SÍNDROME SÍNDROME MIELOPROLIFERATIVOMIELOPROLIFERATIVO

HUAHUA20092009

Dr. Joaquín P Gonzalez

Definición“Expansión clonal de una célula madre (stem cell) pluripotente, que da como resultado una hipercelularidad medular con predominio de una línea específica, sufren expansión clonal con transformación a leucemia aguda.”

“Enfermedades causadas por clonas anormales de células progenitoras hematopoyéticas, que tienen ventajas proliferativas sobre los clones normales, y sobre los que ejercerían cierta inhibición de su crecimiento.”

• Son trastornos causados por anormalidades clonales adquiridas de la stem cell.

• Las stem cell dan origen a las series mieloide (LMC), eritroide (PV) y plaquetaria (TE).

• Son comunes los trastornos híbridos y cualquiera puede progresar a una leucemia mieloide aguda.

• Afección de las tres líneas celulares, con predominio de una de ellas.

Síndromes Mieloproliferativos CrSíndromes Mieloproliferativos Cr

• Policitemia Vera (PV)

• Leucemia Mieloide Crónica (LMC)

• Trombocitemia Esencial o Primaria (TE)

• Metaplasia Mieloide Agnogénica

(mielofibrosis) (MF)

Policitemia VeraPolicitemia Vera

Definición

• “Proliferación clonal de células progenitoras hematopoyéticas, que causa aumento de todas las células sanguíneas , pero que es más pronunciado de los elementos eritroides.”

• Hay aumento de la masa de GR y el Hto, generalmente asociado a leucocitosis, neutrofilia, trombocitosis y esplenomegalia.

• Ligero predominio masculino. Entre 50-60 años.

• La proliferación de eritrocitos es independiente de la Eritropoyetina, que es normal o disminuida (VN 5-27 mU/ml).

• La Leucemia Mieloide Aguda es una posibilidad de evolución natural.

Clínica

• Síntomas Por proliferación excesiva de diversas líneas hematopoyéticas

aumento hematocrito: hiperviscocidad

aumento de plaquetas: trombosis

• Síntomas

-cefalea-vértigo, acúfenos-alteraciones visuales (escotomas, ceguera)

-disnea-angor-prurito

-disminución de peso-sudoración-gota-eritrosis-plétora

• Cuadros trombóticos: -Arteriales (2/3): ACV, IAM, isquemia

mesentérica.-Venosas: Budd Chiari, MMII, mesentéricas,

etc.• Eritromelalgia: alteración vascular periférica que se caracteriza por

crisis, de minutos a horas, de enrojecimiento, hipertermia y dolor en manos y pies causados por el calor, debidos a vasodilatación aguda. Se alivia con AAS. Las crisis reproducen y empeoran con el ejercicio, calor, agua caliente y con la compresión de las extremidades. Periodos íntercríticos son asintomáticos. Reposo, el frío o la elevación de los miembros alivia el dolor.

• Úlceras gastroduodenal.• HTA.• Esplenomegalia leve-moderada (75%)

Eritromelalgia

Laboratorio• Hto elevado, Reticulocitos normales o

ligeramente elevados.• Aumento del recuento de GR y de la masa

globular.• GB entre 10.000 y 20.000/mm3.

• Trombocitosis (>400.000)• FAL aumentada.• Hiperuricemia.• Frotis: Sin alteraciones morfológicas de GR.• PAMO: MO hipercelular, con hiperplasia de las

tres series. Disminución de los depósitos de Fe.

Criterios diagnósticos (Polycytemia Study Group)

Criterios Mayores

• Aumento de la masa globular: >36ml/kg (hombres)>32ml/kg (mujeres)

• SO2 > 92%• Esplenomegalia

Criterios Menores

• Trombocitosis >400.000• Leucocitosis >12000• Neutrofilia >7000• Basofilia >65• FAL >100• Vit B12 aumentada• Transcobalamina >2200 pg/ml

Diagnóstico: -3 criterios mayores-2 criterio mayores y 2 menores

Es indispensable el aumento de la masa eritrocitaria.

