sisalril superintendencia de salud y riesgos laborales · 2 salarios minimos cotizables a 1 salario...

SISALRIL SISALRIL Superintendencia de Salud y Riesgos LaboralesSuperintendencia de Salud y Riesgos LaboralesSuperintendencia de Salud y Riesgos LaboralesSuperintendencia de Salud y Riesgos Laborales

Ampliación del PDSSOptimización de los Recursos del Sistema

Fernando Caamaño Superintendente

Santo Domingo, D. N.Julio 2009

ContenidoContenido

A.A. Objetivo, Precedentes y Base LegalObjetivo, Precedentes y Base Legal

B.B. Ampliación de BeneficiosAmpliación de BeneficiosC.C. Metodología de Seguimiento y Evaluación del Metodología de Seguimiento y Evaluación del

Costo Costo D.D. Ajuste de la CápitaAjuste de la Cápita

EE S t ibilid d Fi i d l Si tS t ibilid d Fi i d l Si tE.E. Sostenibilidad Financiera del SistemaSostenibilidad Financiera del Sistema

A.A.--Objetivo, Precedentes y Base Objetivo, Precedentes y Base LegalLegalLegalLegal

ObjetivoObjetivoObjetivoObjetivo

Dar a conocer al CNSS en detalle la propuesta deampliación del Plan Básico de Salud (PBS) parafines de aprobación e implementación, dandocumplimiento a la Ley 87-01 y sus normas

l t icomplementarias.

Precedentes y Base LegalPrecedentes y Base LegalEsta propuesta es el producto de un proceso de consultas y discusiones con los representantes del sector de los trabajadores y empleadores que conforman el CNSS, además contó con la participación y opiniones de la DIDA y TSS sin que con ello a la fecha signifique un consenso. Sin embargo, representa ser el compendio y la aspiración de un PDSS con meritos para ser conocido evaluado y aprobado porser el compendio y la aspiración de un PDSS con meritos para ser conocido, evaluado y aprobado por este CNSS.

Además, esta propuesta recoge las recomendaciones de las sociedades de especialistas y proveedores de salud luego de casi 18 meses de su ultima revisión del PDSS mediante las resoluciones 147-2007 y 149-salud, luego de casi 18 meses de su ultima revisión del PDSS mediante las resoluciones 147 2007 y 1492008.

“Art. 148.- Administradoras de Riesgos de Salud (ARS). El Seguro Nacional de Salud (SNS) y las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) son entidades públicas, privadas o mixtas,Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) son entidades públicas, privadas o mixtas, descentralizadas, con patrimonio propio y personería jurídica, autorizadas por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales a asumir y administrar el riesgo de la provisión del Plan Básico de Salud a una determinada cantidad de beneficiarios, mediante un pago per cápita previamente establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, de acuerdo a la presente ley y sus normas complementarias.”el Consejo Nacional de Seguridad Social, de acuerdo a la presente ley y sus normas complementarias.

Precedentes y Base LegalPrecedentes y Base Legal

“Art. 169.- Pago por capitación. La Tesorería de la Seguridad Social pagará al Seguro Nacional det. 69. ago po capitació . a eso e ía de la Segu idad Social paga á al Segu o acio al deSalud (SNS) y a todas las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), públicas y privadas, una tarifafija mensual por persona protegida por la administración y prestación de los servicios del plan básicode salud. Su monto será establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), mediantecálculos actuariales, será revisado anualmente en forma ordinaria y semestralmente en casos, f yextraordinarios. Sin perjuicio de lo anterior, cuando se desarrollen las condiciones técnicasnecesarias. Dicho Consejo podrá establecer tarifas diferenciadas en función del riesgo individual delos beneficiarios.”

“Art. 176.- Funciones de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales. La Superintendencia deSalud y Riesgos Laborales tendrá las siguientes funciones:c) Proponer al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) el costo del plan básico de salud y desus componentes; evaluar su impacto en la salud, revisarlo periódicamente y recomendar lap ; p , p yactualización de su monto y de su contenido;”

BB A li ió d B fi iA li ió d B fi iB.B.--Ampliación de BeneficiosAmpliación de Beneficios

1 Di i ió d l V l T d C M d d1. Disminución del Valor Tope de Cuota Moderadora Variable

2. Reducción de Cuota Moderadora Variable (%)

3. Incremento del Tope Máximo de Coberturap

4. Inclusión de Nuevos Procedimientos y MedicamentosMedicamentos

1. Disminución del Tope Máximo de Cuota 1. Disminución del Tope Máximo de Cuota Moderadora VariableModeradora VariableModeradora VariableModeradora Variable

2 SALARIOS MINIMOS COTIZABLES2 SALARIOS MINIMOS COTIZABLESaaaa

1 SALARIO MINIMO COTIZABLE 1 SALARIO MINIMO COTIZABLE

Hoy de RD$11,270 aHoy de RD$11,270 a RD$5,635RD$5,635

2. Aumento de la cobertura mediante reducción de 2. Aumento de la cobertura mediante reducción de Cuota Moderadora VariableCuota Moderadora VariableCuota Moderadora VariableCuota Moderadora Variable

Tipo de Servicio Tipo de Modificación

Cobertura Actual Incremento

Cobertura PropuestaModificación Actual Propuesta

Grupo 6.1: Parto NormalRecibimiento Bebe Reducción/ Cuota

Moderadora Variable 80% 20% 100%

Grupo 11: Hemoterapia Reducción/ Cuota Moderadora Variable 80% 10% 90%

Grupo 5: HospitalizaciónGrupo 5: Hospitalización Reducción/ Cuota Moderadora Variable 85% 5% 90%

Grupo 7: Cirugía Reducción/ Cuota Moderadora Variable 85% 5% 90%Moderadora Variable

