Dr. Adolfo Contreras

SINUSITISSINUSITIS

Inflamación de la mucosa de los senos Inflamación de la mucosa de los senos paranasales (SPN) por lo general como paranasales (SPN) por lo general como

consecuencia de la irritación e inflamación consecuencia de la irritación e inflamación constante y repetida de las vías aereas constante y repetida de las vías aereas

superioressuperiores

Introducción

El diagnóstico de sinusitis era raro hace 30 El diagnóstico de sinusitis era raro hace 30 añosaños

SPN sitio de infección frecuente en niños y SPN sitio de infección frecuente en niños y adolescentesadolescentes

5-10% de IRA Superiores5-10% de IRA SuperioresNumerosas controversias en Dx y manejoNumerosas controversias en Dx y manejoAlta morbilidad con complicaciones rarasAlta morbilidad con complicaciones raras

IntroducciónDifícil diferenciar entre IRA alta y sinusitisDifícil diferenciar entre IRA alta y sinusitisLa mayoría de las IRA altas son virales (200 La mayoría de las IRA altas son virales (200

veces + frecuentes) y afectan los SPN y la veces + frecuentes) y afectan los SPN y la nariz nariz rinosinusitis viralrinosinusitis viral

La sinusitis bacteriana no afecta la nariz La sinusitis bacteriana no afecta la nariz usualmenteusualmente

La nariz sólo es el conducto de salida de las La nariz sólo es el conducto de salida de las secreciones.secreciones.

1ero en 1ero en desarrollarse (Día 65 desarrollarse (Día 65 de gestación)de gestación)

Rx a los 3-5 mesesRx a los 3-5 mesesCrece hasta los 18 aCrece hasta los 18 aCapacidad +/- 14 ccCapacidad +/- 14 cc³³Drena al meato Drena al meato

mediomedio

SENOS MAXILARESSENOS MAXILARES

SENOS ETMOIDALES

Se desarrollan en Se desarrollan en 3er mes de 3er mes de gestacióngestación

Rx al añoRx al añoCrece hasta los 12 Crece hasta los 12

aa4-17 celdas a cada 4-17 celdas a cada

ladoladoDrena al meato Drena al meato

medio y al superiormedio y al superior

SENOS FRONTALESSENOS FRONTALES

Se desarrolla en Se desarrolla en 4to mes de 4to mes de gestación hasta la gestación hasta la adolescencia tardíaadolescencia tardía

Aparece +/- 7 añosAparece +/- 7 añosDrena al receso Drena al receso

frontalfrontal

SENOS ESFENOIDALESSENOS ESFENOIDALES

Se desarrolla en 4to Se desarrolla en 4to mes de gestación mes de gestación

Se neumatiza a Se neumatiza a partir de los 3-5 años partir de los 3-5 años y crece hasta los 18 y crece hasta los 18 añosaños

Drena al meato Drena al meato superiorsuperior

FisiopatologíaFisiopatología

Se requiere:Se requiere:Permeabilidad del ostiumPermeabilidad del ostiumFunción ciliar normalFunción ciliar normalSecreciones mucosas normalesSecreciones mucosas normales

La anormalidad primaria es la obstrucción La anormalidad primaria es la obstrucción del complejo osteomeatal por edema u del complejo osteomeatal por edema u obstrucción mecánicaobstrucción mecánica

EtiologíaEtiología

La obstrucción lleva a retención de La obstrucción lleva a retención de secreciones secreciones

hipoxia mucosa hipoxia mucosa disfunción ciliardisfunción ciliar

↑↑ secrecionessecreciones sobreinfección sobreinfección

2ria2ria

EtiologíaEtiologíaStreptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae (30-40% )(30-40% )Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae (20-30%)(20-30%)Moraxella catarrhalis Moraxella catarrhalis (12-20%)(12-20%)Streptococcus pyogenes Streptococcus pyogenes ( 3%)( 3%)Otros patógenos Otros patógenos Streptococcus Streptococcus sp, sp,

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus, , Neisseria Neisseria sp.sp.

Los hongos se encuentran usualmente en pacientes Los hongos se encuentran usualmente en pacientes inmunosuprimidos y en pacientes diabeticos.inmunosuprimidos y en pacientes diabeticos.

