sindromes organicos _personalidad (1)

1

TRASTORNOS DE CONDUCTA

Y ALTERACIONES EMOCIONALES

EN DAÑO CEREBRAL

Aspectos Neuropsicológicos y Neuropsiquiátricos

2

esquema

1. Introducción

2. Trastorno orgánico de personalidad

3. Psicosis postraumática

4. Trastorno afectivo postraumático

5. Epifenómenos emocionales/psicológicos del d.c.a.

6. Tratamiento psicofarmacológico

3

esquema

1. Introducción






4

Lesión cerebralLesión cerebralDéficit motores/Déficit motores/

sensorialessensoriales

Trastornos de Trastornos de conductaconducta

Déficit cognitivosDéficit cognitivos(memoria…) (memoria…)

ApatíaApatía DesinhibiciónDesinhibición

PsicosisPsicosispostraumáticapostraumática

T afectivoT afectivopostraumáticopostraumático

AgresividadAgresividad

5









6









= Trastorno Orgánico de Personalidad (TOP) (CIE-10)

7

esquema

1. Introducción






8

Gage había sido un trabajador responsable, equilibrado, astuto, listo, enérgico, persistente y eficaz.

Se volvió irregular, irreverente, desconsiderado, impaciente, caprichoso, vacilante, etc.

“Se había destruido el equilibrio entre su facultad intelectual y sus propensiones animales.” (Harlow, 1848)

Fallecido en 1860, exhumado en 1865.

9

2 líneas históricas en el estudio del lóbulo frontal: 2 líneas históricas en el estudio del lóbulo frontal:

Estudios de ablaciones en animales: Estudios de ablaciones en animales: Goltz, Ferrier o BianchiGoltz, Ferrier o Bianchi (finales del s. XIX): Perros y monos que (finales del s. XIX): Perros y monos que dejaron dejaron de mostrar afecto a sus cuidadores, de relacionarse con otros animales de mostrar afecto a sus cuidadores, de relacionarse con otros animales con los que solían jugar, se volvieron impulsivos y se mostraban con los que solían jugar, se volvieron impulsivos y se mostraban violentos cuando se les frustraba. violentos cuando se les frustraba.

FranzFranz (1907) (1907) sin efecto tras su extirpación en monos y gatos. sin efecto tras su extirpación en monos y gatos. Conclusión: área silente del cerebro, sin una función identificable.Conclusión: área silente del cerebro, sin una función identificable.

Fulton y JacobsenFulton y Jacobsen (1935): ausencia de estados de ansiedad en las (1935): ausencia de estados de ansiedad en las situaciones en que solían aparecer previamente. situaciones en que solían aparecer previamente.

Egas MonizEgas Moniz comenzó las lobectomías gracias a este comenzó las lobectomías gracias a este estudio. estudio.

10

Años 70, 80 y 90Años 70, 80 y 90SLF incluía:SLF incluía:Apatía, infantilismo, desinhibición conductual, impulsividad, pobre control de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad, euforia, egocentrismo, síndrome de dependencia ambiental, insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar gratificaciones, déficit en habilidades sociales, déficit de interferencia, distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulación, incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopatía, déficit de planificación, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, pérdida de la intención, déficit de abstracción, de categorización, de ordenación temporal, de razonamiento, etc.

11

Años 70, 80 y 90Años 70, 80 y 90Apatía, infantilismo, desinhibición conductual, impulsividad, pobre control de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad, euforia, egocentrismo, síndrome de dependencia ambiental, insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar gratificaciones, déficit en habilidades sociales, déficit de interferencia, distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulación, incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopatía, déficit de planificación, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, pérdida de la intención, déficit de abstracción, de categorización, de ordenación temporal, de razonamiento, etc.

Síndrome disejecutivo

12



Síndrome apático

13



Síndrome apático

Síndrome desinhibido

14



Síndrome apático

Síndrome desinhibido

Los tres síndromes prefrontales Alt conducta o

Cambio de personalidad

15

ALTERACION CONDUCTA CAMBIO O T. ORGÁNICO DE PERSONALIDAD

PSICOLOGÍA PSIQUIATRÍA

Personalidad = patrones habituales de conducta (emoción, cognición, comportamiento)

16

TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDADConcepto y criterios nosológicos actuales:

Cambio de personalidad debido a enfermedad médica (DSM-IV)Alteración persistente de la personalidad que representa un cambio del patrón característico de personalidad previo del individuo.

Criterios: Consecuencia de enfermedad médica No se explica por otro trastorno mental No ocurre exclusivamente en el transcurso de un delirio ni cumple

criterios de demencia Causa malestar significativo en lo clínico, social, etc.

Subtipos: lábil, desinhibido, agresivo, paranoide, etc.

17

Trastorno orgánico de personalidad (CIE-10)Alteración significativa de las formas habituales de comportamiento premórbidas.

Impersistencia para realizar actividades prolongadas Alteraciones emocionales (labilidad, superficialidad, injustificación) Expresión de impulsos sin tomar en consideración las consecuencias o

molestias sociales Suspicacia, preocupación excesiva por un tema único Disprosodia Alteración del comportamiento sexual

Subtipos (en los criterios diagnósticos de investigación): desinhibido, apático, agresivo, mixto.

TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDADConcepto y criterios nosológicos actuales:

“Ej. El subtipo desinhibido se caracteriza por desinhibición.”

