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PREINFORME FINAL CONSENSO 2009

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Revisión de la Literatura para la Actualización de los Requisitos, Requerimientos Técnicos e Indicaciones del

Linfonodo Centinela Axilar en Cáncer de Mama

Autores: Dr. Ricardo Schwartz, Dra. Marcela Amar, Dr. Juan Carlos Acevedo, Dr. Mauricio Camus, Dra. Ana Maria Donoso, Dra. Marcela Fritis, Dr. Alvaro Ibarra, Dr.

Kuen Lee, Dra. Brenda Luarte, Dr. Pablo Matamala, Dra. Sonia Neubauer, Dr. Jorge Pierart, Dra. Constanza Rojas, Dra. Eufrosina Traipe, Dra. Marcia Valenzuela.

Informe elaborado con asesoría metodológica y plataforma operativa de Medwave Estudios Ltda. Coordinadora, Dra. Vivienne Bachelet. Metodólogo senior, Dr. Miguel Araujo. Metodóloga adjunta,

Dra. Gabriela Moreno. Encargado bibliografía, Matías Goyenechea.


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CONTENIDO

Contenido .................................................................................................................................................................................................... 2

Introducción .............................................................................................................................................................................................. 4

Descripción de la Tecnología a Evaluar .......................................................................................................................................... 4

Síntesis de la Evidencia y Recomendaciones ............................................................................................................................... 6

1. Requerimientos necesarios para la adopción de la técnica del Linfonodo Centinela en Cáncer de Mama ....................................................................................................................................................................................................... 6

1.1 ¿Cuáles son los requisitos recomendados en el aprendizaje y validación para especialistas que realizan biopsia de Linfonodo Centinela (BLC)? ............................................................................................................... 6

1.2 ¿Cuál es la importancia de los cursos centralizados previo a la validación e implementación de la técnica de biopsia linfonodo centinela (BLC)? .............................................................................................................. 8

1.3 ¿Cuál debe ser la técnica de localización de biopsia linfonodo centinela (BLC) a validar? ............ 10

1.4 ¿Qué requisitos deben cumplir los centros que ofrecen BLC? .................................................................... 12

2. Biopsia intraoperatoria y diferida de LC. ...................................................................................................................... 14

2.1 Biopsia intraoperatoria y diferida de LC, citología o corte con congelación, técnica recomendada para su procesamiento en biopsia diferida ....................................................................................................................... 14

3. Nuevas indicaciones de LC en cáncer de mama. ¿Cuáles de ellas tienen actualmente justificación? .. 16

3.1. Tumor mayor 3 cm. ...................................................................................................................................................... 16

3.2. Carcinoma ductal in situ (CDIS) .............................................................................................................................. 17

3.3. Carcinoma multifocal ................................................................................................................................................... 18

3.4. Carcinoma multicéntrico ............................................................................................................................................ 19

3.5. Pacientes con obesidad mórbida ............................................................................................................................ 19

3.6. Pacientes con indicación de QT neoadyuvante (QTN) ................................................................................... 20

3.7. Pacientes con prótesis mamarias. .......................................................................................................................... 21

3.8. Pacientes con reducción mamaria previa ........................................................................................................... 22

3.9. Cáncer de mama en hombre ..................................................................................................................................... 23


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4. ¿Esta indicada siempre la disección axilar en caso de LC (+)? ............................................................................. 24

4.1. Específicamente en caso de: sólo un LC (+) de varios removidos en BLC; micrometástasis y células tumorales aisladas en LC; LC (+) sólo con estudio de inmunohistoquímica; mujeres de edad avanzada .......................................................................................................................................................................................... 24

5. Aporte de la medicina nuclear y la radiología a la BLC ........................................................................................... 25

5.1. Medicina nuclear ........................................................................................................................................................... 25

5.2. Radiología (US) ............................................................................................................................................................... 28

Tablas Resumen de la Evidencia ..................................................................................................................................................... 31

1. Requerimientos Necesarios para la Adopción de la Técnica del LC en Cáncer de Mama ......................... 31

2. Biopsia Intraoperatoria y Diferida de LC ...................................................................................................................... 40

3. Nuevas Indicaciones .............................................................................................................................................................. 45

4. ¿Disección Axilar en caso de LC (+), Siempre? ............................................................................................................ 54

5. Aporte de la Medicina Nuclear y la Radiología al Estudio del Linfonodo Centinela ................................... 59

Referencias ............................................................................................................................................................................................... 70


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INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama precoz se define como un tumor de hasta 5 centímetros, o sea T1-2, con examen linfonodal clínicamente negativo y sin evidencias de metástasis a distancia. El tratamiento inicial incluye la cirugía resectiva del tumor (mastectomía parcial o total) y manejo de los grupos ganglionares fundamentalmente la axila para su estadificación y determinar si hay linfonodos (LN) comprometidos lo que influiría en su pronóstico y opciones terapéuticas.

Tradicionalmente la disección axilar (DA) clásica de los 3 niveles de Berg ha sido el manejo ganglionar estándar pero asociado a morbilidad importante, por lo que considerando que en la actualidad y con los diagnósticos efectuados en etapas más iniciales, aproximadamente solo el 30% de las pacientes con cáncer de mama precoz tiene compromiso linfonodal axilar y 2/3 de ellas no reciben beneficios de la DA asociándose a esta mayor morbilidad a corto y largo plazo.

La técnica de biopsia del linfonodo centinela (BLC) es un procedimiento mínimamente invasivo que se utiliza para reemplazar a la DA en la evaluación del compromiso linfonodal y corresponde al primer o primeros LN donde las células tumorales drenan por vía linfática desde un tumor primario, lográndose su localización a través del uso de agentes de detección que migran hacia ellos para ser resecados y posteriormente estudiados acuciosamente con el objetivo de poder tomar conductas posteriores en base a los hallazgos histopatológicos encontrados.

Las indicaciones recomendadas, consideraciones técnicas y manejo de la BLC se han analizado en consensos anteriores específicamente en el realizado en Viña del Mar 2003, sin embargo, en el marco del III Consenso de Diagnóstico y Tratamiento de Cáncer de Mama de 2009, se pretende profundizar y actualizar algunos aspectos técnicos y conductuales con relación a su aplicación en nuestra realidad ya que esta debiera ser la práctica actual e informada en las pacientes portadoras de cáncer de mama. Hay varios estudios en curso para aclarar las dudas que aún persisten en varios de los tópicos relacionados con la BLC.

DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA A EVALUAR

La técnica de biopsia del linfonodo centinela (BLC) incluye dos métodos a analizar que son el uso de tintura azul patente y de radiofármacos , la cual al usar ambos métodos simultáneamente se denomina técnica mixta o dual. Su éxito se mide en base a una alta identificación del o los linfonodos centinelas (LC) o primera estación de drenaje linfático de un tumor determinado y a una baja tasa de falsos negativos o sea cuando se encuentran linfonodos no centinela positivos siendo el LC negativo para metástasis. Depende de varias implicancias técnicas, clínicas, anatómicas y de una curva de aprendizaje y validación, todo lo cual se especifica en las distintas secciones de esta recomendación, para ser aplicado con seguridad, eficacia y eficiencia en las pacientes portadoras de cáncer de mama precoz para su estadificación definitiva con una morbilidad menor que la disección axilar clásica.

Esta técnica requiere del aporte y coordinación de un equipo médico multidisciplinario compuesto por cirujanos especialistas adiestrados en la técnica de localización y biopsia del linfonodo


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centinela, anatomopatólogos, radiólogos especialistas en imágenes mamarias y con entrenamiento en biopsia percutaneas y localización de cánceres no palpables, medicina nuclear y un centro que brinde una infraestructura mínima para sus requerimientos técnicos.

Es un requisito fundamental el consentimiento informado firmado por parte de la paciente que se someta a esta técnica quirúrgica.

Con respecto a la técnica de linfonodo centinela y en base a la mejor evidencia disponible, el objetivo de esta de esta revisión es:

1. Evaluar y recomendar la forma de aprendizaje y validación de la técnica mediante cursos y entrenamiento específico, al igual que el tipo de técnica a utilizar y determinar los requisitos que deben tener los centros donde se realiza BLC, todo esto para ofrecer seguridad en los resultados a nuestras pacientes portadoras de un cáncer de mama precoz.

2. Determinar los métodos óptimos en el estudio anatomopatológico del LC tanto en biopsia intraoperatoria como diferida.

3. Evaluar las nuevas indicaciones que han surgido y su factibilidad. 4. Evaluar le real necesidad de efectuar disección axilar en caso de compromiso del LC con

micrometástasis y células tumorales aisladas. 5. Analizar el aporte actual y las técnicas disponibles de medicina nuclear en la pesquisa del LC. 6. Analizar el aporte actual del ultrasonido en la evaluación axilar preoperatoria.


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SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

1. REQUERIMIENTOS NECESARIOS PARA LA ADOPCIÓN DE LA TÉCNICA DEL LINFONODO CENTINELA EN CÁNCER DE MAMA

1.1 ¿CUÁLES SON LOS REQUISITOS RECOMENDADOS EN EL APRENDIZAJE Y VALIDACIÓN PARA ESPECIALISTAS QUE REALIZAN BIOPSIA DE LINFONODO CENTINELA (BLC)?

Síntesis de la evidencia:

El compromiso linfático axilar en pacientes portadoras de Cáncer de Mama es uno de los factores más importantes en la etapificación, pronóstico y la determinación de opciones terapéuticas.

En el concepto de la cirugía mínimamente invasora se desarrolló la técnica del Linfonodo Centinela (LC), que en este aspecto cumple su objetivo con una menor morbilidad y mejor calidad de vida posterior que la disección linfática axilar (DA) clásica (ensayo aleatorizado ALMANAC, Mansel, 2006).

Nivel de evidencia I

Esta técnica requiere, especialmente para el cirujano y el resto del equipo multidisciplinario, como son el anatomopatólogo y el médico nuclear, de una curva de aprendizaje y su fase de validación del método cumpliendo requisitos establecidos previamente a ser ofrecida con seguridad a las pacientes, lo cual no es homogéneo dependiendo del centro prestador y de la experiencia del grupo quirúrgico, siendo esta fase menor en cirujanos especialistas experimentados y en centros con un mejor manejo multidisciplinario, al igual de aquellos cirujanos que cumpliendo su entrenamiento y residencia lo realizan en centros que han adoptado la técnica, que para cirujanos generales o pertenecientes a hospitales afiliados o comunitarios. (Sanidas, 2003; Vanderveen, 2007; Avisar, 2008 b).

Nivel de evidencia III

La fase de validación (FV) tiene como marcador de calidad, la tasa de identificación (ID) del LC y la tasa de falsos negativos (FN). La tasa ID del LC se refiere al número de pacientes en que se detectó el LC, dividido por el número total de pacientes en que se realizó la técnica. La tasa de FN se refiere al número de pacientes en los cuales el LC resultó negativo, pero en que hubo algún linfonodo axilar que contenía metástasis en la disección axilar consecutiva, dividido por el número total de pacientes con algún linfonodo axilar positivo y cuya forma de cálculo es FN=FN/FN+VP (verdaderos positivos). La tasa de ID debe ser mayor de 90% y la tasa de FN debería ser menor al 10%. Considerando en que se toman en cuenta para el cálculo de la tasa FN sólo a las axilas con LN positivos, éstas deberían estar positivas en un número importante de casos cercano al 30%. La serie de casos de la FV debe estar bien documentada, realizada preferentemente por equipo multidisciplinario (cirujano, médico nuclear y patólogo entrenado) e idealmente con técnica mixta (linficintigrafía, detector manual intraoperatorio y tinta azul patente) pues esto reduce el número


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necesario de casos para completar adecuadamente esta fase. Distintos autores dan valores algo semejantes respecto del números de casos requeridos en esta FV, como Cox que recomienda 30 casos, Morrow 20-30 casos, Giuliano 30 casos, Rutgers 30-50 casos y Morton 30-50 casos. (Santosh K Somasundaram, 2007; Sanidas; 2003; Sanidas, 2005).

Nivel de evidencia III-IV

Los programas de entrenamiento y cursos centralizados permiten, aunque no necesariamente, reducir el tiempo y número de casos requeridos para validar la técnica, como es el caso del programa de entrenamiento New Start (NS) de la Universidad de Cardiff, del Reino Unido, (MacNeill, 2007) en que con la supervisión tutorial en 5 casos efectuados en hospital propio y luego completando 30 casos se logran los estándares apropiados de validación con ID del 90% y FN < 10%. Los dos modelos del programa son efectuar luego: 1) BLC seguido de DA para establecer ID y FN teniendo al menos 10 LC (+) en 30 casos intervenidos o 2) BLC exclusiva en 30 pacientes supervisados directamente por NS en que 1093 médicos de 104 centros lograron ID del 99%.


Por otra parte, la experiencia del H Lee Moffitt Cancer Center (MCC), luego de curso de 2 días académicamente bien estructurado, mostró resultados inferiores en profesionales que validaron fuera de MCC en que sólo 2 de 10 cirujanos obtuvieron ID 90% luego de 22 casos a diferencia del total de los 16 cirujanos staff del MCC en el mismo número de casos dado su mayor índice de volumen quirúrgico mensual (IVQ), factor importante en este objetivo pues con IVQ < 3 ID 86,23%, 3-6 88,73% y >6 97,81% (Cox, 2001).


Una encuesta realizada a 200 profesionales que realizaron curso teórico práctico con animales de laboratorio de 8 horas y validación de 25 a 30 casos, sólo 91 la respondieron y de esos 35 pudieron empezar el programa luego de 1 año de realizado el curso y sólo 62 iniciaron o completaron la fase de validación (Zervos, 2000).


Otro programa de entrenamiento ha sido el requerido para participar en el estudio fase III del NSABP B-32 en que 187 de 226 cirujanos completaron y aprobaron este, en que consistió en entregar la información de 5 casos, previo estudio de la técnica y supervisión de especialista en su propio centro, obteniendo en promedio ID de 96,2% y FN de 6,7%, cumpliéndose el objetivo de ofrecer la técnica dentro de estándares adecuados (Harlow, 2005). Resultados posteriores en un ensayo aleatorizado en 5379 pacientes tratados por 233 cirujanos experimentados de 80 centros de USA y Canadá, entrenados y validados según normas de NSABP, con técnica mixta, ID 97,2%, FN 9,8% y en que claramente mejora con incluir uso radiofármaco agregado o no el uso de azul patente (Krag, 2007).



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Recomendaciones:

1) En primera instancia se debe cumplir con la curva de aprendizaje y la fase de validación de la técnica la cual es muy dependiente de la experiencia, especialidad y formación del cirujano, del centro prestador y de la formación del equipo multidisciplinario (cirujano, patólogo, radiólogo y médico nuclear) para finalmente cumplir los requisitos recomendados y obviar la disección en caso de LC (-) para estadificar según estado ganglionar a las pacientes portadoras de cáncer de mama.

2) Desarrollar programas de entrenamiento y/o cursos bien estructurados y supervisados (enseñanza tutorial) que permitan cumplir más eficientemente este objetivo, con una evaluación permanente de los resultados.

3) Obtener el consentimiento informado por parte de la paciente, para cumplir la fase de validación que requiere de tasas de identificación del LC de al menos el 90% y falsos negativos menor al 10% en que para objetivarlo, una vez realizada la identificación del LC, se debe realizar consecutivamente la disección axilar en la cual un número importante de axilas finalmente deben ser positivas (25-30%). El uso de técnica mixta favorece este proceso.

4) Una vez efectuada adecuadamente la fase de validación se puede reemplazar la DA por la BLC, sin embargo si no se obtiene una identificación satisfactoria se debe efectuar disección axilar consecutiva.

1.2 ¿CUÁL ES LA IMPORTANCIA DE LOS CURSOS CENTRALIZADOS PREVIO A LA VALIDACIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE LA TÉCNICA DE BIOPSIA LINFONODO CENTINELA (BLC)?


Establecido el concepto de la utilidad de la BLC en la evaluación de la axila en pacientes con cáncer de mama y estando aún pendiente, entre otra serie de elementos técnicos, el impacto que genera en la sobrevida total y en la sobrevida libre de enfermedad, está claro que la técnica requiere de entrenamiento específico, aún en los cirujanos experimentados.

Aunque existe al menos un estudio, que muestra niveles adecuados de eficacia de la técnica en cirujanos experimentados sin entrenamiento específico en que no encontraron diferencia en cuanto al número de linfonodos encontrados y los definitivamente positivos, comparando 225 casos sin disección axilar consecutiva con 334 que si se hizo la disección completa (Moonka, 2002), diversos estudios han demostrado que se requiere de la ejecución de un número elevado de casos bajo control y validación para alcanzar una tasa de éxito que lo haga confiable en la ejecución de una BLC.


Se ha propuesto que un entrenamiento formal, a través de cursos organizados, sería un método capaz de lograr un nivel más elevado de conocimientos y destrezas en la realización de la técnica, al tiempo que reduciría el número de casos a ejecutar para lograr resultados suficientes para certificar a un operador.


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Existen escasos estudios destinados a evaluar esta situación. De hecho, en una revisión no sistemática de la literatura, Somasundaran analiza que la correcta detección del linfonodo centinela (LC) es primordial en el éxito del procedimiento basado en distintos metanálisis que determinan la importancia de la validación antes de su uso masivo (Somasundaram, 2007). Se analiza la experiencia del Programa New Start (NS) de la Universidad de Cardiff en materia de formación formal, a través de un curso, en el uso de la técnica. El reporte preliminar de los resultados del NS (MacNeill, 2007) muestran que en 1.734 casos, entre los cuales 576 (33%) demostraron alguna metástasis axilar, siendo el LC la única en 285 (49,5%) de los casos positivos, se alcanzó un 99% de identificación correcta (16 fallas), con un tiempo operatorio promedio de 33 minutos (4-151). Estos datos muestran un resultado más satisfactorio y consistente en el tiempo que lo alcanzado por la mayoría de los programas de entrenamiento individual. Uno de los problemas detectados en el NS es que el alto costo implicado genera deserción o falta de participación de los médicos.


Sin embargo, la estructura de los cursos de formación debería ser analizada cuidadosamente puesto que la sola participación en un curso no asegura estándares de calidad suficientes. Así, en un reporte de Cox (Cox, 2001) sobre los resultados del trabajo de 16 cirujanos, se señala que todos ellos participaron en un “curso de dos días con certificación CME” para luego mostrar que 6/6 cirujanos del Lee Moffit Cancer Center (LMCC) lograron un 90% de identificación a los 22 casos y 95% a los 63 casos, mientras que solo 2/10 cirujanos de otros centros lograron dicho estándar inicial. Estos datos muestran que el curso aplicado no fue capaz de entregar habilidades uniformes a los participantes y tampoco generó habilidades superiores que las logradas en procesos de formación individual de tipo tutorial. En esta serie, el factor que generó mayor diferencia en los resultados fue el número de casos mensuales o índice de volumen quirúrgico tratado por cada cirujano lo que también es indispensable en el análisis de su práctica posterior.


De hecho, en 1999 el mismo autor publicó la curva de aprendizaje de 5 cirujanos del LMCC, señalando que el factor que mejor determinó el número de casos para lograr un 90% de eficacia fue la experiencia previa del cirujano (Cox, 1999).


Otros programas de entrenamiento práctico pero uniformados por un protocolo pedagógico (Harlow 2005) han demostrado resultados adecuados y estándares en los grupos incorporados, sin embargo existe cierta coincidencia en la observación de que los cirujanos con más experiencia requieren menos entrenamiento que los con menos experiencia (cirujanos de un centro con alta actividad: 20 casos; cirujanos de un centro con baja actividad: 30 casos, cirujanos generales: 60 casos)(Sanidas, 2003) pero que aún en casos de cirujanos experimentados se puede sobrevalorar la eficacia de sus resultados si en el entrenamiento se incluyen pocos casos con axila positiva (Sanidas, 2005).



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Conclusiones:

2. No hay evidencia suficiente para sostener que el entrenamiento a través de cursos centralizados formales sea superior que el entrenamiento tutorial para adquirir habilidades para la ejecución de BLC a niveles de acreditación internacional. En la medida que se han entrenado más cirujanos estos han podido traspasar el conocimiento y la habilidad al resto de los cirujanos en formación y específicamente a los de la especialidad.

3. Los resultados preliminares de ciertos programas sugieren que un curso estructurado teórico-práctico, logra el desarrollo de habilidades más uniformes que otras formas de entrenamiento.

4. Las observaciones colaterales de estudios diseñados para otros objetivos muestran que el entrenamiento adecuado debe cumplir algunas especificidades para lograr resultados adecuados y uniformes.

5. Todos los miembros de un equipo de BLC deben recibir entrenamiento. Recomendaciones:

1. Los profesionales interesados en realizar BLC deben recibir entrenamiento específico hasta lograr resultados suficientes y consistentes en el tiempo.

2. Deben desarrollarse cursos centralizados, pedagógicamente estructurados, y someterse sus resultados a evaluación permanente, considerando los niveles de costo-efectividad y costo-eficacia.

1.3 ¿CUÁL DEBE SER LA TÉCNICA DE LOCALIZACIÓN DE BIOPSIA LINFONODO CENTINELA (BLC) A VALIDAR?


Lo fundamental de la elección de la técnica a utilizar en la BLC es lograr el mayor éxito posible en la identificación (ID) real del o de los LC o primera estación ganglionar donde drena un tumor determinado, lo cual depende de muchos factores del paciente (edad, tamaño, ubicación, biopsia previa, tipo cirugía) y de consideraciones técnicas que consecuentemente deben disminuir los falsos negativos (FN) (Krag, 2007). Inicialmente se describió sólo con la inyección de azul patente, u otros similares, que visualiza las vías linfáticas aferentes y el linfonodo por su tinción y luego se agregó la asociación del uso de la linfocintigrafía con un radiofármaco marcado con Tecnecio lo que ha permitido ver en una gama cámara las vías linfáticas con dirección desde el órgano al grupo de linfonodos (LN) respectivos y la detección intraoperatoria mediante un detector manual. La primera es la denominada técnica de azul exclusivo, la segunda técnica linfocintigráfica, pudiendo usar ambas en conjunto lo que se denomina técnica mixta o dual.

La técnica mixta es la más ampliamente recomendada en los cursos y programas de entrenamiento pues con esta se logra más rápidamente los requerimientos para el aprendizaje y la fase de validación de la técnica. (Cox, 2001; Sanidas, 2003; MacNeill, 2007; Sommasundaram, 2007; Avisar, 2008 b). En un ensayo de distribución aleatoria en 123 casos (Hung, 2005), la técnica mixta ID el 100% de los casos y azul patente el 86% (p<0,002), cifras concordantes en múltiples publicaciones.


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Dentro de las consideraciones técnicas destaca el adecuado sitio de inyección, pues modificaciones en el tiempo han demostrado más eficacia con ésta por vía periareolar o intradérmica que la inicial peritumoral (Sanidas, 2003). Un estudio retrospectivo en 214 pacientes en manos experimentadas con azul patente exclusivo logra ID con inyección periareolar de 91,7% y FN de 3,6% mientras que con inyección peritumoral es de 80,9% y 11,8% respectivamente (Kaballaris, 2008). Se ha descrito el uso de mapeo con doble sitio de inyección, periareolar y peritumoral usando 2 colorantes, azul y verde, que identifica 96,6% (140/145 casos) con S=95,1% y E=100%, con tasas de FN de 4,9% (Anan, 2005) o peritumoral e intradérmico con ID de 97,2% (Krag, 2007).


Una revisión sistemática de la literatura con 85 referencias relevantes, concluye que en un equipo entrenado y experimentado es posible lograr buenos resultados independientemente de la técnica que se use (Bergkvist, 2008).