Grupo 9: Atenciones Alto Costo y Máx. Nivel de Complejidad

Reducción/ Cuota Moderadora Variable 80% 10% 90%

Grupo 10: Rehabilitación Reducción/ Cuota Moderadora Variable 80% 5% 85%

3. Aumento del límite máximo de Cobertura3. Aumento del límite máximo de Cobertura

Tipo de Servicio Tipo de Modificación

Cobertura Actual Incremento Cobertura

PropuestaModificación Actual Propuesta Grupo 9: Alto Costo y Máximo Nivel de Complejidad

Aumento Limite RD$500,000.00 RD$500,000.00 RD$1,000,000.00

Inclusión deInclusión de Neurocirugías Inclusión de Cobertura RD$0.00 RD$1,000,000.00 RD$1,000,000.00

Coberturas Coadyuvantes Tratamiento Oncológicos (M di i A b l t i ) Inclusión de Cobertura RD$0 00

RD$90,000 RD$90,000 (Medicina Ambulatoria) Inclusión de Cobertura RD$0.00 Afil./año Afil./año

Coberturapara VIH/SIDA Inclusión de Cobertura RD$0.00

RD$ 30,000 Afil./año

RD$ 30,000 Afil./año

Medicamentos Ambulatorios Aumento Limite RD$3,000.00 RD$600.00 RD$3,600.00

Habitación RD$ 1,800 los primeros

RD$ 2,000 los primeros

Aumento Limiteprimeros primeros

RD$1,200 al 100% más RD$600 al 80%

RD$1,200 al 100% más RD$800 al 90%

4. Inclusión de Nuevos Procedimientos y 4. Inclusión de Nuevos Procedimientos y MedicamentosMedicamentos

Tipo de Cobertura Actual Nuevas Propuesta3 . Inclusión de Nuevos Procedimientos

CIRUGÍAS CARDIOVASCULAR 6

CIRUGÍAS GENERALES 312

MedicamentosMedicamentos

rgicos / Ane

stésicos

1061 2126

CIRUGÍAS GENERALES 312

CIRUGÍAS GINECOLÓGICAS 95

CIRUGÍAS VASCULARES 44

CIRUGÍAS ORTOPÉDICAS 209

CIRUGÍAS DERMATOLÓGICA 36

CIRUGÍAS DE ENDOCRINOLOGÍA 27

CIRUGÍAS MAXILOFACIALES 22

3,922

PDSS PropuestoProcedimientos

3,922

Actos Quirúr CIRUGÍAS MAXILOFACIALES 22

CIRUGÍAS DE NEUMOLOGÍA 19

CIRUGÍAS DE NEUROCIRUGÍA 73

CIRUGÍAS OFTALMOLÓGICA 54

CIRUGÍAS DE OTORRINOLARINGOLOGÍA 79

CIRUGÍAS UROLÓGICA 89

BIOPSIAS 89 34 123

2,530

PDSS 2.0Procedimientos

2,530

BIOPSIAS 89 34 123

ECOGRAFÍAS 31 6 37

LABORATORIOS 227 108 335

OTROS MEDIOS DIAGNÓSTICOS 0 101 101

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL Y ESPECIALIZADA 88 34 122

RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA (R.M.) 14 12 26

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (T A C ) 14 8 22

1,691

PDSS 1.0Procedimientos

1,691

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (T.A.C.) 14 8 22

PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS 22 24 46

OTROS PROCEDIMIENTOS DEL PDSS* 984 ‐ 984

Total general 2,530 1,392 3,922

* Actos de enfermería, Consultas , Sensitometría ósea, Diálisis, Endoscopias, Fármacos, Hemoterapia, Hotelería, , , , , p , , p , ,Mamografías, Material Sanitario, Medicina Nuclear , Neumología, Otros honorarios médicos, Otras técnicas de tratamiento, Prótesis, Pruebas neurológicas, Rehabilitación, Sistemas de movilización/inmovilización/ortopédicos/ortesis, Uso de aparataje, Vacunas, Pruebas cardiológicas


Tipo de ServicioTipo de

ModificaciónCobertura

Actual IncrementoCobertura Propuesta


Tipo de Servicio Modificación Actual Incremento Propuesta

Coberturas Ambulatorias Coadyuvantes al tratamiento

NUEVOSPROCEDIMIENTOS 0

Aumento al TOTAL de MedicamentosAmbulatorios:

Oncológicos

1,012Consensuados entre:

SESPASAntirretrovirales para HIV/SIDA

NUEVOSPROCEDIMIENTOS 0

SESPASSISALRIL

CERSSCOPRESIDA

HIV/SIDA PROCEDIMIENTOS

Grupo 12 : Medicamentos NUEVOS 698 PROMESE – CAL

ENERO 2009

Medicamentos Ambulatorios * PROCEDIMIENTOS 698


Ejemplo de Nuevos Ejemplo de Nuevos P di i tP di i t


1. Mas Procedimiento con uso de Laparoscopio

Ej. COLANGIOGRAFIA POR LAPAROSCOPIA

Procedimientos:Procedimientos:

LAPAROSCOPIA

2. Vaciamiento de Ganglios LinfáticosEj. VACIAMIENTO LINFATICO RADICAL j

DE CUELLO, BILATERAL

3. Procedimiento MáxilofacialEj REDUCCION CERRADA DEEj. REDUCCION CERRADA DE

FRACTURA ORBITALEj. REDUCCION DE FRACTURA FACIAL

+ + RDRD$ 500,000 mil pesos$ 500,000 mil pesosEvolución Alto CostoRD $1,000,000RD $1,000,000

Evolución Alto CostoAcorde a metodología establecida a la Resolución No. 149-2008

9.19 Neurocirugías9.19 Neurocirugías

9.5 Hemodiálisis Renal9.6 Diálisis Peritoneal9.5 Hemodiálisis Renal9.6 Diálisis Peritoneal

GRADUALIDAD

9.5 Hemodiálisis Renal9.6 Diálisis Peritoneal

RD $500,000RD $500,000

9.1. Cirugía de Corazón Abierto9.2 Angioplastia9 3 V l l l tí Mit l

9.1. Cirugía de Corazón Abierto9.2 Angioplastia9 3 V l l l tí Mit l

DA

DA

9.1. Cirugía de Corazón Abierto9.2 Angioplastia9 3 Valvuloplastía Mitral




9.17 Tratamiento Politraumatismo9.18 Tratamiento a Quemaduras Graves9.17 Tratamiento Politraumatismo9.18 Tratamiento a Quemaduras Graves

