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Sistema Corporativo de Información

Gino Olave

Depto. Gestión Tecnología de Información

Octubre 2012

El desafío de implementar una nueva solución Institucional

Que es FONASA

Un par de proyectos destacados

Sistema corporativo de Operaciones

En que consiste

Qué motiva el cambio

Beneficios

Proceso de modernización y Plan Director

Aspectos Estratégicos

Alcance de la solución

Mejora de procesos

Algunas reflexiones

Agenda

Seguro público de salud

Foco estratégico en servicio al asegurado

Roles FONASA : Seguro Público, Fiscalizador, Financiero

Ppto 2013 sector público salud : US$ 9.500 millones

(16 % ppto del Estado)

Plan único de salud : niveles A, B, C, D

104 sucursales

Rol central en el AUGE

13,3 millones de asegurados

Mas de 5,5 millones de cotizantes

Seguro a población mas vulnerable (91 % adultos mayores, 68% niños, 76% mujeres edad fértil, 58% hombres 25 – 39 años)

QUE ES FONASA

Mas de 35.000 prestadores privados en convenio (MLE)

Convenio con Red Pública de Salud

(29 Servicios de Salud, 210 hosp, 650 cons APS)

Aranceles para prestadores públicos y privados

1,6 millones de BAS / mes (MLE)

78.000 programas médicos / mes

1.500 préstamos médicos / mes

3,5 millones de LM / año

Premio a la Excelencia 2011

Gran imagen de marca

QUE ES FONASA

Sistema de Salud de Chile Estructura del Sistema Público de Salud

Ministerio de Salud

Superintendencia de Salud

Instituto de Salud Pública (ISP)

Central de Abastecimiento

(CENABAST)

Fonasa

Subsecretaría de Salud Pública

Subsecretaría de Redes Asistenciales

Entes Autónomos

Roles de Fonasa

Nº 1: Rol de Seguro Público de Salud • El Asegurado Público como eje central • Calidad y Oportunidad de Prestaciones

Nº 2: Rol Financiero • Recaudar, administrar y distribuir los recursos • Financiar las prestaciones otorgadas a sus

asegurados Nº 3: Rol Fiscalizador • Resguardar el correcto uso del seguro público de

salud mediante fiscalización de Cotizaciones y de Prestaciones

“Al Sr. Juan González Muñoz, asegurado de Fonasa, le interesa su salud. No le importa de donde provenga”

13,2 millones de asegurados =

2.111.360

Adultos Mayores

(91%) 362 Red de

Servicios Fonasa

76,1 % Población chilena

35%

32%

16%

Asegurados Fonasa, según Tramo

Rol de Seguro Público

29%

31%

17%

23%

A B C D

A B C D Total

Dic-2011 3.892.834 4.099.913 2.232.995 2.969.490 13.195.232

Dic-2010 4.543.228 3.975.419 2.044.919 2.167.940 12.731.506

Rol de Seguro Público Caracterización Asegurados Fonasa

Fonasa caracteriza a sus asegurados según su ingreso, en 4 grupos*

* DFL N°1 , de 2005 Artículo 160.

Grupos

A

B

C

D

Ingreso del Asegurado

Carente de Recursos

Renta hasta $193.000

Renta desde $193.001 hasta $281.780

Renta igual o superior a $281.781

Bonificación Red Pública de

salud

100 %

100%

90%

80%

Bonificación Modalidad

Libre Elección

No tiene acceso

Hasta 75%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Otros Seguros Asegurados Isapre Asegurados Fonasa

Participación de Mercado Seguro Público de Salud

9

Asegurados Fonasa por Grupo

A B C D Total

2010 4.543.228 3.975.419 2.044.919 2.167.940 12.731.506

2012* 3.294.214 4.841.275 2.231.850 2.979.077 13.346.416

1.249.014

- 614.910

+

865.856

+

186.931

+

811.137

+

1.863.924

Rol Fiscalizador Mejora en Gestión del Conocimiento de los Asegurados 2010 - 2011

AUGE

• Garantía de Acceso

• Garantía de Oportunidad

• Garantía de Calidad

• Garantía de Protección Financiera

El AUGE (Acceso Universidad de Garantías Explícitas) establece 4 tipo de garantías para 69 problemas de salud priorizados

Bono Auge Fonasa

Permite dar atención con prestador alternativo cuando

se incumplen los plazos

EVALUACIÓN DE MARCA

Chile 3D, Fonasa primero en la categoría de “Previsión/Isapre”

13

IMAGEN FONASA

*: La encuesta 2012 aún no publicada, muestra como se ha acrecentado la positiva evaluación de FONASA y como ha aumentado la diferencia con las Isapres.

