SINUSITIS Se refiere a la inflamacin de los senos paranasales que ocurre con una infeccin viral, bacteriana o mictica. Causas Los senos paranasales son espacios llenos de aire en el crneo (por detrs de la frente, las mejillas y los ojos) que estn recubiertos con membrana mucosa. Los senos paranasales saludables no contienen bacterias ni otros grmenes. Por lo general, el moco puede salir y el aire circular. Cuando las aberturas paranasales resultan bloqueadas o se acumula demasiado moco, las bacterias y otros grmenes pueden multiplicarse ms fcilmente. La sinusitis se puede presentar por una de las siguientes situaciones: Los pequeos vellos (cilios) en los senos paranasales, que ayudan a sacar el moco, no estn funcionando en forma apropiada debido a alguna afeccin. Los resfriados y las alergias pueden provocar la produccin de demasiado moco o bloquear la abertura de los senos paranasales. Un tabique nasal desviado, un espoln seo nasal o plipos nasales pueden bloquear la abertura de los senos paranasales. La sinusitis puede ser: Aguda (los sntomas duran hasta 4 semanas) Subaguda (los sntomas duran de 4 a 12 semanas) Crnica (los sntomas duran 3 meses o ms) La sinusitis aguda generalmente es causada por una infeccin bacteriana en los senos paranasales que resulta de una infeccin de las vas respiratorias altas. La sinusitis crnica se refiere a la hinchazn e inflamacin prolongada de los senos paranasales que puede ser causada por bacterias o un hongo. Los siguientes factores pueden incrementar su riesgo o el de su hijo de presentar sinusitis: Rinitis alrgica o fiebre del heno Fibrosis qustica Guarderas Enfermedades que impiden que los cilios trabajen apropiadamente, como el sndrome de Kartagener y el de inmovilidad ciliar Cambios de altitud (volar o bucear) Adenoides grandes Tabaquismo Infecciones dentales (raro) Sistema inmunitario debilitado por VIH o quimioterapia Sntomas Los sntomas clsicos de la sinusitis aguda en adultos usualmente se presentan despus de un resfriado que no mejora o uno que empeora despus de 5 a 7 das de tener los sntomas. Los sntomas abarcan: Mal aliento o prdida del sentido del olfato Tos que generalmente empeora por la noche Fatiga y sensacin de malestar general Fiebre

Dolor de cabeza: dolor similar a presin, dolor detrs de los ojos, dolor de muela o sensibilidad facial Congestin y secrecin nasal Dolor de garganta y goteo retronasal Los sntomas de la sinusitis crnica son los mismos de la sinusitis aguda, pero tienden a ser ms leves y a durar ms de 12 semanas. Los sntomas de la sinusitis en nios abarcan: Resfriado o enfermedad respiratoria que ha estado mejorando y luego comienza a empeorar Fiebre alta, junto con una secrecin nasal oscura, durante al menos 3 das Secrecin nasal, con o sin una tos que ha estado presente por ms de 10 das y no est mejorando

Pruebas y exmenes El mdico lo examinar a usted o a su hijo: Mirando en la nariz en bsqueda de signos de plipos Proyectando una luz contra los senos paranasales (transiluminacin) para buscar signos de inflamacin Haciendo percusin sobre el rea sinusal para encontrar infeccin Las radiografas regulares de los senos paranasales no son muy precisas para diagnosticar la sinusitis. Observar los senos paranasales a travs de un endoscopio de fibra ptica (llamado rinoscopia o endoscopia nasal) puede ayudar a diagnosticar sinusitis. Esto generalmente lo realiza un otorrinolaringlogo (especialista en problemas de la nariz, el odo y la garganta). No obstante, estos exmenes no son muy sensibles para detectar la sinusitis. Una tomografa computarizada de los senos paranasales tambin se puede usar para ayudar a diagnosticar la sinusitis o para evaluar la anatoma con el fin de determinar si la ciruga tendr algn beneficio. Si se cree que la sinusitis est relacionada con un tumor o con una infeccin mictica, puede ser necesaria una resonancia magntica de los senos paranasales. Si usted o su hijo padecen sinusitis crnica o recurrente, otros exmenes pueden abarcar: Pruebas para alergias Exmenes de sangre para VIH u otros exmenes para inmunodeficiencia Pruebas de la funcin ciliar Citologa nasal Pruebas de cloro en sudor para fibrosis qustica Tratamiento CUIDADOS PERSONALES Ensaye con las siguientes medidas para ayudar a reducir la congestin sinusal: Aplicar paos hmedos y calientes en la cara varias veces al da Beber mucho lquido para diluir el moco Inhalar vapor de 2 a 4 veces por da (por ejemplo, sentarse en el bao con la ducha abierta) Utilizar solucin salina nasal varias veces al da Utilizar un humidificador