18

Importante:

Necesidad de distinguir entre patología…

Primaria: Trastorno Orgánico de Personalidad

y…

Secundaria: Síntomas secundarios/reactivos = epifenómenos cognitivos, emocionales y conductuales

19

Importante deterioro psicosocial (relaciones sociales y familiares,

trabajo, etc.)

Persisten a lo largo del tiempo (incluso empeoran)

Menor beneficio de la rehabilitación (física, logopédica, etc.)

Situaciones de riesgo

Impacto emocional en el entorno (“vivir con otra persona”)

Sobrecarga del cuidador (estrés, depresión, etc.)

Prevalencia 40-60% en TCE leves y moderados (80% en severos)

TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP)TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP)Relevancia: Relevancia:

Pelegrín et al. (2000)

20

PersonalidadPersonalidadpremórbidapremórbida

TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP)Etiopatogenia del subtipo concreto:del subtipo concreto:

Los dos factores más importantes:

LocalizaciónLocalizaciónlesionallesional

efectos medicación

T psiquiátr.previo

Enf. médicaasociada

Aspectosreactivos

Otros factores:

21

Personalidad premórbidaPersonalidad premórbida

daño daño leve/moderadoleve/moderado

daño daño severosevero

ExacerbaciónExacerbaciónrasgos previosrasgos previos

DesapariciónDesapariciónrasgos previosrasgos previos

TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP)Etiopatogenia del subtipo concreto:del subtipo concreto:Dos factores: Personalidad premórbida y Localización lesional

22

Localización lesionalLocalización lesional

TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP)TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD (TOP)Etiopatogenia del subtipo concreto:Etiopatogenia del subtipo concreto:Dos factores: Personalidad premórbida y Localización lesional Dos factores: Personalidad premórbida y Localización lesional

Lesión en diferentes áreas se asocian a subtipos distintos

23










24

TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD Características clínicas del TOP desinhibidoInfantilismoHumor infantilImpulsividadPobre control de instintos IrritabilidadLabilidad emocionalExplosiones de agresividad Euforia EgocentrismoInsensibilidad a las consecuencias futurasIncapacidad de demorar gratificacionesDistractibilidadIncumplimiento de normas socialesFalta de autoconcienciaAnosmia o hiposmia

25

C. Orbitofrontal N. Caudado N. Accumbens Gl. Pálido

S. negraTálamoCummings et al. (1993)

TOP desinhibido = síndrome orbitofrontal

córtex orbitofrontal

26

El c. Orbitofrontal se encuentra sobre el bulbo olfatorio.

La placa cribosa puede lesionar ambas estructuras en un TCE frontal.

Relación entre corteza orbitofrontal y la anosmia

27

Hasta aquí…

Perspectiva del TOP desde psiquiatría: categorial (categoría diagnóstica)

Perspectiva psicológica: dimensionalConcepto de procesos cognitivos Alteración conductual es el resultado de déficit en el procesamiento cerebral (memoria: amnesia; X: alt de cta)

X= proceso cognitivoX= epifenómeno (reactivo)

28

ALTERACION CONDUCTA CAMBIO O T. ORGÁNICO DE PERSONALIDAD

PSICOLOGÍA PSIQUIATRÍA

29

ALTERACION CONDUCTA

Desinhibición

Apatía

Agresividad

30

ALTERACION CONDUCTA

Desinhibición

Apatía

Agresividad

31

¿Qué procesos cognitivos subyacen a la desinhibición?

Razonamiento:

Si conocemos los procesos subyacentes a la alteración de conducta, podremos evaluarlos e intervenir sobre ellos. En consecuencia, modificaríamos la conducta alterada.

¿Procesos de inhibición afectados?

“Se había destruido el equilibrio entre su facultad intelectual y sus propensiones animales.” (Harlow, 1848)

No parece que esté relacionado con el mecanismo (engaña el término)

32

Apatía, infantilismo, desinhibición conductual, impulsividad, pobre control de instintos, labilidad emocional, irritabilidad, explosiones de agresividad, euforia, egocentrismo, síndrome de dependencia ambiental, insensibilidad a las consecuencias futuras, incapacidad de demorar gratificaciones, déficit en habilidades sociales, déficit de interferencia, distractibilidad, incumplimiento de normas sociales, confabulación, incapacidad de inhibir acciones en curso, pseudopsicopatía, déficit de planificación, inactividad motora, mutismo, moria, abulia, pérdida de la intención, déficit de abstracción, de categorización, de ordenación temporal, de razonamiento, etc.

CONDUCTA SOCIALMENTE APROPIADAINFLUENCIA DE LA EMOCIÓN EN CONDUCTA

LO ESENCIAL

Si no es inhibición, ¿qué es?Partamos de las conductas problema:

33

En nuestra experiencia hemos asociado este estímulocon una emoción negativa (miedo).

Y está más asociado que otros estímulos con iguales consecuencias (p. ej. un tigre).

Esta emoción ocurre antes de que procesemos las consecuencias posibles de la situación (ser comidos).

Ocurre incluso con aprendizaje vicario (película Tiburón).

Nos ayuda a reaccionar automáticamente (huida).

Nos prepara para situaciones posibles/futuras.

34

Pero, ¿cómo se da este aprendizaje exactamente?=

¿cuáles son los mecanismos de este proceso?

La Hipótesis de Los Marcadores Somáticos Antonio R. Damasio

35

SITUACIÓNEMOCIÓN PRIMARIA

CONSECUENCIA

Situación calificada o “marcada somáticamente” como positiva o negativa según las consecuencias vividas.