• Bono electrónico en prestadores

• Huella dactilar en red de oficinas

• Inicio piloto huella dactilar en hospitales

• Nuevas formas electrónicas de pago

Modernización Fonasa

• Kioscos de auto atención

• Licencia médica electrónica

• Nuevo portal Internet

• Sistemas de Gestión de Atención en Sucursales

• Programa de ampliación red de oficinas

16%

104 sucursales para Atención, BAS, Programas, Préstamos

Médicos, Copagos GES

140 centros IPS (BAS, PAS, Copagos GES)

64 cajas de compensación (BAS)

100 municipios y bienestares (BAS)

3.100 prestadores B@ (BAS)

2.400 puntos de APS

CALL CENTER 600 360 3000

WWW.FONASA.CL

1,6 millones BAS/mes

78 mil programas/mes

1.500 préstamos/mes

13,2 millones ASEGURADOS

15

MODERNIZACIÓN FONASA

Un par de proyectos destacados de Sistemas

* Modernización plataforma que permite operar GES (AUGE)

* Licencia Médica Electrónica

PROYECTO CAMBIO DE

PLATAFORMA EN

SISTEMA SIGGES

SISTEMA DE OPERACIÓN

GARANTIAS EXPLICITAS DE SALUD

EN RED PUBLICA

Contexto

El sistema SISGES es el que soporta la operación del GES en

toda la Red Pública de Salud : Registro, Seguimiento, Gestión, Pago

Sistema de operación muy masivo :

* 13.300.000 casos atendidos

* 80.000.000 prestaciones realizadas

* 108.000.000 de eventos realizados

* 2.000 usuarios activos

* Da servicio a los 1.100 establecimientos de la R.P.S.

* Ingreso promedio diario de 120.000 registros

* Tiene modelado las 69 enfermedades GES

La plataforma actual muy antigua y no estaba a la altura de los

Requerimientos y necesidades actuales :

* Lagunas de servicio

* Demora en actualización de registros ingresados

* Demora en la generación de informes para usuarios

* Demora en procesos de fin de mes

El nuevo SISGES es un sistema full Oracle

El proyecto fue reemplazar la plataforma actual por una de última

generación, considerando la migración funcional y de información, sin

afectar la continuidad operativa del sistema

El Proyecto

El Resultado * Incorporación de la plataforma EXADATA de Oracle, que

es vanguardia tecnológica mundial, solución única en Chile

* Proyecto de 4 meses, plataforma operando hace 2 semanas

(19 / 12), cambio sin impacto operativo para los usuarios

* Cambio radical en la performance funcional del sistema

* Posibilidad de incorporar el sistema GGPF (facturación GES)

* Enorme capacidad de crecimiento, pudiendo ser el futuro

repositorio sectorial de datos, y así obtener la info integrada

para la gestión del sector público de salud en Chile

* Tecnología “Green IT” : Ahorro de casi un 80% de energía

•Proyecto “durmiendo” desde el 2007 •Se iba a realizar a continuación de la LME de ISAPRES •Iniciativa largamente anhelada por la SUSESO •Servicio de LM históricamente muy deficiente •Crecimiento acelerado de tasas de fraude •Iniciativa con promesa presidencial en discurso 2010 •Proyecto bastante mas complicado que la LME ISAPRES •Partida de LME ISAPRES con problemas (SUSESO) •Proveedor único en el mercado

Desafío : •Tener operando la solución en 1 año

PROYECTO LICENCIA MÉDICA ELECTRÓNICA CONTEXTO

Drivers principales : •Alianza FONASA / SUSESO •Bases de licitación Operadores con múltiples adjudicados •FONASA toma el liderazgo de proyecto, SUSESO apoya •Precios para generar incentivos en todos los actores •Licitación con un valor acotado •Reglas del juego para potenciar nuevos players •Apoyo de negocio y técnico transversal a todos los actores •Esquema automático de cuadratura nocturna •Contrato directo de FONASA con Operadores y CCAF´s •Transacciones electrónicas controladas centralmente •Exigente plan de certificación integral •Aprovechamiento conocimiento negocio de SUSESO Resultado : •Proyecto exitoso y operando en poco mas de 1 año •Todo un hito para el sector •Operación interconectada y en línea de todos los actores •Mejora sustancial del servicio de LM para asegurados FONASA •Partida con mínimos problemas (2da sem Nov)