ITADA

9.3 Valvuloplastía Mitral9.4 Trasplante de Cornea9.7 Trasplante Renal9.8 Reemplazo Articular Cadera9.9 Reemplazo Articular Rodilla

9.3 Valvuloplastía Mitral9.4 Trasplante de Cornea9.7 Trasplante Renal9.8 Reemplazo Articular Cadera9.9 Reemplazo Articular RodillaIL

IMITADARD $150,000RD $150,000

MITAD

MITAD 9.3 Valvuloplastía Mitral

9.4 Trasplante de Cornea9.7 Trasplante Renal9.8 Reemplazo Articular Cadera9.9 Reemplazo Articular Rodilla9 10 Reemplazo Articular Hombro

9.3 Valvuloplastía Mitral9.4 Trasplante de Cornea9.7 Trasplante Renal9.8 Reemplazo Articular Cadera9.9 Reemplazo Articular Rodilla9 10 Reemplazo Articular Hombro

9.3 Valvuloplastía Mitral9.4 Trasplante de Cornea9.7 Trasplante Renal9.8 Reemplazo Articular Cadera9.9 Reemplazo Articular Rodilla9 10 Reemplazo Articular Hombro

9.3 Valvuloplastía Mitral9.4 Trasplante de Cornea9.7 Trasplante Renal9.8 Reemplazo Articular Cadera9.9 Reemplazo Articular Rodilla9 10 Reemplazo Articular HombroRT

URA

ILIM 9.10 Reemplazo Articular

Hombro9.11 Columna: Cirugía Escoliosis9.12 Columna: Espondilolistesis9 13 Atención de Prematuros

9.10 Reemplazo Articular Hombro9.11 Columna: Cirugía Escoliosis9.12 Columna: Espondilolistesis9 13 Atención de PrematurosO

BERT

URA

I

ILIM

ILIM 9.10 Reemplazo Articular Hombro

9.11 Columna: Cirugía Escoliosis9.12 Columna: Espondilolistesis9.13 Atención de Prematuros9.14 Atención en UCI9 15 T i Cá Ad l

9.10 Reemplazo Articular Hombro9.11 Columna: Cirugía Escoliosis9.12 Columna: Espondilolistesis9.13 Atención de Prematuros9.14 Atención en UCI9 15 T i Cá Ad l



COBE

R 9.13 Atención de Prematuros9.14 Atención en UCI9.15 Tratamiento Cáncer Adulto9.16 Tratamiento Cáncer Pediátrico9.17 Tratamiento

9.13 Atención de Prematuros9.14 Atención en UCI9.15 Tratamiento Cáncer Adulto9.16 Tratamiento Cáncer Pediátrico9.17 Tratamiento

CO

9.15 Tratamiento Cáncer Adulto9.16 Tratamiento Cáncer Pediátrico9.15 Tratamiento Cáncer Adulto9.16 Tratamiento Cáncer Pediátrico

9.15 Tratamiento Cáncer Adulto9.16 Tratamiento Cáncer Pediátrico9.15 Tratamiento Cáncer Adulto9.16 Tratamiento Cáncer Pediátrico

PDSS Septiembre 2007 PDSS Resolución 147‐07/ 149‐08

Politraumatismo9.18 Tratamiento a Quemaduras Graves

Politraumatismo9.18 Tratamiento a Quemaduras Graves

NUEVA PROPUESTA

Consideraciones MedicasConsideraciones Medicas

Consideraciones Medicas de inclusiónConsideraciones Medicas de inclusión

Las propuestas de inclusión de procedimientos quirúrgicos se basan en la necesidad dedar respuesta a la multimorbilidad y comorbilidad de enfermedades crónicas prevalentesen la población general, toda vez que el recurso médico disponible en el país y el costode algunos tratamientos y procedimientos generan altos gastos de bolsillo al afiliado ysu familia, esto acompañado por las limitaciones en el acceso disminuye la oportunidadde atención incrementando la cronicidad y futuras complicaciones médico-quirúrgicasde atención, incrementando la cronicidad y futuras complicaciones médico-quirúrgicas.

Los nuevos procedimientos en el catálogo del grupo cirugía general viene a cumplircomo cometido el complementar los procedimientos quirúrgicos del alto costo (comocáncer y enfermedades congénitas: VACIAMIENTO RADICAL LINFATICOAXILAR; RESECCION DE CUADRANTE DE MAMA; HERNIORRAFIAUMBILICAL REPRODUCIDA; MASTECTOMIA SUBTOTA; MAMOPLASTIAONCOLOGICA BILATERAL, entre otras) y garantizar que la población cuente conONCOLOGICA BILATERAL, entre otras) y garantizar que la población cuente conla resolución de situaciones de diversas índoles (adquiridas y congénitas) que le afectano pueden afectarle y que fueron parcialmente contempladas en las otras versiones delPDSS.

Consideraciones medicas de inclusiónConsideraciones medicas de inclusión

De igual modo, los procedimientos dermatológicos dan respuesta a condiciones productode situaciones cubiertas en el PDSS como gran quemado politraumatismos tumoresde situaciones cubiertas en el PDSS como gran quemado, politraumatismos, tumores(benignos y malignos) que afectan este importante órgano (la piel) y faneras. Así, vemos:RESECCIONRESECCION DEDE TUMORTUMOR BENIGNOBENIGNO DEDE PIELPIEL Y/OY/O TEJIDOTEJIDO CELULARCELULARSUBCUTANEOSUBCUTANEO AREAAREA GENERAL,GENERAL, CONCON REPARACIONREPARACION;; ESCISIONESCISION DEDE ÚLCERAÚLCERA(SACRA,(SACRA, ISQUIATICA,ISQUIATICA, TROCANTERICATROCANTERICA YY OTRASOTRAS LOCALIZACIONES),LOCALIZACIONES), CONCONCIERRECIERRE PRIMARIOPRIMARIO;; ESCAROTOMIAESCAROTOMIA CUADRICULADACUADRICULADA, entre otros, a modo deejemplo.