Otro punto en consideración es el número de LC a resecar. En una serie de 720 casos, 172 tenían LN positivos y de esos, en 167 lo fue el LC, siendo 5 de los positivos en LN no centinelas lo que da una tasa de FN de 2,9%,cifra que puede ser falsamente baja, en este estudio, pues no a todos los LC negativos se hizo DA consecutiva. En el 100% el primer LC (+) se identificó en los 6 primeros removidos y el 98,8% en los primeros 4, por lo que se concluye que 1-2 LC sería insuficiente y recomienda remover al menos 4 LN (Woznick, 2006).


Como complemento de la técnica se debe considerar la palpación intraoperatoria de LN clínicamente sospechosos no detectados por detector manual o no visualizados con azul patente, ya que se describen, en 290 casos intervenidos con técnica mixta y en que 89 (30,7%) resultaron positivos, 7 casos de palpación sospechosa de los cuales 5 presentaron metástasis linfática y en 4 de ellos (4,5%) éste fue el único LN positivo (Carmon, 2006). Según datos de un ensayo en 5379 pacientes, la palpación influyó en la ID del 3,9% de los casos (Krag, 2007).


Recomendaciones:

1) La técnica mixta es la más recomendada en todos los cursos y/o programas de entrenamiento pues logra más rápidamente los requerimientos para el aprendizaje y la fase de validación de la técnica.

2) Incorporar diversas modificaciones técnicas, como sitios de inyección, dosis y tipos de radiofármaco, cantidad azul patente, tiempos de espera, etc., es aceptado para mejorar la eficacia y la eficiencia del procedimiento, por lo que asociado a esto y en la medida que se logra mayor experiencia y un manejo multidisciplinario, es posible utilizar la técnica


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exclusiva de azul patente para disminuir los costos y en cierta medida validar su uso en centros de menos recursos.

3) Efectuar una palpación rigurosa de la zona operatoria con extirpación de linfonodos clínicamente sospechosos pues ayuda a disminuir la tasa de falsos negativos

4) Se recomienda la extirpación de todos los LN que se identifiquen con las distintas técnicas dentro de su protocolo (azules, calientes, palpables) ya que se considera que la extirpación de 1 a 2 LC puede ser insuficiente.

1.4 ¿QUÉ REQUISITOS DEBEN CUMPLIR LOS CENTROS QUE OFRECEN BLC?


La biopsia de linfonodo centinela (BLC) se ha ido estableciendo rápidamente como un estándar en todo el mundo, más rápido que lo que se ha desarrollado la evidencia respecto de la técnica. Esto determina que aún existan múltiples vacíos en relación a su utilización y una de ellas se refiere a los requisitos mínimos que requiere un centro de patología mamaria para poder ofrecer la BLC fuera de protocolos de investigación o de procesos de adiestramiento.

No hay publicaciones que estén destinadas a dilucidar directamente esta cuestión. Las referencias sobre este punto que se hacen en la literatura aparecen como consecuencia lógica de la descripción de los recursos que utiliza cada centro que publica sobre resultados del uso clínico de la técnica.

De esto deriva que la observación respecto de los recursos mínimos necesarios sea tan variable como las estrategias utilizadas por los diversos centros. La Sociedad Española de Senología propone una medición de idoneidad al respecto (Fraile, 2007).

Nivel de evidencia IV

Existen estudios que analizan el porqué la técnica no se usa en muchos centros, como uno prospectivo observacional por encuesta, respondida solo por 271 de 404 cirujanos de mama del Reino Unido, de estos 27,3% realizan disección axilar, 20,7% “muestreo axilar” y 52% (141 cirujanos) BLC (50 técnica azul exclusivo y 91 técnica mixta), fundamentalmente por falta de recursos, centros de entrenamiento, acreditación y licencias de Medicina Nuclear (Mansfield, 2007). Otro estudio mediante encuesta solicitada entre 6 y 18 meses después de un curso teórico-práctico en laboratorio con validación posterior, solo fue respondida por 91 de 200 encuestados en que sólo el 62% iniciaron o completaron la serie de validación y 35 pudieron empezar el programa solo 1 año después del curso (Zervos, 2000). Por otra parte una revisión sistemática al respecto con 85 referencias concluye que se pueden obtener buenos resultados de BLC en cualquier parte y con cualquier técnica si se tiene un equipo experimentado en que el mínimo necesario para realizar la BLC son la presencia de cirujanos y anatomopatólogos entrenados e idealmente medicina nuclear (Bergkvist, 2008).


Si bien diversos estudios han mostrado que la técnica mixta o dual (azul y radiofármaco marcado con Tecnecio), (Hung, 2005) muestra una mayor tasa de éxito, también se ha observado que esta


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técnica sólo se usa en los centros especializados oncológicos o docentes, debido a que se requiere mayor equipamiento y hay más complejidad por el uso del radiofármaco, especialmente si se usa linfocintigrafía (Newman, 2005).


Una alternativa de menor costo es la utilización del detector manual intraoperatorio, método que no encarece tanto el procedimiento y aumenta la identificación, aunque no modifica la exactitud (100% vs 98%) ni la tasa de falsos negativos (0% vs 5%) respecto del uso de técnica mixta versus uso de azul patente solo (Hung, 2005), sin embargo también requiere aporte de medicina nuclear y las licencias respectivas.


En muchos centros se usa sólo la técnica con colorante azul con resultados ampliamente satisfactorios, lo que se logra a través de un adecuado aprendizaje y validación de la técnica y la búsqueda de modificaciones técnicas que aumenten la eficacia (Kaballaris, 2008), sin embargo se aconsejan volúmenes de cirugía mínimos necesarios para obtener y mantener un rendimiento seguro en el tiempo (Cox, 2001).


Recomendaciones:

Las recomendaciones, que son derivadas más de los comentarios y discusiones de diversas publicaciones que de datos objetivos son las siguientes:

1. La BLC debe hacerse en centros donde haya un equipo quirúrgico y anatomopatológico entrenado y con apoyo de radiología y medicina nuclear, especialmente si hay menos experiencia quirúrgica.

2. Independiente de la experiencia del equipo multidisciplinario, debe realizarse la curva de aprendizaje y el programa de BLC debe tener control estricto de resultados.

3. Si en el centro no se cuenta con un servicio de Medicina Nuclear, el disponer del detector manual intraoperatorio es una alternativa útil pero requiere el entrenamiento necesario y del aporte de medicina nuclear externa para la inyección de radiofármacos.

4. En el caso de no contar con la posibilidad de medicina nuclear es factible usar la técnica de tinta azul exclusivo, previa fase de validación mediante curso y/o práctica tutorial, teniendo además la experiencia en el manejo regional linfático, con apoyo multidisciplinario quirúrgico y anatomopatológico.

5. La paciente debe ser informada y esta firmar el consentimiento respectivo para efectuar esta técnica.


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6. En los centros en que no hay recursos mínimos y un bajo volumen de cirugía que requiera BLC en cáncer de mama no se debe adoptar la técnica y mantener la disección axilar como estadificación de la enfermedad.

2. BIOPSIA INTRAOPERATORIA Y DIFERIDA DE LC.

2.1 BIOPSIA INTRAOPERATORIA Y DIFERIDA DE LC, CITOLOGÍA O CORTE CON CONGELACIÓN, TÉCNICA RECOMENDADA PARA SU PROCESAMIENTO EN BIOPSIA

DIFERIDA


El estudio intraoperatorio del linfonodo centinela ha sido tema de debate. La biopsia intraoperatoria con cortes obtenidos por congelación tiene el problema de la mayor pérdida de tejido el cual puede contener micrometástasis o células neoplásicas aisladas que pueden ser soslayadas en el estudio definitivo, además de producir artefactos histológicos que dificultan su interpretación (Motomura, 2007; Renshaw, 2004).


El estudio citológico intraoperatorio del linfonodo centinela es una técnica eficiente en relación al corte por congelación (Jeruss, 2006; Baitchev, 2002; Ratanawichitrasin, 1999; Creager, 2002) disminuyendo los inconvenientes de esta última, sin embargo no es necesariamente sustituta de ella. Tiene una sensibilidad del 33% a 96% y especificidad del 98% a 100% según las distintas series (Motomura, 2007). La mayoría de los estudios utilizan improntas de ambas caras de cortes cada 3 a 4 mm, según el tamaño del linfonodo; otra opción es el frotis concentrado que presentaría ventajas en el tiempo de interpretación y la representatividad del muestreo (Renshaw, 2004). El número de falsos positivos está dado mayoritariamente por las micrometástasis, cuyo diagnóstico no supera el 22% (Motomura, 2007; Creager, 2002) y por los carcinomas invasores. La inmunohistoquímica para citoqueratinas y técnicas de biología molecular no están recomendadas (Treseler, 2006).


El estudio diferido del linfonodo centinela aún no se ha estandarizado en la mayoría de los países europeos (Cserni, 2004b). Las revisiones de los últimos años recomiendan cortes histológicos teñidos con tinción de rutina de hematoxilina y eosina cada 250 um sumado a estudio inmunohistoquímico para pancitoqueratinas. El número de cortes para inmunohistoquímica se aconseja cada 750 um (Torrenga, 2001; Weaver, 2006; Weaver, 2000; Yared, 2002; Cserni, 2004 b; Treseler, 2006; Weaver, 2005; Fortunato, 2007), pero este número debería ser estimado de acuerdo a los recursos de cada unidad en los países en desarrollo como el nuestro. El número de linfonodos estudiados es de un máximo de 3 (Dabbs, 2004; Kidd, 2009).



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En el reporte histopatológico debe registrar claramente el tamaño de la metástasis según la clasificación TNM y la instancia de la detección de esta (Cserni, 2004; Cserni,2005) (en biopsia intraoperatoria, en estudio diferido con hematoxilina y eosina, o sí se observó mediante inmunohistoquímica), así como también compromiso de cápsula y tejido perinodal. Aún quedan puntos poco claros en la clasificación TNM, debido a esto, se deben esperar sus futuras modificaciones (Cserni, 2004; Cserni, 2005).


Recomendaciones del entrenamiento del patólogo que realiza el estudio del linfonodo centinela: El entrenamiento del patólogo para el estudio diferido del linfonodo centinela debería adquirirse en su formación formal en patología quirúrgica. El estudio intraoperatorio del linfonodo centinela con citología, en cambio, sólo se recomienda para centros con patólogos con experiencia en citología (especialmente citología extra-ginecológica) (Treseler, 2006).

Recomendaciones generales:

1. En el estudio intraoperatorio es preferible realizar citología por impronta o por frotis concentrado. Las citologías se deben obtener de las dos caras de cada uno de los cortes realizados cada 3 a 4 mm dependiendo del tamaño del linfonodo. Si la citología del LC es positiva se diseca el resto de la axila en el mismo acto operatorio evitando un segundo tiempo quirúrgico. Es importante tener presente que necesariamente habrá un cierto número de casos de falsos negativos en el estudio intraoperatorio del LC, especialmente ante la presencia definitiva de micrometástasis y en este caso se debe realizar la disección axilar clásica en un segundo tiempo.

2. El estudio intraoperatorio con citología, sólo debiera ser realizado por patólogos con

experiencia en citología, especialmente citología extra-ginecológica. 3. La biopsia intraoperatoria por congelación estaría indicada en centros en que no existe

experiencia en citología. Considerar que preserva menos tejido para la biopsia diferida y crea artefactos técnicos.

4. En el estudio diferido se recomiendan cortes cada 250 micras teñidos con hematoxilina y eosina. La inmunohistoquímica para pancitoqueratinas idealmente es con cortes cada 750 micras y su uso se debe adaptar a los recursos de cada unidad. El uso de ambas técnicas aumentan la exactitud en el diagnóstico final.

5. El reporte patológico incluirá el tamaño de las metástasis según la clasificación TNM-AJCC y la forma de la detección de esta mediante Hematoxilina eosina o Inmunohistoquímica y si su realización fue intraoperatoria y/o diferida.

6. Las destrezas necesarias para que el patólogo pueda interpretar el estudio diferido del linfonodo centinela, se deben adquirir durante su entrenamiento normal en patología quirúrgica.


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3. NUEVAS INDICACIONES DE LC EN CÁNCER DE MAMA. ¿CUÁLES DE ELLAS TIENEN ACTUALMENTE JUSTIFICACIÓN?

En la II Jornada Chilena de Consenso de Cáncer de Mama realizada en Viña del Mar el año 2003 se establecieron como recomendación del uso de linfondo centinela en cáncer de mama pacientes con axila clínicamente negativa, tumores de hasta 3 centímetros, carcinoma intraductal extenso o con microinvasión, no siendo una contraindicación absoluta las biopsias quirúrgicas o percutaneas recientes, cirugía de aumento o reducción mamaria y tumores bifocales, siempre con el consentimiento informado de la paciente. En el transcurso del tiempo y con un mejor dominio de la técnica se han planteado nuevas indicaciones y se han establecido más claramente la conducta en estas últimas indicaciones.

3.1. TUMOR MAYOR 3 CM.


La técnica de LC para tumores menores de 2 cm esta ampliamente aceptada , sin embargo hay pocos estudios que aprueban el uso en tumores mayores de 3cm y esto se debe a que se sabe que estos tumores tienen mayor probabilidad de tener linfonodos axilares positivos y mayor cantidad de falsos negativos (FN) (Behm, 2008; Schule, 2007).


La tasa de FN ha sido poco estudiada ya que solo en una serie de casos en que se realizó la disección axilar (DA) consecutiva los FN fueron 10% siendo sin diferencia significativa con los tumores menores (Lelievre, 2006) el resto de los estudios hicieron DA solo en aquellos casos con LC(+). Se concluye que tienen mayor compromiso axilar y se presume que tendrían mas cantidad de falsos negativos, sin embargo en otra serie la cantidad de FN es similar a los tumores pequeños (Cheng, 2001).


Otro sesgo importante es la poca cantidad de pacientes estudiados y la curva de aprendizaje de cada cirujano, que sólo se menciona en un estudio y su resultado no tiene diferencias significativas (Shule, 2007). La tasa de detección disminuyó mientras mayor era la edad de las pacientes, aunque tampoco fue significativo , que se explicaría por la menor capacidad de retención de radioisótopo o el azul patente , debido a la involución grasa de los linfáticos que se ve en estas pacientes (Shule, 2007).


Recomendación:


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Se recomienda realizar LC a los pacientes con tumores mayores a 3 cm en el contexto de un protocolo o decisión específica en comité respectivo. Dado que no hay evidencia suficiente avalada con control de falsos negativos no se recomienda efectuar a todas las pacientes.

3.2. CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS)


La necesidad de realizar la técnica de LC en pacientes con diagnóstico preoperatorio de CDIS es controversial pues se argumenta la baja incidencia de LC positivo para no realizarlo, sin embargo hay pocos estudios los cuales incluyen series muy pequeñas. Solo existe un metanálisis publicado que incluyó 22 series donde se encuentra una positividad linfonodal de 7.4% en pacientes con diagnóstico preoperatorio de CDIS versus 3.4% en pacientes con diagnóstico definitivo de CDIS. (Ansari, 2008) y esto coincide con lo publicado en la serie de Yi M (Yi M, 2008), pues todos los estudios publicados coinciden en que alrededor un tercio de los pacientes con diagnóstico de CDIS en el preoperatorio resultan tener componente invasor en la biopsia definitiva. Es difícil hacer la comparación entre un estudio y otro dado la poca cantidad de pacientes en cada uno y la diferencia en los resultados de positividad de LC que se puede deber a las distintas técnicas utilizadas al estudiar dichos LN, como por ejemplo el estudio con inmunohistoquímica el cual no se realizó de rutina en todas las series, así como algunas series sólo realizaron LC a CDIS con alto riesgo de tener componente invasor y todos los pacientes estudiados fueron a mastectomía (Tan ,2006). En otras series se incluyeron indistintamente a pacientes a los cuales se les realizaría cirugía conservadora y otros que serían mastectomizadas. ( Intra, 2003).


Otro aspecto importante es que en las muestras tomadas por biopsias core pueden subdiagnosticar un componente invasor en una extensa área de CDIS ( Ansari, 2008; Yi M, 2008) por lo que que algunos trabajos fueron retrospectivos revisando los CDIS diagnosticados con la biopsia diferida y otros prospectivamente usando los resultados de biopsia core.


Sólo un estudio incluyó pacientes con diagnóstico de CDIS o microinvasor (Yi M, 2008) todo el resto excluyó aquellos pacientes con microinvasión preoperatoria ya que aumentaba el riesgo de tener LC y por lo mismo ya se hacía de rutina en muchas series.

Con respecto al tamaño sólo es mencionado en una serie ( Yi M, 2008) en que se refiere al alto riesgo de encontrar enfermedad invasora en Tu > a 5 cm.


Las guías ASCO (Lyman, 2005) no recomiendan el uso de LC con CDIS en aquellos pacientes que se les realizará cirugía conservadora coincidiendo con lo propuesto por Filippakis (Filippakis, 2007), donde se revisan las contraindicaciones absolutas y relativas de BLC.


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Otro autor (Zavagno, 2005), en concordancia con lo anterior, agrega que al realizar BLC en casos de menor riesgo imposibilita la realización de este método en caso de que estos casos recurran como cáncer invasores , lo que no es poco frecuente.


Recomendación:

Considerando estos aspectos, todos los estudios coinciden en que no es una técnica de rutina para todos los pacientes con CDIS sino para aquellas con diagnóstico preoperatorio de CDIS con alto riesgo de tener un carcinoma invasor, por lo tanto se recomienda efectuar BLC en CDIS ante:

1. Pacientes con masa palpable o masa mamográfica.

2. Enfermedad multicéntrica que incluyen microcalcificaciones múlticéntricas y difusas.

3. Presencia de CDIS con alto grado nuclear, comedonecrosis o mal diferenciado.

4. Pacientes con tumores mayores de 5 centímetros o a quienes se les realizará una mastectomía total.

5. No se recomienda el uso de LC en pacientes con diagnóstico preoperatorio de CDIS a quienes se les realizará cirugía conservadora.

3.3. CARCINOMA MULTIFOCAL


La multifocalidad en el cáncer de mama ha sido considerada una contraindicación para el uso de la técnica de LC, por la posibilidad de mayor cantidad de falsos negativos considerando que podrían existir distintas vías de drenaje linfático para distintas zonas de la mama y por lo tanto cada nódulo drenaría a un linfonodo centinela distinto. Sin embargo y teniendo en cuenta que la mama tiene un sistema de drenaje linfático superficial y otro profundo , algunos estudios (Cipolla, 2008) dan la base anatómica que ambos sistemas de toda la mama drenan al plexo periareolar o de Sappey y luego a través de una misma vía linfática al linfonodo centinela , comprobado en la serie de Ferrari (Ferrari 2006) en que se inyectó el radiocoloide en el plexo periareolar y en los distintos nódulos dando un resultado similar estadísticamente significativo y se concluye que la inyección del radioisótopo en el plexoareolar puede ser propuesta como la mejor opción para el mapeo del LC en estos casos.


Las guías ASCO 2005 basados en lo expuesto anteriormente considera que es un procedimiento aceptable pero hace notar que la evidencia es limitada por series muy pequeñas (Lyman 2005).


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En concordancia con lo anterior se sugiere realizar estudios con mayor número de pacientes y con resultados a largo plazo y se concluye que es una buena alternativa para evitar la disección axilar en cáncer de mama multifocal (Filippakis, 2007).

En los tumores multifocales mayores de 3 cm hay mayor posibilidad de compromiso axilar y se estima que existen más falsos negativos (Shule, 2007).


Recomendación:

1. Realizar LC en pacientes con cáncer multifocal T1 y T2 menores de 3cm

2. No hay evidencia suficiente en los mayores de 3 cm y en éstos la recomendación es realizar disección axilar.

3.4. CARCINOMA MULTICÉNTRICO


En el cáncer multicéntrico de mama el estudio del drenaje linfático de esta apoya la teoría que cualquier cuadrante drena al mismo linfonodo por lo que la tasa de falso negativo en cáncer multicéntrico es comparable con cáncer único y estudios preliminares apoyan su uso (Cipolla, 2008) .El grupo del MSKC tuvo una tasa de detección de 97% y de falso negativo de 8% en cáncer multicéntrico de mama, lo que apoya su uso con precaución (Filippakis, 2007; Ferrari, 2006).


Panel de expertos de ASCO 2005 (Lyman, 2005) encuentra que la recomendación de BLC en este grupo es aceptable pero con un nivel de evidencia limitado

Recomendación:

1. Realizar LC en pacientes con cáncer multicéntrico T1 y T2 menores de 3cm

2. No hay evidencia suficiente en los mayores de 3 cm y en éstos la recomendación es realizar disección axilar.

3.5. PACIENTES CON OBESIDAD MÓRBIDA


Los cambios anatómicos en pacientes obesas con disminución de la densidad glandular y aumento del tejido adiposo puede resultar en disminución del flujo linfático y además el aumento de tejido adiposo axilar dificulta la identificación del LC, especialmente cuando se usa solamente azul patente.


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La tasa de identificación del LNC fue de 96.6 % con IMC de 30 y 94.2 % para IMC de 40, sin embargo en todos los casos de identificación de LC y tasa de falso negativa aceptable se alcanzó con el uso de ambas técnicas de detección (Filippakis, 2007).


Revisión de expertos de ASCO (Lyman, 2005) recomiendan BLC en pacientes obesas con un nivel de evidencia limitado.

Recomendación: Es factible realizar BLC en pacientes obesas idealmente con técnica mixta.

3.6. PACIENTES CON INDICACIÓN DE QT NEOADYUVANTE (QTN)


El tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado con QTN evalúa la respuesta del tumor primario a un determinado esquema de drogas “in vivo” y aumenta las probabilidades de realizar una cirugía conservadora. La disección axilar después del tratamiento sistémico define la etapificación pronóstica. La información sobre el estado axilar es de vital importancia para seleccionar las terapias adyuvantes tanto sistémicas como la radioterapia y poder mejorar la sobrevida en pacientes sometidas a QTN (Hino, 2008).

Hay varios autores que han demostrado que la evaluación de la axila previo al tratamiento con QT puede optimizar la etapificación pronóstica post tratamiento en pacientes clínicamente NO. (Cox, 2006; Van Rijk, 2006).


Una serie de 25 pacientes a quienes se les realizó una BLC previo a QTN con cáncer de mama T2NO la detección del LC fue de 100% y un 56%(14 casos) el LC resultó ser (-) y a estos pacientes posteriormente no se les hizo una DA. En un periodo de seguimiento de 18 meses no se reportó recurrencia axilar (Van Rijk, 2006). Otro estudio de una serie de casos de 47 pacientes con cáncer de mama localmente avanzado y axila clínicamente negativa que se realizó BLC previo a QTN con tasa de detección del LC de 98%. No requirió DA un 15% (7 casos) de las pacientes. No hubo recurrencia axilar en los pacientes con LC (-) en esta serie, en un periodo de 25 meses de seguimiento (Cox, 2006).


La DA clásica es generalmente realizada post QTN independiente de la respuesta tumoral. Con la linfocintigrafía post QTN, la tasa de identificación del LC es entre 78-100% (Stearns, 2002 ) entonces hasta un 22% de las pacientes serian sometidas a una DA en que probablemente más de la mitad no necesitaría. La tasa de FN promedio es de un 10% aproximadamente (rango 0-33%). (Van Rijk, 2006; Lyman, 2005). Existen publicaciones que describen la BLC realizada post QTN (Stearns, 2002; Hino, 2008).En ambos estudios se realizó la BLC con posterior DA con el objetivo de determinar la confiabilidad del procedimiento.


