Sndrome mononuclesicoF. Lefrre, O. Hermine

El diagnstico de los sndromes mononuclesicos se realiza en dos etapas: la primera consiste enidentificar el sndrome mononuclesico en un frotis sanguneo; la segunda consiste en determinar lacausa. Esta ltima est dominada por el diagnstico de mononucleosis infecciosa. 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: MNI-test; VIH; Sndrome mononuclesico; PBD; Virus de Epstein-Barr;Prueba de Paul-Bunnell

Plan

Reconocer el sndrome mononuclesico 1

Determinar su causa 1Infecciones vricas 1Afecciones no vricas 2

Reconocer el sndromemononuclesico

Un sndrome mononuclesico se caracteriza por la presenciaen la sangre circulante de clulas grandes mononuclearesazuladas. Son clulas de gran tamao, cuyo citoplasma esextenso y azulado (por hiperbasofilia). Se trata de linfocitos Tactivados y no de monocitos. Puede confundirse quiz (enmanos poco expertas) con los linfoblastos de una leucemiaaguda. La ausencia de neutropenia y trombocitopenia consti-tuye un elemento tranquilizador frente a una hemopatamaligna, lo que hace poco probable el diagnstico de leucemiaaguda.

Determinar su causaLas etiologas de los sndromes mononuclesicos (Fig. 1) son

numerosas, aunque dominadas por las infecciones vricas.

Infecciones vricas

Mononucleosis infecciosa (MNI)

Es el ms frecuente de los sndromes mononuclesicos(agente responsable: el virus de Epstein-Barr [VEB]).

Clnica sugestiva

Afecta sobre todo al adolescente y al adulto joven (enferme-dad del beso). Fiebre +/- sndrome gripal. Astenia a menudo pronunciada. Angina eritematosa o eritematopultcea con disfagia y

posibles petequias del velo del paladar.

Adenopatas cervicales (la hepatoesplenomegalia es rara). Exantema eritematoso discreto, inconstante (pero potenciado

por la toma de penicilina).Las formas silentes desde el punto de vista clnico o simple-

mente seudogripales son las ms frecuentes.

Diagnstico biolgico

El MNI-test es una prueba muy sensible (rpida y barata): si es positiva, debe efectuarse la reaccin de Paul-Bunnell-

Davidsohn (PBD), ms especfica, (positiva 8 das despus delinicio de los sntomas). En caso de positividad, confirma eldiagnstico de mononucleosis infecciosa;

si es negativa, no es til realizar la prueba de PBD, pero hayque buscar el diagnstico de MNI mediante una serologaVEB, que detecta las inmunoglobulinas M (IgM) frente alantgeno de la cpside viral (viral capside antigen [VCA]) encaso de MNI aguda. Es necesario repetir la serologa 3 sema-nas ms tarde (aparicin de anticuerpos anti-VCA tipo IgG enla curacin).En el hemograma, pueden coexistir raras anemias y

trombocitopenias.Las transaminasas pueden en ocasiones aumentar de forma

moderada.Una vez establecido el diagnstico, una corta corticoterapia

puede mejorar el sndrome astnico.

Primoinfeccin por el virusde la inmunodeficiencia humana (VIH)

El sndrome mononuclesico puede aparecer algunos das ovarias semanas despus del contacto infeccioso del virus con elorganismo.

La primoinfeccin es asintomtica o est acompaada de unsndrome seudogripal, una erupcin cutnea o un sndromemenngeo.

Buscar un factor de riesgo (QS).La serologa puede ser todava negativa. En caso de duda, no

hay que dudar en buscar una antigenemia p24, una viremia porreaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y repetir la serologaunas semanas ms tarde.

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1Tratado de Medicina

Infeccin por citomegalovirus (CMV)

En el paciente no inmunodeprimido, la primoinfeccin es amenudo asintomtica o de intensidad moderada (fiebre, astenia,mialgia) sin angina (diagnstico diferencial con la MNI), conadenopatas inconstantes.

Existe un riesgo de fetopata en la mujer embarazadaprimoinfectada.