En el grupo uro quirúrgico, se ha considerado para dar respuesta a patologías que sonparticularmente demanda por la población y que no tienen en el momento cobertura delPDSS, producto de la gradualidad enunciada por el SDSS, que además tienen unafrecuencia de demanda no cuantificada, pero perceptiblemente alta y que su no inclusióndeja fuera un segmento de población masculina, en edad laboral y reproductiva aquejadapor patologías como varicoceles, hidroceles, litiasis, estreches uretral, entre otras.

Consideraciones técnicas de inclusiónConsideraciones técnicas de inclusiónLos objetivos que motivan la propuesta: Oportunidad de atención, acceso, equidad ydisminución de gasto de bolsillo.

La delimitación de la población beneficiaria: Considerando población masculina yfemenina en edad productiva, adultos mayores con patologías adquiridas comocomplicación de diabetes, hipertensión arterial, cáncer, traumas mayores, quemaduras yp , p , , y , q ysecuelas, así como la población de recién nacidos e infantes con enfermedades congénitas oproducto de enfermedades adquiridas o complicaciones de estas.La definición del contenido del conjunto de prestaciones: Se hace considerando loscriterios metodológicos q e han primado para la definición del nomenclador nacionalcriterios metodológicos que han primado para la definición del nomenclador nacionalpropuesto por la SISALRIL para el PDSS.

Los criterios de priorización de las prestaciones: La población potencialmente a serbeneficiaria, la disponibilidad del procedimiento en los sectores público y privado, ladisponibilidad de tecnología, del recurso humano especializado para su entrega, los altoscostos de las mismas en el sector privado, su inclusión en las ofertas de planescomplementarios no accesibles a la mayoría de la población afiliada al sistemacomplementarios no accesibles a la mayoría de la población afiliada al sistema.El cálculo del costo del conjunto de prestaciones y su impacto en el gasto de bolsillo de lapoblación a ser beneficiada.

C.C.-- Metodología de Seguimiento y Metodología de Seguimiento y Evaluación del CostoEvaluación del CostoEvaluación del CostoEvaluación del Costo

Metodología de Seguimiento y Evaluación del CostoMetodología de Seguimiento y Evaluación del Costo

Sistema de Información y Monitoreo NacionalSistema de Información y Monitoreo NacionalLa Superintendencia con el objeto

de monitorear, evaluar y darseguimiento a la funcionalidad del

A S C OS

estandarizados mediante una codificaciónúnica que proporciona un formato con unlenguaje estándar entre las ARS.

PLAN DE SERVICIOS DESALUD creó un sistema deinformación que permite capturarmediante una estructura de base de

Con el objeto de viabilizar la captura de estainformación la Superintendencia creo en elSIMON un mecanismo de recepción

datos ( Esquema 35), el cual tieneuna distribución lógica y ordenadade las prestaciones dadas a losfili d d l SFS

pautomatizada con parámetros de validaciónque ofrecen sistemas de alerta que miden lacalidad de la información suministrada.

afiliados del SFS.

Este esquema que mensualmente escargado por las Administradoras deg pRiesgos de Salud (ARS) bajoparámetros predeterminados y


Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD)Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD)

1. Tipo Registro 2. ARS Número 3. PSS Número 4. NSS

5 Episodio No 6 Tipo Atención 7 Tipo Servicio 8 Subgrupo5. Episodio No. 6. Tipo Atención 7. Tipo Servicio 8. Subgrupo

9. Cobertura No. 10. Fecha Autorización 11. Fecha Apertura 12. Fecha Realización

16. Monto Pagado13. Fecha de Pago 14. Plan Número 15. Monto Reclamado

19. Circunstancia18 Fecha Egreso17. Monto Pag. Egreso18. Fecha EgresoAfiliado

Este CMBD nos permite dar seguimiento mensual a las reclamaciones pagadas por las ARS a sus prestadoras contratadas. sirviendo de base para el análisis periódico del costo de la capita del PDSS.


Para el análisis y el seguimiento de las prestaciones dadas a los afiliados a través de las ARS la Superintendencia cuenta actualmente el detalle de las Reclamaciones Pagadas por las ARS a las Prestadoras de Servicios de Salud englobando el CMBD:g

Muestra de RegistrosMuestra de RegistrosMuestra de RegistrosMuestra de Registrosprestaciones recibidas y pagadas por las ARS


Triangulación de la Información recibida por las ARSTriangulación de la Información recibida por las ARS

La SISALRIL realiza las siguientesoperaciones donde los Casos y Montos(Reclamaciones pagadas), tienen que estartriangulados teniendo en cuenta la fecha derealización de la prestación.

Los meses consultados tienen que mostrartodas las prestaciones realizadas y pagadasde todos los reportes enviados o cargadospor las ARS en los distintos meses.

En base al resultado de la triangulación serealizan los cálculos de Frecuencias, loscuales son contrastadas con lasFrecuencias Teóricas UtilizadasFrecuencias Teóricas Utilizadas.


