lación de la rodilla. Las imágenes radiológicas de la otra ex-tremidad podrían ser útiles para la comparación.

Utilice las plantillas radiográficas para LCP PLT (ref. 034.000.310 para la tibia derecha, y 034.000.305 para la tibia izquierda) a fin de determinar la longitud de la placa y la posición de los tornillos.

Puede ser necesaria la planificación preoperatoria de los tornillos de tracción.

Nota: Los tornillos de los agujeros A y C apuntan hacia la superficie articular de la rodilla. En el caso del agujero A, la punta de un tornillo largo de 40 mm, y en el caso del tornillo C, la punta de un tornillo largo de 75 mm quedará colocado aproximadamente a la misma altura que la parte superior de la placa.

Precaución: No se recomienda el moldeado posterior de la placa, pues podría resultar debilitada, así como la interfaz placa-tornillo, y verse afectada la función orientadora del brazo dirección, de haberlo. Sin embargo, puede haber casos en los que el doblado de la placa sea clínicamente necesario. En tal caso, solo doble la placa incrementalmente entre los agujeros para tornillos usando el doblador de placa (329.300) y nunca doblarla y desdoblarla. Como mínimo inserte un tornillo distal respecto del doblez.


Preparación

1Preparación de los juegos necesarios

Juegos

01.120.040 Juego para LISS instrumental y arco deo: inserción, para placas DF y PLT01.120.041 Juego para LISS instrumental Stardrive y arco de inserción, para placas DF y PLT

01.120.412 Juego de placas LCP-PLT 4.5/5.0 (acero) o:01.120.414 Juego de placas LCP-PLT 4.5/5.0 (aleación de titanio/TAN)

01.200.011 Tornillos de bloqueo de B 5.0 mm y tornillos estándar de B 4.5/6.5 mm (acero)o: en bandeja de esterilización01.200.012 Tornillos de bloqueo de B 5.0 mm y tornillos estándar de B 4.5/6.5 mmo: (titanio), en bandeja de esterilización01.200.013 Tornillos de bloqueo Stardrive de B 5.0 mm y tornillos estándar de B 4.5/6.5 mm (acero), en bandeja deo: esterilización01.200.014 Tornillos de bloqueo Stardrive de B 5.0 mm y tornillos estándar de B 4.5/6.5 mm (TAN), en bandeja de esterilización

Juego optativo

01.120.457 Instrumental LCP de fragmentos grandes

Motores

511.701 Compact Air Drive o 530.100 Power Drive

511.750 Adaptador de anclaje rápido

511.790 Adaptador de anclaje rápido para agujas de Kirschner


Preparación

2Colocación del paciente

Coloque al paciente en decúbito supino, en una mesa radio-transparente. La extremidad inferior deberá poder movili-zarse libremente, pero la del lado opuesto puede colocarse en un sujetapiernas obstétrico.

Cerciórese de que la colocación del paciente permita obtener imágenes intraoperatorias tanto anteroposteriores como la-terales de la tibia proximal.

La colocación de paños de apoyo permite flexionar la rodilla.

Nota: No es necesario utilizar una mesa de tracción.

Precauciones: – Los instrumentos y los tornillos pueden contener bordes

cortantes o articulaciones móviles que pueden pinzar o rasgar los guantes o la piel del usuario.

– Manipule los dispositivos con cuidado y deseche los instrumentos de corte óseo desgastados en un contenedor para objetos cortopunzantes aprobado.

3 4 52

1


Agujero A Agujero C

3Montaje de los instrumentos de inserción

Instrumentos

324.003 Arco de inserción LISS para tibia proximal,o izquierdo, radiotransparente, 324.004 Arco de inserción LISS para tibia proximal, derecho, radiotransparente 1

324.043 Perno de fijación para arco de inserción LISS 2

324.044 Perno de estabilización para arco de inserción LISS 3

324.022 Guía de broca para arco de inserción LISS 4

321.170 Varilla llave de B 4.5 mm 5

Nota: En algunos casos (p. ej., fractura proximal tratada con una placa corta), puede ser preferible practicar la intervención sin usar la guía de inserción LISS y los correspondientes instru-mentos LISS. Posteriormente, pueden insertarse los tornillos aplicando la técnica descrita en la técnica quirúrgica de la placa de compresión de bloqueo (LCP): DSEM/TRM/0115/0278.

Introduzca el perno de fijación en el agujero A del arco de inserción.

Coloque los tres salientes hemisféricos del extremo inferior del arco de inserción sobre los tres nichos del sistema de fijación de la placa LISS.

Enrosque el perno de fijación en el agujero correspondiente de la placa LISS. Gire a mano la rosca del perno de fijación en el sentido de las agujas del reloj y apriétela, sin forzarla, con la vari-lla llave.