PROYECTO LICENCIA MÉDICA ELECTRÓNICA

Zona C

Zona B

Zona A

Documento XML

Zona 0

La Licencia Médica Electrónica es un documento electrónico XML con los mismos datos que la licencia médica en formulario de papel

XML Schema

LME

Types

XML Schema

LME

Types

XML Schema

LME

Zona 0

XML Schema

LME

Zona 0

XML Schema

LME

Zona A

XML Schema

LME

Zona A

XML Schema

LME

Zona B

XML Schema

LME

Zona B

XML Schema

LME

Zona C

XML Schema

LME

Zona C

XML Schema

LME XML Schema

LME

DOCUMENTO ELECTRONICO DE LICENCIA

MEDICA ELECTRONICA

CONSOLIDADO LME

OPERADOR 1 LME (WWW 1)

SISTEMA LM

CONTRALORIA MEDICA

SISTEMA DETECCION FRAUDES

MEDICOS

NO MEDICOS

ANALISIS SOSPECHOSOS

SANCION FRAUDULENTOS

REG CIVIL

SII SUPER SALUD

LIC ELECTRONICA

CCAF

FONASA SERVICIO

PAGO POR CAJA BANCARIA

ESTADISTICAS

SUSESO REG NACIONAL LM

PRESTADOR

EMPLEADOR CCAF 1

TRABAJADOR

MODELO DE CONTEXTO LICENCIA MEDICA ELECTRONICA

OPERADOR 2 LME (WWW 2)

WWW WWW

CCAF 2 CCAF 3 CCAF 4 CCAF 5

WS

WWW ESTADO LM

TXT NOTICACION

PAGO

WS

¿En qué consiste? Sistema Corporativo de Información Es un sistema de información que permite a FONASA

operar en su rol de seguro público de salud.

Debe soportar la operación de las bases de datos y los

procesos operativos de la institución.

Debe proveer y recibir información de otras

instituciones del Estado.

Debe registrar entre otros cosas :

• Los 13,3 MM de asegurados

• Los mas de 35.000 prestadores privados en

convenio

• Los 6 MM de cotizantes,

• Los aranceles FONASA para prestadores públicos

y privados

• Las 41,5 MM prestaciones/año en MLE; 2,7 MM

PPV´s/año y 0,84 MM GES/año

• Los 3,5 MM de LM/año

¿Qué Motiva el Cambio? Sistema Corporativo de Información

El sistema de información corporativo actual de

FONASA data del año 1998 / 1999.

Por diversas razones el sistema actual no soporta

adecuadamente los requerimientos institucionales

Se hizo un intento fallido de cambio de sistema

corporativo al año 2005, luego de lo cual se siguió

usando el anterior.

La CGR autoriza prorrogar los contratos de servicio

con proveedores actuales hasta Enero 2011.

El año 2010 se recibe propuesta de bases de

licitación con la misma estrategia que fracasó

anteriormente.

¿Qué se hizo? Sistema Corporativo de Información

Se decide rehacer las bases de licitación, cambiando la

estrategia para el proyecto.

Se solicita a la CGR extender en 2 años el plazo de servicio

con proveedores actuales, hasta Enero 2013.

Durante el 2010 y primera parte del 2011 se construyen las

bases de licitación, se licita y adjudica en la segunda parte del

2011.

Se firma contrato y comienza el proyecto en la primera parte

del 2012

El costo del proyecto es de US$ 50 MM por 8 años de

operación.

Primera parte del sistema parte en operación durante el

próximo mes de Diciembre y las otras dos partes durante el

2013.