FrecuenciaFrecuencia

Como parte de la metodología usada para

Grupo Teórico Observada1 P&p 0.2795 0.22522 Consultas 2.3840 2.3151g p

Optimizar los Recursos del Sistema para ampliar el PDSS hemos

3 Odonto. 0.6046 0.51514 Emergencias 0.3495 0.37895 Hosp.. 0.2979 0.32236 Partos 0 0264 0 0262ampliar el PDSS hemos

dado seguimiento a las frecuencia reales

d l l

6 Partos 0.0264 0.02627 Cirugía 0.0536 0.05238 Dx 2.8133 3.22469 GMM 0.0049 0.005110 H t i 0 1790 0 1840comparándolas con las

frecuencias teórico 10 Hemoterapia 0.1790 0.184011 Rehabilita. 0.0193 0.000912 Medicamentos 3.9311 2.1935

D.D.-- Ajuste de la CápitaAjuste de la Cápitaj pj p

Ajuste de la CápitaAjuste de la Cápita

GrupoGrupoCápita mensual($RD PESOS)Cápita mensual($RD PESOS)

ACTUALACTUAL INCREMENTOINCREMENTO PROPUESTAPROPUESTA

j pj p

Prevención y PromociónPrevención y Promoción 37.3337.33 0.000.00 37.3337.33Atención AmbulatoriaAtención Ambulatoria 68.7168.71 0.000.00 68.7168.71OdontologíaOdontología 26.7326.73 19.4619.46 46.1946.19EmergenciaEmergencia 40 0940 09 5 825 82 45 9145 91EmergenciaEmergencia 40.0940.09 5.825.82 45.9145.91HospitalizaciónHospitalización 127.10127.10 34.6234.62 161.72161.72Partos y CesáreasPartos y Cesáreas 27.8227.82 4.174.17 31.9931.99CirugíaCirugía 60.6660.66 29.0329.03 89.6989.69Apoyo DXApoyo DX 92.0792.07 35.1535.15 127.22127.22Atenciones Alto Costo y Máx. Atenciones Alto Costo y Máx. Nivel ComplejidadNivel Complejidad 30.3130.31 28.3628.36 58.6758.67RehabilitaciónRehabilitación 2.742.74 0.000.00 2.742.742.742.74 0.000.00 2.742.74HemoterapiaHemoterapia 1.941.94 0.240.24 2.182.18Medicamentos AmbulatoriosMedicamentos Ambulatorios 104.50104.50 0.000.00 104.50104.50HIV/SIDAHIV/SIDA 25.0025.00 25.0025.00

620.00 181.85 801.85

Ajuste de la CápitaAjuste de la Cápitaj pj p

La SISALRIL propone

Valor de

p pactualizar el Plan de Servicios de Salud, Aumentando la

Nueva CápitaAumentando la cobertura para los Afiliados con el mismo

t d laporte de los empleadores y trabajadores, jbuscando un ahorro de bolsillo y manteniendo la Sostenibilidadla Sostenibilidad Financiera .

E.E.--Sostenibilidad del SistemaSostenibilidad del Sistema

Sostenibilidad del SistemaSostenibilidad del SistemaSostenibilidad del SistemaSostenibilidad del Sistema

Los recursos disponibles paradisponibles para la Sostenibilidad del Seguro F ili d S l dFamiliar de Salud en el Régimen Contributivo depende de


Cotizantes

Salario Promedio

Tasa de Cotización


Titulares

Tasa de Dependencia directadirecta

Monto de la Cápita


A Octubre de 2008 el monto acumulado reportado por la TSS ascendió a RD$ 4,162,162,306.46

INVERSIÓN

Tasa de Interés Fondo Fondo

A l dA l dCuidado de la Cuidado de la Acumulado Acumulado

FinalFinalSaludSalud

de las Personasde las Personas

A Mayo de 2009 el monto acumulado estimado por la SISALRIL en TSS ronda los RD$ 6,090 Millones

Sostenibilidad del SistemaSostenibilidad del Sistema

SITUACIÓN ACTUALSITUACIÓN ACTUAL


SITUACIÓN ACTUAL SITUACIÓN ACTUAL A MAYO 2009A MAYO 2009

TASA DE RECAUDO

SALUD CÁPITA SALARIO

PROMEDIO TITULARES RELACIÓN DE DEPENDENCIA

9.53%9.53% RD$620RD$620 RD$14,388RD$14,388 1,009,483 1,009,483 0.7950.795


Titulares y Modelo AsociadoTitulares y Modelo Asociado


Mes Tiempo / TitularesTITULARES DEL SFS‐RÉGIMEN CONTRIBUTIVO.

Mes meses Titulares

sep-07 1 859,332oct-07 2 905,093

nov-07 3 921,627Dec-07 4 942,884J 08 5 943 914

1,050,000.00

Septiembre 2007‐Mayo 2009.

Jan-08 5 943,914feb-08 6 947,889

mar-08 7 956,615Apr-08 8 977,242may-08 9 975,225jun-08 10 982,501

950,000.00

1,000,000.00

jun-08 10 982,501jul-08 11 994,849

Aug-08 12 1,006,227sep-08 13 1,005,569oct-08 14 1,002,043

nov-08 15 1,004,131 y =y = 50797 127952*50797 127952*LNLN(x)+855342 363685(x)+855342 363685850,000.00

900,000.00

Dec-08 16 1,001,162Jan-09 17 1,005,760feb-09 18 1,010,076

mar-09 19 1,011,812abr-09 20 1,008,358

y y 50797.12795250797.127952 LNLN(x)+855342.363685(x)+855342.363685R2 = 0.9759R2 = 0.9759

800,000.00

,

1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021May-09 21 1,009,483


Titulares Con Cobertura en cada mesTitulares Con Cobertura en cada mesTitulares Con Cobertura en cada mesTitulares Con Cobertura en cada mesPOBLACIÓN DE TITULARES

2,008 2,009, ,Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr

HASTA ABRIL 2009 1,005,569 1,002,043 1,004,131 1,001,162 1,004,704 1,007,427 1,002,696 973,342HASTA MARZO 2009 1,005,207 1,001,683 1,003,738 1,000,228 1,003,111 1,003,331 984,456HASTA FEBRERO 2009 1,004,856 1,001,152 1,002,610 998,513 997,356 981,354HASTA ENERO 2009 1,004,181 1,000,070 999,643 992,046 976,384HASTA DICIEMBRE 2008 1,003,346 997,905 994,747 966,146HASTA NOVIEMBRE 2008 1,001,997 993,719 975,844HASTA OCTUBRE 2008 993,272 980,267HASTA SEPTIEMBRE 2008 971 728HASTA SEPTIEMBRE 2008 971,728


Tasa de Dependencia y Tasa de Dependencia y Modelo AsociadoModelo AsociadoModelo AsociadoModelo Asociado

Sostenibilidad del SistemaSostenibilidad del SistemaSostenibilidad del SistemaSostenibilidad del SistemaMes Tiempo /

meses Titulares

sep 07 1 0 58TASA DE DEPENDENCIA DEL SFS‐RÉGIMEN CONTRIBUTIVO.

sep-07 1 0.58 oct-07 2 0.56

nov-07 3 0.58 Dec-07 4 0.59 Jan-08 5 0.61 0.800

0.850

res

Septiembre 2007‐ Febrero 2009.