La Hipótesis de Los Marcadores Somáticos de Damasio

ASOCIACIÓN (Córtex orbitofrontal)

Damasio (1994)

36

SITUACIÓNNUEVA

CÓRTEXORBITOFRONT.

EMOCIÓN SECUNDARIA

No necesitamos experimentar las consecuencias directamente.


37

LESIÓN

Incapacidad de asociar una conducta con el estado interno

que producen sus consecuencias.


La conducta “Comer antes que los demás no se asocia” a la emoción (vergüenza) que provoca las consecuencias de la acción (la bronca de la esposa).

= Sigue “comiendo antes que los demás” pero es capaz de sentir esa vergüenza: “Sólo me doy cuenta de que está mal después, pero me sigue pasando.”

38

A B C D

1000 2000 4000 6000

GANADO

DEBE

¡COGE UNA CARTA!

Gambling Task

39

CUALITATIVACUALITATIVA CUANTITATIVACUANTITATIVA

Entrevista a familiares Entrevista a familiares y cuidadoresy cuidadores

EscalasEscalas

Observación directaObservación directa Test neuropsicológicosTest neuropsicológicos

++ ++

+

EVALUACIÓN DE LA DESINHIBICIÓN

40

Frontal SystemsFrontal SystemsBehavior ScaleBehavior Scale(FrSBe) (FrSBe) (2002)(2002)

ESCALAS DE ESCALAS DE EVALUACIÓNEVALUACIÓN

• Los sistemas funcionales del CPFLos sistemas funcionales del CPF• Tres subescalas (apatía, desinhibición y disfunción ejecutiva)Tres subescalas (apatía, desinhibición y disfunción ejecutiva)• 46 ítems46 ítems• 5 opciones5 opciones• Frecuencia (casi nunca-casi siempre)Frecuencia (casi nunca-casi siempre)• La rellena el familiarLa rellena el familiar• Otra versión para el paciente (anosognosia)Otra versión para el paciente (anosognosia)• Cada ítem: ANTES y DESPUÉS de la lesión Cada ítem: ANTES y DESPUÉS de la lesión

(ANTES: (ANTES: FLOPS: Frontal lobe FLOPS: Frontal lobe personality scale)personality scale)

EVALUACIÓN DE LA DESINHIBICIÓN

41

Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe)Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe) DesinhibiciónDesinhibición

2. Se enfada o irrita fácilmente; tiene explosiones de emoción sin un buen motivo.2. Se enfada o irrita fácilmente; tiene explosiones de emoción sin un buen motivo.

4. Hace cosas de un modo impulsivo.4. Hace cosas de un modo impulsivo.

6. Ríe o llora con demasiada facilidad.6. Ríe o llora con demasiada facilidad.

9. Hace comentarios y proposiciones sexuales inapropiados, es demasiado flirteador.9. Hace comentarios y proposiciones sexuales inapropiados, es demasiado flirteador.

10. Hace o dice cosas avergonzantes. 10. Hace o dice cosas avergonzantes.

12. No puede permanecer sentado en calma, se muestra hiperactivo. 12. No puede permanecer sentado en calma, se muestra hiperactivo.

18. Habla sin respetar los turnos, interrumpe a los demás en las conversaciones. 18. Habla sin respetar los turnos, interrumpe a los demás en las conversaciones.

27. Tiene problemas con la ley o las autoridades.27. Tiene problemas con la ley o las autoridades.

28. Realiza actividades arriesgadas porque sí. 28. Realiza actividades arriesgadas porque sí.

30. Se muestra muy simplón, tiene un sentido del humor infantil.30. Se muestra muy simplón, tiene un sentido del humor infantil.

31. Se queja de que la comida no tiene sabor u olor.31. Se queja de que la comida no tiene sabor u olor.

32. Dice palabrotas.32. Dice palabrotas.

43.ª Es sensible a las necesidades de la gente. 43.ª Es sensible a las necesidades de la gente.

44.ª Se relaciona bien con otros.44.ª Se relaciona bien con otros.

45.ª Actúa de forma apropiada a su edad.45.ª Actúa de forma apropiada a su edad.

42

Paciente VTPaciente VTVarón, 31 años, fumador, problemas de sueñoVarón, 31 años, fumador, problemas de sueñomal estudiante, FP electricidad, recaderomal estudiante, FP electricidad, recaderovive con los padres (ahora sólo madre), dos hermanas, vive con los padres (ahora sólo madre), dos hermanas,

1996 TCE (accidente bicicleta)1996 TCE (accidente bicicleta)GCS 6 (12 días de coma)GCS 6 (12 días de coma)APT 30 díasAPT 30 días

TAC inicial: Contusiones hemorrágicas en el lóbulo frontal derecho y en áreas de cápsula interna. Hemorragia subaracnoidea.

RMN actual: Aumento tamaño ventricular.Lesiones en el hemisferio derecho, más claras en el córtex frontal derecho y en ganglios basales.Duda: ¿Es lesión o trayecto del catéter derivativo?

Indicador de lesión orbitofrontal derecha: Hiposmia fosa nasal derecha.

CASO CLÍNICO DE DESINHIBICIÓN

43

3 meses tras la lesión:3 meses tras la lesión:

Inicio rehabilitación física. Interrumpido por agresividad severa.Además mutismo, suspicacia severa y alucinaciones visuales.Tratamiento exitoso con Citalopram.

En 1998: En 1998:

Inicio rehabilitación en UDC.Suspicaz, infantil, irritable, agresivo, rígido y perseverativo.Tratamiento modificación conducta agresividad exitoso.