El proyecto considera la Implementación gradual de los

procesos institucionales: • Acreditación

• Cotizaciones

• Prestadores y Convenios

• Prestaciones

• Percápita

• Fiscalización cotizaciones y prestadores

• Procesos de apoyo

Beneficios Sistema Corporativo de Información

FONASA tendrá un sistema de operaciones

construido en una plataforma tecnológica de última

generación

FONASA podrá ser una organización que opere

100% con procesos de negocio estructurados,

interconectados, y controlados desde su plataforma

El proyecto no aumentó el costo de sistemas de

FONASA

El nuevo sistema corporativo permitirá a FONASA

tener: • Repositorio único de información con centro en el

asegurado

• Información y servicios en línea en línea para la gestión

interna de la institución, asegurados, y prestadores

• Controles y reglas de negocio automatizadas para sus

procesos

• Procesos operativos integrados

• Facilidad para realizar cambios en procesos y reglas

• Información completa y oportuna de gestión

• Salud descansa sobre dos pilares : Prestadores y Financiadores • Salud fluye a través de dos canales:

Procedimientos clínicos e información

Una mirada de contexto


Proceso de Modernización de FONASA

Estrategia : orientar los procesos y sistemas al logro del objetivo • El Sistema Corporativo de Información es un

proyecto de apoyo al negocio, su esencia no es el cambio tecnológico

• Una parte relevante es el levantamiento y

mejora de procesos por parte de las áreas de negocio

• Considera procesos interconectados y centrados en los roles estratégicos de FONASA

• Gestión de FONASA medida 100% por gestión de procesos (KPI´s), además de plataforma central de Inteligencia de negocios

• Plataforma de última generación con cuatro componentes centrales : base de datos única, gestor de procesos, de reglas de negocio, e interconexión en línea

• Sistemas legados no se reemplazan sino que se conectan a la nueva plataforma (SISGES, LM, etc…)

Hacer de FONASA una institución de excelencia, con el asegurado como eje central, con atención oportuna, de calidad, y uso eficiente de los recursos.

Objetivo:


Ámbitos del Plan Director del proyecto

Proyecto SCI

Etapa I

Alcance y definiciones de

negocio

(Qué)

Gestión de Proyecto PMO

(Planificación)

Gestión del Riesgo

Aseguramiento de Calidad

Gestión del Cambio de proyecto

Gestión de Diseño de Soluciones

(Cómo)

El éxito del proyecto

requiere de la elaboración

de un Plan Director


Estrategia y Plan Director

·

Planificación

Estrategia y Plan Director

Plan Control

Metodología Estrategia

Lineamientos y directrices de negocio e implementación.

Hitos y puntos de Control

• Implementación • Gestión del Proyecto, • Continuidad Operacional • Calidad y Seguridad

Recursos y Carta Gantt


Implementación iterativa e incremental

• Documento de macroprocesos de la licitación son el punto

partida, de ellos se deberá efectuar especificaciones de detalle.

• Se deberá priorizar la incorporación de requerimientos y

funcionalidades en las diversas entregas del proyecto, no todo

estará disponible el primer día de operación.

• Se privilegiará la continuidad operativa y aquellas

funcionalidades criticas que permitan efectuar el reemplazo de

los actuales sistemas.

• Las herramientas tecnológicas implementadas permiten la

mejora continua durante toda la vida del proyecto.

• Fuerte soporte metodológico y un fuerte plan de transferencia

de conocimientos.


Línea de Producto

• Implementación de la solución (Proceso, Arquitectura, BDI, Migración, Integración Legados)

• Infraestructura

Línea de Apoyo

• Gestión de Proyecto

• Control de Calidad

• Mesa de ayuda

• Capacitación y Transferencia Tecnológica

Un proyecto de esta envergadura requiere descomponerse en varias

líneas de proyecto. Se consideran necesarias las siguientes:

Líneas base del proyecto


Algunos aspectos metodológicos

•Objetivo •Actores •Actividades / Subprocesos •Interfaces humanas y automatizadas •Reglas de Negocio •Alertas •Indicadores del proceso (KPI)

Reglas de Negocio

Definición de procesos

Flujo Normal de Proceso

Caminos excepcionales

Cotizantes tramo B: Cotizantes que no exceden el IMM.

Interfaces Humanas

Definición de pruebas funcionales

Requerimiento

Pruebas

Req 1 Prueba 1 Prueba 2

Req 1 Prueba 1 Prueba 2

Procesos Requerimiento

Prioridad

Proceso 1

Req A

Proceso 2

Req B


Algunas consideraciones de Migración de Datos ·


Desarrollo a Medida

Una decisión clave : ¿Que camino elegir?