Factores contribuyentesFactores contribuyentes

PredisponentesPredisponentes

Infección viralInfección viralRinitis alérgica/no Rinitis alérgica/no

alérgicasalérgicasVariantes anatómicasVariantes anatómicasTabaquismoTabaquismoDiabetes mellitusDiabetes mellitusAbuso de cocaínaAbuso de cocaínaDeportes de inmersiónDeportes de inmersiónTraumaTrauma

Fibrosis QuísticaFibrosis QuísticaVentilación mecánicaVentilación mecánicaTraumatismos facialesTraumatismos facialesUso de Sondas de Uso de Sondas de

alimentaciónalimentaciónInmunodeficienciasInmunodeficienciasSíndrome de cilia Síndrome de cilia

inmóvilinmóvilERGEERGEPoluciónPolución

ClasificaciónClasificación

CLASIFICACION TIEMPO DE EVOLUCION

Sinusitis aguda > de 7 días y < de 4 semanas de evolución

Sinusitis subaguda Entre 4 y 12 semanas de evolución

Sinusitis crónica > de 12 semanas de evolución

Sinusitis crónica recurrente Episodios agudos mas de 4 veces por año

Sinusitis aguda recurrente Varios episodios que duran < de 4 semanas separados por periodos de 10 días en que el paciente es asintomático

ClínicaClínicaSÍNTOMAS MAYORESSÍNTOMAS MAYORES

Dolor o presión facial.Dolor o presión facial.Obstrucción nasal.Obstrucción nasal.Rinorrea purulenta.Rinorrea purulenta.Fiebre (Cuadro agudo)Fiebre (Cuadro agudo)Hiposmia o anosmia.Hiposmia o anosmia.

SÍNTOMAS MENORESSÍNTOMAS MENORES

Cefalea.Cefalea.Halitosis.Halitosis.Dolor dental superior.Dolor dental superior.Tos de predominio Tos de predominio

nocturno en niños.nocturno en niños.Otalgia o presión en Otalgia o presión en

oídos.oídos.Dos o más criterios mayores.Dos o más criterios mayores.Un criterio mayor y dos o más criterios menores.Un criterio mayor y dos o más criterios menores.Un criterio mayor y descarga purulenta a la exploración.Un criterio mayor y descarga purulenta a la exploración.

Diferenciar IRA Alta con Diferenciar IRA Alta con SinusitisSinusitis

DuraciónDuración– – IRA Viral usualmente dura 5-7 díasIRA Viral usualmente dura 5-7 días– – En >90%, sintomas empiezan a mejorar al 10mo díaEn >90%, sintomas empiezan a mejorar al 10mo día– – Fiebre en IRA viral al inicio de la enfermedad y resuelve +/- 2 Fiebre en IRA viral al inicio de la enfermedad y resuelve +/- 2

díasdías– – La rinorrea purulenta aparece luego de unos días en IRA Viral La rinorrea purulenta aparece luego de unos días en IRA Viral

* Sinusitis: La fiebre y la rinorrea purulenta es al mismo tiempo * Sinusitis: La fiebre y la rinorrea purulenta es al mismo tiempo por 3-4 díaspor 3-4 días

www.cdc.gov/drugresistance/community

Duración de los síntomas de un resfriadoDuración de los síntomas de un resfriado

Gwaltney JM et al, JAMA 1967

DiagnósticoDiagnósticoGold standardGold standard para el diagnóstico de la para el diagnóstico de la etiología bacteriana (punción sinusal) es etiología bacteriana (punción sinusal) es demasiado invasivo, el diagnóstico debe demasiado invasivo, el diagnóstico debe

sustentarse en datos clínicossustentarse en datos clínicos

DiagnósticoDiagnósticoMotivo de consulta:Motivo de consulta:

Obstrucción nasal.Obstrucción nasal.Descarga retronasal.Descarga retronasal.Tos crónica.Tos crónica.

Historiaclínica

Historiaclínica

Exploraciónfísica

Exploraciónfísica

Estudiosde imagenEstudios

de imagenLabLab

Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis.J. Allergy Clin. Immuno. 2003;111 (2):.