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Nivel de evidencia II

En su serie de 55 pacientes (Hino, 2008) se reportó una tasa de identificación de 71%, que al limitarse a tumores de < 3cm (29 pacientes) aumentó a 93%, con una sensibilidad y VPP de 100% y FN 0%. Otra publicación con una serie de 34 pacientes encontró una concordancia entre la BLC y la DA posterior de un 90% con tasa de FN de 14% y el VPN de 73% (Stearns, 2002). Entre el subgrupo de pacientes sin cáncer inflamatorio la identificación y concordancia subió a un 89% y 96% respectivamente, con un 6% de FN y 88% de VPN.


Ambos estudios concluyen que la BLC después de QT neoadyuvante es factible y puede predecir la etapificación pronóstica siendo afectada por el tamaño tumoral y en cáncer inflamatorio.

Técnicamente la BLC es factible post QT, pero la ASCO en su guía de recomendaciones para el estudio de la BLC, manifiesta cierta preocupación que esta estrategia pudiera disminuir la probabilidad de una identificación adecuada del LC y por lo tanto aumentar la tasa de falsos negativos. Existen trabajos que detallan los cambios que ocurren a nivel del drenaje linfático post QT con una consecuente alteración del parénquima por la citoreducción secundaria que puede influir en esta menor capacidad de éxito de la técnica de la BLC (Lyman, 2005).


El panel de expertos en esta publicación concluye que no existen suficientes estudios para recomendar la BLC o para sugerir el momento apropiado para realizar la BLC en pacientes sometidas a QTN.

Se insiste que la BLC solo debiera realizarse ya sea pre o post QT en pacientes con axila clínicamente negativa.

Recomendaciones:

Los datos son insuficientes para recomendar la BLC como rutina en pacientes con indicación de QT neoadyuvante.

De realizarse, ésta debería ser previa a la QT en pacientes con axila clínicamente negativa, en el contexto de un manejo por equipos especializados previo decisión discutida en comité multidisciplinario.

La BLC no se debe realizar en pacientes con cáncer inflamatorio de la mama.

3.7. PACIENTES CON PRÓTESIS MAMARIAS.


La cirugía estética en nuestra sociedad es cada vez más frecuente, siendo la cirugía de aumento con prótesis y reducción mamaria las más comunes. Por lo tanto, el escenario en que una mujer


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con prótesis mamaria tenga un cáncer es cada vez más frecuente. (Rodríguez, 2009). Dentro de las contraindicaciones iniciales de la técnica de BLC existía el temor que la cirugía mamaria y especialmente la cirugía axilar previa, podría alterar el drenaje linfático y así interactuar con la identificación del LC. Múltiples estudios han demostrado la factibilidad de realizar con éxito la BLC después de una cirugía de aumento con prótesis con 11, 49 y 70 pacientes respectivamente, con tasas de detección de 100% y 0% de falsos negativos (Gray, 2004; Rodríguez, 2009).


El tipo de prótesis, y la localización (subglandular vs subpectoral) no afecta la identificación del LC pero se piensa que la incisión transaxilar vs la periareolar y la inframamaria, podría presentar mayores problemas en cuanto a la identificación del LC. Existen pocos estudios publicados con colocación de prótesis transaxilar (Munhoz, 2005; Montura, 2007; McCarthy, 2007; Prado, 2007; Graf 2007) todos con un número limitado de pacientes pero que sugieren la factibilidad de realizar la BLC sin mayores problemas empleando una técnica de disección cuidadosa minimizando al máximo el daño de vasos linfáticos.


Recomendaciones:

1) Aunque se requieren mayores estudios de BLC en este escenario, especialmente en pacientes con colocación transaxilar, en general la BLC es un método seguro y factible de realizar en todo paciente con prótesis mamaria.

2) Al igual que en otras cirugías estéticas se recomienda en pacientes con prótesis mamaria realizar la BLC con la técnica mixta.

3.8. PACIENTES CON REDUCCIÓN MAMARIA PREVIA


La mamoplastía reductiva es una cirugía que implica importante movilización de tejido, por lo que se ha supuesto que podría alterar el drenaje del LC.

Sólo se encontró una serie de casos (Rodríguez, 2009) que estudió 20 pacientes específicamente el tema, con un 100% de detección del LC realizado con técnica mixta sin disección axilar posterior. Con 19 meses de seguimiento no hubo recurrencia axilar.


Ya existían antecedentes (Cox, 2008) de que la cirugía mamaria previa no altera en forma importante el drenaje linfático de la mama, pues al realizar un nuevo LC en pacientes que tuvieron una recurrencia local, hubo un 80% de detección, aunque no fueron controlados por disección axilar.

Conclusiones:


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El linfonodo centinela es una técnica factible de realizar en pacientes con reducción mamaria previa, aunque se necesitan más estudios controlados para recomendarlo en todos los casos.

Recomendaciones:

Se recomienda su realización por equipo con experiencia y con técnica mixta.

3.9. CÁNCER DE MAMA EN HOMBRE


En hombres portadores de cáncer de mama, la biopsia del LC es posible de realizar con una tasa de detección entre 97 y 100%, equivalente a la encontrada en el sexo femenino (Gentilini, 2007; Boughey, 2006; Flynn, 2008). El porcentaje de falsos negativos no es claro, porque la mayoría de los estudios no realiza la disección axilar si el LC es negativo y estima los falsos negativos según la recidiva axilar que se evalúa a plazos muy variables (Gentilini, 2007; Boughey, 2006). En una serie de casos retrospectiva (Albo, 2003) controlaron los falsos negativos con disección axilar en 3 de los 6 pacientes con LC (-), de un total de 7 pacientes iniciales, sin encontrar metástasis ganglionares en el resto de la axila. Otro estudio y que tiene la mayor casuística, incluye 76 casos de los cuales 39 fueron (-) y de éstos 3 casos con linfonodos no centinelas (palpables) comprometidos por cáncer, lo que es un 8% de falsos negativos, pero sin hacer al resto de los LC negativos la disección axilar (Flynn, 2008).


Podemos concluir que la información es poca, debido a la baja frecuencia del cáncer de mama en hombres y que mundialmente la tendencia es a homologar la conducta con respecto al LC a lo que está confirmado en el sexo femenino, pero considerando la poca información que tenemos, es necesario realizar estudios específicos en hombres.

Recomendación:

El LC en hombres es aceptable a pesar de los pocos datos disponibles. Debe realizarse dentro de protocolos de estudio y con análisis previo en comité multidisciplinario. Se recomienda uso de técnica mixta.


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4. ¿ESTA INDICADA SIEMPRE LA DISECCIÓN AXILAR EN CASO DE LC (+)?

4.1. ESPECÍFICAMENTE EN CASO DE: SÓLO UN LC (+) DE VARIOS REMOVIDOS EN BLC; MICROMETÁSTASIS Y CÉLULAS TUMORALES AISLADAS EN LC; LC (+) SÓLO CON

ESTUDIO DE INMUNOHISTOQUÍMICA; MUJERES DE EDAD AVANZADA


En relación al compromiso ganglionar en cáncer de mama la American Joint Committee on Cancer (AJCC) Staging System ha modificado las definiciones tanto de células tumorales aisladas, micrometástasis y macrometástasis, además de como son detectadas, ya sea por técnicas habituales de Hematoxilina Eosina (HE) o por Inmunohistoquímica (IHQ), (Cox, 2008). El estudio con IHQ no es estándar en todos los centros y algunos lo utilizan sólo como confirmación de sospechas (Krag, 2007).

La presencia de metástasis linfonodales adicionales en pacientes con LC (+) globalmente es de 39,4%, sin embargo si se subdividen en compromiso por células tumorales aisladas, micro (pN1mi) o macrometástasis (pN1) estas son del 14,7-21,4 y 50,3% respectivamente (Viale, 2005) y si se considera específicamente estudiando mediante IHQ esto es del 18% en micrometástasis (pN0(i+)) y 12% en células tumorales aisladas (Rutgers, 2008; Cox, 2008).

La presencia de micrometástasis linfonodales es en general un indicador de mal pronóstico (Cox, 2008 b; Benson, 2007; Lyman, 2005) y de riesgo intermedio comparado con N0 y N1 en cuanto a sobrevida global a 5 y 10 años (Chen, 2007). En el caso de ser estas pesquisadas mediante IHQ (pN0(i+)) la sobrevida no difiere estadísticamente de un paciente pN0(i-), pero un 9,3% de las primeras tuvieron enfermedad linfonodal axilar adicional no centinela al efectuar la DA y las pacientes pN0(i+) tuvieron menor sobrevida cuando se omitió la DA (Cox, 2008 b).


En estudio Mirror, presentado pero no publicado aun en extenso, la omisión de DA en pacientes con PN1mi resulta en una significativa mayor tasa de recurrencia axilar a 5 años, incluso después de la corrección estadística del uso de la terapia adyuvante sistémica, características del tumor y del paciente (Estudio Mirror; J Clin Oncol 27:18s, 2009).

La DA consecutiva es el estándar de manejo ante un LC (+), sin embargo, en algunas publicaciones se cuestiona si es indispensable considerando su morbilidad conocida, el beneficio en sobrevida y su infrecuente recurrencia regional (Rivers, 2007), por lo que se han diseñado modelos estadísticos que mediante una herramienta electrónica permiten la elaboración de nomogramas predictores de riesgo de tener metástasis axilares adicionales en presencia de un LC (+) con el objetivo de obviar la DA en algunos casos de LC (+). En estos nomogramas se analizan factores multivariables como edad del paciente, sexo, tamaño tumoral, tipo histológico, grado tumoral, estado de los receptores hormonales, invasión vascular peritumoral, tamaño de la metástasis en LC y el número de LC (+) extirpados en BLC. En su ayuda por estimar probable beneficio, se ha observado en estos que la


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probabilidad de metástasis adicionales en presencia de un solo LC (+) es menor al 10% solo cuando se combinan factores favorables (Viale, 2005; Katz, 2008; Van Zee, 2003; Lambert, 2006).


En relación al caso de mujeres en edad avanzada con LC (+), no hay trabajos que describan específicamente éste punto, sin embargo, teniendo la literatura presente se debería también recomendar la DA.

Recomendaciones:

1) Se recomienda que en pacientes con cáncer de mama cuyo LC (+) es clasificado N1, N1mi y N0 (i+) se debe efectuar una disección axilar (DA) consecutiva.

2) Se podría obviar la DA de acuerdo a consideraciones de riesgo y beneficios individuales.

3) El uso de nomogramas debe ser en el contexto de un protocolo de estudio.

4) En cuanto a pacientes de edad avanzada con un LC (+) no hay trabajos que describan específicamente éste punto sin embargo teniendo la literatura presente se debería también recomendar la DA salvo alguna contraindicación por otra causa.

5. APORTE DE LA MEDICINA NUCLEAR Y LA RADIOLOGÍA A LA BLC

5.1. MEDICINA NUCLEAR


Localización radioisotópica del linfonodo centinela (LC).

El objetivo del estudio de LC está en la etapificación del cáncer de mama, sin embargo se privilegian los métodos que demuestran en forma segura y eficiente (>96%) el LC axilar, pese a un menor rendimiento en demostrar drenaje a linfonodos de la cadena mamaria interna (MI) dado que este es poco frecuente y muy relacionado con el sitio de inyección utilizado siendo mayor con inyección peritumoral (Aarsvold, 2005). Las metástasis exclusivas de cadena MI se reportan en 2.5% y 1.3% y de preferencia en tumores de cuadrantes internos (AArsvold, 2005; Lyman, 2005).


La técnica radioisotópica tiene un rendimiento cercano al 100% en la localización intraoperatoria de LC axilar en manos de un cirujano entrenado si se cuenta con imágenes de linfocintigrafía y tiempo de seguimiento suficiente tanto para mujeres como hombres (Boughey, 2006), estando protocolizada para su uso el mismo día de la cirugía o bien el día previo. La adición de colorante azul patente determina la extirpación de LC radioactivos y/o teñidos azul y es especialmente útil en pacientes de mayor edad y/o con aumento del índice de masa corporal, quienes tienen retardo en el flujo y menor acumulación del radiotrazador en LC.


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Hay reportes que muestran una diferencia significativa en la identificación de LC entre técnica combinada y azul solo de 100% y 86% respectivamente (p<0.002) (Hung 2005).


El colorante agrega además riesgo de 1-2% de reacciones alérgicas (Filippakis 2007). El aporte complementario del colorante aumenta durante el aprendizaje y disminuye con la experiencia del cirujano (Kaleya, 2005).


La estrecha colaboración de un equipo multidisciplinario que incluya cirujano entrenado, médico nuclear y tecnólogo con experiencia, radiólogo, patólogo y personal paramédico mejora el rendimiento en identificación del LC (Somasundaram, 2007; Lyman, 2005).


DETALLES TECNICOS

1. Preparación y precauciones con la paciente: No se requiere preparación especial. El embarazo no es una contraindicación absoluta y la lactancia debe ser interrumpida por 24 horas postinyección del radiotrazador. Evaluar el riesgo de reacción alérgica si se usa azul patente. (Filippakis, 2007; Buscombe, 2007). Nivel de evidencia IV

2. Radiotrazadores: La elección depende de la aprobación de las autoridades sanitarias locales más que de la calidad del producto o sus resultados. En Europa se usa Tc99m-nanocoloides y en USA el Tc99m-sulfuro coloide filtrado o sin filtrar y actualmente está en fase III la aprobación por la FDA del Dextrán (Lymphoseek).

En Chile disponemos de:

a) Tc99m- Linfocint (Dextrán PM 50.000-70.000). Actúa uniéndose a receptores en la superficie de macrófagos y su comportamiento en el sistema linfático no difiere del Tc99m -súlfuro coloide o Tc99m -nanocoloide pero su preparación es más simple, tiene menor costo y no tiene los riesgos biológicos de los productos de origen humano o animal. Es adecuado para BLC habitual y también en la técnica de localización radioguiada de lesiones ocultas o ROLL (radioguided occult lesion localization), (Barros 2007). Aun no está confirmada su utilidad para protocolo de 2 días.

b) Tc99m NanoCis® (nanocoloide súlfuro de renio). Validado en protocolo de 1 y 2 días.

c) Tc99m Nanocint® (nanocoloide preformado de albúmina humana).

d) Tc99m Súlfuro coloide


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3. Dosis y volumen : La mayoría de los centros usa < 1mCi (37 MBq) dividido en cuatro alícuotas de 0.2 - 0.3 ml para inyección intradérmica en protocolo de 1 día y algo mayor si se trata de protocolo de 2 días o inyección intratumoral (Aarsvold, 2005).

4. Sitio de inyección: De las alternativas de inyección (periareolar, subdérmica, intradérmica, peritumoral o intratumoral), la más usada es la periareolar, intradérmica o subdérmica por ser simple, reproducible, de alto rendimiento, adecuado en tumores multicéntricos y multifocales (Aarsvold 2005, Fortunato 2008, Rodier 2007)Esta produce menor interferencia entre la radioactividad del sitio de punción y la región axilar que la inyección peritumoral, especialmente en los tumores de cuadrantes externos, facilitando la detección pre o intraoperatoria. Nivel de evidencia III En caso de tumor único no palpable, se puede realizar inyección intratumoral guiada por ecografía o mamografía para BLC y simultáneamente de la lesión con ROLL sin necesidad de dejar puesta una aguja de marcación. Este procedimiento demostró linfonodos visibles a la linfocintigrafía en 97.4% (112/115 pacientes) y extirpación del nódulo mamario en el 100% de los casos con reducción del volumen de tejido extirpado en comparación con técnica con aguja por mejor centrado de la lesión en la pieza operatoria (Barros 2007, Van Esser 2008). Nivel de evidencia III

5. Tiempo: Lapso inyección/imágenes: desde 5 minutos postinyección radiofármaco. Lapso inyección/cirugía: 2 a 3 horas entre la inyección periareolar y el inicio de la cirugía para protocolo de 1 día. Considerar seguimiento más prolongado para pacientes con índice alto de masa corporal y pacientes de mayor edad que suelen tener retardo en la visualización del LC (Filippakis 2007). Nivel de evidencia IV

6. Linfocintigrafía preoperatoria: La linfocintigrafía requiere una gammacámara con colimador de alta resolución y baja energía. Las imágenes son consideradas indispensables por numerosos autores ya que dan información fundamental respecto a la ubicación del LC, número de LC en la axila en cualquiera de sus niveles o en otros sitios menos habituales como intramamario, mamaria interna, supraclavicular, axila contralateral (Rodier,2007). Se usan las imágenes, un puntero radioactivo y el detector portátil para marcar la ubicación del ganglio en la piel lo que facilita su detección durante la cirugía. Nivel de evidencia III

7. Equipos: Los detectores de radiación gama portátiles para detección intraoperatoria disponibles en el mercado tienen ya sea cristal de bismuto germaniato o semiconductores de cadmio-telurio o cadmio-zinc-telurio. Varían su sensibilidad, blindaje, tamaño de ventana y algunos tienen electrónica que permite definiciones de escala, sonido, ventana por el usuario. Las evaluaciones comparativas publicadas son escasas y no concluyentes en cuanto a que alguno de los equipos sea significativamente mejor. Su uso requiere entrenamiento y se recomienda la participación del médico nuclear en el pabellón (Aarsvold 2005). Durante la cirugía el detector se usa para


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localizar e identificar el ganglio radioactivo in vivo, confirmar el conteo radioactivo del ganglio ex vivo y revisar el lecho linfático sin elementos metálicos (separadores) o interferencia por uso simultáneo de otros equipos como electrocoagulación. Se recomienda terminar la búsqueda de ganglios con el detector gama cuando la radioactividad en el lecho linfático sea <10% de la del ganglio centinela más radioactivo extirpado (Bernstein 2003). Nivel de evidencia IV

Conclusiones y recomendaciones:

a. La localización radioisotópica del LC no requiere preparación especial y tiene precauciones mínimas.

b. Como trazadores se recomiendan Tc99m- Linfocint en protocolo de 1 día y en ROLL, y Tc99m NanoCis® en protocolo de 1 o 2 días

c. Dosis de < 1mCi (37 MBq) dividido en cuatro alícuotas de 0.2 - 0.3 ml para inyección intradérmica en protocolo de 1 día y algo mayor si se trata de protocolo de 2 días o inyección intratumoral.

d. Inyección periareolar, intradérmica o subdérmica.

e. En protocolo de un día el tiempo preoperatorio recomendado es de 2 horas en personas jóvenes y peso normal y puede ser mayor en personas mayores o con sobrepeso. En el protocolo de 2 días la inyección, imágenes y localización en la piel se hacen la tarde previa a la cirugía.

f. El equipamiento requerido es una gama cámara con colimador de alta resolución y baja energía y un detector manual intraoperatorio.

g. En los centros sin Medicina Nuclear es posible realizar el procedimiento en protocolo de 1 o 2 días con apoyo externo para la inyección, imágenes y marcación pero deben contar con un detector portátil para la BLC.

h. Si no hay contraindicación, es recomendable usar adicionalmente el colorante azul patente.

5.2. RADIOLOGÍA (US)

Rol del ultrasonido y punción percutánea en el estudio del Linfonodo Axilar (LNA).

• Criterios ecográficos de sospecha de compromiso linfonodal axilar • Indicaciones de ecografía y punción de LNA bajo guía ecográfica • La ecografía puede descartar el procedimiento de LC.



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El ultrasonido (US) o ecotomografía constituye el principal examen complementario a la mamografía en el estudio radiológico de la glándula mamaria. Para lograr la mayor precisión en el diagnóstico y manejo de esta patología debe ser realizada por radiólogos entrenados, con conocimiento en la anatomía y patología mamaria, con experiencia en realizar la técnica y disponer de equipamiento de alta resolución (Abe, 2007; Dúchense, 2005; Bedi, 2008).


En la literatura existen pocas publicaciones en relación al estudio de la axila con US. La motivación parte en determinar en el pre o perioperatorio la sospecha de compromiso linfonodal axilar en el cáncer de mama. El objetivo apunta a tratar de seleccionar a aquellas pacientes que tendrían compromiso axilar, confirmarlo por punción citológica y por lo tanto serían candidatas de la disección axilar inmediata evitando el estudio del LC (Popli, 2008; Dúchense, 2005).


Entre los diversos trabajos los criterios más importantes de sospecha de compromiso de linfonodos axilares (LNA) son el espesor de la corteza, condición en donde hay el menor porcentaje de positividad, el engrosamiento cortical focal, que tiene la mayor sensibilidad y especificidad representando la fase temprana de la invasión subcapsular y el ganglio tipo masa el cual tiene buen valor predictor de compromiso axilar con 100% de sensibilidad y 50% de especificidad, lo que concuerda con otros trabajos que usaron esta categoría y representa el reemplazo completo por células metastásicas (Dúchense, 2005; Shin, 2004).


El radiólogo y el cirujano deben seleccionar a las pacientes candidatas a la biopsia citológica del LNA utilizando los criterios de sospecha, lo que permite determinar cual o cuales linfonodos deben ser puncionados, así como también la zona de éste más sospechosa. El estudio ecográfico evalúa correctamente los LN del primer nivel al igual que puede detectar LN metastáticos en el segundo y tercer nivel axilar de Berg. (López, 2007; O`Connell, 2008; Sapino, 2003).


Se aconseja realizar US-Punción a todas las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama en las que objetivamente se sospecha compromiso linfonodal axilar ahorrando tiempo y costos, pues se reporta que un 17% confirma el compromiso ganglionar axilar por este método (Liberman, 2001; Dúchense, 2005; López, 2007).


Por otra parte evita posibles falsos negativos de la técnica de la linfocintigrafía lo que puede ocurrir cuando hay un extenso compromiso de uno o varios linfonodos y el radioisótopo no es captado por estos (Liberman, 2001) (Alvarez, 2006).


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Recomendaciones:

1. La evaluación ecográfica de la axila es un método confiable en predecir el compromiso metastático y por lo tanto muy útil en la decisión quirúrgica de planificar una biopsia de linfonodo centinela en pacientes portadoras de cáncer de mama.

2. El examen debe ser realizado por radiólogos especialistas en mama, acreditados y con experiencia en la técnica.

3. Los linfonodos que presentan signos sospechosos ecográficos son seleccionados para punción citológica o biopsia bajo guía ecográfica.

4. Si se detecta compromiso axilar antes de la cirugía se efectúa directamente disección axilar, evitando la biopsia del linfonodo centinela.

5. Si no hay sospecha de compromiso de linfonodos axilares se procede a la realización de la técnica del linfonodo centinela como estadificación axilar.

6. El incesante perfeccionamiento de estas técnicas mínimamente invasivas, contribuyen a mantener un alto estándar en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama.


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TABLAS RESUMEN DE LA EVIDENCIA

1. REQUERIMIENTOS NECESARIOS PARA LA ADOPCIÓN DE LA TÉCNICA DEL LC EN CÁNCER DE MAMA

Identificación del Artículo

Descripción del Artículo Resultados y Conclusiones

5 Anan, 2005 Descripción: Estudio de pruebas diagnósticas en 145 pacientes.con cáncer de mama invasivo que comparó mapeo doble con blue dye subareolar y green dye peritumoral, respecto de cada técnica individualmente. El patrón de oro fueron los resultados de la disección axilar, que se realizó en todos los casos.