Diagnóstico diferencial

• Policitemia espuria (2° a contracción de volumen plasmático, diuréticos)

• Policitemia 2°

• Otros smes mieloproliferativos

Eritrocitosis Secundaria• Hipoxemia arterial

-hipoxia de altitud-cardiopatías congénitas cianóticas-enfermedad pulmonar crónica-hipoventilación alveolar (síndrome de Pickwick)

• Disminución liberación O2 tisular (tabaquismo)• Lesiones renales

-hipernefroma-riñón poliquístico

• Lesiones hepáticas-hepatoma

• Otros tumores (ovario, bronquio, cerebelo)

Tratamiento

• Flebotomías: Remoción de 1 U GR (500ml) semanalmente hasta Hto < 45%. Reposición con SF. Seguir según necesidad.

• Hidroxiurea. Busulfan.• AAS 81- 325 mg/día• Allopurinol 100-300mg/día (hiperuricemia)• Antihistamínicos (prurito)

Pronóstico• Sobrevida 11 a 15 años.

• Trombosis principal causa de morbi-mortalidad.

• Policitemia agotada: se manifiesta por citopenias.

• Mielofibrosis: Mayor esplenomegalia, hepatomegalia. Anemia y Leucoeritroblastosis.

• LMA: Puede seguir a la MF o aparecer como crisis blástica.

Trombocitemia EscencialTrombocitemia Escencial

Definición

• “Aumento del recuento plaquetario con proliferación de megacariocitos en la MO.”

Ligero predominio en mujeres, entre 50 y 60 años.

• Astenia, decaimiento y pérdida de peso.• Compromiso de la microcirculación: vértigo,

cefalea, acúfenos, acrocianosis y parestesias. Eritromelalgia.

• Trombosis: ACV, convulsiones, angina de pacho, angina mesentérica, HTA por infarto renal.

• Sangrado de mucosas: Melena, proctorragia, hematuria, etc.

• Esplenomegalia (25-50%) • Hepatomegalia (15-20%)

Clínica

Laboratorio

• Recuento de plaq > 1.000.000/mm3

• Leucocitosis (< 30.000) con formas inmaduras• Tpo de sangría prolongado (20%) x disfunción

plaquetaria.• Hto normal• Macroplaquetas en sangre periférica. • PAMO: Aumento de megacariocitos.

Diagnósticos Diferenciales

• Trombocitosis 2° o reactiva: -Déficit de Fe-Enf inflamatorias (AR, CU)-Infecciones crónicas-Hemorragia cr o posthemorragias ag-Hipoesplenismo-Infección o inflamación aguda

• Otros smes mieloproliferativos

Criterios Diagnósticos TE

• Trombocitosis >600.000• Hb <13g/dl o masa eritrocitaria normal.• Fe en MO normal• Ausencia de t(9;22)• Fibrosis colágena en MO ausente o menor a

1/3 del área de la biopsia con ausencia de esplenomegalia o reacción leucoeritroblástica.

• Ausencia de causas de trombocitosis reactiva.

Tratamiento

• Hidroxiurea 0.5 – 2 g/día (objetivo: plq <500.000)

• Trombocitosis AAS

• Hemorragia severa: plaquetoféresis

Pronóstico

• Es un trastorno indolente que permite buena sobrevida a largo plazo (+ de 15 años)

• Luego de los 15 años: 10 a 15 % de progresión a mielofibrosis y 1 a 5 % de progresión a LMA.

LEUCEMIA MIELOIDE LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICACRÓNICA

• Caracterizado por sobreproducción de la serie mieloide con marcada leucocitosis (Neutrofilia, Eosinofilia y Basofilia), con elementos inmaduros en sangre periférica.

• Permanece estable por años, transformándose luego en la forma clínica agresiva.

• Presencia de una anomalía cromosómica específica: cromosoma Filadelfia (t 9 - 22)

• 5% son cromosoma Filadelfia (-) pero todas presentan la fusión génica bcr/abl

Clínica

• Edad promedio 55 años. Levemente > hombres• Presentación: fatiga, sudoración nocturna,

fiebre, pérdida de peso, sensación de pesadez en hipocondrio izquierdo (x esplenomegalia gigante).

• Leucostasis (cefalea, obnubilación, insuficiencia respiratotia, angor)

• Dolores óseos.