Bajos costos adopción, alta flexibilidad y

adaptabilidad

Baja tasa de reutilización de los existentes, alto costo de implementación, solución

rígida para un negocio dinámico

Altos costos adopción y mantención en el largo

plazo, capacidad limitada de adaptación a

necesidades particulares

Garantizar la Continuidad Operacional del negocio


Orquesta e integra los procesos de negocios interconectados de FONASA y su mejora continua

• Asegura una gestión eficiente de recursos a través de indicadores y métricas de desempeño (KPI´s)

• Uso, manejo, y disponibilidad de información a partir de sistemas integrados y coordinados

• Integra canales de atención con servicios oportunos y cercanos a los asegurados, a partir de una fuente única de datos

• Reglas de negocio centralizadas y dinámicas enlazadas a los procesos

Una plataforma orientada al negocio, en función de necesidades presentes y futuras

La información correcta y oportuna en los procesos claves del negocio

Foco estratégico


Alcance de la Solución

SCI : Solución robusta, flexible y escalable

Soporte a Procesos

Institucionales

-Acreditación

-Cotizaciones

-Prestadores y Convenios

-Prestaciones

-Percápita

-Fiscalización de Cotizaciones

-Fiscalización de Prestadores

Proceso de apoyo (cuentas

Consolidadas, perfiles,

Usuario, sucursales)

Organización de

Fonasa en torno

a procesos

Institucionales

Modelamiento de

procesos y

control de éstos

a través de

indicadores

(KPIs)

herramientas

tecnológicas de

punta que dan

flexibilidad para

abordar

cambios en la

institución


• Rigidez de los sistemas actuales (baja

mantenibilidad de reglas de negocio)

• Termino de Contrato Actual al 07 de enero

del 2013

• Baja eficiencia, dificultad y riesgos en la

operación actual de los sistemas

• Desintegración y alto nivel de inconsistencia

de datos (varias bases con inconsistencia)

• Falta de información para realizar una buena

gestión (DWH incompleto)

• Procesos de negocios no integrados,

incompletos, y baja trazabilidad

Situación actual desfavorable

Procesos institucionales no integrados, sistemas antiguos y fragmentados


Modelo de Negocio organizados en

silos funcionales

Baja trazabilidad o visibilidad de

procesos.

Desintegración y alto nivel de

inconsistencia de datos

Rigidez de los sistemas actuales (baja

mantenibilidad)

Falta de información para realizar una

buena gestión.

Situación corporativa de procesos


Contexto situación actual

Recaudación

Fiscalización

Fiscalización

Prestadore

s

PPI PPV

Ase

gu

rad

or

Co

tiza

cio

ne

s

Pre

sta

do

res

Pre

sta

cio

ne

s

Pagos

Pe

rca´p

itad

o

Venta

Sucursal

Venta

electrónica

•La información no está unificada •Los procesos no son transversales •Las reglas de negocios no son homogéneas •Cultura de “silos”


• Entrega flexibilidad al negocio y

capacidad de evolución en sus procesos

• Medir el comportamiento de los

procesos, gestionando la organización

por resultados

• Solución Modularizada que integra

componentes de negocio

• Gradualidad en la implementación,

reemplazo progresivo y escalado

• Reutilización, utilizar al máximo las

capacidades ya construidas y

operativas

SCI : Una solución robusta, flexible y escalable

Fonasa

Procesos

Institucionales

Asegurados

Portal

Integración

Enterprise service bus

BDI

Prestadores

Privados

Prestadores

Públicos Isapres

Inte

rcam

bio

de I

nfo

rmació

n s

egura

y e

n lín

ea

Otros Otros

Registro

Civil ISP

El camino elegido

Reorganización y gobierno de los procesos de negocio, dentro de una

arquitectura de sistemas integrada y sustentable


Sistemas

Procesos

Cultura

Procesos integrados centrados en los usuarios cambio profundo en la forma de gestionar el negocio

Cambio desde parcelas de poder (silos funcionales) hacia líderes de procesos (equipos multidisciplinarios) y medición de gestión por

KPI´s

Sistemas flexibles (procesos y reglas de negocio), escalables, desacoplados, integrables, y estandarizados, mínimo desarrollo y alta customización, repositorio único e datos

Importantes cambios dentro de la institución


Ciclo estratégico del proyecto

• Caracterizar los procesos por

criticidad o impacto

• No caer en la trampa de la

perfección, “iterar desde un modelo

base”

• Acelerar el ciclo de depuración

• Construir un lenguaje común

• Fallar los mas rápido que sea posible.