44

Actualmente (9 años tras la lesión): Actualmente (9 años tras la lesión):

Habla en exceso, temas limitados, invade espacio interpersonal, se excita fácilmente, demanda atención, conducta infantil, excesiva familiaridad, no modifica su conducta en función del entorno social.

No hay rasgos de apatía.

Diagnóstico: Trastorno orgánico de personalidad desinhibido.

45

Pruebas aplicadas: Pruebas aplicadas: Funciones ejecutivas, atención (planificación, etc.)Funciones ejecutivas, atención (planificación, etc.) Teoría de la menteTeoría de la mente Gambling TaskGambling Task Reconocimiento emocionalReconocimiento emocional

46

Resultados: Resultados: Funciones ejecutivas, atención (planificación, etc.) Funciones ejecutivas, atención (planificación, etc.) OKOK Teoría de la mente: Teoría de la mente: 1/61/6 Gambling Task: Gambling Task: OKOK (A: 18%; B: 26%; C: 26%; D: 30)(A: 18%; B: 26%; C: 26%; D: 30) Reconocimiento emocional: Reconocimiento emocional: 11/2411/24

Severos problemas en:Reconocimiento de expresionesTeoría de la mente

Tratamiento: Tratamiento: No sólo modificación de conducta, sino también reconocimiento No sólo modificación de conducta, sino también reconocimiento emocional y mentalización. emocional y mentalización.

47

RECONOCIMIENTO EMOCIONAL

MENTALIZACIÓN

EXPERIENCIA EMOCIONAL

conducta socialmente apropiada

metacognición

auto-regulación

estímulosinternos

y externos

episódicosemántico

hábitos

TRATAMIENTO DE LA DESINHIBICIÓN

48

RECONOCIMIENTO EMOCIONAL

Fotografías Videos

Las 6 emociones básicas

Ira Sorpresa Asco Tristeza Alegría Miedo

PelículasInformática

Revistas

+ More complex ones

Preocupación Interés Seducción Aburrimiento...

Practicar con espejo

49

MENTALIZACIÓN

Este es Carlos. A Carlos no le gustan los caracoles.¿Cómo crees que se siente?

¿Por qué?

CARACOL

50

MENTALIZACIÓN

Este es Carlos. A Carlos no le gustan los caracoles.¿Cómo crees que se siente?

¿Por qué?

CARACOL

51

¿es posible intervenir sobre ello?

¿cómo se hace sentirsi no se siente?

EXPERIENCIA EMOCIONAL

52

estímulosinternos

y externos


hábitos

HambreSed

Calor/fríoDolorFatiga

SexualidadMiedo

-Modificación

ambiental

53

estímulosinternos

y externos


hábitos

ComunicaciónExpresión emocional

Atenciones-

(Re-)instauración de rutinas

Re-educación

54

Conclusiones sobre el TOP desinhibido:

Es esencialmente socioemocional

Relación C. orbitofrontal y prefrontal medial

Carencia de instrumentos válidos y fiables

Rehabilitación enfocada a empatía, reconocimiento claves situación, experiencia emocional

Apoyo de hábitos y modificación ambiental (p. ej. con técnicas de modificación de conducta, reeducación, etc.)

55










56

• Apatía extrema• Espontaneidad del comportamiento reducida• Lenguaje empobrecido (incl. mutismo)• Actividad motora reducida (incl. acinesia)• Indiferencia al dolor

TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD Características clínicas del TOP desinhibido

57

Región medial frontal del cíngulo anterior N. Accumbens

Gl. PálidoTálamo

Síndrome apático(circuito cíngulo anterior)(circuito cíngulo anterior)

cíngulo anterior

58

Ausencia de modelos teóricos sólidos.Ausencia de modelos teóricos sólidos.Sólo descripciones conductuales.Sólo descripciones conductuales.


COGNICIÓN COGNICIÓN EMOCIÓNEMOCIÓN CONDUCTACONDUCTA

REDUCCIÓN ENREDUCCIÓN EN

= APATÍA= APATÍA

59


COGNICIÓN COGNICIÓN EMOCIÓNEMOCIÓN CONDUCTACONDUCTA

Falta de interés a nivel general,Falta de interés a nivel general,aprendizaje de nuevos conocimientos o experiencias aprendizaje de nuevos conocimientos o experiencias

y despreocupación por y despreocupación por uno mismo, uno mismo,

la propia salud y la propia salud y los propios problemaslos propios problemas

60


COGNICIÓN COGNICIÓN

EMOCIÓNEMOCIÓN

CONDUCTACONDUCTA

Falta de sensibilidad emocional Falta de sensibilidad emocional hacia sucesos positivos o negativos, hacia sucesos positivos o negativos,

aplanamiento afectivo aplanamiento afectivo y ausencia de excitación y ausencia de excitación o intensidad emocionalo intensidad emocional

61


COGNICIÓN COGNICIÓN EMOCIÓNEMOCIÓN

CONDUCTACONDUCTA

Falta de productividad, esfuerzo, Falta de productividad, esfuerzo, tiempo invertido e iniciativa, tiempo invertido e iniciativa,

conductas de sumisión o dependencia, conductas de sumisión o dependencia, disminución de la socialización y disminución de la socialización y

de actividades de ocio, de actividades de ocio, Instigación para realizar las actividades Instigación para realizar las actividades

personales e instrumentales personales e instrumentales de la vida diariade la vida diaria

62

Escala de Evaluación de la Apatía

AES - Robert Marin (1991)AES - Robert Marin (1991)18 ítems18 ítemsGrado en que la conducta es característica Grado en que la conducta es característica Cuatro opciones (nada-mucho)Cuatro opciones (nada-mucho)Tres versiones (clínico, familiar, paciente)Tres versiones (clínico, familiar, paciente)