Si desea una fijación más estable entre la placa y el arco de inser-ción, introduzca el perno de estabilización con la guía de broca a través del orificio C del arco de inserción, y atorníllelo a la placa LISS.

Notas: – Para evitar la penetración de tejidos adyacentes y facilitar la

extracción del implante, puede ocluir los agujeros libres de la placa con los correspondientes tapones, antes de proceder a insertar la placa LISS. Estos tapones se enroscan con el destor-nillador dinamométrico, hasta que éste se bloquee con un clic.

– Si lo desea, introduzca un perno estabilizador con casquillo de inserción en el agujero B o C para que la sujeción entre la placa y la guía de inserción sea más estable. Esto aporta una gran estabilidad si encontrara resistencia del tejido blando o de fragmentos de la fractura durante la inserción.

Agujero A


Se indica en sombreado en rojo la zona posible de inserción de los tornillos laterales de tracción en el cóndilo tibial.

Preparación

4Reducción de la fractura

Si se trata de una fractura intrarticular, es preciso reconstruir primero y estabilizar toda la articulación. Para conseguir la compresión entre los fragmentos articulares es preciso utili-zar tornillos de tracción. En este sentido, Los tornillos acana-lados pueden apoyar la reducción.

Tenga cuidado de que estos tornillos adicionales de tracción no dificulten posteriormente la inserción de los tornillos de bloqueo a través del arco de inserción. En la figura superior se muestran las zonas posibles de inserción de los tornillos laterales de tracción en el cóndilo tibial.

La fractura puede reducirse mediante tracción manual, con la colocación temporal de un fijador externo que puentee la rodilla o con ayuda de un distractor. Se recomienda la obten-ción de una radiografía intraoperatoria o un control con el intensificador de imágenes para comprobar la reducción de la fractura.


Abordaje quirúrgico por vía lateral: incisión recta (línea conti-nua) o curva (línea discontinua).

5Abordajes quirúrgicos

Puede optarse entre una incisión cutánea de trazado curvo (incisión en palo de jockey de 120º) o una incisión cutánea recta, de aproximadamente 50 mm, desde el tubérculo de Gerdy, en sentido distal (véase la figura).

Desprenda el músculo tibial anterior unos 5 mm en sentido lateral con respecto al borde anterior de la tibia, y proceda a insertar la placa LISS en el espacio situado entre el periostio y el músculo. Para que la porción proximal de la placa LISS quede correctamente colocada, es importante desprender las partes blandas proximales de forma suficiente en sentido dorsal.

Para las fracturas intrarticulares complejas, se recomienda practicar una artrotomía anterolateral, pues permite contro-lar mejor la reducción de la fractura.

Precaución: Es posible ampliar la incisión para visualizar mejor la superficie articular o la cara lateral de la metáfisis y la diáfisis. No siempre resulta adecuada la técnica de reducción cerrada con incisiones limitadas.


Introducción de la placa

1Introducción de la placa LISS

Instrumentos

Arco de inserción montado

324.027 Trocar de longitud 162 mm, para ref. 324.022

Introduzca la placa entre el músculo tibial anterior y el periostio.

Deslice la placa en sentido distal, procurando, al hacerlo, que el extremo distal de la placa se mantenga en contacto con el hueso. Coloque el extremo proximal de la placa sobre el cón-dilo externo de la tibia. Desplace ligeramente la placa en sen-tido proximal y distal, hasta encontrar el punto en que mejor se adapte a la superficie del cóndilo.

Confirme la posición correcta de la placa LISS: distal con respecto a la cara anterolateral de la tibia y proximal con res-pecto al cóndilo externo.

La placa debe reposar en contacto directo con el cóndilo. Debido a su peso, el arco de inserción tiende a desviarse en sentido dorsal. Si resultara difícil dar con la posición correcta de la placa LISS sobre el cóndilo, proceda a ampliar la aber-tura, desprendiendo más las partes blandas proximales.

Precaución: El tornillo introducido a través del orificio D apunta hacia la cara posterior del cóndilo interno. Debe evi-tarse la rotación interna excesiva del arco de inserción, pues de lo contrario la arteria poplítea podría resultar dañada por este tornillo.

Nota: Se recomienda introducir la placa deslizando la punta distal a lo largo de la cresta tibial. Esto da idea visual o a través del tacto del progreso de la placa. Además, evita el desplazamiento de la parte posterior de la placa dentro de estructuras neurovasculares.


Una vez que la placa LISS quede correctamente alineada con respecto al hueso, retire la guía de broca y el perno de esta-bilización del orificio C. Introduzca el trocar (324.027) en la guía de broca (324.022), y ambos a través del agujero más distal de la placa LISS. Practique una pequeña incisión cutá-nea e introduzca la guía de broca y el trocar hasta llegar a la placa LISS. Compruebe con el intensificador de imágenes, o mediante palpación directa, que la posición de la porción distal de la placa es correcta.