Visión Global de Procesos

Arquitectura Base

Modelo Referencial de Información

Modularizacion de la Solución

Verificación de Proceso

Plan Director TI

Identificar Desafío y

Problemas


Analista de Negocio proveedor

Analista Externo BPM, apoyar en control de calidad

Responsable definiciones de negocio “dueño del proceso”

Usuario final de sistema (usabilidad)

Integrador de Negocio FONASA (Depto. de Planificación)

Analista de procesos de sistemas GTI

Comité Funcional (Dueños de Procesos)

Organización del Negocio


De una estructura funcional a una matricial con responsables “Dueño de Procesos” Institucionalizar el proyecto, el proyecto es de negocio

Sentido de urgencia compartido para el éxito del proyecto Equilibrar medidas de control en el diseño

Proveedor con altas competencias (pruebas de conceptos para su selección)

El proceso de cambio en practicas institucionales


Ase

gura

do

Cotiza

cio

ne

s

Fisc

aliz

ació

n

Cotiza

cio

ne

s

Acreditación

Recaudación y Cobranza

Pre

sta

cio

nes

Pre

sta

do

res

Pago P

resta

dore

s

Fis

ca

liza

ció

n

Pre

sta

do

res

Venta Sist. Privado

Arancel Privado

LME

Venta Sist. Público

Arancel Público

PPV

PPI

Percapitado

Privado

H.Público

H.Público

APS

Contexto situación deseada


Sistemas: una estructura flexible y sustentable

S E

G U

R I

D A

D

Internet / Intranet Entidades

Externas

Vordel Proceso de Negocio

Presentación Gestor

Proceso MOTOR REGLAS

Catálogo Servicios

BUS BDI

Sistemas Legados Servicios de

negocio

Servicios Externos ETL

Administración, monitoreo y logging (trace)

DWH

Servicios Legados

R R R R

Servicios Acreditación

Servicios Prestadores

Servicios Prestadores

Servicios Cotizaciones

Acreditación Prestadores Prestadores Cotizaciones

Situación Actual Situación Futura


Una arquitectura orientada a servicios

S E

G U

R I

D A

D

Internet / Intranet Entidades

Externas

Vordel Proceso de Negocio

Presentación Gestor

Proceso MOTOR REGLAS

Catálogo Servicios

BUS BDI

Sistemas Legados Servicios

de negocio

Servicios Externos

ETL

Administración, monitoreo y logging (trace)

Incorporar las reglas mas criticas del negocio

Orquestar funcionalidades sistemas

legados y nuevos

Centralizar los maestros de datos e información

agregada (cuentas consolidadas) Facilitar la

interoperatibilidad y reutilización de sistemas

legados


Proceso de Acreditaciones

Problemas

• 1 millón de personas mal acreditadas • Datos de asegurados incorrectos al

momento de la atención • Carencia en los datos requeridos • Acreditación es necesariamente presencial.

Que el asegurado tenga su registro correcto cuando necesite el seguro

Meta:

Solución

• Unificación del proceso de acreditación. • Consolidación de información fragmentada. • Generación de canales para disponibilizar información cuándo y dónde se requiera. • Cotizaciones de empresas acreditarán sin trámite presencial.


Proceso de Cotizaciones

Problemas

• No se puede analizar, con el sistema actual, cuánto DEBERIA recaudarse.

• Las cotizaciones recaudadas no son

cotejadas con las que deberían ser. • 1 millón de personas en el sistema aparecía

erróneamente como carente de recursos, recibiendo prestaciones sin pagar cotizaciones.


Meta:

Solución

• Generación de una base de datos de asegurados con las cotizaciones históricas. • Generación de cotizaciones presuntas a partir de trazabilidad de datos históricos. • Trazabilidad de cotizaciones recaudadas vs. presuntas, con procesos de cobro para cotizaciones no

recaudadas.

Problemas

• Se trabaja con cotizaciones cobradas y no

con las que se deberían cobrar.

• No se compara lo recaudado con lo que debería recaudarse

• No se ejerce cobranza en función de lo anterior

• No se hace comportamiento predictivo de pago en función del tipo de trabajador

Reducir la evasión y elusión en las cotizaciones de FONASA

Meta:

Solución

Fiscalización de Cotizaciones

• Entregar una herramienta eficaz de apoyo oportuno a la fiscalización, que permita aumentar la recaudación que hoy se evade o elude.