Series1 Linear (Series1)feb-08 6 0.63 mar-08 7 0.63 Apr-08 8 0.63 may-08 9 0.66 j 08 10 0 68

0.700

0.750 ectos/ Titula Series1 Linear (Series1)

jun-08 10 0.68 jul-08 11 0.69

Aug-08 12 0.68 sep-08 13 0.68 oct-08 14 0.70 0.600

0.650

dien

tes Dire

oct 08nov-08 15 0.70 Dec-08 16 0.72 Jan-09 17 0.75 feb-09 18 0.76

y = 0.0109852x + 0.5533294R2 = 0.9701074

0.500

0.550

Dep

end

mar-09 19 0.77 abr-09 20 0.79

May-09 21 0.80

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Mes


Relación de DependenciaRelación de Dependencia

RELACIÓN DE DEPENDENCIA (DEPENDIENTES DIRECTOS/TITULARES)2,008 2,009

Relación de DependenciaRelación de Dependencia

Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar AbrHASTA ABRIL 2009 0.684 0.696 0.705 0.722 0.745 0.757 0.769 0.803HASTA MARZO 2009 0.684 0.696 0.705 0.723 0.746 0.759 0.776HASTA FEBRERO 2009 0.684 0.696 0.705 0.723 0.747 0.765HASTA ENERO 2009 0 684 0 697 0 706 0 725 0 754HASTA ENERO 2009 0.684 0.697 0.706 0.725 0.754HASTA DICIEMBRE 2008 0.685 0.697 0.708 0.732HASTA NOVIEMBRE 2008 0.685 0.698 0.713HASTA OCTUBRE 2008 0.688 0.702HASTA SEPTIEMBRE 2008 0.694HASTA SEPTIEMBRE 2008


Salario PromedioSalario Promedio

Sostenibilidad del SistemaSostenibilidad del SistemaSostenibilidad del SistemaSostenibilidad del SistemaFecha Mes

SALARIO PROMEDIO

ÍNDICE DE VARIACIÓN

BASE SEP/2007INCREMENTO % BASE SEP/2007

SALARIO PROMEDIO DE TITULARESDEL SFS‐RÉGIMEN CONTRIBUTIVO.

sep-07 1 11,993oct-07 2 13,913 1.160 16.01%nov-07 3 13,328 1.111 11.13%dic-07 4 12,924 1.078 7.76%

ene-08 5 12 991 1 083 8 32%

15,000

Septiembre 2007‐ Febrero 2009.

SALARIO PROMEDIO OBSERVADOene-08 5 12,991 1.083 8.32%feb-08 6 12,716 1.060 6.02%

mar-08 7 13,129 1.095 9.47%abr-08 8 12,982 1.082 8.25%

may-08 9 13,182 1.099 9.91% 13,000

14,000

y

jun-08 10 13,747 1.146 14.62%jul-08 11 13,070 1.090 8.98%

ago-08 12 13,219 1.102 10.22%sep-08 13 13,490 1.125 12.48%

y = 96.722924x + 12715.885910R² = 0 853724

12,000

3,000

oct-08 14 13,851 1.155 15.49%nov-08 15 13,745 1.146 14.60%dic-08 16 13,904 1.159 15.93%

ene-09 17 14,128 1.178 17.80%f b 09 18 14 035 1 170 17 02%

R² = 0.853724

11,000

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

feb-09 18 14,035 1.170 17.02%mar-09 19 14,152 1.180 18.00%abr-09 20 14,269 1.190 18.98%

May-09 21 14,388 1.200 19.97%

PROMEDIO ABRIL 2008 / ABRIL 2009 9.91%

BASE INICIAL PARA LA

PROYECCIÓN

Sostenibilidad del SistemaSostenibilidad del SistemaRégimen Contributivo

Relación de Certificados Financieros al 30-04-09Valores en RD$

Estimaciones SISALRIL


ENTIDADCERTIFICADO

NO. MONTOTASA DE INTERÉS PLAZO

FECHA DE APERTURA

FECHA DE VENCIMIENTO

FORMA DE PAGO

RENDIMIENTO DEVENGADO

Tasa Ponderada Abril 2009‐2010

Tasa Ponderada Abril 2010‐2011

Banco Central de la R. D. 351‐158148 250,000,000 16.00%36 Meses 3 Años 30/01/2009 30/01/2012

sito m

ensual

uenta CSP

40,000,000 40,000,000 Banco Central de la R. D. 364‐158149 250,000,000 16.00%36 Meses 3 Años 30/01/2009 30/01/2012 40,000,000 40,000,000 Banco Central de la R. D. 9380‐158150 250,000,000 16.00%36 Meses 3 Años 30/01/2009 30/01/2012 40,000,000 40,000,000 Banco Central de la R D 9377 158151 250 000 000 16 00%36Meses 3 Años 30/01/2009 30/01/2012 40 000 000 40 000 000

Dep

ó c uBanco Central de la R. D. 9377‐158151 250,000,000 16.00%36 Meses 3 Años 30/01/2009 30/01/2012 40,000,000 40,000,000 Banco Central de la R. D. 750,000,000 11.00%36 Meses 3 Años 01/05/2009 30/04/2012 82,500,000 82,500,000