En el paciente inmunodeprimido, la infeccin puede sergrave (el sndrome mononuclesico es inconstante): neumopa-ta, retinitis, encefalopata, meningitis, citopenias, etc.

El diagnstico biolgico slo resulta necesario en el pacienteinmunodeprimido: viremia, antigenemia sangunea; serodiagnstico que puede establecerse por defecto en el

paciente inmunodeprimido.

Otras afecciones vricas: primoinfeccin herptica,varicela, rubola, hepatitis, etc.

El diagnstico es clnico y no requiere ninguna pruebacomplementaria excepto en las hepatitis virales (transaminasasy serologas).

Afecciones no vricas

Toxoplasmosis

El sndrome mononuclesico es inconstante en estainfeccin.

La transmisin del parsito se realiza por contactos con ungato o por la ingesta de carne mal cocinada.

Contexto

Paciente joven (la expresin clnica y el pronstico dependende las caractersticas del paciente).

Adulto no inmunodeprimido; la infeccin casi siempre essilente o poco sintomtica con fiebre, algunas adenopatas yesplenomegalia. El cuadro puede igualmente presentarse conuna adenopata cervical voluminosa aislada poco dolorosa. Lacuracin espontnea es rpida.

Paciente inmunodeprimido: localizaciones viscerales graves. Mujer embarazada: riesgo de malformacin fetal.

Diagnstico

Serodiagnstico especfico (IgM y despus IgG, incrementodel valor en dos muestras sucesivas).

Sndrome mononuclesico

Sndrome farngeo

Prueba para la MNI

Positivo

Reaccin de PBD

Infeccin parasitaria:- toxoplasmosis

Mononucleosis Infecciosa

MNIseronegativa ?

+

Negativo

Serologa VEBIgM

Ausencia de sndrome farngeo

Viriasis:- VEB- VIH- hepatitis- rubola- CMV

Infecciones bacterianas:- sfilis secundaria- brucelosis- enfermedad de Osler- fiebre tifoidea

AlergiaFarmacolgica

Figura 1. Sndrome mononuclesico. Pasos diagnsticos. MNI: mononucleosis infecciosa; VEB: virus de Epstein-Barr; VIH: virus de la inmunodeficienciahumana; PBD: Paul-Bunnell-Davidsohn; CMV: citomegalovirus.

E 1-1430 Sndrome mononuclesico

2 Tratado de Medicina

Infecciones bacterianas

Se detectan raramente en el origen de sndromesmononuclesicos.

Fiebre tifoidea, brucelosis, sfilis secundaria, enfermedad deOsler, etc.

Alergias farmacolgicas

Son raras.

Para saber ms

Lvy JP, Varet B, Clauvel JP, Lefrre F, Bezeaud A, Guillain MC.Hmatologie. Abrgs. Paris: Masson; 2008.

Breton-Gorius J, Reyes F, Rochant H, Rosa J, Vernant JP. Lhmatologie deBernard Dreyfus. Paris: Mdecine-Sciences Flammarion; 1992.

Lefrre F. Hmatologie et transfusion. Paris: Estem; 2008.Varet B. Le livre de linterne. Paris: Mdecine-Sciences Flammarion;

2007.

F. Lefrre, Praticien hospitalier (francois.lefrere@nck.aphp.fr).O. Hermine, Professeur des Universits.Service dhmatologie adulte, Hpital Necker-Enfants Malades, 149-161, rue de Svres, 75743 Paris cedex 15, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Lefrre F., Hermine O. Syndrome mononuclosique. EMC (Elsevier MassonSAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 1-1430, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVdeos /Animaciones

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Sndrome mononuclesico E 1-1430

3Tratado de Medicina

Sndrome mononuclesicoReconocer el sndrome mononuclesicoDeterminar su causaInfecciones vricasMononucleosis infecciosa (MNI)Clnica sugestivaDiagnstico biolgico

Primoinfeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)Infeccin por citomegalovirus (CMV)Otras afecciones vricas: primoinfeccin herptica, varicela, rubola, hepatitis, etc.

Afecciones no vricasToxoplasmosisContextoDiagnstico

Infecciones bacterianasAlergias farmacolgicas