Proceso de Prestaciones

Problemas

• Hay prestaciones que no están en catálogo, y que los médicos “pasan” por prestaciones existentes.

• Valores de prestaciones no respaldados por

datos reales basados. • Hay prestaciones que no existen dentro de

procesos que deberían tenerlas (ej: médula en trasplante de médula).

• Canasta de prestaciones no integrada con

sistema de prestaciones.

Tener un catálogo de prestaciones completo y con valores actualizados en función de las necesidades de compra del seguro.

Meta:

Solución

• Vincular la tabla de prestaciones con la ejecución de las mismas, retroalimentando información para mejorar los cambios futuros en valor y cobertura de las prestaciones, fiscalizar su correcto cumplimiento de acuerdo valores vigentes, y mejorar la información para la toma de decisiones.


Proceso de Prestadores y Convenios

Problemas

• Retraso de meses en la resolución de las solicitudes presentadas anualmente por parte de los 25 mil prestadores .

• Existe discrecionalidad en la aprobación de convenios (no hay reglas objetivas)

• No hay información respecto del estado de la solicitud ni resolución de la misma.

Sistematizar el proceso de Convenio con Prestadores para reducir el tiempo y la discrecionalidad en la aprobación.

Meta:

Solución

• Proceso sistematizado con reglas de negocio objetivas (Manual de acreditación de prestadores) a través de una plataforma digital, que permita trazabilidad corporativa y gestión del proceso.


Problemas


• Tener toda la información requerida para detección temprana de fraude en las prestaciones pagadas a los prestadores

Meta:

Solución

Fiscalización de Prestadores

• Se generará una "cuenta corriente" para cada prestador, que entregará información suficiente como para determinar si es sujeto de fiscalización, fiscalizarlo y sancionarlos si corresponde.

• Se generará un filtro a través de reglas de negocio que detecten comportamientos anormales, evite tempranamente la venta de prestaciones que no corrresponde, y avise a FONASA su ocurrencia

• Hay un espacio enorme para mejorar las herramientas con las que se fiscaliza a los 25 mil prestadores MLE, en todas las prestaciones aranceladas.

• Ha habido casos de fraude flagrante a

FONASA, por prestaciones cobradas y no entregadas

Problemas

• Un asegurado no puede cambiarse de consultorio durante un año, a pesar que se cambie de domicilio.

• El percapitado esta desvinculado del proceso de acreditación.

• No se puede realizar reasignación del percapitado/mes

• El percapitado se genera sobre un proceso

estático basado en información entregada por municipalidades, fácil de vulnerar, y sin facilidades para las Municipalidades

La municipalidad tendrá el número correcto de población inscrita para atender en sus consultorios de APS así como su financiamiento, vinculando la inscripción como atributo de Acreditado

Meta:

Solución

Percápita

• El proceso de inscripción de percapitado será en línea. • La inscripción de percapitado será un atributo de un R.U.T asegurado Acreditado • Se creará un proceso para cambiarse de consultorio ante un cambio de domicilio, que quedará reflejado en

un cambio de percapitado entre municipalidades • El asegurado tendrá la posibilidad de inscribirse en un consultorio si no está inscrito en ninguno.


Etapa I : Procesos Institucionales : Plazos y Fases

Mes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Mar ´12

Fase 1 (Acreditación y Cotizaciones)

Fase 2 (Prestadores y Prestaciones)

Fase 3 (Fiscalizaciones y Servicios de Apoyo)

Junio ´12 Nov ´12 Mar´13 Junio ´13

Licitación Siguientes Etapas :

Etapas 2 y 3 : Entrega Beneficios y Gestión

Etapa 4 : Control Seguro Público

DIC ´12

ABR ´13

JUL´13

• ¿ Por qué ahora sí funcionará ?

Porque analizamos en profundidad qué falló la vez anterior, y hemos aprendido cómo hacerlo

• Porque en esta ocasión el foco está en el cambio e integración de procesos, no en la implementación de nuevos sistemas. Estos últimos son una consecuencia de lo primero.

• “Este proyecto no se trata de tecnología, sino de una solución para todos, y que vamos a construir juntos”

Algunas reflexiones a la Institución


Gracias por su Atención.

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