Fije la posición de la guía de broca, apretando el tornillo de fijación del arco de inserción. Sustituya el trocar por el perno de estabilización (324.044), y enrosque éste en la placa LISS para cerrar el montaje de fijación.

Notas: – En caso de utilizar una placa LISS-PLT de 13 agujeros, es

preciso realizar una minuciosa disección de las partes blandas hasta la placa, en los agujeros 10 a 13, con el fin de visualizar el nervio musculocutáneo (o nervio peroneo superficial). También es posible efectuar una disección roma, en sentido ventrodorsal, a fin de evitar el nervio pe-roneo superficial.

– Debido a las partes blandas alrededor del perno de estabi-lización, será difícil cambiar la posición del conjunto de la placa y el arco una vez que se haya introducido el perno.


2Fijación temporal de la placa LISS con agujas de Kirschner

Instrumento

292.699 Aguja de Kirschner de B 2.0 mm con punta roscada

Para la fijación preliminar del sistema LISS-PLT, introduzca una aguja de Kirschner de 2,0 mm de diámetro a través del orificio más proximal para agujas de Kirschner (en la pieza basal de aluminio del arco de inserción), y otra, a través del perno de estabilización en el agujero más distal de la placa.

Verifique con cuidado la posición de la placa LISS y la longi-tud del miembro lesionado con la fractura ya reducida. Una vez reducida con éxito la fractura y situada la placa LISS en su posición correcta, puede procederse ya a insertar los pri-meros tornillos de bloqueo.

Nota: Como alternativa, o como ayuda extra, puede colo-carse una aguja de Kirschner a través del perno de fijación para una fijación preliminar de la placa.

Introducción de la placa


Técnica alternativa

Instrumentos

324.048 Guía convergente para agujas de Kirschner, para arco de inserción LISS

324.034 Guía de centrado para aguja de Kirschner, longitud 184 mm, para ref. 324.048

292.699 Aguja de Kirschner de B 2.0 mm con punta roscada

Si es necesario, es posible utilizar agujas de Kirschner de 2.0 mm de diámetro para la fijación preliminar de ambos lados de la placa. Utilice la guía convergente para agujas de Kirschner para insertar las agujas inmediatamente por de-lante (ventral) y por detrás (dorsal) de la placa LISS. La distan-cia entre el hueso y la placa deberá mantenerse lo más corta posible al introducir las agujas, ya que son convergentes. Después de la introducción de las agujas de Kirschner, la dis-tancia entre la placa y el hueso no se puede reducir más.

Después de extraer las guías de centrado para las agujas de Kirschner y la guía convergente, puede efectuarse un despla-zamiento proximal/distal y el ajuste de la posición de la placa. Al mismo tiempo, las agujas de Kirschner laterales impiden que la placa migre hacia el plano sagital. Una vez determi-nada la posición correcta, la placa se puede bloquear tempo-ralmente con una aguja de Kirschner a través del perno de fijación.

Nota: La guía convergente puede utilizarse desde el agujero 3 hasta el 13.


Opción A: Inserción de tornillos de bloqueo monocorticales autoperforantes

La colocación de los tornillos depende del tipo de fractura. Su posición se determinará de conformidad con los principios biomecánicos establecidos para la osteosíntesis. En cada fragmento principal, los tornillos deben colocarse próximos a la línea de fractura y lejos de ella. Deben insertarse como mí-nimo cuatro tornillos a cada lado de la fractura.

Téngase presente que, una vez insertado un tornillo en cada fragmento principal, la longitud y la rotación son ya fijas. Las desviaciones en anterocurvación y retrocurvación pueden co-rregirse todavía relativamente bien, mientras que las desvia-ciones en varo y en valgo sólo pueden corregirse ya de forma muy limitada. Por este motivo, se recomienda comenzar in-sertando el primer tornillo en el fragmento proximal.

Nota: Si fuera necesario retirar un tornillo y volver a inser-tarlo, debe hacerse a mano con el destornillador dinamomé-trico, y no con el motor quirúrgico.

1Practicar una incisión

Instrumentos

324.022 Guía de broca para arco de inserción LISS


Practique una pequeña incisión cutánea e introduzca el tro-car a través de la guía de broca.

Nota: Debido a la proximidad de los agujeros D y E en la guía de inserción, los casquillos de inserción no pueden colocarse en ambos agujeros al mismo tiempo.

Inserción de la placa


2Determinación de la longitud del tornillo

Instrumentos

324.055 Guía de centrado para aguja de Kirschner

324.037 Medidor de profundidad LISS para agujas de Kirschner

292.699 Aguja guía de 2.0 mm, longitud 280

Para determinar la longitud de los tornillos condíleos, sírvase del medidor de profundidad con una aguja de Kirschner de 2.0 mm de diámetro y 280 mm de longitud, introducida a través de la guía de aguja.