Tenga cuidado con los descongestionantes nasales de venta libre. Pueden ayudar al principio, pero utilizarlos de 3 a 5 das puede en realidad empeorar la congestin nasal. Tambin, para el dolor o la presin sinusal: Evite volar cuando est congestionado Evite temperaturas extremas, cambios bruscos de temperatura e inclinarse hacia delante con la cabeza abajo Ensaye con paracetamol o ibuprofeno MEDICAMENTOS Y OTROS TRATAMIENTOS Por lo regular no se necesitan antibiticos para la sinusitis aguda. La mayora de estas infecciones desaparecen por s solas. Incluso cuando los antibiticos ayudan, ellos slo pueden reducir ligeramente el tiempo en que usted o su hijo estn enfermos. Los antibiticos pueden recetarse antes para: Nios con secrecin nasal, posiblemente con una tos que no est mejorando despus de 2 a 3 semanas Fiebre superior a 102.2 F (39 C) Dolor de cabeza o dolor en la cara Hinchazn severa alrededor de los ojos La sinusitis aguda debe tratarse durante 10 a 14 das, mientras que la sinusitis crnica debe tratarse de 3 a 4 semanas. Algunas personas con sinusitis crnica pueden necesitar medicamentos especiales para tratar las infecciones micticas. En algn momento, el mdico considerar la posibilidad de prescribir medicamentos que requieren receta, antibiticos, exmenes adicionales o remisin a un otorrinolaringlogo (mdico especialista en nariz, garganta y odo) o a un especialista en alergias. Otros tratamientos para la sinusitis abarcan: Inyecciones para alergias (inmunmoterapia) para ayudar a prevenir la reaparicin de la enfermedad Evitar los desencadenantes de alergias Los aerosoles nasales con corticosteroides y los antihistamnicos para disminuir la hinchazn, en especial si hay plipos nasales o alergias Igualmente, puede ser necesaria la ciruga para limpiar y drenar los senos paranasales, especialmente en pacientes cuyos sntomas no logran desaparecer despus de tres meses, a pesar del tratamiento mdico, o en pacientes que tienen ms de dos o tres episodios de sinusitis aguda cada ao. Un mdico especialista en odos, nariz y garganta, tambin conocido como otorrinolaringlogo, puede realizar esta ciruga. La mayora de las infecciones sinusales por hongos requiere ciruga. La reparacin quirrgica de un tabique desviado o de plipos nasales puede evitar que la afeccin reaparezca.

PATOLOGIA ADENOAMIGDALIANA I. INTRODUCCIN: La adenoamigdalectoma es una de las cirugas ms frecuentes en los nios. En los ltimos aos se ha estandarizado en forma ms rigurosa la indicacin

quirrgica as como tambin se han producido avances en el conocimiento de la anatoma, microbiologa e inmunologa del anillo de Waldeyer. El anillo de Waldeyer es el conjunto de estructuras compuestas por tejido linfoide situadas en la faringe, cuya funcin es la proteccin y defensa de la entrada a las vas area y digestiva. La funcin de este complejo es la captacin de grmenes patgenos que penetran por la nariz y boca a la garganta, para as procesarlos y desencadenar la respuesta inmune. Esta funcin es especialmente importante en el recin nacido y nios pequeos. El anillo de Waldeyer consta de distintas estructuras que son:

Amgdala farngea, tambin se llama amgdala de Luschka o vegetaciones o adenoides y est situada en el techo o bveda de la faringe. En los nios suelen estar hiperplasiadas (agrandadas de tamao) y cuando provocan insuficiencia respiratoria nasal suelen extirparse. Amgdala tubrica: tambin se llama amgdala de Gerlach y se encuentra rodeando al extremo farngeo de la Trompa de Eustaquio. Amgdala palatina: tambin se llama tonsila. Est situada a ambos lados del istmo de las fauces, en la entrada de la orofaringe, entre los pilares del velo del paladar. Son las tpicas anginas que cuando se inflaman e infectan se denomina amigdalitis. Amgdala lingual: es el conjunto de tejido linfoide ms voluminoso de la faringe y est situado en la base de la lengua

II. ESTRUCTURA DEL ANILLO LINFTICO DE WALDEYER: Se encuentra ubicado en la nasofaringe, orofaringe e hipofaringe (mayormente en oro y nasofaringe). Est formado por:I. II. III. IV.