Total Invertido en el Banco Central 1,750,000,000

Banco de Reservas 037005‐7 250,000,000 12.75%180 días 6 meses 30/01/2009 29/07/2009

ereses

31,875,000 19,968,750 Banco de Reservas 037003‐0 250,000,000 12.75%180 días 6 meses 30/01/2009 29/07/2009 31,875,000 19,968,750 Banco de Reservas 037001‐4 250,000,000 12.75%180 días 6 meses 30/01/2009 29/07/2009 31,875,000 19,968,750

Captialización de

int

Banco de Reservas 036999‐7 250,000,000 12.75%180 días 6 meses 30/01/2009 29/07/2009 31,875,000 19,968,750 Banco de Reservas 037031‐6 800,000,000 12.75%180 días 6 meses 05/02/2009 04/08/2009 102,000,000 68,133,333 Banco de Reservas 037041‐3 300,000,000 12.75%180 días 6 meses 05/02/2009 04/08/2009 38,250,000 25,550,000 Banco de Reservas (Estancias Infantiles) 038627‐1 100,000,000 9.00%90 días 3 meses 28/04/2009 27/07/2009 9,000,000 7,050,000 Banco de Reservas (SFS‐Pensionados de Hacienda)

038623‐9 52,000,000 8.75%60 días 2 meses 28/04/2009 27/06/2009 4,550,000 3,633,500 Pensionados de Hacienda)Total Invertido en el Banco de Reservas 2,252,000,000

Banco Popular 1649963 1,000,000,000 6.40%90 días 3 meses 01/05/2009 31/07/2009

Captialización

de intereses 1,030,300,581 64,000,000 64,000,000

Banco BHD 219888 300,000,000 7.25%90 días 3 meses 01/05/2009 31/07/2009 309,594,458 21,750,000 19,837,500 Banco León 78821 400,000,000 9.25%90 días 3 meses 01/05/2009 31/07/2009 414,163,907 37,000,000 28,450,000 Banco del Progreso 140202558 200,000,000 8.75%90 días 3 meses 01/05/2009 31/07/2009 206,444,495 17,500,000 13,975,000

Total Invertido en los demás Bancos 1,900,000,000

Total Inversiones RD$ 5,902,000,000 1,960,503,442 664,050,000 553,004,333

Tasa Promedio Ponderada 11.25% 9.37%


Total de Recaudo, Dispersión, Gasto en Salud y Beneficio del Total de Recaudo, Dispersión, Gasto en Salud y Beneficio del , p , y f, p , y fPDSS. EneroPDSS. Enero--Diciembre 2007 y EneroDiciembre 2007 y Enero--Mayo 2009. Mayo 2009.

Año Mes Recaudo DispersiónGasto en Salud

(PDSS) Beneficiosp ( )Enero 1,168,581,789 941,069,480 581,756,239 359,313,241 Febrero 1,148,660,033 956,676,740 640,507,087 316,169,653 Marzo 1,196,920,306 967,937,800 798,527,070 169,410,730 Abril 1,209,056,873 989,278,820 756,687,797 232,591,023 Mayo 1,225,075,788 1,005,238,240 729,798,232 275,440,008

2008 Junio 1,287,187,940 1,020,504,500 804,679,263 215,825,237

Julio 1,239,182,155 1,041,360,060 830,155,469 211,204,591 Agosto 1,267,595,695 1,044,934,980 914,244,342 130,690,638 Septiembre 1,292,741,767 1,049,268,780 929,188,955 120,079,825 Octubre 1,322,712,605 1,052,812,080 1,023,745,757 29,066,323 Noviembre 1,315,285,288 1,059,956,340 964,425,365 95,530,975 Diciembre 1,326,574,224 1,066,816,020 980,563,603 86,252,417

2009

Enero 1,354,121,024 1,080,518,020 926,473,434 154,044,586 Febrero 1,350,970,616 1,100,424,205 1,024,393,355 76,030,850 Marzo 1,364,569,943 1,109,867,660 1,063,238,579 46,629,0812

Abril 1,371,244,339 1,121,321,863 1,064,765,504 56,556,359Mayo 1,384,213,987 1,123,453,631 1,158,755,319 (35,301,688)


Total de Recaudo, Dispersión, Gasto en Salud y Beneficio del Total de Recaudo, Dispersión, Gasto en Salud y Beneficio del , p , y f, p , y fPDSSPDSS. Enero. Enero--Diciembre 2008 y EneroDiciembre 2008 y Enero--Mayo 2009. Mayo 2009.

1 600 000 000

Recaudo Dispersión Gasto en Salud (PDSS)

1,200,000,000

1,400,000,000

1,600,000,000

800,000,000

1,000,000,000

400,000,000

600,000,000

Enero

Febrero

Marzo

Abril

Mayo

Junio

Julio

Agosto

tiembre

Octub

re

viem

bre

ciem

bre

Enero

Febrero

Marzo

Abril

Mayo

F

Sept O

Nov Dic F

2008 2009

Sostenibilidad del SistemaSostenibilidad del SistemaSupuestos para Proyección a Mayo 2010Supuestos para Proyección a Mayo 2010


TASA DE RECAUDO

SALUD CÁPITA SALARIO

PROMEDIO TITULARES RELACIÓN DE DEPENDENCIA

9.53%9.53% RD$620.00RD$620.00 RD$14,269RD$14,269 1,008,358 1,008,358 0.7930.793MayoMayo20092009

9.53%9.53% RD$801.85RD$801.85 RD$15,505RD$15,505 1,032,955 1,032,955 0.9150.915MayoMayo

20102010

Fondo AcumuladoFondo Acumulado

AFILIACIÓN(T +DD)

Fondo Acumulado Fondo Acumulado 10.00%10.00% 1,978,977

Sostenibilidad del SistemaSostenibilidad del SistemaProyección a Abril 2010Proyección a Abril 2010La aplicación de las hipótesis antes descritas permiten observar que el fondo pasa de RD$6 090 millones en Mayo de 2009 a RD$6 686 millones a Mayo 2010 asumiendo el