Con ayuda del intensificador de imágenes, introduzca la aguja de Kirschner hasta la profundidad deseada, respe-tando una distancia de 5 mm, como mínimo, entre la punta de la aguja y la cortical opuesta. Tras colocar el medidor de profundidad sobre la aguja de Kirschner, lea la longitud indi-cada, deje colocada la guía de centrado y escoja el tornillo de tamaño inmediatamente menor. De esta forma se garantiza que la punta del tornillo no sobresaldrá posteriormente de la cortical medial.


Nota: Para que el cóndilo tibial pueda visualizarse mejor, las guías de broca correspondientes a los dos agujeros más proximales (agujeros D y E) sólo deben introducirse a través de la pieza basal de aluminio del arco de inserción. Para evi-tar que la guía de broca gire, debe sujetarse con dos dedos durante la inserción y la extracción de las agujas de Kirschner y de los dos tornillos más proximales.

Incline el arco del intensificador de imágenes para visualizar el punto de salida de la aguja de Kirschner en la cortical an-teromedial o posteromedial.

Para la zona diafisaria, emplee tornillos de 18 ó 26 mm de longitud.

Optativo: – En caso de una cortical muy gruesa, efectúe una perfora-

ción previa con el instrumento de tracción (324.033) o la broca de B 4.3 mm (310.423).

– Al introducir el tornillo inicialmente se tiende a empujar el hueso en dirección medial, especialmente si el hueso es denso o en caso de reducciones inestables. El instrumento de tracción ayuda a resolver este problema (véase la pá-gina 27).

Inserción de la placaOpción A: Inserción de tornillos de bloqueo monocorticales autoperforantes


3Introducción de los tornillos de bloqueo autoperforantes

Instrumentos

511.771 Adaptador dinamométrico, 4 Nm

324.050 Pieza de destornillador hexagonal de 3.5,o: longitud 180 mm 324.250 Pieza de destornillador Stardrive, T25, longitud 158 mm

324.052 Destornillador dinamométrico de 3.5,o: hexagonal 314.163 Destornillador dinamométrico Stardrive, T25

324.019 Tapón indicador para arco de inserción LISS

Para introducir el tornillo de bloqueo con un motor eléctrico, monte un adaptador dinamométrico en el motor e intro-duzca una pieza de destornillador en el adaptador dina-mométrico.

Introduzca el tornillo de bloqueo en el agujero de la placa, a través de la guía de broca para arco de inserción LISS. Para introducir el tornillo, arranque el motor lentamente, aumente la velocidad y vuelva a reducirla antes de apretar completa-mente el tornillo. Los tornillos deben introducirse en el hueso hasta que la segunda guía del destornillador quede oculta en la guía de broca.

Segunda guía

Primera guía


Inserción de la placaOpción A: Inserción de tornillos de bloqueo monocorticales autoperforantes

Termine de apretar los tornillos de forma manual con el destornillador dinamométrico, hasta que éste se bloquee con un clic al alcanzar el momento de torsión recomendado de 4 Nm.

Después de introducir los tornillos, introduzca un tapón indi-cador en el arco de inserción LISS.

Notas: – No bloquee los tornillos a velocidad máxima, a fin de

reducir el riesgo de que la cabeza del tornillo se dañe, ya que ello podría dificultar la extracción del implante.

– A fin de lograr una conexión excelente entre el tornillo y el hueso, y para evitar una migración medial del hueso, uti-lice el motor sin fuerzas axiales elevadas (de 3 a 5 kg).

– Para evitar la necrosis por calor, es importante enfriar el tornillo con suero fisiológico durante la perforación a tra-vés de la guía de broca.

– El tornillo es difícil de introducir o si deja de avanzar antes de bloquear la placa, extraiga el tornillo y limpie las aristas de corte con una aguja de Kirschner. El tornillo puede reu-tilizarse si la cavidad no se ha dañado.

– En caso de que sea difícil extraer el destornillador después de su inserción, desconéctelo del motor y extraiga la guía de broca. Después de volver a conectar el destornillador al motor, extraiga aquel del tornillo.


Opción B: Inserción de tornillos de bloqueo bicorticales autorroscantes

1Practicar una incisión

Instrumentos



Practique una incisión cutánea e introduzca el trocar a través de la guía de broca para arco de inserción LISS.

2Perforación previa para el tornillo

Instrumentos

324.007 Guía de broca 7.2/4.3, longitud 130 mm

310.423 Broca de B 4.3 mm, longitud 280 mm

Extraiga el trocar y enrosque la guía de broca 7.2/4.3 en el agujero de la placa, a través de la guía de broca para arco de inserción LISS.