Evolución de la LMC

Diagnóstico 2ª Fase crónica

Fase crónica (1-5 años)

Fase de aceleración

(meses)

Crisis blástica (LA)

¿Respuesta?

• Fase crónica: Entre 1-5 años. Enfermedad estable, poco agresiva. Controlable con tratamiento .

• Fase de aceleración (40%): Puede o no estar presente. Reaparece fiebre, nocturna, sudoración, pérdida de peso, dolores óseos, esplenomegalia, anemia, trombocitopenia, basófilos >20%, blastos en SP >6-14% y 10-20% en MO.

• Crisis blástica (60%): Cuadro superponible con LA. Se define por blastos >20% en SP o MO; blastos+promielocitos >30% SP o >50% MO; infiltración extramedular. Rápido deterioro del enfermo, fiebre, nocturna, sudoración, pérdida de peso, dolores óseos, más esplenomegalia, anemia, hemorragias o síntomas de leucostasis.

Laboratorio• Leucocitosis >50.000. Desviación a la izquierda con

formas inmaduras. • Basofilia casi constante.• Blastos < 5%• Hto normal al inicio. Luego levemente bajo.• Plaq normal o elevadas. Disfuncionantes.• Hiperuricemia. • FAL disminuída.• PAMO: MO hipercelular con elementos intermedios o

inmaduros. Las otras células están aumentadas o disminuidas.

• PCR para cromosoma Filadelfia

Diagnóstico diferencial

• Leucocitosis reactiva: 2° a infección (menos de 50.000, sin esplenomegalia, cromosoma Filadelfia (-)

• Otros Sindromes mieloproliferativos

• Leucemia Mielomonocítica crónica

Tratamiento

• Imatinib (inhibidor del oncogen bcr/abl): bien tolerado, 98% control de la enfermedad. Ha reemplazado al interferon e hidroxiurea.

• Hidroxiurea VO.• Busulfan VO.• Interferon alfa.• VAD en crisis blástica • TAMO (80% éxito): único procedimiento

curativo.• Otros: RT esplénica, Leucoaféresis.

Pronóstico

• En el pasado 3 años de sobrevida media, en la actualidad con tto 5 a 6 años.

• Causas de muerte: Infecciones y Hemorragias.

• Factores de mal pronóstico: Menor edad, mayor esplenomegalia, mayor leucocitosis, mayor porcentaje de blastos y trombocitosis.

MielofibrosisMielofibrosis

Definición

• “Aumento de la fibrosis (colágena y reticular) a nivel de la Médula Ósea.”

• Fibrosis de M.O. + eritropoyesis extramedular, principalmente de células mieloides.

• Etiología desconocida.• Afecta igual ambos sexos.• > 60 años, pero puede aparecer en cualquier

edad.

Clínica

• Asintomáticos (25%)• Astenia, anorexia y pérdida de peso.• Sintomatología por esplenomegalia (dolor en

área esplénica, pesadez posprandial).• Síndrome anémico.• Equimosis o petequias.

Laboratorio

• Tricitopenias de grado variable (pueden estar ausentes al inicio)

• Eritroblastos y leucocitos inmaduros.• Plaquetas dismórficas.• FAL aumentada.• Hiperbilirrubinemia indirecta (eritropoyesis ineficaz).

Hiperuricemia.• M.O. difícil de obtener. “Punción seca”• Biopsia de M.O. con fibras de reticulina.

Diagnósticos diferenciales

• Causas de fibrosis de MO:-Enf linfoproliferativas (leucemia de células vellosas, linfomas, mielomas)-MTS de tumores sólidos.-Leucemias agudas.-Mastocitosis sistémicas.-Hiperpearatiroidismo.-Enf AI (LES, ES, etc)-Enf de Paget.-Radiación.-Déficit de vitamina C-Benceno

Tratamiento

• Soporte tranfusional.• Factores estimulantes de colonias.• Tratamiento de complicaciones.• Esplenectomía por dolor o infartos.• Radioterapia esplénica.• Trasplante de médula ósea.

Características de Laboratorio de los Smes mieloproliferativos

GB HTO PLQ Morfología de GR

LMC N N ó N

PV N ó N ó N

TE N ó N N

Fin