RD$6,090 millones en Mayo de 2009 a RD$6,686 millones a Mayo 2010, asumiendo el ajuste en la nueva cápita y manteniendo el mismo porcentaje de aporte 9.53% del PDSS

Balance cuenta “Fondo para el cuidado de salud de las ppersonas” en custodia de la TSS MILLONES RD$

6 737 6 732 6 727 6 722 6 717 6 711 6 706 6 701 6 696 6 691 6 6868000

6,090 6,411 6,737 6,732 6,727 6,722 6,717 6,711 6,706 6,701 6,696 6,691 6,686

4000500060007000

01000200030004000

0May‐09

Jun‐09

Jul ‐09

Aug‐09

Sep‐09

Oct‐09

Nov‐09

Dec‐09

Jan‐10

Feb‐10

Mar‐10

Apr‐10

May‐10


La proyección, demuestra la Solvencia Financiera del Sistema después deajustar la cápita, permitiendo:

1 Di i i l C t M d d V i bl1.Disminuir las Cuotas Moderadoras Variables2.La eliminación de copago para Recibimiento, en parto normal3.Incrementar los Topes de Coberturas4 Incorporar del nuevo subgrupos para amparar la neurocirugías dentro4.Incorporar del nuevo subgrupos para amparar la neurocirugías dentrodel grupo de alto costo5.Incorporar un nuevo subgrupo para medicamentos ambulatoriosOncológicosOncológicos6.Creación del Grupo que amparará el HIV/SIDA7.Disminuir el Tope Máximo de Copago a RD$5,6358.Ampliación de monto de cobertura de Habitaciónp9.Inclusión de nuevos procedimientos para los grupos deCirugía, Hospitalización, Odontología y Apoyo Diagnostico

Sostenibilidad del SistemaSostenibilidad del SistemaPermanencia de aporte Permanencia de aporte para los Dependientespara los Dependientes


para los Dependientes para los Dependientes AdicionalesAdicionales

Conociendo que el ajuste

RD$ 6,686 Millones

6 737 6 725 6 711 6 697 6 681 6 663 6 6456,552

8000

q jpropuesto pudiera conllevardificultades para que losTitulares puedan incluir a susD di t Adi i l

6,090 6,411 6,737 6,725 6,711 6,697 6,681 6,663 6,645 6,624 6,602 6,578

,

5000

6000

7000

Dependientes Adicionales.Proponemos mantener elmismo aporte per-cápita deRD$ 620.00 y que la diferencia 2000

3000

4000

y qsea cubierta por el fondo parael cuidado de la salud de laspersonas.Manteniéndose la Solvencia

0

1000

Manteniéndose la Solvenciadel Sistema pasando de RD$6,090 a RD$6,552 Millones alcabo de un año.

Sostenibilidad del SistemaSostenibilidad del SistemaSostenibilidad del SistemaSostenibilidad del SistemaCrecimientoCrecimiento dedeD diD di Adi i lAdi i lDependientesDependientes AdicionalesAdicionales

y = 0.001217x ‐ 1.5714152

0.08000

0.10000

0.12000

R 2 = 0.965447

0.00000

0.02000

0.04000

0.06000

s e no en ma ma jul‐ s e no en ma ma jul‐ s e no en map‐07

v‐07

e‐08

r‐08

y‐08

j08 p‐

08v‐08

e‐09

r‐09

y‐09

j09 p‐

09v‐09

e‐10

r‐10

Tas a Observada Tas a P royectada L ineal (Tas a Observada)

Sostenibilidad del Sistema. Sostenibilidad del Sistema. VIH SIDA

Propuesta SISALRIL: Cápita 801.85 Escenario 1: Cápita 801.85Sin subsidio de Padres No afecta Cápita y afecta la

Con Subsidio a Padres: No afecta Cápita y afecta la reserva

Sin subsidio de Padres. No afecta Cápita y afecta la reserva

Periodo Excedente Intereses Reserva Periodo Excedente Intereses ReservaMay-09 6,089,823,554 Mayo 2009 6,089,823,554Junio 2009-Junio 2009Mayo 2010

(197,115,836) 659,692,999 6,552,400,717 Junio 2009-Mayo 2010 (67,555,416) 663,664,497 6,685,932,635

Junio 2010-Mayo 2011

(813,593,540) 510,889,738 6,249,696,915 Junio 2010-Mayo 2011 (514,649,447) 532,427,289 6,703,710,477

Escenario 2: Cápita 776.85 Escenario 3: Cápita 776.85Con Subsidio a Padres: Afecta Cápita y afecta reserva (solamente los intereses)

Sin subsidio de Padres: Afecta Cápita y afecta la Reserva (solamente los intereses durante el primer año)

Periodo Excedente Intereses Reserva Periodo Excedente Intereses Reserva

Mayo 2009 6,089,823,554 Mayo 2009 6,089,823,554

Junio 2009-299 119 092 678 324 825 7 067 267 471

Junio 2009-410 867 662 681 750 325 7 182 441 541Mayo 2010 299,119,092 678,324,825 7,067,267,471 Mayo 2010 410,867,662 681,750,325 7,182,441,541

Junio 2010-Mayo 2011 (156,441,281) 577,890,786 7,488,716,976

Junio 2010-Mayo 2011 101,404,247 596,467,374 7,880,313,161

Sostenibilidad del Sistema. Sostenibilidad del Sistema.

9.20 Trasplante Hepático9.20 Trasplante Hepáticop pp p9.21 Trasplante de Medula Ósea9.21 Trasplante de Medula Ósea

Esenario 4: Cápita 816.85

P t SISALRIL á T l tPropuesta SISALRIL más Trasplantes

Periodo Excedente Intereses Reservamay-09 6,089,823,554Junio 2009-Mayo 2010 (494,856,793) 648,513,904 6,243,480,665 Junio 2010-Mayo 2011

(1,207,884,896) 470,689,109 5,506,284,878

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Santo Domingo, D. N.Julio de 2009

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