Taladre con cuidado, con la broca de 4.3 mm, el agujero para el tornillo.


Inserción de la placaOpción B: Inserción de tornillos de bloqueo bicorticales autorroscantes

3Determinación de la longitud del tornillo

Deslice hacia abajo el anillo de tope, hasta la guía de broca, para facilitar la lectura.

Lea la profundidad perforada directamente de la marca de láser en la broca. Extraiga la broca y la guía de broca 7.2/4.3.

Optativo: Al introducir el tornillo inicialmente se tiende a empujar el hueso en dirección medial, especialmente si el hueso es denso o en caso de reducciones inestables. El ins-trumento de tracción ayuda a resolver este problema (véase la página 27).


Segunda guía

Primera guía

4Introducción de los tornillos de bloqueo autorroscantes

Instrumentos

511.771 Adaptador dinamométrico, 4.0 Nm

324.050 Pieza de destornillador hexagonal de 3.5 o: 324.250 Pieza de destornillador Stardrive, T25


324.019 Tapón

Elija un tornillo de bloqueo autorroscante según la profundi-dad medida. Para introducir el tornillo de bloqueo con un motor eléctrico, monte un adaptador dinamométrico en el motor e introduzca una pieza de destornillador en el adapta-dor dinamométrico.

Introduzca el tornillo de bloqueo en el agujero de la placa, a través de la guía de broca para arco de inserción LISS. Para introducir el tornillo, arranque el motor lentamente, aumente la velocidad y vuelva a reducirla antes de apretar completa-mente el tornillo. Haga avanzar el tornillo hasta el hueso, hasta que la segunda guía del destornillador desaparezca en la guía de broca.


Inserción de la placaOpción B: Inserción de tornillos de bloqueo bicorticales autorroscantes

Termine de apretar los tornillos de forma manual con el des-tornillador dinamométrico, Después de oír un clic, se alcanza el momento de torsión óptimo.

Después de introducir los tornillos, introduzca un tapón indicador en el arco de inserción LISS.

Precauciones: – No bloquee los tornillos a velocidad máxima, a fin de

reducir el riesgo de que la cabeza del tornillo se dañe, ya que ello podría dificultar la extracción del implante.

– En el caso de tornillos largos y hueso cortical grueso, ase-gure un enfriamiento suficiente durante la introducción.

Optativo: Introducción manual

Instrumentos


324.019 Tapón

Introduzca y bloquee el tornillo con el destornillador dina-mométrico, a través de la guía de broca para arco de inser-ción LISS.

Después de introducir los tornillos, introduzca un tapón indicador en el arco de inserción LISS.


Optativo: Instrumento de tracción

Instrumentos

324.033 Instrumento de tracción, longitud 240 mm


En caso de hueso denso o reducción inestable de la fractura, la inserción del primer tornillo tiende a desplazar el hueso en sentido medial. Para resolver este problema se ha diseñado el instrumento de tracción (324.033).

El tornillo de tracción debe insertarse, sin su tuerca estriada, a través de la guía de broca, en el orificio vecino al primer tornillo permanente.

Detenga el motor quirúrgico antes de que el tornillo del instrumento de tracción esté introducido por completo.

Extraiga el motor y la guía de broca.

Proceda a enroscar la tuerca estriada, a fin de generar sobre el hueso una tracción que lo atraiga hacia la placa LISS. Como la punta del instrumento de tracción tiene sólo 4.0 mm de diámetro, su posterior sustitución por un tornillo LISS de 5.0 mm de diámetro garantiza aún una buena sujeción de éste al hueso.

Precauciones: Es importante vigilar minuciosamente el avance de la punta del tornillo al introducir el instrumento de tracción. Detenga el motor quirúrgico antes de que el instru-mento de tracción quede asentado sobre la placa. En caso contrario, podrá resultar dañada la rosca en el canal óseo.


Opcional: Bloques de guía con instrumental LCP Consulte la técnica quirúrgica de la placa de compresión de bloqueo (LCP): DSEM/TRM/0115/0278.

Con instrumental LISS Utilice los instrumentos como se describe en el apartado inserción de la placa.

Con bloques de guía para LCP DF El bloque de guía facilita el montaje de las guías de broca LCP roscadas en la cabeza de la placa.

Instrumentos

312.940 Bloque de guía para LCP-PLT 4.5/5.0, derecho

312.941 Bloque de guía para LCP-PLT 4.5/5.0, izquierdo

323.042 Guía de broca LCP 5.0, para brocas de Ø 4.3 mm

310.430 Broca LCP de Ø 4.3 mm con tope, longitud 221 mm, de dos aristas de corte, de anclaje rápido

Nota: si tiene previsto utilizar tornillos de cortical, debe insertarlos antes de montar el bloque guía y antes de insertar los tornillos de bloqueo.