EVALUACIÓN DE LA APATÍA

63

Escala de Evaluación de la Apatía

1.- Se interesa por las cosas. (Q) (+) (C)2.- Hace cosas durante el día. (Q) (+) (B)3.- Empezar a hacer algo por su cuenta es importante para él/ella. (SE) (+) 4.- Se interesa por tener nuevas experiencias. (Q) (+) (C)5.- Se interesa por aprender cosas nuevas. (Q) (+) (C)6.- Se esfuerza poco en las cosas. (-) (B)7.- Vive la vida con intensidad. (+) (E)8.- Observar terminada una labor es importante para él/ella. (SE) 9.- Emplea el tiempo haciendo cosas que le interesan. (+) (B)10.- Alguien tiene que decirle lo que hacer cada día. (-) (B)11.- Está menos preocupado por sus problemas de lo que debería. (-) (C)12.- Tiene amigos. (Q) (+) (B)13.- Reunirse con los amigos es importante para él/ella. (SE) (+)14.- Cuando sucede algo bueno, se entusiasma. (+) (E)15.- Tiene una comprensión acertada de sus problemas. (+) (O)16.- Estar haciendo cosas durante el día es importante para él/ella. (SE) (+)17.- Tiene iniciativa. (+) (A)18.- Tiene motivación. (+) (A)

64

ApatíaApatía

1. Habla sólo cuando se le habla.

8. Tiene dificultad para comenzar una actividad, le falta iniciativa, motivación.

11. Descuida su higiene personal.

14. Se queda sentado sin hacer nada.

16. Tiene incontinencia urinaria o vesical y parece no importarle.

21. Ha perdido interés en las cosas que antes parecían divertirle o importarle.

23. Comienza a hacer cosas, pero no las termina.

24. Muestra poca emoción, se muestra indiferente e insensible.

29. Se mueve despacio, carece de energía, de iniciativa.

38.ª Se interesa por el sexo.

39.ª Se preocupa por su apariencia (p. ej. se peina a diario).

41.ª Se implica en actividades espontáneamente (p. ej. hobbies).

42.ª Hace cosas sin que se le soliciten.

46.ª Comienza conversaciones espontáneamente

Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe)Frontal Systems Behavior Scale (FrSBe)

65

Mal pronósticoSobre todo, farmacológicoInstauración de actividades, revivir experiencias emocionales

TRATAMIENTO DE LA APATÍA

66

Conclusiones sobre el TOP apático:

Caracterizado por AUSENCIA de emoción…

Relación cíngulo anterior

Carencia de instrumentos válidos y fiables

Rehabilitación: Implementación de rutinas

Fundamental el tratamiento psicofarmacológico

67










68

Irritabilidad – Negativismo - Oposicionismo

Agresividad:“Conducta compleja que incluye: Conducta que daña a personas u objetos Actitudes o gestos que otros encuentran intimidantes Disrupción intencionada de actividades”

Términos relacionados

Descenso de la tolerancia a elementos molestos+

Respuesta excesiva

Elementos esenciales

69

Elementos molestos (factores ambientales irritantes)

Demasiada estimulación (mucha gente, ruido…)

Demasiadas restricciones (puertas cerradas, falta de privacidad, falta de espacio, falta de elección, falta de libertad)

Interacción con el personal(trato inapropiado, cambios personal, falta de experiencia)

Interacción con otros pacientes

Interacción con familiares (expectativas de éstos, “tratar como a un niño”, discusiones, etc.)

70

Respuesta excesiva(cambio de conducta excesiva = modificación de conducta)

Modificación de conducta:

““Utiliza procedimientos y técnicas […]Utiliza procedimientos y técnicas […]parapara

disminuir o disminuir o eliminar conductas desadaptadaseliminar conductas desadaptadas e e

instaurar o instaurar o incrementar conductas adaptadasincrementar conductas adaptadas” ” (Labrador, 1990)(Labrador, 1990)

71

Principios básicos de la MdC:

Problema: conducta observable, que se pueda registrar y medir.

Objetivo: disminuir/eliminar las conductas problema.

Programas: Aplicación sistematizada e individualizada de una o más técnicas de MdC. Introducen cambios en el entorno.

El esfuerzo pedagógico y de coordinación de los equipos ha de

incorporarse como parte esencial de la aplicación del programa. Es preferible sacrificar en complejidad o en ambición de los objetivos

que en consistencia.

72

Refuerzo positivoRefuerzo negativo

Castigo positivoCastigo negativo

1) Evaluación de la conducta disruptiva que queremos disminuir o eliminar (línea base). Registro de tipo de cta, frecuencia, contexto en que se da, estímulos discriminativos, etc.

2) Selección de la técnica a implementar

3) Diseño del programa (economía de fichas, etc.)

4) Implementación y Evaluación del programa.

5) Generalizazión.

Pasos del proceso de MdC:

73

esquema

1. Introducción






74









75

TRASTORNOS PSICÓTICOS POSTRAUMÁTICOSTRASTORNOS PSICÓTICOS POSTRAUMÁTICOSConcepto:Concepto:Enfermedad psicótica de cualquier tipo en una persona con lesión Enfermedad psicótica de cualquier tipo en una persona con lesión cerebral (DMS-Trastorno psicótico debido a enfermedad médica).cerebral (DMS-Trastorno psicótico debido a enfermedad médica).Trastorno poco común.Trastorno poco común.No se relaciona con antecedentes familiares. No se relaciona con antecedentes familiares. Lesiones temporales (esp. izquierdas), y frontales derechas.Lesiones temporales (esp. izquierdas), y frontales derechas.Puede ser indistinguible de las esquizofrenias primarias.Puede ser indistinguible de las esquizofrenias primarias.