DiagnósticoDiagnósticoAntecedentes Antecedentes

personalespersonales Rinitis (más importante Rinitis (más importante

del 36%-60% )del 36%-60% ) AsmaAsma Intolerancia a la aspirinaIntolerancia a la aspirina AlergiasAlergias Otitis crónicaOtitis crónica Trauma cráneofacialTrauma cráneofacial Paladar hendidoPaladar hendido Infección dentalInfección dental Reflujo gastroesofágicoReflujo gastroesofágico Uso de cocaínaUso de cocaína

DiagnósticoDiagnóstico

Enfermedad sistémicaEnfermedad sistémica Fibrosis quísticaFibrosis quística Diskinesia ciliarDiskinesia ciliar Granulomatosis de Granulomatosis de

WegenerWegener Factores predisponentes Factores predisponentes

de complicacionesde complicaciones TabaquismoTabaquismo Exposición a polvo de Exposición a polvo de

madera, polvo de níquel, madera, polvo de níquel, cromocromo

InmunosupresiónInmunosupresión Infecciones vías aéreas Infecciones vías aéreas

multiresistentesmultiresistentes

Factores físicosFactores físicos PoliposisPoliposis Desviación septalDesviación septal Hiperplasia adenoideaHiperplasia adenoidea Cuerpos extrañosCuerpos extraños

Medicación previaMedicación previa AntibióticosAntibióticos EsteroidesEsteroides VasoconstrictoresVasoconstrictores

Cirugías craneofaciales Cirugías craneofaciales previas.previas.

Antecedentes patológicosAntecedentes patológicos

Spector SL. Parameters for the Diagnosis and Management of Sinusitis.J. Allergy Clin. Immunol. 1998;102 (6 Pt 2):S107-144.

DiagnósticoDiagnóstico

Examen FísicoExamen Físico

PUNTOS DOLOROSOS SINUSALESPUNTOS DOLOROSOS SINUSALES

•• Frontal = ángulo superointerno del ojo = SIGNO Frontal = ángulo superointerno del ojo = SIGNO DE EWINGDE EWING

•• Etmoidal= ángulo interno del ojo = SIGNO DE Etmoidal= ángulo interno del ojo = SIGNO DE GRUMWALDGRUMWALD

•• Maxilar = zona canina Maxilar = zona canina

Examen FísicoExamen Físico

Edema de la mucosa nasal.Edema de la mucosa nasal.

Dolor sobre el área del seno paranasal.Dolor sobre el área del seno paranasal.Menos sensible y específico.Menos sensible y específico.

Secreción nasal purulenta.Secreción nasal purulenta.Más sensible y específico.Más sensible y específico.

TransiluminaciónTransiluminaciónRinosinusitis frontal o Rinosinusitis frontal o

maxilar.maxilar.Poca sensibilidad, alta Poca sensibilidad, alta

selectividad (al selectividad (al detectar opacificación).detectar opacificación).

Se aplica luz intensa Se aplica luz intensa sobre la frente o sobre sobre la frente o sobre la cara del paciente.la cara del paciente.

Normalmente a luz Normalmente a luz difunde dentro del difunde dentro del seno.seno.

No en niños <6 añosNo en niños <6 años

Exploración NasalExploración Nasal Otoscopio o separador Otoscopio o separador

nasal + lámpara.nasal + lámpara.

Es posible verEs posible ver Parte anterior del tabiqueParte anterior del tabique Parte anterior del cornete Parte anterior del cornete

inferior y medioinferior y medio

Usar un vasoconstrictor Usar un vasoconstrictor para mejorar la vista.para mejorar la vista.

No es posible ver la parte No es posible ver la parte posterior y superior de la posterior y superior de la cavidad nasal.cavidad nasal.

Rinoscopia Flexible o rígidaFlexible o rígida Especialista ORLEspecialista ORL-Secreción purulenta -Secreción purulenta -Tamaño de los cornetes.-Tamaño de los cornetes.-Edema del meato de eustaquio.-Edema del meato de eustaquio.-Hipertrofia adenoidea.-Hipertrofia adenoidea.-Permeabilidad de la vía aérea y -Permeabilidad de la vía aérea y

mucosa de los senos mucosa de los senos paranasalesparanasales

-Edema, palidez o hiperemia, -Edema, palidez o hiperemia, poliposis.poliposis.

-Desviación del tabique nasal y -Desviación del tabique nasal y otras anormalidades físicasotras anormalidades físicas

Estudios de ImagenEstudios de Imagen Indicados solamente para rinosinusitis aguda Indicados solamente para rinosinusitis aguda

sin respuesta al tratamiento o crónica si se sin respuesta al tratamiento o crónica si se desea evaluar anatomía.desea evaluar anatomía.

No tienen indicación para confirmar No tienen indicación para confirmar diagnósticos en niños menores de 6 años.diagnósticos en niños menores de 6 años.