Opcional: Bloques de guía con instrumental LCP

Inserción de la placa


Montaje de los instrumentos

1Escoja el bloque de guía adecuado y móntelo en la cabeza de la placa. Asegúrese de que los tres puntos de asiento del bloque guía queden correctamente colocados en los corre-spondientes puntos premoldeados de la placa.

2A través del bloque guía, introduzca una primera guía de broca LCP en el agujero central (A) de la placa y apriétela bien.

3Para bloquear la guía de broca LCP, apriete la tuerca de bloqueo del bloque guía, girándola en el sentido de las agujas del reloj.

4Para preparar otros agujeros en la cabeza de la placa, introduzca sendas guías de broca LCP en uno o más de los agujeros circundantes.

Perforación previa y determinación de la longitud del tornillo Practique una perforación previa con la broca LCP de Ø 4.3 mm. Para determinar la longitud del tornillo, lea directamente la profundidad perforada a partir de la marca de láser en la broca. Para facilitar la lectura, desplace el tope anular hasta tocar con la guía de broca.

Inserción de los tornillos Retire la guía de broca LCP. Inserte el tornillo de bloqueo a través del bloque guía.


Instrumentos

324.003 Arco de inserción LISS para tibia proximal,o: izquierdo 324.004 Arco de inserción LISS para tibia proximal, derecho

324.043 Perno de fijación para arco de inserción LISS


324.044 Perno de estabilización para arco de inserción LISS

324.027 Trocar, longitud 162 mm, para ref. 324.022

324.050 Pieza de destornillador hexagonal de 3.5,o: longitud 158 mm 324.250 Pieza de destornillador Stardrive, T25, longitud 158 mm

324.052 Destornillador dinamométrico Stardrive,o: 3.5, hexagonal, 314.163 Destornillador dinamométrico Stardrive, T25

El sistema LISS-PLT no debe retirarse hasta que la fractura esté completamente consolidada. La extracción de los implantes se efectúa en orden inverso al de su inserción.

En primer lugar, realice una incisión para el arco de inserción a lo largo de la cicatriz anterior y monte el arco de inserción (ver el paso 1, “Montaje de instrumentos de inserción”, en la página 11 y el paso 5, “Abordajes quirúrgicos”, en la página 13).

A continuación, efectúe pequeñas incisiones cutáneas y use el destornillador dinamométrico para aflojar a mano los tor-nillos, que puede terminar de extraer con ayuda de un motor quirúrgico.

Nota: Si se utilizó una placa LISS-PLT de 13 agujeros, es pre-ciso realizar una minuciosa disección de las partes blandas hasta la placa, antes de proceder a insertar el trocar y la guía de broca para los agujeros 10 a 13, con el fin de visualizar el nervio musculocutáneo.

Extracción de los implantes


Optativo: Limpieza de las cabezas de los tornillos con el instrumento de limpieza

Instrumentos

324.053 Aparato de limpieza para cabeza deo: tornillos LISS 324.253 Aparato de limpieza para cabeza de tornillos Stardrive

El aparato de limpieza sirve para limpiar la cabeza de los tor-nillos LISS. Después de colocar la guía de broca, introduzca con cuidado el aparato de limpieza. Introduzca el estilete con punta roscada y gírelo en el sentido de las agujas del reloj. Extraiga el aparato de limpieza. Desbloquee manualmente todos los tornillos con el destornillador dinamométrico. A continuación, termine de extraer todos los tornillos con ayuda de un motor quirúrgico.

Si no puede sacar los tornillos con el destornillador, consulte la técnica quirúrgica “Juego de extracción de tornillos” DSEM/TRM/0614/0104.

Después de extraer todos los tornillos, extraiga la placa. En caso de que la placa quede atascada cuando se hayan ex-traído todos los tornillos, retire el arco de inserción y utilice el perno de fijación para aflojar la placa.

Notas: – Nunca utilice el instrumento de limpieza como destornillador. – Cuando sea necesario, utilice el instrumento de limpieza

adicional para retirar tejido del tubo de encaje hexagonal de la cabeza del tornillo y así facilitar su eliminación.


Consejos

Si no fuera posible reducir correctamente la fractura, pruebe a mejorar el acceso quirúrgico ampliando la abertura de las partes blandas.

Precaución: No se recomienda doblar y retorcer la placa, ya que podría provocar una mala alineación entre los agujeros del arco de inserción y los agujeros correspondientes de la placa.

Si la placa LISS se coloca demasiado ventral o demasiado dorsal, los tornillos no quedarán centrados en la cavidad medular, lo cual podría afectar a su capacidad de fijación (véase la ilustración).