Aportación de la neuropsiquiatría cognitiva: Aportación de la neuropsiquiatría cognitiva: - Aplicación de modelos neuropsicológicos cognitivos a los trastornos psiquiátricos- Substitución de la unidad de análisis: signo o síntoma en lugar de síndrome, fenómeno psicológico en lugar de diagnóstico- Recuperación del estudio de caso único como generador de hipótesis

76

TRASTORNOS PSICÓTICOS POSTRAUMÁTICOSTRASTORNOS PSICÓTICOS POSTRAUMÁTICOSCaracterísticas clínicas:Características clínicas:

La característica fundamental son las ideas delirantes: La característica fundamental son las ideas delirantes:

a) simples: fundamentalmente tipo persecutorio y celotípicoa) simples: fundamentalmente tipo persecutorio y celotípico

b) complejas: paramnesias.b) complejas: paramnesias.

c) congruentes con el estado de ánimo: síndrome de c) congruentes con el estado de ánimo: síndrome de CotardCotard

77

Paramnesias ≈ falsos recuerdos¿De qué tipo de falsos recuerdos estamos hablando?

El paciente refiere recuerdos que no han ocurrido

Insisten en que han estado en ese mismo lugar antes, o que han vivido esa situación en numerosas ocasiones

Reciben a un amigo pero creen que se trata de un impostor, o por el contrario alguien con aspecto de extraño es identificado como un familiar disfrazado

78

Apunte histórico

• Siglo XIX: amplio grupo de fenómenos entre los que destacan:

Dejà vuConfabulaciónParamnesia reduplicativaDelirios y alucinaciones de la memoria

• Cambio de siglo se estrecha el concepto de memoria y se excluyen las paramnesias

• Persisten como curiosidades “Dejà vu” (vinculada a la epilepsia y la fatiga) y “paramnesia reduplicativa”

79

Inestabilidad descriptiva

Paramnesias

Delirios deidentificación

Síndromes de misidentificaciónreduplicativa

80

Ultima reedición

Síndromes de misidentificación reduplicativa

Bajo la ola de la neuropsiquiatría cognitiva: aplicación

de modelos neuropsicológicos cognitivos a los

trastornos psiquiátricos

Substitución de la Unidad de análisis: signo o síntoma

en lugar de síndrome, fenómeno psicológico en lugar de

diagnóstico

Recuperación del estudio de caso único como generador

de hipótesis

81

Misidentificaciones reduplicativas (Weinstein)

De lugar: paramnesia reduplicativa (Pick, 1903)

De persona: Capgras (1923), Fregoli (1927),

intermetamorfosis (Courbon y Tusques 1932)

De tiempo: Dejà vu persistente

De objetos: normalmente pertenencias

De partes del cuerpo: miembros fantasma

Del self: autoscopia

82

Clásicos del XIX

Kraepelin (1886): trastornos cualitativos de la memoria

en contraposición a las hipermnesias y a las amnesias

parciales

Wigan (1844), Jensen (1868), Jackson (1932):

trastornos de la percepción

Sander (1874), Pick (1876): trastornos de memoria

83

Dejà vu (Sno, 2000)

Vivencia inapropiada de familiaridad de la experiencia

presente en relación con un pasado indeterminado

Forma menor es transitoria y muy frecuente (y normal)

Forma mayor es duradera y el juicio de realidad está

cuestionado (patológico)

Causas: ansiedad, estados disociativos, trastornos

afectivos y de personalidad, síndromes orgánicos

cerebrales, fatiga y stress

84

“Dejà vu” Psicogénesis y fisiopatología

Asociado a crisis parciales complejas y provocado

mediante estimulación de córtex temporal lateral y

medial

Trastorno de memoria (Ey, Ribot, Kraepelin)

Expresión de deseos y fantasías inconscientes (Freud,

Pötzl, Oberndorf)

Alteración de función integradora de conciencia,

identidad y percepción del entorno

85

• Deportista de 18 a, TCE severo en AT• Coma 72 h, APT 3 semanas• 3 meses: severo déficit de memoria inmediata y

reciente; desorientación t-e• WAIS pruebas verbales 110• Limitación visual, ageusia, problemas de

coordinación y equilibrio• TOP apático, rasgos obsesivos

CASO 1: PARAMNESIAS E IDEAS DELIRANTES CASO 1: PARAMNESIAS E IDEAS DELIRANTES

86

• TAC inicial: hematoma fronto-parietal derecho

• RNM (10 meses): dilatación de astas temporales y tenues focos de hiperseñal a nivel protuberancial.