Adenoides Tonsilas palatinas o amgdalas Tonsilas linguales Acmulos linfticos de la pared posterior de la faringe

Adenoides Ubicados en la parte posterosuperior de la nasofaringe. Por ser rganos linfticos se colonizan rpidamente por la llegada de bacterias a la nariz. El perodo de crecimiento va desde los 3 a los 6 aos de edad, despus existe una atrofia progresiva. Su funcin es la proteccin local. Estn constituidos por un epitelio cilndrico ciliado que es capaz de producir la parte secretora de la IgA (a diferencia de las amgdalas que son encargadas de la inmunidad sistmica). Si bien la voz se genera a nivel de las cuerdas vocales el resultado final setar determinado por la caja de resonancia dada por la cara (nariz, boca, etc), as

un aumento de los adenoides generar una voz hiponasal (gangosa) y el aumento del tamao amigdalino determinar una voz "de papa caliente". Amgdalas Agrupacin de tejido linfoide encapsulado, ubicado en la pared lateral de la orofaringe. Se encuentran parcialmente cubiertas por los pilares farngeos anteriores. La cpsula que cubre la superficie lateral, se encuentra separada del espacio periamigdalino por el msculo constrictor superior de la faringe. Esta cpsula se invagina formando las criptas farngeas, donde se acumulan detritus formando los conocidos tonsilolitos (no confundir con amigdalitis pultcea). Posee un epitelio plano pluriestratificado no cornificado. En el parnquima se encuentran acmulos de linfocitos B en diferentes etapas madurativas. Su funcin es la inmunidad sistmica (linfocitos B y T) y crecen entre los 3 y 6 aos.

III. PATOLOGA DEL ANILLO LINFTICO DE WALDEYER: Adenoiditis Aguda Se ve con poca frecuencia. Se caracteriza por fiebre, rinorrea purulenta y obstruccin nasal. El diagnstico diferencial debe plantearse con sinusitis. El tratamiento es similar a una sinusitis aguda. Adenoiditis Crnica Se refiere al paciente que ha presentado al menos cuatro episodios de adenoiditis al ao, descartando una sinusitis. Hiperplasia Adenodea El cuadro clnico se caracteriza por: obstruccin nasal, respiracin bucal, ronquidos, voz hiponasal y a veces rinorrea acuosa (por obstruccin de coanas por tejido adenodeo, lo que impide el clearence del moco) Existen cuadros asociados a la hiperplasia adenodea como:

otitis media secretora (mucositis timpnica) otitis media recurrente sinusitis recurrente se relaciona con apnea obstructiva del sueo

Diagnstico diferencial:I. II. III. IV. V.

rinitis alrgica hiperreactividad bronquial desviacin septal mal hbito falso respirador bucal

Exmenes complementarios:I. II. III.

Radiografa de cavum Nasofibroscopa Tomografa axial computada (no muy usado)

La radiografa de cavum sirve para estimar la obstruccin de la va respiratoria por tejido adenodeo. Con este fin se trazan dos lneas, una que pasa a nivel del velo del paladar y otra paralela siguiendo el cuerpo del esfenoides. Dependiendo del rea que ocupa el tejido adenodeo entre estas dos lneas tendremos la siguiente clsificacin:o o o

Grado I: obstruccin < al 33% Grado II: obstruccin hasta el 66% Grado III: obstruccin hasta el 100%

Amigdalitis Aguda La faringoamigdalitis es fundamentalmente de etiologa viral. El cuadro clnico se caracteriza por:I I III IIII IVI VI

catarro respiratorio alto/bajo mucosa faringea granular nulo o escaso exudado amigdaliano (excepto VEB, adenovirus, CMV) lceras y vesculas (enterovirus, virus herpes simples) es la etiologa ms frecuente en menores de 3 aos

La etiologa estreptoccica se encuentra en aproximadamente el 30% de las faringoamigdalitis. El cuadro clnico presenta los siguientes sntomas:

fiebre dolor abdominal / vmitos odinofagia ausencia de catarro naso-traqueo-bronquial exantema escarlatiniforme adenitis submaxilar sensible glositis/ saburra blanquecina hiperemia faucial petequias palatinas exudado amigdalino cefalea/ mialgias