Tanto la pieza de destornillador como el destornillador dina-mométrico están provistos de un mecanismo autosujetante. Aplique una ligera presión al recoger los tornillos para asegu-rarse de que la pieza de destornillador penetre en la cavidad de la cabeza del tornillo.

En caso de que sea difícil extraer el destornillador después de su inserción, desconéctelo del motor y extraiga la guía de broca. Después de volver a conectar el destornillador al mo-tor, extraiga aquel del tornillo.

Si es necesario, pueden utilizarse tornillos de cortical de 4.5 mm a través del arco de inserción. Nota: los tornillos de cortical no pueden introducirse a través de la guía de broca para el arco de inserción LISS.

El agujero A sirve para bloquear el arco de inserción al im-plante. Este agujero no puede utilizarse para la inserción de un tornillo mientras esté conectado un perno de fijación. Si debe introducirse un tornillo en el agujero A, extraiga el perno de fijación – con el perno de estabilización todavía co-locado – y conéctelo en el agujero adyacente. Coloque la guía de broca en el agujero A (si es necesario, efectúe una perforación previa) e introduzca el tornillo adecuado. Si to-dos los agujeros están ocupados por un tornillo, el tornillo del agujero A puede introducirse mediante la técnica de ma-nos libres. Utilice la dirección proporcionada por el perno de fijación antes de extraer el arco de inserción, a fin de deter-minar la dirección correcta para la inserción.

Para garantizar la estabilidad del conjunto, el tornillo más dis-tal deberá introducirse al final, justo antes de extraer el arco de inserción. Extraiga el perno de estabilización e introduzca el tornillo a través de la guía de broca.

Si el agujero A no está ocupado, debe cerrarse con un tapón para agujeros de placa (422.390), a fin de facilitar la aplica-ción del arco de inserción para extraer el implante.

Colocación correcta

Colocación incorrecta


Instrumentos para la osteosíntesis escasamente traumática

Portaseparadores de HohmannEl portaseparadores de Hohmann se ha concebido para su uso en la osteosíntesis de placa percutánea y mínimamente invasiva. Su diseño permite la introducción sencilla y segura de las placas. Estas características hacen que el portasepara-dores de Hohmann sea el instrumento ideal para su uso en combinación con los sistemas modernos de implantes, como LCP y LISS.

– El portaseparadores de Hohmann permite la visualización de la placa insertada.

– Sirve como guía para la placa insertada. – Asegura que la placa insertada se centre en el hueso.

Si desea información adicional, consulte la publicación separada de Synthes sobre el portaseparadores de Hohmann (ref. 046.000.219).

Retractor de partes blandasLa hoja con offset facilita una preparación sencilla de la cavidad epiperióstica para la inserción percutánea de la placa.

– Espátula completamente ajustable, para la elección óp-tima del ángulo de introducción y de la longitud de la espátula.

– Se fabrica en dos tamaños: para placas para fragmentos pequeños y para fragmentos grandes.

Si desea información adicional, consulte la publicación separada de Synthes sobre el separador de partes blanda (ref. 046.000.127).


Implantes

LCP PLT 4.5/5.0

Acero Aleación Agujeros Longitud (mm) de titanio (TAN)

222.220 422.220 5 140 Derecha

222.222 422.222 7 180 Derecha

222.224 422.224 9 220 Derecha

222.226 422.226 11 260 Derecha

222.228 422.228 13 300 Derecha

222.221 422.221 5 140 Izquierda

222.223 422.223 7 180 Izquierda

222.225 422.225 9 220 Izquierda

222.227 422.227 11 260 Izquierda

222.229 422.229 13 300 Izquierda

Todas las placas se fabrican no esterilizadas o en envase estéril. Para los implantes estériles, añadir el sufijo S a la referencia.


Tornillos de bloqueo de B 5.0 mm

Hexagonal Stardrive

X13.414 – X12.251 – autoperforante X13.490 X12.267 longitud 14 – 90 mm

X13.314 – X12.201 – autorroscante, X13.390 X12.227 longitud 14 – 90 mm

X=2: aceroX=4: TAN

422.390 Tapón para agujeros de placa de B 5.0 mm

Todos los tornillos se fabrican no esterilizados o en envase estéril. Para los implantes estériles, añadir el sufijo S a la refe-rencia.