NEUROIMAGENNEUROIMAGEN

87

• Instaurar rutinas diarias

• Hacer uso de técnicas de aprendizaje procedimental

• Manejo de ayudas alternativas para la memoria: cassete con cintas agenda y cintas diario

• Desplazamientos por la ciudad y seguridad vial

• Progreso satisfactorio

PROGRAMA DE REHABILITACIÓNPROGRAMA DE REHABILITACIÓN

88

• 10 meses: experiencias subjetivas de familiaridad con respecto a cada nueva experiencia que vive

“las cosas que están pasando ahora ya sucedieron antes en un momento pasado, al igual que lo que me va a suceder en los próximos momentos también lo he vivido antes.... Puede que el tiempo discurra del presente hacia el pasado y yo sea el único capaz de percibirlo”

IRRUPCIÓN DE PARAMNESIASIRRUPCIÓN DE PARAMNESIAS

89

• En realidad todos hemos vivido estas experiencias antes pero sólo yo puedo reconocerlo

• “Puedo tirarme por la ventana y no pasa nada, si me arrolla un camión no muero, aunque sí me duele”

• Soy portador de dones especiales: Dios, inmortalidad, reencarnación

PERSISTENCIA DEL “DEJÁ VU” E IDEAS DELIRANTESPERSISTENCIA DEL “DEJÁ VU” E IDEAS DELIRANTES

90

• Reconoce que lo que sostiene no es lógico

• Si alguien le dijera eso a él, incluso ahora, dudaría mucho de la veracidad del hecho y pondría en tela de juicio su salud mental

• La vivencia subjetiva que tiene le confiere una certeza mucho más persuasiva que las conclusiones lógicas: YO SÉ

LA INTENSIDAD DE LA LA INTENSIDAD DE LA CERTEZACERTEZA SUPERA EL SUPERA EL RAZONAMIENTO LÓGICORAZONAMIENTO LÓGICO

91

Formalmente: Trastorno esquizoafectivo postraumático

• Incremento de la preocupación por temas delirantes e invasión de esos temas en todas las esferas de la vida: elevada interferencia acompañada de angustia. Exacerbación rasgos previos

• Episodios depresivos e hipomaníacos

• Neurolépticos, antidepresivos y eutimizantes

92

Cuestiones que plantea

• Percepciones anómalas de familiaridad pueden transformar la experiencia nueva en recuerdo a los ojos del sujeto

• Esa sensación confiere una certeza mucho más poderosa que la que se pueda derivar del razonamiento lógico

• Deja vu persistente puede ser un mecanismo psicopatogénico de las ideas delirantes

93

Caso 2: TCE, trastorno bipolar y síndrome de Capgras

• Estudiante 22 a, TCE severo en AT (moto)

• Coma 9 d, APT 4 semanas

• A fam: abuela y 2 tías paternas con ingresos psiquiátricos (probable depresión)

• Buena recuperación motora y del lenguaje

• Consulta por las secuelas psiquiátricas y fracaso en la Universidad a los dos años del TCE

94

Neuroimagen

• TAC inicial: Hemorragias subaracnoideas e intraparenquimatosas

• RNM (13 meses)Hemisferio izdo: imágenes residuales de hemorragia en lóbulo frontal, temporal y centro semioval. Cavidad porencefálica a nivel temporalLesión hipodensa frontal derecha

95

Evolución psicopatológica

• Tras despertar: expansivo, irritable, desinhibido

• Breve periodo asintomático

• Encamamiento y ánimo bajo durante 3 meses

• Ciclos de manía y depresión cada 3-4 semanas durante 9 meses

• Disminuye la intensidad y frecuencia de las fases durante el segundo año, depresiones de meses, manía < 2 sem

96

Sintomatología psicótica

• Desde el segundo episodio depresivo, y durante casi 2 años, describe como en el cénit de sus depresiones está convencido de lo siguiente:

“Veo a mis padres raros, son extraterrestres, no me merece la pena vivir, estamos en otro mundo lleno de marcianos disfrazados de seres conocidos”

97

Sintomatología afectiva

• Anestesia afectiva• Encamamiento• Ideación de muerte• Alteración de las

vivencias• Hipersomnia, hiporexia• Dificultades de

vocalización

• Desaparece lo delirante• “Mejor que antes del

accidente”• Vocaliza correctamente• Mucho apetito e

hiperactivo

98

Exploración neuropsicológica

• CIT 120 (CIV 110, CIM 130)• Atención, concentración sin problemas• Copia del Rey (detalles Pc 99, t Pc 25)

• Rey (memoria) Pc 30

• Memoria de textos: Pc<10 en Barcelona y Pc 1 en MAI

99


• Los cambios neurobiológicos reversibles subyacentes al episodio depresivo interaccionan con déficit secundarios a lesiones estructurales

• La integración entre percepción de rasgos físicos, estímulos asociados (voz, conducta, contexto) y recuerdos no se produce y la identificación no se valida

• La certeza automática habitual en el reconocimiento de un familiar da paso a la negación firme y a una explicación bizarra y delirante

100

Caso 3: aneurisma, déficit mnésico e ideas delirantes

• Diplomada de 23 años, aneurisma arteria comunicante anterior, HSA, clipaje

• Confusión de semanas

• Hemiplejia izquierda, incontinencia de esfínteres se resuelve en pocos meses

• TAC: isquemia hipotalámica

• 6 meses: TOP (apatía, infantilismo), laguna mnésica, déficit de memoria inmediata y reciente, y de funciones ejecutivas

101

Exploración neuropsicológica

• CI 89• MAI Pc<10, • Rey Pc<10, • Memoria visual inmediata del test Barcelona

(reconocimiento) Pc 50

• Wisconsin: 3 categorías, muchas perseveraciones

102

Programa de rehabilitación

• Reconstrucción biográfica

• Ayudas alternativas para la memoria

• Habilidades sociales

• Autonomía en AVD instrumentales

• Rehabilitación laboral

• Trabajo con el entorno familiar

103

Déficit mnésico y psicopatología

• Preguntas confirmatorias incesantes

• Si se niega la respuesta, la paciente consigue, por evocación o reconocimiento, siempre el dato correcto