Resultados: La identificación del LC fue del 96,6% (140/145) considerando los dos colorante y mixtos. Sensibilidad y especicifidad fueron 95,1% (39/41) y 100% respectivamente.La tasa de falsos negativos fue de 4,9% (2/41).El promedio de LC fue de dos (rango de 1-4). Hubo 4 casos en las cuales se encontraron LC de cada color, pero solo uno uno de un color fue positivo. Cuando el LC encontrado estaba teñido solo de un color o bien mixto la tasa de FN=10,3% (4/39) en los que la inyección se hizo subareolar y 10,0%(4/10) en los inyectados peritumoral. No se usó IHQ. El inyectar dos colorantes en dos sitios diferentes le permitió encontrar 4 vías de drenaje linfático desde la mama a la axila. Ninguno de los pacientes del estudio presentó recidiva axilar , sub o supraclavicular en una mediana de 27 meses de seguimiento. Conclusión: El doble mapeo con inyección subareolar y peritumoral disminuye la tasa de falsos negativos. Dos sitios de inyección es más segura que una para localizar el LC. Variaciones anatómicas en los conductos linfáticos puede existir en los cuadrantes laterales y tal vez pueda influir en la identificación de LC positivos. Esta posibilidad debiera ser tomada en cuenta en las pacientes con cáncer multicéntrico.

7 Avisar, 2008

Análisis descriptivo de implementación y evaluación de curva de aprendizaje de biopsia de Linfonodo Centinela (LC) en cáncer de mama precoz con técnica mixta en hospital comunitario, considerando identificación(ID) y cantidad de falsos negativos(FN) en relación a los casos con metástasis linfonodales axilares. En todos se efectúa disección axilar consecutiva.

59 pacientes intervenidos por cirujanos experimentados, con equipo de colaboración, usando técnica mixta (Tc sulfuro coloide + azul patente). ID = 57/59 96,6% con promedio de 95% desde el caso 40 adelante. FN = 2, que representa el 6,7% de los 30 casos de 59 (50,8%) que tienen metástasis linfonodales. Los FN son = o < 10% después del caso 24 en que ya hay 10 axilas (+).Paralelamente se mide el Indice de Volumen de Cirugías (IVC) en que en 33 meses el IVC es 1,8 por mes. Conclusión: Proceso que efectuado por cirujanos experimentados, bien implementado con equipo de colaboración (Medicina nuclear,


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Radiología, A. Patológica) es factible en un Hospital Comunitario cumpliendo los estándares requeridos.

13 Bergkvist, 2008 Revisión no sistemática de la literatura, con 85 referencias relevantes, que analiza aspectos técnicos, de resultados, controversias y desarrollos futuros de la BLNC.

En lo pertinente plantea que la revisión realizada no permite encontrar evidencias suficientes para determinar que, en manos experimentadas haya diferencias significativas de resultados entre las diferentes técnicas. Plantea que el posible lograr buenos resultados con cualquier técnica si se tiene un equipo entrenado y experimentado, el que debería incluirse el cirujano, el patólogo e idealmente el médico nuclear.

17 Carmon, 2006 Revisión retrospectiva para valorizar palpación axilar intraoperatoria de linfonodos clínicamente sospechosos no detectables por detector manual o visualización con azul patente. Se estudian 290 pacientes con uso de técnica mixta para detección de LC entre los años 2000 y 2004

De los 290 pacientes estudiados se encuentran LC positivos en 89 casos (30,7%), siendo el promedio de LN resecados 2,6. En 7 pacientes se palpan LN clínicamente sospechosos y son extirpados. En 5 de ellos el estudio anatomopatológico fueron informados como metastáticos y en 4 de los 5 este fue el único positivo. Conclusión: La palpación y extirpación de LN clínicamente sospechosos mejora la tasa de falsos negativos.

25 Cox, 1999 Análisis de una serie de 696 casos de SLNB operados por 5 cirujanos, para determinar, a través de la construcción de las curvas de aprendizaje de cada cirujano involucrado, cuál es el número de casos que deben realizarse para lograr una tasa de éxito superior al 90% (tasa de éxito: capacidad de encontrar los GC)

Las tasas de éxito reportadas fueron: 1) para lograr 90% de éxito: cirujano A: 13 casos, B: 40 casos; C: 22 casos; D: 26 casos; E: en 22 logró 86%. Se calcula que un cirujano requiere hacer 23 casos para lograr 90% de éxito y 53 casos para lograr 95% de éxito. Se concluye que la experiencia del cirujano influye en los resultados y en la curva de aprendizaje. Cada cirujano hizo un número muy diferente de casos (322, 190, 128 34, 22). No se precisa las características de las pacientes. No hay asignación aleatoria de los casos. No hay cálculo estadístico respecto de las diferencias entre los casos y la tasa de éxito. No se consideraron los falsos-negativos. No se analiza ni se busca explicación a las diferencias entre las tasas finales de éxito de cada cirujano.

22 Cox, 2001

Describe la importancia del adecuado entrenamiento y certificación que requiere la implementación de una nueva técnica, en que la comunidad médica se debe asegurar que se realice correctamente. Análisis de 1.880 casos del H Lee Moffitt Center Cancer (MCC) + 375 de otras instituciones participantes que aportan sus datos verificados, total 2.255 casos con consentimiento informado, en que se realiza la técnica de Linfonodo Centinela

Se analizan los 16 cirujanos (6 del MCC y 10 de otras instituciones) que realizan la intervención con técnica mixta (450 milicuria de Tc99-sulfuro coloide + 5ml azul vital) intraparenquimatoso, con detección intraoperatoria mediante detector manual. No identificación es inhabilidad de detección con detector manual o visualización de azul en canal linfático o linfonodo. También se analiza el Indice de Volumen Quirúrgico (SVI) o


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(LC), entre abril 1994 y 1998, luego de entrenamiento teórico práctico acreditado del equipo multidisciplinario (cirujanos, medico nucleares y patólogos).

número de casos cada 30 días. Resultados: Cirujanos del MCC requirieron 22 casos para obtener identificación (ID) del 90% y 63 casos para el 95%, mientras que cirujanos de otros centros sólo 2 de los 10 participantes obtienen 90% a los 22 casos. Análisis de SVI en que a) es < 3 casos por mes, b) 3 – 6 casos y c) > 6 casos la ID en a) 86,23% b) 88,73% y c) 97,81%. En cuanto a Falsos Negativos (FN), cuando hay disección axilar consecutiva a la ID de LC y hay LC(-) con linfonodo(LN) axilar (+), o sea fase de validación, lo reportado por cirujanos del MCC es 1,9% (1 de 53 casos) y por los otros centros de 3,8% (4 de 105 casos). ID > 90% y FN < 5% son los parámetros de validación. Recomendación: Se requiere curso de entrenamiento y al menos 20 casos de biopsia de LC con técnica mixta seguida de disección niveles axilares I-II para validar el método.

37 Fraile, 2007

Criterios de evaluación y estándares de calidad – analizados en un documento de consenso sobre la biopsia del linfonodo centinela (BLC) en el cáncer de mama. (Sociedad española de senología y patología mamaria. Criterios de evaluación: factores que intervienen en el proceso de BLC y que afectan la indicación y selección de pacientes, aplicación aspectos clínico técnicos, experiencia y composición equipo médico, registro y base de datos y desarrollo científico. Los estándares de calidad están dados por los niveles concretos que alcanza el conjunto de los criterios de evaluación a lo largo de un proceso de cuantificación.

Los autores proponen incluir en las distintas guías clínicas criterios de evaluación del proceso de la técnica de la BLC. Estiman muy importante el contar con algún instrumento de gestión que permita medir la idoneidad del proceso de BLC en manos de cualquier equipo. Así logrando que el procedimiento se lleve a cabo lo más correctamente posible. Se proponen los siguientes niveles de estándares de calidad; Nivel 0: Cuando no se cumplen los requisitos mínimos exigibles para la buena praxis de la BLC. Nivel 1: Se cumplen los requisitos mínimos pero el resultado es francamente mejorable. Nivel 2: Se cumplen con suficiencia esos requisitos mínimos exigibles. Nivel 3: Se cumplen los requisitos en grado de excelencia. Conclusión. Los criterios de evaluación y estándares de calidad son imprescindibles a la hora de unificar y valorar la aplicación práctica de la BLC, aportando una referencia para la autoevaluación y acreditación de los equipos.

41 Harlow, 2005

Describe el proceso de entrenamiento requerido para que un cirujano pueda participar en el estudio fase III del NSABP B-32

Resultados: Se registraros 226 cirujanos para el proceso de entrenamiento de los cuales 187 completaron y aprobaron el entrenamiento. Se les entregó un manual, recibieron una visita de un entrenador a su centro y entregaron la información obtenida de 5 casos. Los resultados de 815 casos del período de entrenamiento, demostraron una tasa de éxito para la detección del linfonodo


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centinela de 96,2% y una tasa de falsos negativos de 6,7%. Conclusión: El programa de entrenamiento y de control de calidad ha permitido a un gran número de cirujanos realizar la técnica de biopsia del linfonodo centinela de una manera estandarizada con un alto grado de precisión.

43 Hung, 2005 Estudio prospectivo randomizado en 123 pacientes con cáncer de mama menor de 3 cm diseñado para comparar la capacidad de identificación y la exactitud (número de falsos-negativos) y la tasa de falsos-negativos de 2 técnicas: azul solo versus azul + tecnecio.

Las características demográficas de ambos grupos fueron comparables. La identificación de LNC fue 100% en el grupo de técnica combinada y 86% en el grupo con azul solo (p<0.002). La tasa de falsos-negativos y la exactitud fueron similares. (exactitud global 100% para el mapeo combinado vs. 98% con azul solo; FN 0% vs. 5% respectivamente). Se concluye que la técnica combinada mejora la identificación pero no la eficacia. Se comenta que la linfocintigrafía no sería necesaria y que basta el uso del detector manual para lograr altas tasas de detección.

48 Kavallaris, 2008 Estudio retrospectivo de 214 pacientes axila negativa, en los que se usó técnica con azul patente. Diseñado para establecer si hay relación entre la eficacia del procedimiento y el sitio de inyección del colorante.

Cuando el colorante se inyectó subareolar (SA) se encontró un promedio de 3,1 LNC y cuando se inyectó peritumoral (PT) se encontró un promedio de 1,6 LN. La tasa de identificación fue 91,7% con inyección SA y 80,9% con inyección PT (p=0.017). La pasa de falsos negativos fue 3,6% con inyección SA y 11,8% con inyección PT (p=0.032). Se concluye que la inyección SA de azul patente produce resultados satisfactorios y permite realizar BLNC en lugares donde no hay recursos de medicina nuclear.

50 Krag, 2007 Estudio prospectivo randomizado de resultados y consecuencias de uso de técnicas BLC versus DA en pacientes con cáncer de mama axila clínicamente negativa.

Se analizan finalmente 5536 pacientes de 5611 iniciales, tratados entre mayo 1999 y febrero 2004 por 233 cirujanos de 80 centros de USA y Canadá, entrenados en la técnica, randomizados por centro estadístico de NSABP como BLC seguida de DA (grupo 1) y BLC seguida de DA sólo si LC es positivo ya sea en intraoperatoria o diferida (grupo 2), usando técnica mixta para identificación (ID) del LC. Resultados: ID total del LC fue del 97,2% (5379 de 5536 pacientes) siendo en grupo 1 de 97,1% con FN 9,8%. ID similar en ambos grupos, al igual que positividad de LC (26 y 25,7%) al igual que número promedio LC extirpados (2,9 y 2,89). Presencia de captación radionucleótido preincisión quirúrgica mejora ID al 98,9%, ID ambos métodos 65,1%, radioactivo solo 24,3%, azul solo 5,1% y solo palpación 3,9%. LC fuera de la axila en 1,4%(189/13171 LN estudiados). Influye en la ID la localización del tumor, tipo biopsia


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previa (excisional versus biopsia core) y número LC extirpados. El estudio anatomopatológico es en base a HE e IHQ solo como confirmación de sospechas. Conclusión: estudio bien diseñado y controlado que muestra cifras adecuadas de ID y FN en fase de validación con técnica mixta de grupos con experiencia, entrenados adecuadamente, lo que permite mantener esta eficacia una vez abandonada la DA con LC (-), independiente de factores locales y técnicos que afectan la eficiencia del método. Recomienda uso de técnica mixta por ser más segura para obtener esos resultados. Como consecuencia final el estudio buscará comparación de sobrevida global, control regional y morbilidad que corresponde a un análisis posterior en el tiempo.

56 MacNeill, 2007

Descripción del programa de entrenamiento NEW START (NS) de biopsia del Linfonodo Centinela (SLNB) que realiza el departamento de educación de la Universidad de Cardiff. Resultados del programa entre 2004 y 2006. Objetivo del NS es reducir la curva de aprendizaje y optimizar la técnica otorgando una estructura y entrenamiento stándard a un equipo multidisciplinario utilizando protocolos reproducibles. La seguridad del paciente es lo prioritario en el NS.

Curso teórico - práctico previo en recinto de NS adiestrándose con técnica mixta. Cirujanos y su equipo multidisciplinario en entrenamiento, deben efectuar 30 casos sucesivos de SLNB, los 5 primeros supervisados por especialistas de NS en el hospital propio, llamada fase de validación, en que deben tener identificación (ID) > de 90% y falsos negativos (FN) < al 10%. Hay 2 modelos: 1) SLNB seguido de disección axilar para establecer FN en que al menos 10 de los 30 casos deben tener finalmente linfonodos positivos. 2) 30 casos sólo de SLNB supervisados directamente por especialistas de NS. Participaron 1.093 médicos de 104 centros que incluyeron 355 cirujanos de los 454 registrados en la Asociación de Cirujanos de Mama del Reino Unido, en 48 días de clases teóricas. Base de datos del resultado del curso teórico. Se analizaron 1.734 casos, en 576 axila (+) y 285 de ellos sólo LC(+). Identificación del 99% con sólo 16 casos sin localización. Tiempo promedio 33 minutos (4-151) Conclusión: El programa de entrenamiento NS mostró uniformemente un buen stándard de identificación.

57 Mansel, 2006

Estudio randomizado Multicéntrico que compara consecuencias en la calidad de vida entre pacientes tratadas por cancer de mama con axila clínicamente negativa, mediante biopsia del linfonodo Centinela (LC) o disección axilar (DA) clásica. Si GC es (+) se efectuó DA o bien Radioterapia según protocolos institucionales. Pacientes randomizados entre noviembre de 1999 y octubre 2003.

Se randomizan 1031 pacientes siendo validos 495 LC y 496 DA con características similares de sexo, tamaño, tipo histológico, tipo de cirugía y positividad axilar definitiva, siendo eligibles finalmente 478 para LC y 476 para DA. Linfedema: moderado a severo fue > en DA vs LC a los 1-3-6 y 12 meses siendo a los 12 meses 13% para DA versus 5% para LC, p < 0,001. RR LC vs DA 0,37 (95% CI =0,23 a 0,60)


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Se analiza consecutivamente al mes, 3 meses, 6 meses y 1 año, la morbilidad de la extremidad superior (linfedema, funcionalidad de hombro, déficit sensorial, infección postoperatoria) y calidad de vida consecutiva. Análisis por intención de tratar (17% de pacientes del grupo LC fueron finalmente a DA, pero se analizaron en la rama LC respetando la asignación original).

Déficit sensorial: Al mes 18% con LC y 62% con DA. Al año 11% LC vs 31% DA p < 0,001. RR a los 12 meses lC vs DA 0,37 (95% CI 0 0,27 a 0,50) Función Hombro: Menor movilidad al mes en DA, sin embargo mejoría rápida con tratamiento, lo cual no da diferencias significativas entre ambos grupos. Otras valoraciones: Diferencias significativas < 0,001 a favor de LC para cantidad de drenaje axilar y estadía hospitalaria, no siendo significativo las diferencias de tiempo quirúrgico y reincorporación laboral. Conclusiones: LC está asociado a menor morbilidad de la extremidad que DA y consecuentemente mejor calidad de vida posterior al tratamiento en pacientes portadoras de cáncer de mama precoz con axila clínicamente negativa.

58 Mansfield, 2007 Estudio observacional prospectivo diseñado para conocer las diferentes formas de manejar la axila en pacientes T1N0 usadas por los cirujanos de UK.

271 cirujanos de mama (67,2% del total) respondieron la encuesta. El 27,3% usan disección axilar, 20,7% usan “muestreo axilar” y 52% usan BLNC. De los 141 que usan BLNC, 50 usan técnica con azul y 91 usan técnica combinada. De los 50 que usan técnica con azul, la mitad saca ganglios adicionales a los marcados y de los 91 que usan técnica mixta, 13 hacen lo mismo. Las razones para el bajo uso de BLNC son la falta de recursos hospitalarios, la falta de centros de entrenamiento y acreditación de cirujanos y la falta de licencias de medicina nuclear.

60 Moonka R., 2002 Comparación retrospectiva de los resultados de dos series de casos para responder a la pregunta ¿es posible estatificar adecuadamente a pacientes con cáncer de mama usando BLNC sin un periodo previo de aprendizaje?

Se compara una serie de los 225 pacientes con los que se inició el uso de BLNC en una institución, en los cuales no se hizo disección axilar subsecuente con otra serie de 334 pacientes estatificados con disección axilar completa. No se encontró diferencias en el número de linfonodos positivos entre ambos grupos. Tampoco se encontró diferencias entre el número de linfonodos encontrados en el grupo con BLNC en el primer periodo de la experiencia con los que se encontró en el segundo periodo de experiencia.

63 Newman, 2005 Comentario de corte editorial referido a la importancia de programa de entrenamiento en BLNC para cirujanos que laboran en regiones apartadas o en comunidades postergadas.

En base a una revisión no sistemática de la literatura plantea que en los hospitales públicos de USA, y especialmente en aquellos situados en lugares más apartados o en comunidades no caucásicas, el uso de la técnica es mucho menor que en centros universitarios o en centros oncológicos. La explicación estaría en que no hay cirujanos entrenados, no hay servicios especializados en medicina nuclear, imagenología mamaria) y no hay programas formales establecidos.

74 Sanidas, 2003 Análisis descriptivo de los estudios que aportan datos en La validación de esta técnica requiere una evaluación del


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relación al número de biopsias de Linfonodos Centinelas (SLNB) seguidas de disección axilar (DA) que debe efectuar un cirujano antes de abandonar la DA cuando la SLNB es negativa.

rendimiento, o número de casos necesarios en cada cirujano antes de abandonar la DA. Los elementos más importantes de analizar son índice de identificación (ID), el índice de falsos negativos (FN), el número de casos efectuados y el índice volumen de cirugías (IVC) o promedio de casos mensuales. Se analizan 66 trabajos publicados en relación a estos puntos. - Curva de aprendizaje: Giuliano ID/FN 58,6 / 5,7 % en sus primeros 87 casos y 72,4 / 0% en sus segundos 87 casos. Winchester ID 50% primeros 20 casos, 85% segundos 20 casos y 95% sus terceros 20 casos. Guenther ID 74,8% primeros 135 casos y 89,6% en los siguientes 125 casos. Todos estos en los inicios de la técnica. - Cuantos casos recomiendan en curva de aprendizaje ? : Giuliano 20-30 casos de SLNB + DA., Cox 20 casos, Reintgen 30 casos, Zinder 45 casos, Morton 30 casos. - Cuando considera ID satisfactoria?: Morrow 88%, Soc Americana de Cirugía Mamaria (SACM) 85%, Cox 90% Indice FN?: 5% - 10% según diferentes autores aunque inaceptable para tumores pequeños T1a-b. - Optimo número de casos para ID y FN?: Cox con entrenamiento adecuado, ID 90%, FN 0-1 en primeros 10 pacientes con axila (+), lo que ocurre habitualmente en 30 casos. Morrow en estudio randomizado 20 – 30 casos para obtener ID 90% y FN de 5-10%. Giuliano en análisis personal recomienda 30 casos. Rutgers 30 a 50 casos bien documentados con ID 85-90% y FN < 5%. Morton 30 a 50 casos. Consenso de 1998 de la SACM recomienda 30 casos con ID 85% y FN = o < 5%, lo cual también fue adoptado por el Colegio Americano de Cirujanos (ACS), sin embargo por la necesidad y presión de la comunidad de cirujanos generales, dado lo lento de cumplir las metas, la SACM rebajó a 10 casos con ID 85% y que un cirujano individualmente debe efectuar 20 casos con DA cosecutiva y FN <5%, lo que fué adoptado por ACS. - Importancia Indice Volumen Quirúrgico (IVC): Concepto aceptado con dificultad pero claramente demostrado que a mayor número de casos mensuales (> 6 casos) más rápido aprendizaje y mantención de los estándares. - Importancia programa tutorial: Período de aprendizaje se acorta con participación en curso y con asistencia de experto en los primeros 5 casos.


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- Importancia de la técnica: Técnica mixta facilita el aprendizaje al igual que inyección dérmica o periareolar. (Giuliano, Cox, Mac Master, Wong). - Conclusiones: Implementación de un adecuado equipo multidisciplinario, coordinado y planificado, facilita el aprendizaje. - Cirujanos en centro especializado de mamas: 20-30 casos. - Cirujanos Hosp. Comunitario, monitorizados, + de 30 casos. - Cirujanos en práctica privada, 60 casos. Se aconseja curva de aprendizaje con casos en enfermedad temprana y muy meticuloso seguimiento. Sociedades científicas deben recomendar estándares que protejan a los pacientes y a los cirujanos especialmente en lugares con menores recursos humanos y técnicos.

73 Sanidas, 2005

Estudio serie de casos en que se intenta refinar las guías para el aprendizaje del linfonodo centinela. Se estudió 138 casos de linfonodo centinela del período de aprendizaje de 3 cirujanos. El linfonodo se identificó usando azul isosulfán o sulfuro tecnesio coloide o ambos. A todos los pacientes se les realizó una disección axilar consecutiva.

Resultados: Los 3 cirujanos (A, B, C) completaron los criterios de las tasas de falsos negativos de las guías, de 5, 0 y 50 % respectivamente después de 20 casos. Sin embargo, solo 6, 10 de y 10 casos con axilas positivas respectivamente fueron incluidos y las tasas de falso negativos usando solo estos casos fueron 17, 0 y 10% respectivamente. Conclusiones: Las guías Corrientes puede conducir a los cirujanos a conclusiones inapropiadas acerca de sus habilidades de desarrollar la biopsia del linfonodo centinela con una tasa de falso negativo acceptable. El período de aprendizaje debería incluir tantos casos de axila positivo como posible y las tasas de falsos negativos debería ser calculado sólo en aquellos pacientes.

78 Santosh K. Somasundaram, 2007

Análisis de parámetros que determinan que la correcta detección del linfonodo centinela (LC) es primordial en el éxito del procedimiento.

Distintos metanálisis determinan la importancia de la validación de la técnica previamente a su uso masivo. Análisis de los diferentes parámetros o métodos de identificación (ID) y sus recomendaciones que son: métodos de inyección, tipos de radiocoloides y radiofármacos, imágenes linfocintigráficas, tintura azul, combinación de técnicas, técnica quirúrgica, estudio anatomopatológico, imágenes preoperatorios, limitaciones técnicas, entrenamiento y controversias actuales de indicación. Se destaca la importancia de una bien documentada curva de aprendizaje y la clave del éxito está en requerir un equipo multidisciplinario que incluya cirujanos de la especialidad, medicina nuclear, radiología e histopatología y personal paramédico. Curso teórico práctico para aprender la técnica y procedimiento


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con auditoría de al menos 25 casos, en que la ID del LC va seguido de disección axilar de niveles I-II, verificando que el cirujano ID más del 90% de los casos y la tasa de falsos negativos (FN) es < de 10% para ser certificado. Recomienda el uso de la técnica mixta pues la evidencia muestra que la curva de aprendizaje es más corta (si falla una la otra puede ser exitosa) y además ID LC en localizaciones no habituales.