Instrumentos

324.003 Arco de inserción LISS para tibia proximal, izquierdo, radiotransparente

324.004 Arco de inserción LISS para tibia proximal, derecho, radiotransparente

324.043 Perno de fijación para arco de inserción LISS, longitud 151 mm

321.170 Varilla llave de B 4.5 mm, longitud 120 mm

324.022 Guía de broca para arco de inserción LISS, longitud 130 mm

324.044 Perno de estabilización para arco de inserción LISS, longitud 156 mm


324.033 Instrumento de tracción de B 4.0 mm, longitud 240 mm, para LISS

310.423 Broca de B 4.3 mm, longitud 280 mm, para LISS

324.052 Destornillador dinamométrico de 3.5, autosujetante, para tornillos de bloqueo de B 5.0 mm

314.163 Destornillador dinamométrico Stardrive, T25, autosujetante, para tornillos de bloqueo de B 5.0 mm

324.050 Pieza de destornillador hexagonal de 3.5, longitud 158 mm

324.250 Pieza de destornillador Stardrive, T25, longitud 158 mm


324.055 Guía de centrado para aguja de Kirschner, longitud 161 mm, para ref. 324.022

324.019 Tapón indicador para arco de inserción LISS

324.056 Calibrador radiográfi co, longitud 50 mm

324.053 Aparato de limpieza para cabeza detornillos LISS, longitud 202 mm

324.253 Aparato de limpieza para cabeza detornillos Stardrive, T25, longitud 202 mm

Instrumentos optativos

324.048 Guía convergente para agujas deKirschner, para arco de inserción LISS

324.034 Guía de centrado para aguja de Kirschner,longitud 184 mm, para ref. 324.048

324.007 Guía de broca 7.2/4.3 mm,longitud 130 mm, para tornillosperiprotésicos LISS

292.699 Aguja de Kirschner de B 2.0 mm conpunta roscada, longitud 280 mm, acero

324.037 Medidor de profundidad para agujas deKirschner de B 2.0 mm, longitud 121 mm,para ref. 292.699

310.430 Broca LCP de Ø 4.3 mm con tope, longitud 221 mm, de 2 aristas de corte, de anclaje rápido

312.940 Bloque de guía para LCP-PLT 4.5/5.0, derecho

312.941 Bloque de guía para LCP-PLT 4.5/5.0, izquierdo

323.042 Guía de broca LCP 5.0, para brocas de Ø 4.3 mm


Juegos

Instrumentos LISS instrumental y arco de inserción, para placas DF y PLT, en Vario Case

– 01.120.040 Hexagonal – 01.120.041 Stardrive – 68.120.040 Vario Case

Placa LCP PLT 4.5/5.0 en Vario Case

– 01.120.412 Acero – 01.120.414 TAN – 68.120.410 Bandeja

Tornillos de bloqueo de B 5.0 mm y tornillos estándarB 4.5/6.5 mm en bandeja de esterilización

Hexagonal Stardrive

Acero 01.200.011 01.200.013

Titanio 01.200.012 01.200.014

300.610 Bandeja de esterilización


Bibliografía

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Información para RM

Torsión, desplazamiento y artefactos en imágenes conforme a las normas ASTM F221306, ASTM F205206e1 y ASTM F211907La prueba no clínica del peor de los casos en un sistema de RM 3 T no reveló ningún par de torsión o desplazamiento relevante de la construcción de un gradiente espacial local medido expe-rimentalmente del campo magnético de 3.69 T/m. El artefacto más grande de la imagen se extendió aproximadamente 169 mm desde la construcción cuando se escaneó con el eco de gradiente (GE). La prueba se hizo en un sistema de RM 3 T.

Radiofrecuencia (RF) – calor inducido conforme a la norma ASTM F218211aLa prueba electromagnética y térmica no clínica del peor de los casos tuvo como resultado un aumento máximo de temperatura de 9.5 °C, con un aumento medio de la temperatura de 6.6 °C (1.5 T) y un aumento máximo de temperatura de 5.9 °C (3 T) bajo condiciones de RM utilizando bobinas RF [todo el cuerpo promedió una tasa de absorción específica (SAR) de 2 W/kg durante 6 minutos (1.5 T) y durante 15 minutos (3 T)].

Precauciones: La prueba anterior se basa en pruebas no clíni-cas. El aumento real de temperatura en el paciente dependerá de distintos factores aparte de la SAR y la duración de la admi-nistración de RF. Por tanto, se recomienda prestar atención en especial a lo siguiente: – Se recomienda monitorizar minuciosamente a los pacientes

que se sometan a RM en lo referente a la percepción de temperatura y/o sensación de dolor.

– Los pacientes con problemas de regulación térmica o en la percepción de temperatura no deben someterse a RM.

– En general, se recomienda usar un sistema de RM con un campo de poca potencia si el paciente lleva implantes conductores. La tasa de absorción específica (SAR) que se emplee debe reducirse lo máximo posible.

– Usar un sistema de ventilación ayuda a reducir el aumento de la temperatura del cuerpo.

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Synthes GmbHEimattstrasse 34436 OberdorfSwitzerlandTel: +41 61 965 61 11Fax: +41 61 965 66 00www.depuysynthes.com

No todos los productos están actualmente disponibles en todos los mercados.

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