Edad ms frecuente entre los 5 a 10 aos. Diagnstico: Existe la clasificacin estandarizda de Wald. Se asigna un puntaje a determinados parmetros. El puntaje total tiene un valor predictivo positivo para amigdalitis de etiologa estreptoccica. Parmetro Puntaje Edad 5 a 15 1 aos Mayo a 1 Noviembre T > 38.3C 1 axilar Adenitis 1 submaxilar Faringitis 1 (eritema Ausencia de 1 catarro

VPP (+): Score 40% Score 60% Score 75% 4: 5: 6:

Si el score supera 5 puntos se sugiere efectuar test rpido para deteccin de estreptococo, pero si es menor de 4, slo cultivar. Diagnstico diferencial:

mononucleosis herpangina leucemia adenovirus tonsilolitiasis sarampin difteria

Exmenes complementarios:

cultivo farngeo (90 a 95% de sensibilidad) test pack (Elisa) para estreptococo (79 a 90% de sensibilidad) test ltex inmunoensayo ptico deteccin de ADN Mayor sensibilidad (no disponibles) amplificacin genmica

Al diagnosticar una amigdalitis por estreptococo deber indicar tratamiento antibitico especfico porque:

acorta el perodo sintomtico de la enfermedad evita el estado de portador

evita las complicaciones tanto supuradas (absceso periamigdalino, adenoflegmn de cuello) y no supuradas (enfermedad reumtica, glomerulonefritis postestreotoccica) evita recada evita casos secundarios

Tratamiento: Existen diferentes alternativas, sin embargo, no todas logran una buena erradicacin como mejora clnica:aI

Penicilina BenzatinaII III

1.200.000 unidades si es mayor de 27 kg 600.000 unidades si es menor de 27 kg.

No se ha demostrado que las mezclas que contienen penicilinas de accin corta (ej: penicilina procana) adems de la benzatina sean superiores a la penicilina G benzatina sola, excepto en que reducen las molestias causadas por la inyeccin.aI

Eritromicina Alternativa en pacientes alrgicos a penicilina

40-50 mg/kg/da por 10 das

aI

CefalosporinasII III

Cefadroxilo (1 generacin) por 10 das Cefuroximo (2 generacin) por 10 das

En conclusin el diagnstico es clnico o microbiolgico?

Si hay recursos: estudiar siempre la etiologa Si los recursos son limitados:

Estudiar a menores de tres aos Estudiar los casos atpicos Cultivar amigdalitis recurrente Cultivar pacientes con enfermedad reumtica, GNF y contactos Cultivar en estudio de portadores

Amigdalitis crnica Se define como el paciente que ha presentado:II

Siete episodios de amigdalitis en un ao

III IIII

Cinco episodios de amigdalitis por ao en dos aos consecutivos Tres episodios de amigdalitis por ao durante tres aos consecutivos.

Los episodios deben haber sido evaluados por un mdico y deben cumplir con las siguientes condiciones:

fiebre mayor a 38C exudado amigdalino cultivo o test rpido positivo para estreptococo beta hemoltico A

Hiperplasia Amigdalina El cuadro clnico de esta patologa se caracteriza por:II III IIII IVI

apneas obstructivas del sueo ronquidos dificultad para tragar alteraciones de la resonancia de la voz "voz de papa caliente"

Se relaciona muy directamente con la hiperplasia adenodea. Para estandarizar el grado de hiperplasia se traza una lnea imaginaria que pasa por el centro de la vula, dividiendo as el arco faucial en dos zonas. De acuerdo al porcentaje que ocupa el tejido amigdalino dentro de cada zona se define la siguiente clasificacin:II III IIII IVI VI

Grado 0: amgdalas cubiertas por el pilar anterior Grado I: menos del 25% Grado II: entre un 25 y 50% de obstruccin Grado III: entre un 50 y 75% de obstruccin Grado IV: el espacio ocupado es mayor al 75%

Apnea Obstructiva del Sueo Se define apnea como el cese de la respiracin durante al menos 10 segundos, en 30 ocasiones durante siete horas. Existen exmenes que ayudan en el diagnstico:II III

polisomnograma saturometra nocturna

El tratamiento es la extirpacin de las amgdalas Indicaciones Quirrgicas de adenoidectoma o Hiperplasia adenodea grado III sintomtica

o o o

Otitis media con efusin Sinusitis a repeticin Adenoiditis crnica

Indicaciones de amigdalectoma o o o o Crecimiento unilateral amigdalino (sospecha de tumor) Amigdalitis crnica Absceso periamigdalino (2 episodio) Apnea obstructiva del sueo