86 Vanderveen, 2007

Entrevista semiestructurada para valorizar adopción, patrones de práctica y recursos de aprendizaje del uso de la técnica del LC en cáncer de mama precoz, comparando 11 Cirujanos oncólogos y 27 Cirujanos generales que ejercen en cirugía mamaria, con al menos 2 casos mensuales, en una área metropolitana que incluye 3 condados y cerca de 2.000.000 de personas, entre febrero y agosto 2005, aprobado por la Universidad de California e Instituto Davis. Otros 6 cirujanos elegibles no aceptaron la entrevista.

Se analizan características demográficas y de práctica clínica, tiempo de adopción y fuente del aprendizaje inicial. Cirujanos oncólogos son de mayor edad y adoptan la técnica más rápidamente con aprendizaje formal con programas de entrenamiento en centros reconocidos. Cirujanos generales mayores adoptan más lentamente la técnica usando recursos de literatura, congresos o aprendiendo directamente en centros especializados. Cirujanos generales más jóvenes han aprendido en su residencia quirúrgica, pues desde el año 2002 la biopsia de LC tiene soporte nacional en este período de entrenamiento. Conclusión: Los especialistas en la técnica son importantes líderes en la fuente de enseñanza en sus comunidades médicas y deben ser considerados en la educación y entrenamiento de sus colegas como parte de su compromiso hacia los pacientes.

91 Woznick, 2006 Serie de casos retrospectiva realizado a 720 pacientes a quienes se les realizó técnica de BLC entre Enero 1999 y Enero 2004. Las preguntas a responder fueron: 1.- Cuántos linfonodos deben ser removidos para disecar el 100% de los linfonodos positivos? 2.- Qué método es mejor para la identificación de LC, radiotrazador solo, azul solo o la técnica mixta?

A 720 pacientes se les realizó el procedimiento de LC y de esos a 172 se identificó por anatomía patológica un linfonodo positivo axilar. De los 172 en 167 casos el LC fue en definitiva el positivo y 5 (2.9%) tuvieron otros linfonodos no centinelas positivos en la disección lo que constituye la tasa de FN, sin embargo no a todos los casos de LC negativo se les realizó DA por lo que éste valor puede ser falsamente baja. El número de LC resecados por paciente fue 4.4. El 100% del primer LC positivo fue encontrado en los 6 primeros linfonodos removidos, sin embargo, el 98,8% del primer LC positivo fue encontrado en los 4 primeros y sólo en 2 casos se encontró en el 5 o 6 º linfonodo removido. Técnica usada: En 162 casos técnica mixta con 2 FN. solo linfocintigrafía 6 casos con 1 FN, solo azul 2 casos y 1 FN y desconocida en 2 casos con 1 FN Conclusión: Los resultados demuestran que el 100 % de los LC positivos son resecados al 6 linfonodo removido y el 98,8% al cuarto LN, por lo que se puede concluir que al resecar solo 1 o 2 la disección de LC es incompleta. Usando sólo una de las técnicas


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puede contribuir a los falsos negativos 95 Zervos, 2000 Localización del LC en Centros no especializados: Nueva

tecnología Descripción: La biopsia del LC es una técnica desarrollada en el manejo del cáncer de mama. El propósito de este estudio fue determinar el éxito de los participantes del curso en un programa de biopsia de LC en su institución. Los participantes respondieron una encuesta después de 6 a 18 meses del curso sobre el programa. Análisis univariable fue usado para determinar factores asociados a la probabilidad de implementar un programa de biopsia de LC. El curso tomo 8 horas y se dividió en dos sesiones: teórica y practica con animales de laboratorio. La validación se efectuó después de 25 a 30 casos antes de ofrecer la biopsia del LC sin disección axilar.

Resultados: 91 de 200 respondieron la encuesta y de estos 35 respondieron que solo pudieron iniciar un programa después de un año de haber realizado el curso. El 62% respondió que iniciaron o completaron la serie de validación. Las cirujanas fueron más proclives que los cirujanos en aplicar esta tecnología (77% vs.55%, p<.05) El 64% de los cirujanos que respondieron la encuesta tenían una práctica entre 5 y 20 años y ellos fueron más proclives de iniciar el programa que los cirujanos con menos años de práctica. Conclusión: El interés de los cirujanos después del curso en iniciar programas de la biopsia del LC es alto, pero tiene el inconveniente de la falta de recursos como medicina nuclear, detector manual entre los principales. Se recomienda realizar una serie de 30 casos de biopsia de identificación del LC con medicina nuclear y tinción antes de abandonar la disección axilar. Desgraciadamente esta tecnología está siendo ofrecida por algunos cirujanos que pueden no tener la experiencia necesaria para realizar este procedimiento con un alto grado de exactitud.

2. BIOPSIA INTRAOPERATORIA Y DIFERIDA DE LC



8 Baitchev,2002 Un total de 128 linfonodos centinelas de 87 casos identificados con azul patente y examinados con improntas citológicas teñidas con hematoxilina-eosina. Se comparó el estudio citológico intraoperatorio del linfonodo centinela con el estudio histológico diferido. Los linfonodos negativos para metástasis con tinción de rutina, fueron también estudiados con inmunohistoquímica para pancitoqueratinas.

36 de todos los linfonodos son positivos para metástasis, de los cuales 32 fueron detectadas por impronta citológica intraoperatoria (sensibilidad del 88%). Tres citologías fueron positivas para metástasis y sus respectivos estudios histológicos fueron negativos. La comparación da como resultado una sensibilidad de 83,3% y un valor predictivo negativo de 92,5%. La especificidad y el valor predictivo positivo fueron de 100%. El estudio citológico intraoperatorio sería un método efectivo y rápido. Se podría mejorar con el aumento de la superficie examinada y utilizando inmunohistoquímica rápida en los preparados citológicos.

26 Creager, 2002 Estudio que pretende analizar la experiencia de la citología La sensibilidad fue de 53%, la especificidad de 98%, valor


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intraoperatoria del linfonodo centinela. Se revisaron en forma retrospectiva 628 improntas citológicas intraoperatorias. Los linfonodos fueron cortados cada 4 mm. Las citologías fueron teñidas con hematoxilina-eosina o Diff-Quick. El estudio histológico se realizó en hasta cuatro niveles de H&E e inmunohistoquímica para pancitoqueratinas. Se comparó el resultado de las citologías con el estudio histológico diferido.

predictivo positivo de 94%, valor predictivo negativo de 82%. La sensibilidad fue mayor para las macrometástasis que para las micrometástasis (81 versus 21%). La sensibilidad y especificidad de la citología intraoperatoria sería similar al corte por congelación. Las micrometástasis continuarían siendo un problema para los dos métodos.

27 Cserni, 2004

Estudio de revisión. Señala que el reporte incompleto de los métodos impide realizar de forma adecuada el análisis de sus resultados. Describe unos pocos métodos que han sido considerados como los mejores, pero que probablemente no lo serian y formula las consideraciones básicas para un buen estudio.

Postula un protocolo en base a su experiencia en el método, lo que realizan desde 1997. Cortes de HE cada 250um e inmunohistoquímica cada 750um. Aún faltan estudios para evaluar el mejor método.

28 Cserni, 2004 b

Evaluar los aspectos actuales de la técnica de patología del linfonodo centinela a través de un cuestionario aplicado en países europeos. El cuestionario fue enviado por correo o e-mail a los diferentes países.

De los 382 servicios encuestados, 240 trabajaban con la técnica del linfonodo centinela. El 60% de estas realizaba estudio intraoperatorio, la mayoría con cortes por congelación. La mayoría cortaba los linfonodos en múltiples cortes y sólo el 12% utilizaba un corte con HE. El 70% utilizaba inmunohistoquímica en los casos negativos a la HE. Los términos micrometástasis, submicrometástasis y células tumorales aisladas eran utilizadas en el 93%, 22% y 71% de los servicios respectivamente. La mayoría de las instituciones tienen sus propias guías y algunos países tiene normas bien reconocidas. El estudio patológico del linfonodo centinela varia considerablemente en Europa y no está estandarizado. Se deberían recomendar técnicas que identifican metástasis >2 mm como un estándar mínimo. El reporte también se debería reglar.

29 Cserni, 2005

Estudio que pretende evaluar la reproducibilidad del diagnóstico de células tumorales aisladas y micrometástasis. Un grupo de 50 imágenes de pequeños compromisos metastásicos en linfonodos centinelas, fueron analizadas dos veces por los miembros del Grupo europeo de patología para el screening del cáncer de mama. Debieron responder de acuerdo a las categorías de células tumorales aisladas, micrometástais o alguna otra que se propusiera. Se realizaron estudios estadísticos apropiados.

La interpretación de la definición de células tumorales aisladas carece de una guía de cómo medirlas si es que son múltiples y no tiene ninguna definición para múltiples focos. Los resultados del estudio indicarían que las definiciones actuales tienen contradicciones menores que no permiten una distinción reproducible entre estas dos categorías. Se requeriría una redefinición.

30 Dabbs, 2004 Estudio que pretende determinar el numero apropiado de linfonodos que deben ser examinados como centinelas. Examinaron la experiencia de 2 años, los datos fueron tabulados para determinar el número de linfonodos por caso, el número de

El rango de linfonodos examinados fue de 1 a 11. El promedio fue de 2,4 linfonodos examinados por caso y 2,7 linfonodos en total por caso. El número de linfonodos por cirujano se dividió en dos grupos, en uno de los grupos todos los cirujanos detectaba 4


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linfonodos examinados por caso, el número de linfonodos que fueron positivos por caso, el número de linfonodos por cirujano y el tipo de metástasis. Son 662 casos con 1576 linfonodos examinados y 1758 linfonodos en total.

o más linfonodos centinelas. El 97% de los linfonodos centinelas positivos fueron detectados dentro de los 3 primeros linfonodos examinados. En base a estos resultados plantean incluir 3 o más linfonodos para estudio.

35 Fortunato, 2007 Estudio que presenta la experiencia con un protocolo simple y práctico. Se analizaron 416 pacientes con cáncer de mama con estudio de linfonodo centinela. Se examinaron con seis pares de cortes de tres diferentes niveles, cada uno teñido con HE e inmunohistoquímica para citoqueratinas.

El resultado fue positivo en 106/416 casos (25%). Al sumar cortes seriados de acuerdo al protocolo, permitió el diagnóstico de micrometástasis o células tumorales aisladas en 51/416 pacientes. Al sumar un tercer nivel de corte se agregó pocos resultados. En base a lo anterior los cortes seriados serian satisfactorios para detectar micrometástasis y células tumorales en tránsito en un número significativo de casos. No deberían hacerse más de tres niveles de corte.

45 Jeruss, 2006 Estudio que desarrolla un modelo de análisis de decisión para comparar la costo-efectividad de la citología intraoperatoria del linfonodo centinela y el estudio tradicional postoperatorio del linfonodo centinela. Se determinó prospectivamente sensibilidad y especificidad en 342 pacientes a quienes se les realizo linfonodo centinela utilizando ambas técnicas. Se utilizaron análisis de sensibilidad para examinar la estabilidad de los parámetros del modelo.

Para cada estadio del tumor la citología intraoperatoria resultó costo-efectiva y en pacientes con tumores grandes (T3-T4) fue la estrategia dominante. La citología intraoperatoria podría ser muy útil para disminuir la ansiedad de los pacientes durante el tiempo que esperan los resultados definitivos de la biopsia.

49 Kidd, 2009 Estudio retrospectivo de los pacientes con cáncer de mama que les realizó linfonodo entre los años 2003 y 2005. (353 pacientes) Se analizó el número de linfonodos centinelas, linfonodos por espécimen y anatomía-patológica.

El promedio de linfonodos identificados fue de 1,3. Se observó metástasis en 79 pacientes (22,4%). El primer linfonodo centinela fue positivo en 70 de estos pacientes (88,6%). Seis pacientes fueron diagnosticadas metástasis en el segundo linfonodo centinela y todos las metástasis se identificaron dentro de los primeros tres linfonodos extraídos Estos datos sugieren que no se deberían extraer todos los linfonodos identificados, o sea, no más de tres.

61 Motomura, 2007

Revisión de estudios de validación de la citologÍa intraoperatoria.

La citologÍa intraoperatoria tiene varias ventajas sobre los cortes por congelación, en cuanto al detalle celular, rapidez y preservación del tejido. Estudios recientes describen sensibilidad entre el 33% y el 73%. La mayor cantidad de falsos positivos son las micrometástasis y los carcinomas lobulillares. La inmunohistoquímica intraoperatoria no se recomienda. En conclusión la citología intraoperatoria sería útil durante el acto quirúrgico


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67 Ratanawichitrasin, 1999

Estudio prospectivo que compara la impronta citológica con el estudio por congelación del linfonodo centinela. Se examinaron improntas citológicas de 55 pacientes con cáncer de mama preparadas en el intraoperatorio y obtenidos de múltiples cortes de los linfonodos centinelas. El citopatólogo las examinó desconociendo el resultado de los cortes histológicos.

La concordancia entre la citología y el corte histológico fue de 98%. (54 de 55). La sensibilidad fue de 82% y la especificidad de un 100%. La impronta citológica sería una herramienta útil para la evaluación intraoperatoria del linfonodo centinela.

68 Renshaw, 2004 Estudio que pretende demostrar que el estudio de un frotis concentrado es más rápido de leer y más sensitivo que la técnica de impronta tradicional. Se incluyen 85 casos de linfonodos centinelas histológicamente positivos examinados con citología en la sala de biopsia intraoperatoria. (35 usando técnica de impronta y 50 con técnica de frotis concentrado en un área menor o igual a 1 cm2.

44 (52%) fueron diagnosticados como positivos. El resultado se corresponde intensamente con el tamaño de la metástasis (p<.0001). La sensibilidad de la técnica de frotis concentrado fue de 60% comparada con el 39% de la técnica tradicional de impronta. Hubo tres errores de interpretación en la técnica de impronta y ninguno en la de frotis concentrado. El frotis concentrado sería una mejor herramienta que la impronta, asociado a un menor rango de error en el screening del linfonodo centinela.

81 Torrenga, 2001 Estudio que pretende evaluar la forma más apropiada de examinar el linfonodo centinela y así aumentar su efectividad. El estudio comprende 86 mujeres con uno o más linfonodos centinelas y tumores en estadio clínico T1-T2. Los linfonodos fueron cortados en secciones de 0,5 cm de grosor. Se realizó un corte histológico inicial teñido con HE por cada bloque de parafina. Si eran negativos, se hicieron cintas de cuatro cortes cada 250 um. Un corte de cada cinta se tiñó con HE y uno con inmunohistoquímica.

Si se considera el total de metástasis detectadas a 5 niveles como el 100%, el porcentaje de pacientes con linfonodos centinelas positivos aumentó de 80%, 83%, 85%, 87% a 88% a través de los niveles 1 a 5 de los cortes de HE. Con inmunohistoquímica los valores fueron 86%, 90%, 94%, 98% y 100%. Sólo tres de nueve pacientes con metástasis en niveles 3 a 5 tuvieron metástasis en la disección axilar. Múltiples niveles de corte (cinco niveles cada 250 um) y el uso de inmunohistoquímica permitiría detectar más metástasis hasta en el último nivel de corte. Aunque más niveles de corte podrían incrementar el rendimiento aun más, este protocolo plantearía un método razonable de trabajo si lo comparamos con lo publicado.

82 Treseler, 2006 Propuesta para un estudio patológico óptimo del linfonodo centinela

El estudio intraoperatorio debe realizarse en consenso del patólogo con el cirujano, analizando sus limitaciones. (Prefiriéndose el estudio citológico intraoperatorio). Se debe estudiar con cortes no distanciados por más de 200um. (cinco cortes histológicos por cada bloque de 1 mm de espesor de tejido). Un corte con inmunohistoquímica para citoqueratinas por cada bloque de parafina. Los estudios de biología molecular aún no se deben utilizar, no se sabe su utilidad. Los protocolos aun pueden cambiar según los resultados de los estudios que aún están en proceso.


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89 Weaver, 2000 El linfonodo centinela postula que las células tumorales migran del tumor primario a un o algunos linfonodos para luego avanzar hacia los siguientes. Este estudio multicéntrico pretende ratificar esta teoría. Se revisó el material de patología de 431 pacientes reclutadas en un estudio multicéntrico. Los bloques de parafina de linfonodos centinelas y no centinelas de 214 pacientes con linfonodos centinelas negativos. Se realizaron cortes extras cada 100um o 250um, además de tinciones de HE e inmunohistoquímica para citoqueratinas.

Metástasis se identificaron en el 15.9% de los linfonodos centinelas y en el 4.2% de los linfonodos no centinelas. Metástasis ocultas se observaron en el 4.09% de los linfonodos centinelas y en el 0.35% de los linfonodos no centinelas. El rango de conversión fue del 10.3%. El rango de metástasis en linfonodo no centinela fue 13.4 más alto para pacientes con linfonodos centinelas positivos que para los con linfonodo centinela negativo. Los resultados validarían la teoría del linfonodo centinela y su importancia en la predicción del estado de los linfonodos.

88 Weaver, 2005 Artículo de revisión y opinión de experto Aconseja cortes cada 200um de todo el tejido sumado a inmunohistoquímica. El estudio intraoperatorio es opcional, seria mejor la citología ya que no consume tejido, pero puede tener más falsos negativos. Aún faltan estudios para determinar el mejor método.

90 Weaver, 2006 Estudio que pretende definir el rango de metástasis teñidas inmunohistoquímica (IH) para citoqueratinas (CK) que no son diagnosticadas por los patólogos. Se realizaron cortes de IH CK de 0,5 a 1 mm de la superficie original de corte del linfonodo centinela de 235 casos. Cada uno fue examinado por un patólogo con un microscopio convencional (PT) y supervisado por un sistema computacional (DC)para detectar células. Todos los casos eran de linfonodos clasificados inicialmente como negativos. Las metástasis no detectadas por el patólogo y si por la computadora fueron catalogados como falsos negativos.

De los 235 casos, PT detectó 34; y en los 202 casos catalogados como negativos por PT, DC detectó 30 casos adicionales. El tamaño de las metástasis no diagnosticadas por PT varía entre 0.01 a 0,1 mm de eje mayor. La probabilidad de no detectar metástasis de <0,02 mm, <0,05 mm y <0,1 mm fue de 75%, 69.2% y 61.2%. No hubo metástasis mayores 0,1mm que no fueran detectadas por PT. Los patólogos con frecuencia podrían no diagnosticar metástasis teñidas con IH CK menores de 0,1 mm.

92 Yared, 2002 Estudio que pretende determinar el estudio patológico óptimo del linfonodo centinela. Se analizaron 173 linfonodos centinelas de 96 pacientes con cáncer de mama a las que luego se les realizó disección axilar. Todos los linfonodos fueron inicialmente categorizados como negativos en el primer estudio histológico. Fueron incluidos en un total de 300 bloques de parafina. Cada bloque fue cortado en 10 niveles. Inmunohistoquímica para citoqueratinas se realizó a niveles 3 y 8. Todos los otros niveles se tiñeron con HE.

Metástasis fueron identificadas en 22 linfonodos centinelas de 19 pacientes mediante el examen de 10 niveles. Los primeros dos cortes de HE o el primer corte de inmunohistoquímica fueron positivos en 21 (95,5%) de los 22 positivos totales. Con estos resultados recomiendan que luego del corte inicial de HE se deberían hacer dos cortes adicionales de HE y uno de inmunohistoquímica para citoqueratinas.


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3. NUEVAS INDICACIONES



3 Albo, 2003 Revisión de serie de 7 casos de cáncer de mama en hombres con axila clínicamente negativa, a los que se les realizó LNC con técnica mixta y disección axilar a los que resultaron positivos.

Resultados: Se detectó el LNC en el 100 % de los casos, uno de ellos sólo se identificó con azul patente. Un caso fue positivo y en la disección axilar, se obtuvo 3 linfonodos más positivos. De los 6 casos con LNC negativo, a 3 se les realizó disección axilar, no encontrándose compromiso neoplásico en ninguno.(falsos negativos) Conclusión: La biopsia del LNC es posible en el cáncer de mama en hombres, se recomienda la técnica mixta.

6 Ansari, 2008

Revisión sistemática y Metaanalisis: Biopsia de LC en carcinoma ductal in si situ. Descripción: Se analizan 22 series publicadas que reportan la frecuencia de LC positivos en DCIS que incluyen 3.166 pacientes. Búsqueda amplia sin restricciones de idioma. La mayoría de los estudios fueron series retrospectivas pequeñas. No se indentificó ningún nsayo aleatotizado que uboera evaluado el valor de la Bp de SLN en pacientes con DCIS.

Resultados: En pacientes con diagnostico post op. de DCIS la frecuencia de LC+ es de3 a7%. Conclusión: Las pacientes con diagnóstico preoperatorio de DCIS deben ser consideradas para biopsia de LC especialmente aquellas con masa palpable, de alto grado, de tamaño mayor de 2,5 cm., cuando esté indicada la mastectomía o bien con mamografía con extensas microcalcificaciones sospechosas. Nota: este trabajo tiene el sesgo que ocurre cuando las series son pequeñas, pacientes seleccionadas de alto riesgo de tener un Ca. Invasor oculto, diferente acuciosidad en el estudio de la pieza operatoria y que muchos LC fueron + a la IHQ.

11 Behm, 2008 Revisión retrospectiva de la experiencia de un cirujano en 213 pacientes consecutivos a los que se les realizó LNC con técnica mixta. Se incluyó a todos los pacientes con cáncer infiltrante y axila clínicamente negativa. Se realizó disección axilar sólo en los casos con LNC positivo. Seguimiento promedio de 17,9 meses.

Resultados: LNC positivos en tumores unifocales menores de 3 cm: 32%; Unifocales mayores de 3 cm: 67,9%; multifocales menores de 3 cm: 50%; multifocales mayores de 3 cm: 87,5%. Estas diferencias no son estadísticamente significativas. No hubo recurrencia local ni regional y 3 casos desarrollaron metástasis a distancia con 17,9 meses de seguimiento promedio. De los 88/213 pacientes en los que el LNC fue positivo, 76 fueron a disección axilar. El resto correspondía a micrometástasis (4) y células tumorales aisladas (8). En la disección axilar se encontró 32,9% linfonodos no centinela positivos. Conclusiones: Aunque los pacientes con tumores multifocales y mayores de 3 cm tienen más posibilidades de tener LNC positivo, los hallazgos apoyan alguna indicación de realizar LNC en estos casos. Comentarios: Para poder tener conclusiones más confiables son necesarios estudios con más casos y con control de los falsos negativos.


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15 Boughey, 2006 Estudio retrospectivo, serie de casos que incluyo 2784 mujeres y 30 hombres. A todos se les realizó la técnica del LC entre 1999 y 2005

Los hombres al momento del diagnóstico tenían mayor edad y tumores de mayor tamaño. El LC se identificó en 100% de los hombres y en el 98,3% de las mujeres. La incidencia de LC(+) es mayor en los hombres 37% vs 22,3%, no estadísticamente significativo. En los hombres con LC positivo, hubo 62,5% de otros linfonodos no centinelas positivos, comparado con el 20,7& de las mujeres (p=0,01) La técnica de LC es factible de hacer en los hombres con axila clínicamente negativa. Hay que tener en cuenta que los hombres tienen más edad al momento del diagnóstico y mayor grado de compromiso tumoral de los linfonodos, como a si mismo mayor compromiso del resto de linfonodos axilares.

19 Chung, 2001 Serie de casos prospectivo en que se analiza la viabilidad y aplicabilidad clínica de GC en pacientes con cáncer de mama grandes (mayor o igual 5 cm) con axilas clínicamente negativo.