• Reconstrucción biográfica de la laguna pretraumática: fotografías, apuntes, notas de exámenes, título de diplomada

• Reconoce su letra, su nombre en el título pero “no le parece cierto”. Atribuye a su padre y sus influencias la fabricación de esas pruebas

104


• La evidencia física (apuntes, título, testimonios múltiples) no es suficiente para creer

• Falta algún tipo de información que permite aceptar esos hechos como ciertos e incorporarlos al curriculum vital

• La ausencia de la familiaridad con esos estímulos da lugar al rechazo y a la explicación delirante

105

X + familiaridad Certeza Creencia

Caso1 (deja vu)Estímulo nuevo +Familiaridad anómala

Certeza dehaberlo vivido

Caso 2 (Capgras)Estímulo conocido +Ausencia de familiaridad

Certeza de suplantación

Caso 3Estímulo con múltiples claves que debieran “sonar familiares”

Certeza deengaño

Ideasdelirantes

106

Conclusiones

• Familiaridad normal o anómala aporta certeza a la experiencia psíquica

• La creencia se fabrica “a posteriori”. Si la familiaridad era anómala la creencia fabricada es una idea delirante

107

esquema

1. Introducción






108









109

depresión bipolar

inestabilidadafectiva

Depresión mayorIncapacitante a nivel laboral, social, etc. Impedimento para la rehabilitaciónLesiones hemisferio derecho


110

depresión

Criterios diagnósticos para depresión mayor:

-Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día-Disminución de intereses o de placer en casi todas las actividades-Pérdida/Incremento apetito y/o peso-Insomnio o hipersomnia-Fatiga o pérdida de energía-Sentimientos de falta de valía o culpabilidad inapropiados-Disminución capacidad concentración-Pensamientos recurrentes de muerte, suicidio, planes o intentos de suicidio

Diagnóstico diferencial con apatía

111

depresión bipolar


Tb emocionalismoVariación rápida del estado de ánimoRespuesta emocional dentro de parámetros normalesNo necesariamente se observa un desencadenante previoMás común al inicio y en lesiones severas


112

depresión bipolar


Alternancia de manía y depresiónRespuesta emocional fuera de parámetros normalesUn tipo de psicosis postraumáticaMuy poco comúnLesión cabeza del caudado dcho. y tálamo dcho.


113

bipolar

Criterios diagnósticos T afectivo postraumático

114

depresión bipolar



TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

115

esquema

1. Introducción






116

ALTERACIÓN DE LA CONDUCTA

Daño cerebral(Primario)

Ej. daño neurológico

Psicoemocional(Secundario)

Ej. frustración

Pérdida de sentido de uno mismo y de rolesMiedo a “estar loco”

Ansiedad/PánicoDepresión reactiva a pérdida

VictimismoBeneficio secundario

Negación (no confundir con falta de conciencia de déficit)

117

INTERVENCIONES

Escucha terapéutica Educación sobre daño cerebral (psicoeducación) Entrenamiento en técnicas de relajación. Psicoterapia (duelo, etc.) Manejo de estrés Terapia de familia Etc.

“Antes que neuropsicólogos, somos psicólogos.” Juan Manuel Muñoz Céspedes

118

Modelo médico:Nosotros somos los expertos y nosotros decidimos y prescribimos el tratamiento.

Modelo de colaboración:Nosotros, junto con el paciente, planeamos el tratamiento en base a su utilidad.

Internaliza Locus of ControlReduce victimismo

Aumenta responsabilidad e implicación

119

esquema

1. Introducción






120









121

ApatíaApatía

Fármacos que incrementan la actividad dopaminérgica

BromocriptinaLevadopa/carbidopaPergolidaAmantadinaSelegilinaPramipexolMetilfenidatoDextroanfetaminaBupropiónTacrinaDonepecilo

Dopamina

DopaminaNoradrenalina

Acetilcolina

RECEPTORES

“Start low, go slow”

122


Evidencia escasa en general

Propranorol: 60-420 mg/dia (fase temprana)hasta 520 mg/dia (fase tardía)

Metilfenidato: 30 mg/dia

AntidepresivosLitioBuspirona

Carbamacepina/valproato

+ evidencia

- evidencia

123


Carbamacepina / oxcarbamacepina

Neurolépticos de nueva generación (olanzapina, quetiapina, risperidona)

124


Depresión: Triciclícos, ISRS (sertralina, citalopram)

Inestabilidad afectiva: ISRS (citalopram)

Bipolar: Carbamacepina/oxcarbamacepina

125

CONCLUSIONES

Alt de cta = cambio de P Subtipos muy diferentes en naturaleza Utilidad de procesos cognitivos en desinhibición Vacío teórico en apatía y agresividad Intervención farmacológica, conductual y control

ambiental Importante diferenciar entre alt primaria y secundaria T psicóticos poco comunes Influencia de procesos cognitivos afectados en el

desarrollo de psicosis Necesidad de atención de procesos reactivos Necesidad de ensayos clínicos controlados

126

Berrios, G.E. y Hodges, J.R., Eds. (2000). Memory disorders in psychiatric practice. Cambridge: Cambridge University Press. (hay edición en castellano)

Halligan, P.W. y Marshall, J.C. (1996). Method in madness: Case studies in cognitive neuropsychiatry. Hove, UK: Psychology Press

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Frith C, Wolpert D, Eds. (2003). The neuroscience of social interaction. Oxford: Oxford University Press

BIBLIOGRAFÍA

sindromes organicos _personalidad (1)

Education