TAC Se debe reservar para paciente que TAC Se debe reservar para paciente que pueden ser llevados a Cxpueden ser llevados a Cx

RxRxSíntomas de Sinusitis + Rx anormales Síntomas de Sinusitis + Rx anormales

(opacidad completa, mucosa >4mm, nivel (opacidad completa, mucosa >4mm, nivel hidroaéreo) hidroaéreo) 75% aspirados 75% aspirados bacterias bacterias

Síntomas persistentes en < 6 años predicen Síntomas persistentes en < 6 años predicen Rx anormales en el 90% y en > 6 años 70%Rx anormales en el 90% y en > 6 años 70%

RxRxWatersWaters

Senos maxilaresSenos maxilares

CaldwellCaldwell

Senos frontales y Senos frontales y etmoidalesetmoidales

SINUSITIS SINUSITIS TACTACSinusitis crónicaSinusitis crónicaComplicadaComplicadaRefractariaRefractariaEvaluación Evaluación

prequirúrgicaprequirúrgicaBuena visualización de Buena visualización de

los senos esfenoidal y los senos esfenoidal y etmoidalesetmoidales

Excelente vista del Excelente vista del complejo osteomeatalcomplejo osteomeatal

Tasa de falsos + altaTasa de falsos + alta

SINUSITIS SINUSITIS RMRMPrimera elección si se sospecha tumores o Primera elección si se sospecha tumores o

rinosinusitis fúngicarinosinusitis fúngicaPuede utilizarse para evaluar involucro Puede utilizarse para evaluar involucro

intracranealintracranealDiferencía mucosa del mocoDiferencía mucosa del mocoNo utiliza radiación ionizanteNo utiliza radiación ionizanteCostosaCostosaRequiere sedaciónRequiere sedación

Estudios de ImagenEstudios de Imagen

El Dx de la sinusitis aguda y crónica se debe El Dx de la sinusitis aguda y crónica se debe hacer clínico, no con Rx hacer clínico, no con Rx

Cuando se diagnostica y se trata Cuando se diagnostica y se trata apropiadamente la sinusitis aguda, no se apropiadamente la sinusitis aguda, no se indica ningún estudio de imagen si hay indica ningún estudio de imagen si hay resolución clínica.resolución clínica.

Pacientes con sinusitis aguda que persisten + Pacientes con sinusitis aguda que persisten + de 10 días de terapia apropiada, o con de 10 días de terapia apropiada, o con sinusitis crónica, se debe hacer TAC sin sinusitis crónica, se debe hacer TAC sin importar su edad. importar su edad.

Expert Panel on Pediatric Imaging. Sinusitis--child. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2006.

Diagnóstico

Estándar de oroEstándar de oroRecuperación de >10,000 unidades Recuperación de >10,000 unidades

formadoras de colonias por ml es diagnóstico formadoras de colonias por ml es diagnóstico positivopositivo

Cultivos para aerobios y anaerobiosCultivos para aerobios y anaerobiosAntibiogramaAntibiogramaExamen micológico y cultivo para hongosExamen micológico y cultivo para hongos

Punción + examen bacteriológico + cultivo Punción + examen bacteriológico + cultivo de moco.de moco.

Dx DiferencialDx DiferencialRinitisRinitisMigrañaMigrañaPatología dentalPatología dentalCuerpo extrañoCuerpo extrañoArteritis temporalArteritis temporalNeuralgia del TrigéminoNeuralgia del TrigéminoTranstornos temporomandibulares.Transtornos temporomandibulares.FibromialgiaFibromialgia

TratamientoTratamiento

50-60% de pacientes con sinusitis bacteriana 50-60% de pacientes con sinusitis bacteriana se recuperan sin antibioticoterapiase recuperan sin antibioticoterapia

Factores de riesgo para gérmenes Factores de riesgo para gérmenes resistentes:resistentes:Antibioticos en los últimos 3 mesesAntibioticos en los últimos 3 mesesMenor de 2 añosMenor de 2 añosGuarderíaGuardería

Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition (May 2003): by Richard E., Md.Behrman (Editor), Robert M., Md. Kliegman (Editor), Hal B., Md. Jenson (Editor) By W B Saunders

TratamientoTratamientoS. pneumoniaeS. pneumoniae

– – Resistencia Penicilina: (CIM>2ug/mL) +/- 25%Resistencia Penicilina: (CIM>2ug/mL) +/- 25%

– – Resistencia Macrólidos: a menudo excede la de la Resistencia Macrólidos: a menudo excede la de la penicilinapenicilina

H. influenzaeH. influenzae

– – beta lactamasas 30%beta lactamasas 30%

M. catarrahalisM. catarrahalis

– – beta lactamasas cerca al 100%beta lactamasas cerca al 100%Ref: Jacobs, et. al. The Alexander Project 1998-2000.J Antimicrob Chemother 2003;52:229-246.