Resultados: De las 41 pacientes seleccionadas para el estudio, 24 tuvieron carcinoma ductal infiltrante y 17 tenían carcinoma lobulillar infiltrante. El tamaño promedio tumoral fue 7,12 cm . Por lo menos un GC fue identificado en todos los casos. Treinta pacientes tenían GC positivo. Metástasis axilar fue también identificado en un paciente que no tenía GC positiva, por lo tanto, el estado del GC Predijo con precisión el estado ganglionar regional en el 98% (40 de 41) de los casos. La tasa de falsos negativos del GC fue de 3% (1 de 31). Ninguno de los tres pacientes con GC con micrometástasis, tenían depósitos tumoral en el resto de los linfonodos no centinelas. Sólo macrometástasis del GC y el tamaño del tumor primario mayor o igual a 7 cm predijo metástasis axilares no centinelas con significación estadística en el análisis multivariado. Conclusiones: El GC es viable y precisa en pacientes con cánceres de mama grandes y axilas clínicamente negativo. La disección ganglionar axilar puede ser evitado en cerca de 1/3 de los pacientes con examen enfocado en el GC.

20 Cipolla, 2008

Estudio de rendimiento diagnóstico en una serie de casos Estudio retrospectiva. Evalúa la tasa de detección del LNC después de inyección subareolar del coloide radiactivo y del colorante vital en 34 cáncer multicéntricos entre 2002 y 2007

Basado en estudios anatómicos que muestra que la ruta linfática de la mama sigue el sistema ductal y converge en un rico plexo subareolar y de ahí través de linfáticos mayores llega a un nº limitado de ganglios en la axila y esto sería independiente de la ubicación del tumor. En este estudio la inyección SA identificó al 100% de los LNC (34/34) con 0% de falso negativo


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Además no hubo diferencia en la tasa de MTX del LNC y el nº de cuadrantes comprometidos

21 Cox, 2008 Estudio retrospectivo de 56 pacientes extraídos de la base de datos del H Lee Moffitt Cancer Center, a la que habían sido ingresados entre 1994 y 2006, y que había sido sometidos a una segunda biopsia de linfonodo centinela por recurrencia local o 2do primario de cáncer de mama. El objetivo fue validar la hipótesis de que la axila tiene redes linfáticas resilentes que pueden ser biopsiadas varias veces. La disección axilar completa sólo se hizo en aquellas pacientes en las que no se logró indentificar un linfonodo centinela.

En 45 de 56 casos se logró una identificación positiva. En 34 se identificó simultáneamente con radiocoloide y colorante (hot and blue), en 3 sólo con colorante, en 6 sólo con colorante y en 2 sólo con la palpación. Se extrajo un promedio de 2 LNC con un rango entre 0 y 10 ganglios no centinelas. De aquellos casos con LNC +, se hizo disección axilar en todos encontrando un 66,6% de axilas -. De los 11 casos en que no se logró mapear, sólo se hizo disección axilar en 2, resultado 1 + y 1 -. No hubo diferencia en la tasa de éxito del mapeo entre las pacientes que no recibieron tratamientos complementarios de un cáncer original y las que recibieron radioterapia o quimioterapia. Se concluye que la “re-biopsia” de linfonodo centinela es factible y eficiente.

23 Cox, 2006 Estudio de una serie de casos de pacientes con Cáncer de mama localmente avanzado (CMLA) en que se presupone que la BLC puede ser utilizada para evaluar el estado axilar en pacientes con axila clínicamente negativa (cNO) antes de realizar quimioterapia (QT) neoadyuvante y propone abandonar la BLC post- tratamiento y solo realizarla pre QT. Los autores se proponen demostrar que la etapificación pre tratamiento con la BLC puede optimizar la etapificación pronostica post tratamiento en pacientes clínicamente NO. Se cita el estudio publicado por Kuerer et al,2001 del M.D Anderson center.

89 pacientes con CMLA fueron sometidas a QT neoadyuvante y se dividieron en 2 grupos; Grupo 1: 42(47%) con axila positiva (cN+) fueron histológicamente confirmadas con biopsia core o PAF y luego recibieron QT previo al tratamiento quirúrgico definitivo que incluyo la disección axilar (DA). Grupo 2: 47 (53%) con axila negativa (cN0) se les realizo BLC previo QT. El LC fue (-) en el 15% (7/42) de los pacientes y (+) en el 85% (40/47).Aquellas pacientes con linfonodos (+) se les realizo una DA post QT y aquellas con linfonodo (-) no se les realizo una DA post QT. No hubo recurrencia axilar en los 7 pacientes con LC(-) en un periodo de 25 meses de seguimiento. 27% (24/89) pacientes mostraron una respuesta patológica completa axilar (26% del grupo 1 y 33% del grupo 2) y 58/89 (65%) mostraron enfermedad residual axilar. Conclusión. La BLC en pacientes con CMLA aumentó en un 53% aquellos pacientes que fueron adecuadamente etapificados mediante la respuesta axilar a la QT neoadyuvante, libero de una DA a un 15% de los pacientes, y en forma correcta excluyo la necesidad de irradiar la axila. Este estudio propone abandonar la realización de la BLC postQT en pacientes con CMLA y adoptar la técnica solamente previo a la QT, validando así el estudio del M.D Anderson.


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(Kuerer et al, 2001.) 32 Ferrari, 2006 Estudio de rendimiento diagnóstico en una serie de casos que

evaluó prospectivamente a 31 pacientes (MF:12; MC:19) con Cáncer infiltrante y axila clínicamente negativa. Para identificar el LNC, a 15 pacientes consecutivos, se les inyectó el radioisótopo subcutáneo sobre los 2 tumores dominantes; a los 16 siguientes, se les inyectó periareolar.

En todos los casos el radioisótopo migró hasta un linfonodo axilar, registrándose un 100% de detección. Hubo un falso negativo en la biopsia rápida por micrometástasis no detectada. La precisión del LNC fue de 96,8% (30/31), la sensibilidad de 92,8% con un 7,1% de falsos negativos. Conclusión: El linfonodo centinela realizado con linfocintigrafía representa a la mama completa, independiente de la localización del tumor. La multifocalidad y multicentricidad no deberían considerarse una contraindicación.

33 Filippakis, 2007 Revisión de la literatura de las contraindicaciones absolutas y relativas de BLNC, no menciona los métodos utilizados para la revisión, los criterios de inclusión ni la calidad de los estudios. Se citan 106 referencias.

Contraindicación absoluta Axila clínicamente positiva Alergia a blue-dye (2.7% ) o radiocoloide Contraindicación relativa Biopsia amplia mamaria previa. Cirugía mamaria y axilar previa como reducción, aumento a través de incisiones en axila, puede dificultar encontrar el LNC, por lo que se uso debería ser con ambos métodos Ca localmente avanzado y QT neoadyuvante, entre 40%-48% no tiene mtx en axila, se necesita más estudios Tamaño tumoral: 30% de los T3 no se beneficiarían de la DAx porque no tiene compromiso axilar Estudios pequeños no muestran diferencia tanto en la identificación como en la tasa de falsos negativo en los T3 vs T1,sin embargo la axila debe ser cuidadosamente examinada y extirpado cualquier nodo sospechoso Multicentricidad y multifocalidad el estudio del drenaje linfático de la mama apoya la teoría que cualquier cuadrante de la mama drena al mismo Ganglio y que la tasa de falso negativo es comparable con los ca únicos, se necesita mayor seguimiento, pero estudios preliminares apoyan su uso CDIS de alto riesgo es recomendable BLNC, en pacientes con CDIS bajo riego no sería necesario Aumento edad e índice masa corporal está asociado a mayor falla en la detección LNC, se recomienda su uso con ambos métodos Embarazo, no debería realizarse bajo las 30 sem y debería evitarse la lactancia si el procedimiento ha sido reciente Experiencia del cirujano. curva de aprendizaje se considera completada después de 50-60 procedimientos y una tasa de éxito de más de 94%

34 Flynn, 2008 Estudio prospectivo realizado en el MSKCC entre los años 1996- La identificación del LC fue de un 97% (76/78) utilizando ambas


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2005 que comprende 7315 procedimientos de BLC en que 78 pacientes eran de sexo masculino (1%). Esta es la publicación con mayor número de pacientes masculinos sometidos a BLC hasta la fecha.

técnicas (Linfocintigrafia y azul patente). El 51%(39/76) de los pacientes presentaron LC (-) y el 49% LC (+) (37/76) De aquellos pacientes con LC (+), el 51% fue detectado en el intraoperatorio, realizándose una DA de inmediato, y en el 41% se diagnosticó y realizó en forma diferida. En este estudio no queda claro si a todos los pacientes con LC (-) se les realizo DA. La tasa de FN se calcula entre un 8-33% considerando si se toma en cuenta a todos los pacientes con LC (-) o solo a aquellos en que se planificó una DA como respaldo. En un periodo de seguimiento de entre 5-96 meses no se registro recurrencia axilar. Conclusión. La técnica de BLC en hombres es igual de confiable y precisa que en mujeres. Los hombres presentan un mayor tamaño tumoral al momento de diagnóstico y por consiguiente también mayor número de LC (+) comparado con las mujeres.

38 Gentilini, 2007

Revisión retrospectiva de 32 pacientes del sexo masculino con cáncer de mama a los que se les realizó mastectomía total más LNC y disección axilar en los casos en que fue positivo.

Resultados: El LNC fue positivo en 6/32 casos a los que se les completó la disección axilar encontrándose que sólo 2 tenían otros linfonodos comprometidos. En 30 meses de seguimiento promedio, no hubo recidivas locales axilares. Conclusión: Se recomienda el LNC en hombres al igual que en las mujeres. En los pacientes en los que se encuentra multifocalidad como hallazgo postoperatorio, debería considerarse la disección axilar.

39 Graf, 2007 Discusión del trabajo de Prado. Cita experiencia con 20 cirugías de aumento mamario con implante transaxilar, en las que se realizó inyección de azul patente y tinción de los conductos linfáticos observándose su indemnidad en la mayoría, al preservar un triángulo de tejido blando en la zona caudal.

40 Gray, 2004 Estudio retrospectivo de los resultados de la cirugía conservadora y el LNC en pacientes con cáncer de mama con antecedentes de mamoplastía de aumento.

Resultados: De 19 pacientes con cirugía conservadora, 17 se hicieron RT, de los cuales 11 (64,7%) tuvo un resultado satisfactorio inicialmente y que subió a 15 (88,2%) después de ser intervenidas ( capsulotomía o retiro de implantes). El LNC fue detectado en el 100% de los casos (11 pacientes) y en 9 se realizó disección axilar ( 2 eran Ca in situ), que no reveló falsos negativos. Conclusiones: La cirugía conservadora en las pacientes con implantes mamarios previos, tiene resultados estéticos aceptables en 2/3 de los casos, que puede mejorar con nuevas cirugías.


50

En esta experiencia , no interfiere con el LNC, aunque faltan estudios con más casos.

42 Hino, 2008

LNC después de quimioterapia neoadyuvante (QTN) en pacientes con cáncer de mama operable. Estudio de rendimiento diagnóstico en una serie de casos prospectiva de 55 pacientes con tumores mayores de 3 cm después de ser sometidos a QTN. Se realizó detección de LNC con Tc 99 y biopsia rápida por congelación, completándose la disección axilar en todas las pacientes.

La tasa de identificación promedio fue de 71%, con sensibilidad y valor predictivo positivo de 100%, sin falsos negativos. Si sólo incluimos los casos con tumores menores de 3 cm y axila clínicamente negativa después de la quimioterapia (29 pacientes), la tasa de identificación sube al 93%. Conclusión: el LNC es una técnica factible de realizar y precisa incluso después de QTN, y que en el grupo de pacientes con tumores menores de 3cm y axila (-) después de la Quimioterapia, alcanza una alta tasa de identificación (93%). Comentario: La última conclusión se basa en el análisis de 29 pacientes.

44 Intra, 2003

Serie casos prospectiva, entre Enero 1998 y Diciembre 2001. Se incluyeron 223 pacientes con diagnóstico de CDIS puro (se excluyeron los casos con microinvasión), y se les realizó biopsia de Linfonodo centinela.

De 223 pacientes, 184 (82,5%) se les realizó cirugía conservadora y a un 39 (17,5%) mastectomía. Se identificaron 356 LC con un promedio por paciente de 1,6. En 7 (3.1%) pacientes se detectaron metástasis en el linfonodo centinela. A todos se les realizó disección axilar. 5 tenían sólo micrometástasis en el LC y en 6 pacientes tratados con disección axilar el único ganglio afectado fue el centinela.El riesgo de metástasis en los ganglios en estos pacientes no se correlacionó con el grado, estado del receptor, presencia de comedo necrosis , tip histológico ni tipo de cirugía. Debido a la baja prevalencia de metastasis en el LC no debe ser considerado un procedimiento estándar en todos los pacientes con DCIS. Considerarlo en caso de pacientes que se les realizará mastectomía que existe una alta probabilidad de componente invasor como en tumores sólidos y microcalcificaciones multcéntricas y difusas. La disección axilar no debe ser mandatoria en todos los casos de que el LC es micrometastásico.

52 Lelievre, 2006 Estudio francés de pruebas diagnósticas. 152 pacientes con tumor patológico mayor de 3 cm (pT≥3 cm, N0) fueron sometidas a BNC y posterior disección axilar entre marzo1999 y octubre 2005 Detección de GC se realizó por ambos métodos (TC 99 y patent blue) El procedimiento incluyo también palpación axila y extirpación de nódulo dudoso El estado de GC se compara con el estado final de la disección axilar. Incluye análisis univariado para detectar factores de riesgo de

Detección de GC fue 97.4% (148 pacientes) 99 GC salieron positivos de 102 axilas comprometidas 50 axilas salieron negativas en la disección Falso negativo de la detección por TC+blue fue 10.1% (10/99 ) Falso negativo del procedimiento (que incluye la palpación de 6 linfonodos metastásicos) fue de 4% (4/99) No hubo diferencia en el riesgo de falso negativo cuando se analiza por subgrupo de tamaño. Como el riesgo de compromiso ganglionar aumenta con el pT (50% pT2, 80% para pT3) la palpación y extirpación de cualquier nódulo axilar sospechoso debe ser incluida en este grupo de


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FN. pacientes, ya que el compromiso masivo de un linfonodo puede bloquear la llegada del trazador se necesitan otros estudios para confirmar la reproductibilidad de estos resultados recomiendan un período de entrenamiento para tumores mayores.

55 Lyman, 2005 Expertos de ASCO realizan revisión sistemática de la literatura entre 1994 y 2004, (69 artículos que comparan BLNC y D Ax ) con tasa de falso negativo promedio de 8.4% entregando recomendaciones para el uso de la BLNC. La revisión incluyó un ensayo aleatorizado, 4 metaanálisis y otros 69 ensayos publicados.

El panel recomienda BLNC: Tumores T1-T2 Ca multicéntrico CDIS cuando la mastectomía está indicada Obesas y pacientes mayores: los estudios muestras disminución en la detección de LNC pero eso no constituye una contraindicación Ca hombre: aceptable pero datos limitados para recomendación categórica BLNC en mamaria interna: datos limitados para su uso Cirugía mamaria previa(mastectomía parcial) no estaría contraindicada, no ha sido evaluado en cirugías de reducción o aumento mamario previo Quimioterapia neoadyuvante: datos insuficientes para recomendar BLNC y de hacerse debería ser con axila clínicamente negativa y previo a la QT El panel no recomienda BLNC en: Tumores T3·-T4 Cáncer inflamatorio CDIS sin mastectomía Embarazada (datos insuficientes para recomendarlo) Cirugía axilar previa El adiestramiento del cirujano y el uso de ambos métodos (TC99-colorante azul) mejora la detección de LNC Significado clínico incierto de las cel. aisladas presentes en LNC La morbilidad de la BLNC es significativamente menor que la DAX

59 McCarthy, 2007 Revisión sobre cáncer de mama en pacientes con mamoplastía de aumento previa.

Con respecto a LNC, comenta resultados de los trabajos de Gray y de Jakub, con 11 y 49 pacientes respectivamente, ambos con 100% de detección y sin falsos negativos, pero el 2º sólo controlado por el seguimiento (no se realizó disección axilar de control). En ambos estudios no se incluyó casos con abordaje transaxilar. Concluye que el LNC parece ser posible y seguro en pacientes con aumento mamario , pero que hace falta más estudios, sobre todo con la vía transaxilar.

61 Motomura, 2007 A propósito de 2 casos revisa el LNC en mamoplastía de aumento Concluye citando a Muñoz, Huang y Jakub que la disección


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transaxilar necesaria para el implante transaxilar, no afecta la integridad de los conductos linfáticos y del LNC que se encuentran en posición más caudal. Difiere de las conclusiones de Prado por reparos en aspectos técnicos de su trabajo.

62 Munhoz, 2005 Marcación linfocintigráfica de LNC posterior a mamoplastía de aumento, 1 caso

Es posible realizar marcación linfocintigráfica de LNC post mamoplastía de aumento.

66 Prado, 2007 LNC en cadáveres para demostrar pueden ser dañados por la instalación transaxilar de un implante de silicona gel ultracohesiva (mas rígido)

El LNC en 6 cadáveres se localizó en un hemicírculo que está muy cerca de la zona de inserción de implante mamario transaxilar. Esto junto con la consistencia más firme de los implantes de nueva generación (gel de silicona ultracohesiva), hace suponer que durante su instalación, se puede dañar los linfonodos axilares en la zona de localización del LNC.

71 Rodríguez, 2009 Estudio prospectivo de 70 pacientes con antecedentes de cirugía plástica mamaria, sometidas a LNC por cáncer de mama.

En 50 pacientes con mamoplastía de aumento (via periareolar y submamaria) y 20 con mamoplastía reductiva previa, hubo un 100 % de detección del LNC con técnica mixta. No se realizó disección axilar de control. Conclusión: es factible realizar LNC en las pacientes con cirugía plástica previa, con buenos resultados.

76 Schule, 2007 Estudio prospectivo de 109 pacientes de la base de datos Suiza, con tumores de más de 3 cm, en las que se realizó LNC con técnica mixta y disección axilar. Se excluyó los pacientes con Qt o RT neoadyuvante, multifocales diagnosticados en el preoperatorio, axila clínicamente positiva, embarazo y alergia al azul o al radiocoloide.

Resultados: Porcentaje de identificación 94,5%. Con un 13% de falsos negativos El 43% de los pacientes con LNC + no tuvo otros ganglios positivos. Los pacientes con cáncer multifocal diagnosticado en la cirugía, tienen significativo mayor porcentaje de falsos negativos (31% vs 8%). Conclusión: La técnica de LC es factible de realizar en tumores unifocales mayor de 3 cm, sin embargo si son multifocales la posibilidad de tener falsos negativos es mayor, por lo que se debe considerar disección axilar aunque el LC sea negativo.

79 Stearns, 2002 Estudio de pruebas diagnósticas con patrón de oro. En forma prospectiva, 34 mujeres con cáncer localmente avanzado (T3 oT4) que fueron a QT u hormonoterapia neoadyuvante, fueron sometidas en el momento de la cirugía a LNC con azul patente y luego a disección axilar. Se estudió la concordancia entre los resultados con ambas técnicas y adicionalmente se comparó el resultado del LNC en biopsia rápida (corte por congelación) versus diferida (H-E)

Resultados: El diagnóstico de la axila por el LNC fue preciso concordante en 90% de los casos, y en 96% si excluimos los casos de cáncer inflamatorio (sensibilidad 86% y 94% respectivamente). La biopsia rápida por congelación del LNC mostró: Sensibilidad: 71%, Especificidad: 82%, VPP: 86% y VPN: 64%. Conclusiones: La biopsia del LNC en pacientes con Cáncer localmente avanzado no inflamatorio, sometidos a Quimioterapiat u Hormonoterapia neoadyuvante, es un procedimiento con resultados confiables. La biopsia rápida por congelación del LNC no da un diagnóstico preciso que permita tomar decisiones en estos pacientes. Comentario: No está claro que el resultado del LNC en estos


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pacientes, cambie la conducta terapéutica. 80 Tan, 2007 Estudio retropectivo.

Serie de casos entre 2000 y 2005 de mastectomías realizadas a pacientes con diagnóstico preoperatorio de CDIS.

De 90 pacientes incluidas, a 54 (63%) se les realizó BLC. En 30 pacientes (33%) se encontró componente invasor en la biopsia diferida, de éstos se les realizó a 22 BLC en la cirugía. De los 60 pacientes que no tuvo componente infiltrante en la biopsia diferida a 32(53%) se les realizó BLC . En un análisis univariado se comparó en ambos grupos el tamaño tumoral, grado nuclear, presencia de cancerización de lobulillos y la presencia de microcalcificaciones no hubo diferencia significativa. Con respecto a la multifocalidad, multicenricidad, comedonecrosis y diagnóstico por biopsia core fueron asociados a enfermedad invasora en la anatomía patológica. En un análisis multivariado la comedonecrosis y el diagnóstico por biopsia core fueron factores predictores independientes para invasión. No hubo diferencia significativa como factores predictores para LC positivo. Conclusión: Un tercio de los pacientes con CDIS tratados con mastectomías en esa institución presentan enfermedad invasora en la biopsia diferida, los factores asociados a la invasión fueron idenficados (multicentricidad, multifocalidad. comedonecrosis y biopsia core) En base a estos resultados se recomienda LC a pacientes con CDIS con alto riesgo de tener componente invasor y que irán a mastectomía.

84 Van Rijk, 2006 Serie de casos. Estudio holandés. Evalúa la detección y resultado de la biopsia de LC previo a la quimioterapia neoadyuvante en 25 pacientes T2N0 con disección axilar posterior si LC resultaba positivo Se realiza la detección del LC por ambos métodos

100% detección axila con un promedio de 2 LC extirpado 14 LC negativos , sin recurrencia posterior 11 LC positivos que 10 fueron a disección axila con un promedio de 12 LC extirpado. 4 pacientes tenían LC comprometido Conclusión El LC se puede realizar en paciente T2N0 previo a la QT neoadyuvante El LC se encontró en todas las pacientes, vs el 78% detección en BLC post QT neoadyuvante La disección axilar puede ser evitada en 56% de las pacientes

93 Yi M, 2008 Estudio transversal analítico retrospectivo del MD Anderson CC, Texas, USA de 4503 pacientes con cáncer de mama a las que se les realizó una biopsia de linfonodo centinela (LC) entre marzo de 1994 y marzo de 2006. De este grupo se identificó a las pacientes que tuvieron el

Resultados: De las 4503 pacientes que se les realizó biopsia del LC, 624 tenían el diagnóstico preoperatorio de DCIS y MIC y en ellas se encontró metástasis en 40 (6,4%) y la mitad de ellas tenían sólo micrometástasis. En 37 pacientes (92,5%) el LC era el único comprometido.


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diagnóstico preoperatorio o diagnóstico final de Carcinoma ductal in situ (CDIS) o Carcinoma microinvasor (MIC). Se realizó análisis multivariado para evaluar factores clínicopatológicos predictores de LN + en estos pacientes.

De las 475 pacientes con diagnóstico final de CDIS o MIC, 9 tuvieron un LC positivo (1,9%). El tamaño clínico del CDIS > 1 cm > 5 cm fue el único factor independiente predictor de LC (+) para pacientes con diagnóstico preoperatorio o final de CDIS o MIC (2-5 cm: OR 6.8 (IC95% 1.8–25.2) p=0.004; >5 cm: OR 21.9 (IC95% 6.3–76.7) p=0.0001. Conclusiones: La biopsia del LC para pacientes con diagnóstico de DCIS debe limitarse a pacientes en que se les planifica realizar una mastectomía total o que tienen un CDIS > 5 cm. Eso según el autor, pero las con tamaño 2-5 cm también fueron significativas (7 veces más riesgo), no se si eso cambia la conclusión.

94 Zavagno, 2005

Serie de casos. Estudio retrospectivo que evalúa una serie de 102 pacientes con diagnóstico histopatológico final de CDIS, a quienes se les realizó biopsia de LC. entre Enero 1999 y Enero 2004. Se excluyeron los casos con CDIS con microinvasión . El objetivo del trabajo era evaluar la incidencia de metástasis en el LC en casos de CDIS puro.

De los 102 pacientes 20(19,6%)tenía masa palpable y 82(80,4%) no palpable. 72 % fue tratado con cirugía conservadora y 27,5% con mastectomía. Fue encontrado sólo un linfonodo positivo en un paciente (0,98%) .Fue una micrometástasis identificada con hematoxilina eosina .El tumor se extrajo en forma completa, informado como micropapilar de 16 mm de diámetro. Los resultados de este trabajo indica que las metástasis en los LC en los CDIS puro son muy escasos por lo que los autores no recomiendan realizar esta técnica de rutina en estos casos porque además imposibilita la realización de este método en caso de que estos casos recurran como carcinomas invasores, lo que no es poco frecuente.

4. ¿DISECCIÓN AXILAR EN CASO DE LC (+), SIEMPRE?



12 Benson, 2007

Revisión no sistemática sobre las opiniones y prácticas respecto al manejo de la axila, de un panel de expertos internacionales de UK, Europa continental, USA y Australia.

Algunos clínicos han recomendado no cirugía cuando se ven micrometástasis en los GC para tumores T1a y T1b. Otros rechazan esta idea y proponen completar con la DA para todos los casos de micrometástasis. Un reciente metaanálisis de Kim et al reportó que la mitad de los pacientes con GC (+) (48,3%) y compromiso de no GC, condujo a los autores a recomendar completar la DA para todos los casos de GC(+) sobre la base del dg con hematoxilina-eosina (HE). Las guías clínicas EEUU comúnmente aconsejan completar la DA


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para todos los casos de micrometástasis, independientemente ya sea que sea detectadas con HE o con inmunohistoquímica (IHQ) solamente.

18 Chen, 2007 Estudio de cohorte retrospectivo utilizando la base de daros SEER, diseñado para probar la hipótesis de que las pacientes con micrometástasis en un linfonodo axilar tienen un pronóstico intermedio entre las pacientes N0 la N1. Se analizaron los datos de 209.720 pacientes ingresadas al registro entre 1992 y 2003. Análisis multivariado. Se ajustó además resultados con sexo, edad mayor, HR-, localización, grado, histología.

Entre las 154.569 pacientes N0, las 11.405 pacientes N1mi y las 43.746 pacientes N1 no hubo diferencias demográficas relevantes. La sobrevida a 5 años fue 90% en los N0, 86% en la N1mi y 82% en las N1. La sobrevida a 10 años fue 76%, 71% y 65% respectivamente. Esto genera estadísticamente significativas entre N1mi y los otros grupos. Esta tendencia se mantiene independientemente del tamaño tumoral, aunque no hay diferencia estadísticamente significativa en todos los grupos. En el análisis multivariado, el riesgo del N1mi fue 1,35 comparado con N0 y 0,82 comparado con N1 (p<0.0001). Se concluye que la presencia de micrometástasis (menor de 2 mm en un linfonodo) produce un riesgo de morir por cáncer mama mayor que no tener metástasis en linfonodos pero menor que tener macrometástasis en hasta 3 linfonodos.

24 Cox, 2008b Estudio de cohorte retrospectiva en 2408 pacientes con un GC con micrometástasis (N0[i+], N1mi) o enfermedad no metastásica (N0[i−]). Casos obtenidos de la base de datos del Moffit C.C., ingresados entre los años 1997 y 2004 diseñado para evaluar el efecto de las micrometástasis axilares en el pronóstico. Se reanalizó las muestras histológicas de los GC y las disecciones axilares, y se evaluó la sobrevida en cada subgrupo (promedio de seguimiento 1,5 a 2,1 años).

De los 2381 pacientes, 2108 fueron N0(i−), 151 fueron N0(i+), y 122 fueron N1mi. De la sobrevida global y libre de enfermedad, los pacientes con un GC N1mi fueron sustancialmente peores que aquellos con un GC N0(i−) (p < 0.001 y p = 0.006, respectivamente; HR no reportados). Adicionalmente los linfonodos no centinelas positivos fueron identificados en un 15.5% (15 of 97) de pacientes N1mi y 9.3% (10 de 107) de pacientes N0(i+) que fueron completados con una DA . La sobrevida global de los pacientes con GC N0(i+) que no fueron a una DA fue sustancialmente menor que aquellos que fueron a una DA (p = 0.02; HR no reportados). Conclusiones La detección de un carcinoma micrometastásico (N1mi) en el GC de un ca de mama invasivo es un indicador mayor de sobrevida más pobre comparado con pacientes N0(i−) . Aunque la sobrevida de los pacientes con un GC N0(i+) no difieren estadísticamente de un paciente que es N0(i−) , 9.3% de esos pacientes tuvieron una enfermedad ganglionar axilar adicional sobre una DA, y pacientes N0(i+) tuvieron una sobrevida menor cuando la DA se omitió.Se concluye que la presencia de micrometástasis en los linfonodos centinelas de la axila es un indicador mayor de mal pronóstico.

21 Cox, 2008 Estudios con Estudio de cohorte retrospectiva en 2381 pacientes De los 2381 pacientes, 2108 fueron N0(i−), 151 fueron N0(i+), y


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con un GC con micrometástasis (N0[i+], N1mi) O enfermedad no metastásica (N0[i−]) fueron identificada sobre los registros de mama. Se reanalizó las muestras histológicas de los GC y las disecciones axilares, y se evaluó la sobrevida en cada subgrupo (promedio de seguimiento 1,5 a 2,1 años).

122 fueron N1mi. De la sobrevida global y libre de enfermedad, los pacientes con un GC N1mi fueron sustancialmente peores que aquellos con un GC N0(i−) (p < 0.001 and p = 0.006, respectivamente; HR no reportados). Adicionalmente los linfonodos no centinelas positivos fueron identificados en un 15.5% (15 of 97) de pacientes N1mi y 9.3% (10 de 107) de pacientes N0(i+) que fueron completados con una DA . La sobrevida global de los pacientes con GC N0(i+) que no fueron a una DA fue sustancialmente menor que aquellos que fueron a una DA (p = 0.02; HR no reportados). Conclusiones La detección de un carcinoma micrometastásico (N1mi) en el GC de un ca de mama invasivo es un indicador mayor de sobrevida más pobre comparado con pacientes N0(i−) . Aunque la sobrevida de los pacientes con un GC N0(i+) no difiere estadísticamente de un paciente que es N0(i−) , 9.3% de esos pacientes tuvieron una enfermedad ganglionar axilar adicional sobre una DA, y pacientes. N0 (i+) tuvieron una sobrevida menor cuando la DA se omitió.

47 Katz, 2008 Estudio analítico transversal realizado por revisión retrospectiva de registros del Massachusetts General Hospital, n :248; y Brigham and Women’s Hospital, n:154. Evalúa los potenciales predictores de tener ganglios positivos en la disección axilar en presencia de ganglios centinela con metástasis. Pacientes con axila clínicamente negativa, con linfonodo centinela positivo y disección axilar con más de 6 linfonodos fueron incluidos. Sin neoadyuvancia. Mastectomía (46%) y cirugía conservadora (53%). El nomograma se desarrolla sobre la base de un modelo de regresión logística multivariable incluyendo variables como edad, tamaño tumoral, número de ganglios centinelas involucrados, invasión linfovascular, histología, etc.

La sensibilidad del nomograma es de 97.5% Riesgos significativos (OR ajustados) *: Nº de SLN +: 2.5 Extens. Extranodal: 3.1 Inv. Linfovascular: 3.0 Nº de SLN – (0v ≥1): 0.4 Tamaño meta mayor en SLN macro VS micro: 5.0 Histología (lobular v otra) 3.0 Tamaño tumoral (cm) 1.3 * Todos intervalos e confianza estrechos. Conclusión: La probabilidad de tener 4 o más ganglios comprometidos puede ser predicha sobre las bases de características biológicas de los pacientes, del tumor y del ganglio centinela.

50 Krag, 2007 Estudio prospectivo randomizado de resultados y consecuencias de uso de técnicas BLC versus DA en pacientes con cáncer de mama axila clínicamente negativa.

Se analizan finalmente 5536 pacientes de 5611 iniciales, tratados entre mayo 1999 y febrero 2004 por 233 cirujanos de 80 centros de USA y Canadá, entrenados en la técnica, randomizados por centro estadístico de NSABP como BLC seguida de DA (grupo 1) y BLC seguida de DA sólo si LC es positivo ya sea en intraoperatoria o diferida (grupo 2), usando técnica mixta para identificación (ID)


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del LC. Resultados: ID total del LC fue del 97,2% (5379 de 5536 pacientes) siendo en grupo 1 de 97,1% con FN 9,8%. ID similar en ambos grupos, al igual que positividad de LC (26 y 25,7%) al igual que número promedio LC extirpados (2,9 y 2,89). Presencia de captación radionucleótido preincisión quirúrgica mejora ID al 98,9%, ID ambos métodos 65,1%, radioactivo solo 24,3%, azul solo 5,1% y solo palpación 3,9%. LC fuera de la axila en 1,4%(189/13171 LN estudiados). Influye en la ID la localización del tumor, tipo biopsia previa (excisional versus biopsia core) y número LC extirpados. El estudio anatomopatológico es en base a HE e IHQ solo como confirmación de sospechas. Conclusión: estudio bien diseñado y controlado que muestra cifras adecuadas de ID y FN en fase de validación con técnica mixta de grupos con experiencia, entrenados adecuadamente, lo que permite mantener esta eficacia una vez abandonada la DA con LC (-), independiente de factores locales y técnicos que afectan la eficiencia del método. Recomienda uso de técnica mixta por ser más segura para obtener esos resultados. Como consecuencia final el estudio buscará comparación de sobrevida global, control regional y morbilidad que corresponde a un análisis posterior en el tiempo.

51 Lambert, 2006

Estudio de simulación. Trabajo de investigadores del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Diseñaron y validaron un nomograma para predecir El estado de los linfonodos centinelas no metastásicos. Para evaluar y generalizar el uso del nomograma, la validación se desarrolló usando una base de datos externos de 200 pacientes. 8 variables clínicos-patológicos para 200 pacientes con ca de mama del M. D. Anderson Cancer Center con GC (ganglio centinela) metastásicos y disección axilar entraron al nomograma. Las pacientes tenían axila - al ex. físico, LNS + y que fueron luego a CLND, sin biopsia ganglionar por punción previa de LNS. 47% de evaluaciones intraoperatorias fue con TIC. La exactitud del normograma para predecir Los GC no metastásicos fue evaluado por curva ROC) y análisis de regresión lineal. La exactitud del nomograma con touch imprint cytology (TIC) como sustituto par a las biopsias por congelación fue también

Resultados: el coeficiente de correlación lineal del nomograma predice probablidades correlacionada con las incidencias observadas de GC no metastásicas para todos los pacientes (.97). La exactitud del nomograma como medida por el área bajo la curva ROC fue .71. Cuando se aplicó aislamente a pacientes quienes han tenido TIC del GC, el area bajo la curva fue .74. Conclusiones: éste estudio validado por el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center el nomograma para ca de mama usando base de datos externo. TIC parece ser un sustituto aceptable para las biopsias por congelación como nomograma variable. El nomograma puede ayudar a predecir un riesgo individual de GC no metastásicos y asistir en la toma de decisiones del paciente considerando el beneficio del CLND.


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evaluado. 55 Lyman, 2005

Se realizó una revisión sistemática de la literatura disponible desde Febrero 2004 sobre el uso del G.C en etapa temprana por un panel de experto de la ASCO. La revisión de la literatura identificó un trabajo prospectivo randomizado en el cual el GC se comparó con disección axilar (DA), 4 limitado a metaanálisis y 69 trabajos de instituciones individuales y otras multicéntricas.

El Panel de expertos recomienda la DA rutinaria para pacientes con GC (+) sobre la base de un examen histopatológico corriente. Los expertos también recomiendan la DA rutinaria para pacientes con micrometástasis encontradas en los GC (entre 0,2 mm y 2.0 mms)

69 Rivers, 2007

Revisión de Surgical Clinics of North America. La disección axilar permanece como procedimiento stándard después de GC positivo, pero existen cuestionamientos basados en: la morbilidad postquirúrgica, utilidad de remover ganglios no centinela negativos, beneficio en sobrevida cuestionable, la infrecuencia de recurrencia axilar.

Riesgo de linfedema a lo largo de la vida (10 a 50%). Detección hoy en día del cáncer en estadio más temprano llevan a menor frecuencia de metástasis (30%). De ellas en aprox. 50% el LC es el único positivo. Quimioterapia esteriliza un 23% de las metástasis. Menciona 2 estudios (Calhoun y Menes) que muestran resultados contradictorios de efectuar o no la disección axilar en presencia de LC positivo. Impacto en la sobrevida: NSBP B-04 no muestra impacto en la sobrevida de la disección axilar a 25 años. Decisiones terapéuticas son hoy menos dependientes de la axila. Recurrencia axilar en algunos estudios (Jeruss, Naik, Smidt, Guiliano, Newman) han observado que en los pacientes con LC negativo sin DA es de 0% a 1.4%; y 0% a 2.6% en LC positivo sin DA. Comenta los estudios ACOSOG Z0010, Z0011, Almanac y NSBP B-32. El estudio Z0011 fué cerrado después de 5 1/2 años, por reclutar solo 891 de los 1900 pacientes. Este estudio fué diseñado para definir el valor de la DA vs observación en pctes con LC positivo comparando la OS, DFS, morbilidad post quirúrgica y control local.

72 Rutgers, 2008 Revisión no sistemática sobre la interpretación y manejo de los pacientes con GC positivos a la immunohistoquímica y de aquellos con micrometástasis.

Si solamente se encuentran micrometástasis entre 0,2 y 2 mms, el riesgo de posterior compromiso de linfonodos no centinela es en promedio de 18%, pero si se encuentra submicrometástasis (0,2 mm) el riesgo es de aproximadamente 12%. Así encontrar micrometástasis entre 0,2 y 2 mms en el GC es generalmente una indicación para el tratamiento posterior de la axila, ya sea con cirugía o radioterapia.

85 Van Zee, 2003 Estudio analítico transversal que tiene por objetivo desarrollar una herramienta que permita individualizar el riesgo del paciente de metástasis axilares adicionales en presencia de un LC positivo. Se examinan características patológicas del tumor y las metástasis de 702 pacientes sometidos a LC y DA . Crea un nomograma que usa tamaño patológica, tipo histológico, grado nuclear, invasión linfovascular, multifocalidad y RE, método de detección del

El nomograma resultó poseer bastante exactitud y discriminación, con una curva ROC de 0,76 (discrimina que en 76% de los casos una paciente con metástasis tendrá un mayor valor del nomograma, que una paciente sin metástasis). Se entrega un nomograma fácil de aplicar que ayuda como herramienta en la toma de decisión del clínico.


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centinela, número de LC positivos. Se aplicó el nomograma prospectivamente en 373 pctes.

87 Viale, 2005

Estudio analítico transversal en 1228 pacientes con LC positivo y disección axilar. Se examinan edad , sexo, diámetro del tumor e histología, grado y fracción de proliferación, estado del receptor, invasión vascular peritumoral, tamaño de la metástasis en LC, número de LC positivos, y la presencia de metástasis adicionales en ganglios no centinela. Mediante modelos de regresión logística de univariable y multivariable se confecciona un modelo predictivo del riesgo de tener metástasis axilares adicionales en presencia de un LC positivo.

Proporción de metástasis adicionales 39.4%. En el grupo ITC (células tumorales aisladas): 14.7%; micrometástasis: 21.4%, macrometástasis: 50.3%. El tamaño de la metástasis en el LC fue el mayor predictor (OR 4.57 si > 2 mm IC95% 3.27–6.38), el número de LC positivos (OR, 2.47 para más de 1 LC; 95% CI, 1.68–3.62) y la invasión linfovascular (OR, 2.12; 95% CI, 1.64 –2.75) fueron predictores de encontrar más ganglios positivos en la axila. Al evaluar el modelo predictivo concluye que aunque el modelo discrimina subgrupos con diferentes niveles de riesgo de metástasis en nodos no centinelas, con incluso la mayor combinación de factores favorables no se elimina ni reduce inclusive a menos de 10% la posibilidad de compromiso axilar, por lo que los pacientes que no estén en un protocolo de estudio, deben ser sometidos a disección axilar hasta no contar con más información que avale esto. Estos resultados contradicen los de Weiser, que no encontró metástasis adicionales en 24 pacientesients con tumores pequeños, sin peritumoral vascular invasión, y SLN micrometastasis. Los autores concluyen que por el momento, y en ausencia de un modelo que identifique muy bajo riesgo ,< 10%, de metástasis adicional en nodos no centinela, todavía es recomendable SLN biopsia sin vaciamiento axilar (VA). El VA todavía se recomienda si hay un SLN comprometido.

5. APORTE DE LA MEDICINA NUCLEAR Y LA RADIOLOGÍA AL ESTUDIO DEL LINFONODO CENTINELA



1 Aarsvold, 2005 Revisión narrativa que detalla técnicas y protocolos en ganglio centinela en Ca de mama (materiales, sitio inyección, imágenes, detectores, etc).

Ideal usar método radioisotópico + colorante. Inyección “superficial” si no se hará cirugía de mamaria interna. Intradérmica preferida a subdérmica. Desacuerdo respecto a mejor radiotrazador. G.centinela se localiza adecuadamente post-quimioneoadyuvante. Falsos (-) aumentan sin linfocintigrafía (imágenes).

2 Abe, 2007 Estudio de revisión narrativo. Se describe el valor y ventajas de El estandard de referencia para el estudio de linfonodos axilares


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la biopsia bajo guía US de linfonodos axilares en pacientes con cáncer de mama. Se efectúa revisión de : -Anatomía de región axilar. -Estructura normal y anormal de linfonodos en imágenes. -Indicaciones, consideraciones técnicas y complicaciones asociadas al procedimiento.

es la disección, pero puede causar algunos problemas postoperatorios , siendo en los últimos años reemplazado por la biopsia de linfonodo centinela que puede presentar algunos inconvenientes técnicos. Actualmente con el fín de determinar el estado ganglionar en preoperatorio, se utiliza la biopsia bajo guía US, de interés creciente en la comunidad quirúrgica. Sin embargo, no se realiza muy frecuentemente debido a desafíos de la anatomía y falta de familiaridad con el procedimiento. Esta técnica puede tener un alto índice de exactitud, sin complicaciones significativas; para lo cual se requiere el uso de dispositivo de biopsia adecuado, tener claro conocimiento de la anatomía y aptitudes en el manejo y control de la aguja. Debido a que la mayoría de los Ganglios Centinela se ubican en la parte baja de la axila, es posible mayor seguridad y precisión al tomar biopsia. Si con este procedimiento se confirma compromiso ganglionar, se puede evitar la biopsia de linfonodo centinela.

4 Alvarez, 2006

Revisión sistemática y metaanálisis de estudios de pruebas diagnósticas, que incluye 16 estudios prospectivos (entre años 1980 y 2004). Los criterios de inclusión fueron estudios en pacientes con cancer de mama y US axilar realizada antes de la disección axilar o de la biopsia de GC, que hubieran usado el resultado histopatológico del total de la disección axilar o de la disección del 1º y 2º nivel como gold estándar (también se aceptó como gold estándar alternativo una biopsia de GC en los estudios que usaron esta técnica), y que reportaran S y E. Se evalúan los hallazgos en ultrasonido considerando los diferentes criterios para el diagnostico (tamaño y morfología de linfonodos) y los resultados de la biopsia guiada por US.

Los estudios seleccionados tienen diferente calidad metodológica comprobándose heterogeneidad de los resultados. Los resultados se expresan en términos de sensibilidad y especificidad. En ecografías axilares sin adenopatías palpables usando como criterio de positividad el tamaño ganglionar (mayor de 5 mm); la sensiblidad varió entre 48.8% y 87.1% (intervalo de confianza de 95%) y la especificidad entre 55.6% y 97.3 % . Cuando se utilizó como criterio de positividad la morfología ganglionar, la sensibilidad osciló entre 26.4% a 75.9 % y la especificidad de 88.4% a 98.1% En ecografias axilares con adenopatias palpables la sensibilidad varía entre 30% y 62.9% y la especificidad del 100%. La ecografía tiene moderada sensibilidad y alta específicidad en el diagnostico de metástasis axilares. Aun cuando existe heterogeneidad de los resultados, la ESPECIFICIDAD presenta tendencia UNIFORME; siendo mayor al considerar la morfología como criterio de malignidad. La sensibilidad es mayor al usar criterio de tamaño ganglionar. EVALUACION AXILA US = CONDUCTA : 1) Axila US(+) ------ punción biopsia US: (+) ---- disección (-) ---- biopsia L.Centinela 2) Axila US (-) ------ biopsia L.Centinela Un problema de la biopsia de LC es la existencia de falsos negativos, que conduce a la no realización de disección axilar. El estudio de la axila con US permite la detección de algunas metástasis y la reducción del nº de falsos negativos en la biopsia


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de linfonodo centinela. 9 Barros, 2007

Evaluación prospectiva de método isotópico con Tc99m-Dextran para localización de lesiones no palpables (ROLL) simultáneo con ganglio centinela (GC). Colocación preoperatoria de aguja de inyección en la lesión mamaria en forma estereotáxica, mediante mamografía o ecografía, para inyectar Tc99m-Dextran en el centro de la lesión. Imágenes de linfocintigrafía para ver ganglio centinela. Localización intraoperatoria de la lesión mamaria y de ganglio(s) centinela(s) con detector portátil de radiación. Confirmación de la extirpación radiográfica; regla del 10% para definir márgenes y confirmación histológica. N = 115 lesiones mamarias no palpables

Rendimiento del método : * 97.4% GC visible en linfocintigrafía (86.6% axilares, 4.5% mamaria interna y 8.9% axilares y m. interna). * 89.5% lesión en primer tejido extirpado. Las demás todas en la ampliación. Rendimiento final 100% lesiones extirpadas. Concluyen: método confiable y efectivo para localizar lesiones ocultas (no palpables) en la mama, reducir volumen a extirpar, mejor centrado de la lesión en la pieza operatoria y localización simultánea de ganglio centinela. Tc99m-Dextran es un radiotrazador más económico que el Tc99m-macroagregado de albúmina usado en ROLL previamente y que además, con una sola inyección, localiza el ganglio centinela en forma confiable. No tiene los inconvenientes de la localización con alambre : molestia local, fijación incorrecta, migración, rotura y restos de alambre como cuerpo extraño, trayecto de acceso siguiendo el alambre no corresponde necesariamente a la vía más corta o práctica para llegar a la lesión.

10 Bedi, 2008

Estudio in Vitro de 171 linfonodos obtenidos de 19 disecciones axilares de pacientes con cáncer de mama. El objetivo es evaluar la correlación morfológica-patológica, la clasificación de los ganglios se basa en hallazgos morfológicos corticales. Los ganglios se clasificaron en 6 categorías por dos ecografistas ciegos (sin conocer resultados histopatológicos), las discordancias la definió un tercer lector ciego. La histopatología fue realizada por un único patólogo ciego para la clasificación morfológica (desconocía la clasificación ecográfica). Se menciona que hay publicación creciente que evalúa el estado de la axila con US y FNA para detectar compromiso metastático axilar, pero hay variación en la técnica y los criterios. En este estudio se utiliza tecnología de alta resolución, especialistas experimentados y se descartaron axilas con estudios previos de FNA + y también los ganglios centinelas. Se muestran imágenes de US, AP y diagrama de cada tipo con detalles anátomo- histológicos.