TratamientoTratamientoPrimera línea: Primera línea:

Amoxicilina 90mg/Kg/dAmoxicilina 90mg/Kg/dAlérgicos: Macrólidos (Azit, Clarit), TMP+SMX, Alérgicos: Macrólidos (Azit, Clarit), TMP+SMX,

ClindamicinaClindamicina

Segunda línea:Segunda línea:Amoxicilina + Clavulanato 80-90mg/Kg/d (Amox)Amoxicilina + Clavulanato 80-90mg/Kg/d (Amox)Cefuroxima 50 -100mg/Kg/dCefuroxima 50 -100mg/Kg/dClindamicina 10-30mg/Kg/dClindamicina 10-30mg/Kg/dClaritromicina 15-30 mg/Kg/dClaritromicina 15-30 mg/Kg/dAzitromicina 10-20mg/Kg/d (5días)Azitromicina 10-20mg/Kg/d (5días)Pediatrics Just the facts Green T, Franklin W, Tanz R. Cap 48 Sinusitis

Copyright © 2005 by The McGraw-Hill

TratamientoTratamientoSi no mejora en 72 horas cambiar Si no mejora en 72 horas cambiar

tratamientotratamientoPara Sinusitis Aguda 10-14 díasPara Sinusitis Aguda 10-14 díasPara Sinusitis Crónica 21-28 díasPara Sinusitis Crónica 21-28 díasOtro esquema: Tratar 7-10 días luego de Otro esquema: Tratar 7-10 días luego de

resolución de los síntomas.resolución de los síntomas.

TratamientoTratamientoEficacia de los medicamentos más usados:Eficacia de los medicamentos más usados:>90% para amoxicilina + clavulanato o >90% para amoxicilina + clavulanato o

ceftriaxonaceftriaxona

80-90% para amoxicilina o cefuroxima80-90% para amoxicilina o cefuroxima

70-80% para clindamicina, azitro-, claritro- o 70-80% para clindamicina, azitro-, claritro- o eritromicinaeritromicina

Tratamiento AlternoTratamiento Alterno

Suero Fisiológico nasal: Ayuda en síntomas pero Suero Fisiológico nasal: Ayuda en síntomas pero no hay evidenciano hay evidencia

Descongestionantes Tópicos: Usar sólo por 3 días Descongestionantes Tópicos: Usar sólo por 3 días para evitar rinitis medicamentosapara evitar rinitis medicamentosa

Descongestionantes orales: Estudios demuestran Descongestionantes orales: Estudios demuestran su costo-efectividad en adultossu costo-efectividad en adultos

Esteroides tópicos: Muestran disminución del Esteroides tópicos: Muestran disminución del edemaedema

Antihistamínicos: Disminuyen síntomas pero no se Antihistamínicos: Disminuyen síntomas pero no se recomienda su uso rutinariorecomienda su uso rutinario

Esteroides orales: No muestran beneficioEsteroides orales: No muestran beneficio

Pediatrics Just the facts Green T, Franklin W, Tanz R. Cap 48 SinusitisCopyright © 2005 by The McGraw-Hill

Tratamiento Cx

Usualmente no se necesita CxUsualmente no se necesita CxAdenoidectomía en < 6 añosAdenoidectomía en < 6 añosAdenoidectomía + Cx endoscópica de los Adenoidectomía + Cx endoscópica de los

SPN en mayores, asmáticos y sinusitis SPN en mayores, asmáticos y sinusitis severasevera

Síntomas de alarmaSíntomas de alarma

Dolor, eritema o tumefacción de la órbitaDolor, eritema o tumefacción de la órbitaEritema o tumefacción facialEritema o tumefacción facialSignos de meningitisSignos de meningitisTrastornos visualesTrastornos visualesDolor dentario en ausencia de causa Dolor dentario en ausencia de causa

odontológicaodontológicaFiebre elevada con antecedentes de Fiebre elevada con antecedentes de

sinusitis previasinusitis previaBloqueo anatómico conocido (pólipos Bloqueo anatómico conocido (pólipos

nasales, tabique muy desviado)nasales, tabique muy desviado)

ComplicacionesComplicaciones

Compromiso Compromiso PeriorbitarioPeriorbitario