La clasificación es: Tipo 1: corteza casi inexistente Tipo 2: corteza hipoecogénica, uniforme, fina de menos de 3 mm de espesor. Tipo 3: corteza uniformemente engrosada >3 mm con sutiles lobulaciones e hilio ecogénico. Tipo 4: corteza con varias lobulaciones que seguidas por el contorno de la ecogenicidad hiliar. Tipo5: corteza con engrosamiento focal debido a depósito metastático. Tipo 6: ganglio completamente hipoecogénico, sin hilio, debido al reemplazo metastático. El acuerdo entre los observadores fue de 77%, el acuerdo para los tipos 5 y 6 fue de 83%. Sensibilidad: 77% Especificidad: 80% VPP: 36% VPN: 96% Exactitud : 80% Se menciona que dado la invasividad y morbilidad de la disección axilar se hace necesario contar con predictores del estadío axilar menos invasivos. La ecografía lideraría la detección de ganglios regionales, se destaca que en general los tipos 5 y 6 corresponden al los malignos, generalmente su tamaño es pequeño. Los tipos 1 y 2 tienen 100% de VPN y 0% de falso negativo y positivos. Los tipo 5 y 6 tiene VPP es de 29 y 58 % respectivamente, pero tienen 0% de falsos negativos. Los tipo 3 tienen 93% de VPN. En los tipo 4 el VPN es de 89%, es en este


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grupo donde hay mayor Nº de falsos negativos, sin embargo estos ganglios serían correctamente diagnosticados al hacer SLNP. Resumiendo los tipos 1,2 y 3 serían benignos. Los tipo 4 probablemente benignos. Los tipo 5 y 6 deben ir a punción; en los tipo 5 el VPP 29% puede deberse a variante anatómica, cambios inflamatorios, etc. En el caso de los tipos 6 si bien son más categóricos como patológicos (VPP 58%), también pueden deberse a cambios reactivos o representar otra enfermedad (linfoma). Finalmente se sugiere que esta clasificación sea llevada a la clínica ya que puede constituir una muy útil guía clínica. Se sugiere realizar estudios en vivo.

14 Bernstein, 2003 Guías clínicas de la provincia de British Columbia, Canadá en que se detallan los criterios de selección y los procedimientos de Medicina nuclear, Cirugía y Patología para el mapeo linfático y la biopsia de linfonodo centinela..

Objetivo: Desarrollar una guía clínica para la biopsia de linfonodo centinela (LC) para la provincia de BC, Canadá. Criterios de selección: Se indican las indicaciones y contraindicaciones. Medicina Nuclear: Se detalla la técnica de inyección y linfocintigrafía. Cirugía: Se detalla la técnica quirúrgica. El cirujano debe documentar una tasa de falsos negativos menor de 5% en sus últimos 20 casos, antes de ofrecer la biopsia de LC como procedimiento único sin disección axilar. Se describe la técnica mixta con linfocintigrafía, uso de sonda intraoperatoria y tinta azul. Los linfonodos que marquen al menos 10% con el detector deben ser extirpados. Patología: Se detalla el estudio de anatomía patológica para la biopsia diferida del LC. La biopsia rápida o impronta es opcional para las instituciones capacitadas para realizarla.

15 Boughey, 2006

Estudio transversal. Comparación ganglio centinela en cáncer de mama masculino y femenino

N = 30 hombres y 2784 mujeres con estudio ganglio centinela. El GC fue identificado en 100% de los hombres y 98.3% de las mujeres. La incidencia de GC + fue similar (37.0% versus 22.3%; NS). Conclusión : la técnica es adecuada también para hombres con cáncer de mama sin ganglios axilares palpables.

16 Buscombe, 2007

Guidelines de la European Association of Nuclear Medicine : consenso de expertos internacional

Técnica de GC aplicable a cáncer de mama confirmado con axila negativa a la palpación. Precauciones: el embarazo no es una contraindicación para linfocintigrafía pero si para el colorante. Lactancia debe suspenderse por 24 hotas. Distintos países usan radiotrazadores según estén aprobados por las autoridades locales. Objetivos: drenaje linfático rápido y retención en GC. Los coloides de mayor


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tamaño persisten hasta 20 horas postinyección. El riesgo por radiación es bajo comparado con otros exámenes radiológicos. Recomienda tomar imágenes. El detector portátil requiere alta sensibilidad para detección externa e intraoperatoria del GC.

31 Duchesne, 2005

Estudio de rendimiento diagnóstico del US en 84 pacientes BIRADS 5, T entre 0.6 y 4.1 cm. Compara los resultados de FNA, ALN o SLNP. El objetivo es establecer criterios morfológicos al US y FNA guiada, su S y E para predecir de manera no invasiva el compromiso axilar. El radiólogo hace una revisión y clasificación morfológica retrospectiva con US de los ganglios sin saber la histopatologia. 1. “tipo masa”: > 1cm con pérdida del hilio graso e

hipoecogénico. 2. “engrosamiento nodular cortical focal” corteza > 2 mm e

hilio graso conservado. (FNCT) 3. “engrosamiento cortical difuso” corteza >2 mm con hilio

graso conservado. (DCT)

En la población de ganglios estudiados clasificaron: 45% como tipo 1 (tipo masa), en los cuales la citología fue positiva en 87%. El 20% se clasificó en categoría 2 (FNCT), en los cuales el 53% la citología fue positiva y 30% en categoría 3 (DCT), en los cuales el 30% tuvo citología positiva. Hubo correlación con la cirugía o SLNP en 40 pacientes, en los cuales sin separa por categoría hubo un 73 % de coincidencia en positividad tanto en la FNA como en cirugía. Se menciona que hay trabajos anteriores con variadas clasificaciones. Se establece que la categoría 1, tiene buen valor predictor de compromiso axilar con 100% de sensibilidad y 50% de especificidad, lo que concuerda con otros trabajos que usaron esta categoría y representa el reemplazo completo por células metastásicas. La categoría 2 , es menos común pero tiene la mayor sensibilidad y especificidad, se correlacionó con T más pequeños y representaría la fase temprana de la invasión subcapsular. La categoría 3 tiene menor % de positividad, se trataría de proceso inflamatorio o reactivos del ganglio- Si se detecta invasión axilar antes de la cirugía las pacientes se agendarán directamente para disección axilar, evitando el paso de SLNP. Se recomienda realizar US axilar de rutina en pacientes BIRADS 5. Debe ser realizado por un radiólogo experimentado y experiencia en la técnica. Si el resultado es positivo, el cirujano procede a la disección axilar y cuando la punción es negativa el cirujano procede al estudio quirúrgico de la axila (SLNP)

33 Filippakis, 2007 Revisión de la literatura de las contraindicaciones absolutas y relativas de BLNC. No menciona los métodos utilizados para la revisión, los criterios de inclusión ni la calidad de los estudios. Se citan 106 referencias.

Contraindicación absoluta Axila clínicamente positiva Alergia a blue-dye (2.7% ) o radiocoloide Contraindicación relativa Biopsia amplia mamaria previa. Cirugía mamaria y axilar previa como reducción, aumento a través de incisiones en axila, puede dificultar encontrar el LNC, por lo que se uso debería ser con ambos métodos Ca localmente avanzado y QT neoadyuvante, entre 40%-48% no


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tiene metástasis en axila, se necesita más estudios Tamaño tumoral: 30% de los T3 no se beneficiarían de la DAx porque no tiene compromiso axilar Estudios pequeños no muestran diferencia tanto en la identificación como en la tasa de falsos negativo en los T3 vs T1,sin embargo la axila debe ser cuidadosamente examinada y extirpado cualquier nodo sospechoso Multicentricidad y multifocalidad el estudio del drenaje linfático de la mama apoya la teoría que cualquier cuadrante de la mama drena al mismo Ganglio y que la tasa de falso negativo es comparable con los ca únicos, se necesita mayor seguimiento, pero estudios preliminares apoyan su uso CDIS de alto riesgo es recomendable BLNC, en pacientes con CDIS bajo riego no sería necesario Aumento edad e índice masa corporal está asociado a mayor falla en la detección LNC, se recomienda su uso con ambos métodos Embarazo, no debería realizarse bajo las 30 sem y debería evitarse la lactancia si el procedimiento ha sido reciente Experiencia del cirujano. curva de aprendizaje se considera completada después de 50-60 procedimientos y una tasa de éxito de más de 94%

36 Fortunato, 2008 Revisión de la literatura de ganglio centinela en cáncer de mama 1. inyección intradérmica o periareolar tienen mejor rendimiento para localizar el ganglio y requiere menor tiempo que inyección peritumoral (n=3961 pacientes, 3 estudios )

2. inyección periareolar es simple, adecuada en tumores multicéntricos, menor interferencia con radioactividad del ganglio axilar

3. la diferencia en localizar el GC entre cirujanos según su experiencia es mínima con técnica radioisotópica pero significativa con el colorante ( 92.9 vs. 78.5%)

43 Hung, 2005 Estudio prospectivo randomizado en 123 pacientes con cáncer de mama menor de 3 cm diseñado para comparar la capacidad de identificación y la exactitud (número de falsos-negativos) y la tasa de falsos-negativos de 2 técnicas: azul solo versus azul + tecnecio.

Las características demográficas de ambos grupos fueron comparables. La identificación de LNC fue 100% en el grupo de técnica combinada y 86% en el grupo con azul solo (p<0.002). La tasa de falsos-negativos y la exactitud fueron similares. (exactitud global 100% para el mapeo combinado vs. 98% con azul solo; FN 0% vs. 5% respectivamente). Se concluye que la técnica combinada mejora la identificación pero no la eficacia. Se comenta que la linfocintigrafía no sería


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necesaria y que basta el uso del detector manual para lograr altas tasas de detección.

46 Kaleya, 2005

Revisión narrativa sobre G. Centinela desde perspectiva quirúrgica y controversias : definición GC, radiofármaco, tiempo y sitio inyección, imágenes, entrenamiento cirujano.

En cáncer de mama con metástasis ganglionares en 46 – 59% el GC es el único ganglio afectado Radiotrazadores + colorante son complementarios, reducen la curva de aprendizaje y mejoran el rendimiento. El colorante tiene menor importancia frente a gran experiencia (>1000 casos). Iny. Intraoperatoria es menos confiable que preop, ya sea el mismo día o día previo. Imágenes linfocintigráficas son fundamentales. Programa multidisciplinario de validación es preferible a ganglio centinela+disección axilar de entrenamiento Son compatibles con GC : biopsia quirúrgica previa, tumor multifocal ( iny peri o subareolar), quimio neoadyuvante.

53 Liberman, 2001

Revisión retrospectiva que incluye 200 cánceres de mama invasores no palpables, diagnosticados por biopsia percutánea guiada por imágenes y tratados con cirugía que incluyó linfadenectomía centinela. (mujeres edad 33-85 años). Biopsia percutánea fue realizada con ultrasonido o bajo guía estereotáxica c/ aguja de 14G o vacuum assisted (mammotome) Linfadenectomía centinela fue efectuada con inyección intradérmica de radioisótopo e inyección intraparenquimatosa de azul de contraste. Se hace mención en el diagnostico y tratamiento del cáncer de mama invasor no palpable a las tradicionales dos etapas de abordaje quirúrgico y a la morbilidad asociada a la disección axilar.

La tasa de éxito técnico (identificación de los linfonodos centinelas en la cirugía) fue 100%. En 158 (79%) de 200 carcinomas los linfonodos centinelas fueron(-) para tumor y se evitó la disección axilar. En 39 (20%) de 200 carcinomas los linfonodos centinela fueron (+) para tumor. Un único procedimiento quirúrgico se efectuó en 164 (82%) de los 200 carcinomas. . De los 200 carcinomas, en 191 (96%) se realizó cirugía conservadora; de estos, 167 (87%) tuvieron márgenes histológicos libres en la primera operación. La biopsia percutánea es una alternativa a la biopsia quirúrgica en el diagnostico de cáncer de mama no palpable, con sus conocidas ventajas. La biopsia del LC se puede utilizar para determinar el estado histológico de la axila. En este estudio se demuestra que la combinación de ambas es una técnica mínimamente invasiva para diagnóstico y tratamiento de cáncer de mama invasor no palpable.

54 Lopez, 2007

Revisión narrativa sobre : Rol del radiólogo en la biopsia selectiva del linfonodo centinela. Ecografía axilar : utilidad , características de ganglios normales y sospechosos. Técnicas de estudio : citología o punción biopsia; resultado y conducta.

Rol del radiólogo: - seleccionar a las pacientes candidatas a la técnica de ganglio centinela (T.G.C.). - En algunos Centros inyectar el isótopo mediante guía radiológica en lesiones no palpables. - Detectar adenopatías sospechosas (muchas veces no palpables); mediante mamografía, Ultrasonido o Resonancia Magnética. Ecografía axilar: evalúa ganglios de 1º nivel y en ocasiones del 2º y 3º nivel. Se recomienda incluir estudio de fosa supraclavicular. El estudio de la cadena mamaria interna tiene limitaciones técnicas. Ganglio normal: forma oval, banda hipoecogénica externa (cortical), área central hiperecogénica (hilio, a veces isoecogénico). Ganglio sospechoso : forma esférica, pérdida de relación cortico/hiliar , engrosamiento cortical focal


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excéntrico o difuso, hipoecogenicidad complejo cortical/hiliar, sustitución o pérdida del hilio. Los ganglios sospechosos requieren confirmación anatomopatológica por punción biopsia o citologica con guía ecográfica. La confirmación de metástasis ganglionar es indicación de vaciamiento axilar. La P.A.A.F. ecoguiada suele bastar para confirmar compromiso metastático ( dirigida hacia los hallazgos sospechosos en compromiso ganglionar focal). Citología (+) : linfadnectomía En compromiso ganglionar focal; se recomienda marcar antes de la cirugía el ganglio puncionado, para garantizar su extirpación. Se cita: Tatuaje con suspensión acuosa de carbón al 4% (S.A.C.)

64 O’ Connell, 2008

Estudio de Revisión basado en la evidencia. Se evalúa la utilidad del US axilar en pacientes con cáncer de mama para seleccionar a quienes requieran DISECCION AXILAR. Un estudio incluyó 42 pacientes que se sometieron a cirugía de cáncer de mama durante un período de 3 años. Se han considerado solamente las características morfológicas de los linfonodos. La evaluación se ha realizado en combinación con Eco- Doppler o biopsia guiada por US. Sólo un estudio consideró evaluación con US solamente

El ultrasonido permite evaluar características de linfonodos altamente sospechosas de metástasis, como pérdida de ecogenicidad del hilio, engrosamiento cortical ( más de 3 mm ), engrosamiento focal excéntrico. Los linfonodos sospechosos en US deben ser biopsiados para confirmar o descartar malignidad. La confirmación temprana de compromiso axilar permite proceder a la disección y por lo tanto prevenir una segunda cirugía. En este artículo se produce sesgo de verificación porque no todos los pacientes recibieron la misma verificación diagnóstica. Exámenes US positivos y negativos no se verificaron utilizando el mismo Estudio de referencia.

65 Popli, 2008

Estudio prospectivo que incluye 30 pacientes con cáncer de mama que irán a cirugía definitiva con vaciamiento axilar. Se evalúa la viabilidad y precisión diagnóstica de la ecografía preoperatoria y USG- FNAC (punción aspiración con aguja fina- citología) guiada por US en la determinación del estado de linfonodos axilares. La evaluación de linfonodos por US considera alteraciones de tamaño, forma, contorno y morfología cortical.

Los linfonodos considerados (+) para metástasis en US fueron seleccionados para estudio con USG-FNAC (aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido - citología). De los 30 pacientes sometidos a US axilar antes del inicio de tratamiento, había linfonodos US(+) en 24 pacientes. 19 pacientes US (+) tenían metástasis en histología después de disección axilar (verdaderos positivos). 3 pacientes fueron verdaderos negativos. La evaluación con ultrasonido de la axila tiene una sensibilidad de 86.3%, una especificidad de 41.6 % un VPP de 79%, VPN de 50% y una exactitud diagnostica de 73.3% La USG-FNAC tiene una sensibilidad de 78.95%, especificidad de 100%, VPP de 55.56% y exactitud diagnostica de 83.33%. En pacientes con AXILA + ( evidencia de metástasis en uno o más linfonodos examinados en FNAC ) se realiza directamente disección axilar. En pacientes con AXILA – ( todos los linfonodos examinados en FNAC son negativos ) se efectúa biopsia de linfonodo centinela.


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Se concluye que es una técnica simple, mínimamente invasiva, menos costosa y confiable para la determinación del estado de los linfonodos axilares en pacientes con cáncer de mama.

70 Rodier, 2007 Estudio prospectivo, randomizado, multicéntrico comparando inyección periareolar (PA) vs. Peritumoral (PT) en cáncer de mama previo a cirugía conservadora usando Tc99m-sulfuro coloide (NanoCis), 12- 24 horas preop. Todos con linfocintigrafía (imágenes). En todos se uso además colorante. N=449

Tasa de detección de GC en linfocintigrafía mayor con iny. periareolar p=NS Ganglio intramamario más frecuente en iny. PT p=0.004 Mediana de ganglios centinela identificados > con inyección PA que PT : en imágenes de linfocintigrafía p=.001 y con el detector p=.02 La coincidencia entre ganglio radioactivo y teñido es mayor con inyección periareolar (p .08) La concentración promedio de radioisótopo en el ganglio ex vivo es mayor para inyección periareolar (p<.0001) lo que facilita su detección dado que la radioactividad de fondo es similar en ambas técnicas. Conclusión: estos resultados validan la inyección periareolar . Entre las ventajas de la iny. PA destaca su utilidad en tumores multifocales, en tumores no palpables ( se evitan imágenes adicionales), es técnicamente simple, no interfiere con la localización del ganglio axilar en tumores de cuadrante súpero-externo, tiene mayor radioactividad en el ganglio.

78 Santosh Somasundaram, 2007

Análisis de parámetros que determinan que la correcta detección del linfonodo centinela (LC) es primordial en el éxito del procedimiento.

Distintos metanálisis determinan la importancia de la validación de la técnica previamente a su uso masivo. Análisis de los diferentes parámetros o métodos de identificación (ID) y sus recomendaciones que son: métodos de injección, tipos de radiocoloides y radiofármacos, imágenes linfocintigráficas, tintura azul, combinación de técnicas, técnica quirúrgica, estudio anatomopatológico, imágenes preoperatorios, limitaciones técnicas, entrenamiento y controversias actuales de indicación. Se destaca la importancia de una bien documentada curva de aprendizaje y la clave del éxito está en requerir un equipo multidisciplinario que incluya cirujanos de la especialidad, medicina nuclear, radiología e histopatología y personal paramédico. Curso teórico práctico para aprender la técnica y procedimiento con auditoría de al menos 25 casos, en que la ID del LC va seguido de disección axilar de niveles I-II, verificando que que el cirujano ID más del 90% de los casos y la tasa de falsos negativos (FN) es < de 10% para ser certificado. Recomienda el uso de la técnica mixta pues la evidencia muestra que la curva de aprendizaje es más corta (si falla una la otra


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puede ser exitosa) y además ID LC en localizaciones no habituales.

75 Sapino, 2003 Serie de casos. En el presente artículo se evaluó el impacto de la citología por aspiración con aguja fina (FNAC) de linfonodo axilares (LN) seleccionados ecográficamente en el diagnóstico de LN metastásicos y su posterior tratamiento de pacientes con ca de mama.

Eco axilar se realizó en 298 pacientes con ca de mama diagnosticado (267 ca invasor y 31 ca ductal in situ) y en 95 pacientes fue seguido de FNAC ecográfico. Los frotis fueron examinados con tinciones Corrientes. Casos de diagnóstico inciertos se tiñeron con inmunohistoquímica. 84 FNAC fueron informativos (49 LN fueron positivos para metástasis, 36 fueron negativos). En 49 de los 267 pacientes con ca de mama invasor (18%), un diagnóstivo preoperatorio de LN metastásico en la axila debería ser confirmado. Estos pacientes podrían proceder directamente a disección axilar. Además US guiado por FNAC prequirúrgico, marcó 49 de 88 (55%) LN metastásico. De todos los otros, con LN no sospechosos al US (231 casos incluyendo 31 DCIS), en los cuales no hubieron examen de FNAC, fueron 18 ca invasor (16%) que resultaron LN positivo en el examen histológico. Basado en estos datos, el examen con US debería ser realizado en todos los pacientes con ca de mama adicionando Inmuhohistoquímica de FNAC bajo eco en LN sospechosos. Éste protocolo prequirúrgico es factible para screening de pacientes con LN metastásicos que deberían proceder directamente a la disección axilar o quimioterapia adyuvante, y así evitar ir a la biopsia del ganglio centinela.

77 Shin, 2004

Estudio in Vitro de ganglios centinelas en pacientes durante la cirugía del cáncer de mama. Se estudian con US 222 linfonodos centinelas en 47 pacientes. Se definieron criterios de malignidad, independientes entre sí: - Engrosamiento cortical de más de 3 mm de espesor. -Linfonodo hipoecoico y redondo. –Ausencia del hilio ecogénico En este estudio se evalúa en forma conjunta el US y biopsia por congelación. Los linfonodos se evaluaron en el eje longitudinal y transverso

En 190 de los linfonodos (85.6%) el US los clasificó como benignos, en 8 (4.2%) se detectó metástasis del tipo micrometástasis. En 32 linfonodos clasificados como malignos se confirmó la metástasis en 19 (59.4%) , en los 13 restantes (14.4%) la histología fue benigna. Valores de rendimiento diagnóstico Sensibilidad: 70.4% Especificidad: 93.3% VPP: 59.4% VPN: 95.7% Exactitud diagnóstica global : 90.5% NOTA: la Exactitud diagnóstica es la suma del total de verdaderos positivos y negativos, dividido por el total de exámenes realizados. Se comenta que la evaluación con US intraoperatoria del linfonodos centinela determina un beneficio adicional para decidir la extensión de la disección axilar. Se menciona que la biopsia por congelación del centinela podría tener un error de hasta 30%.


69

También se menciona que la evaluación in vivo de la axila con tecnología de mayor resolución y mejor definición de los criterios morfológicos han contribuido a que la precisión de la ecografía alcance el 92%. Los falsos negativos de la ecografía estarían dados principalmente por las micrometástasis, mientras que en los falsos positivos la histología puede mostrar hiperplasia sinusoidal, engrosamiento capsular irregular, acentuado desarrollo de estructuras vasculares dentro del linfonodo que pueden determinar la pérdida o compresión del hilio. La evaluación con ecografía del linfonodo centinela puede ser un método confiable en predecir el compromiso metastático y por lo tanto puede ser muy útil en la decisión de realizar o no la disección axilar, la que no se haría cuando el estudio es negativo.

83 Van Esser, 2008 Protocolo de estudio prospectivo, multicéntrico, randomizado iniciado en 2008 comparando localización preop. por ROLL (isotópica) y con alambre en cáncer de mama no palpable confirmado por biopsia core Meta N=316

Descripción de los métodos detallada. Inyección correcta en 95-99% de los casos (ref.) Objetivos: comparar volumen extirpado, re-resecciones, resultado cosmético, costo-efectividad, dificultades operativas, dolor y resultado oncológico. Refieren publicación reciente de ROLL con 89% de margen libre en 368 pacientes y 97% de ganglio centinela localizados, todas además con aguja.


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