sindrome metabolico. obesidad mujeres >88 cm (80cm) = >88 cm (80cm) = riesgo incrementado...
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SINDROME SINDROME METABOLICOMETABOLICO
OBESIDADOBESIDAD
MujeresMujeres >88 cm (80cm) = >88 cm (80cm) = Riesgo incrementadoRiesgo incrementado
HombresHombres >102 cm (90cm) = >102 cm (90cm) = Riesgo incrementadoRiesgo incrementado
Lean MEJ et al. Lancet; 1998; 351:853-6
cm
BMI BMI >> 30 30 Riesgo E.C.V. y más tempranoRiesgo E.C.V. y más temprano Inflamación a > pesoInflamación a > pesoEntre 23-29 de BMI = PerímetrosEntre 23-29 de BMI = Perímetros
TRATAMIENTOTRATAMIENTO-DietaDieta-Ejercicio: 30´x 3vEjercicio: 30´x 3v-FármacosFármacos-CirugíaCirugía
Prevalencia de la Prevalencia de la ObesidadObesidaden adultosen adultos1988-19941988-1994 1999-20001999-2000
Obesos mascObesos masc 22.9% 22.9%30.5%30.5%Sobrepeso mascSobrepeso masc 55.9% 55.9% 64.5%64.5%Obesas(F) Obesas(F) >40 yrs.>40 yrs. 50.2%50.2%Sobrepeso (F)Sobrepeso (F) >40 yrs.>40 yrs. 81.5%81.5%
*4115 adult men and women – NHANES*4115 adult men and women – NHANESFlegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL. JAMA Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL. JAMA 2002;288:1723-1727.2002;288:1723-1727.
Epidemiología de la Epidemiología de la ObesidadObesidad
Afecta a uno de cada 5 adultos :Afecta a uno de cada 5 adultos :
La prevalencia se ha duplicado en jovenes La prevalencia se ha duplicado en jovenes y se ha triplicado en adultos (ultimas 3 y se ha triplicado en adultos (ultimas 3 `décadas)`décadas)
60% de los adultos tiene sobrepeso60% de los adultos tiene sobrepeso
Las muertes prevenibles por obesidad sonLas muertes prevenibles por obesidad sonMás de 200,000 por añoMás de 200,000 por año
JAMAJAMA 1999;282:1523-79, 1519-22, 1999;282:1523-79, 1519-22, 1530-381530-38
Es la Obesidad una Es la Obesidad una Enfermedad?Enfermedad?
65% of niños obesos (5-10 años) tienen por 65% of niños obesos (5-10 años) tienen por lo menos 1 factor de riesgo para lo menos 1 factor de riesgo para enfermedad cardiaca.enfermedad cardiaca.
25% tienen 2 ó mas factores25% tienen 2 ó mas factores Hipertensón, Dislipidemia e intolerancia a la Hipertensón, Dislipidemia e intolerancia a la
glucosa son màs frecuentes en los glucosa son màs frecuentes en los adolescentes obesosadolescentes obesos
En el adulto los factores de riesgo puede En el adulto los factores de riesgo puede triplicarse.triplicarse.
..
Stevens, J et al. NEJM 1998; 338: 1
Índice de Masa Corporal
Mujeres (n=98539)
Hombres (n=25736)
IMC Elevado Incrementa el Riesgo deMortalidad Cardiovascular
Rie
sgo
rel
ativ
o d
e m
uer
te C
VEdad 45-54 años, no fumadores
Obesidad y Riesgo Cardiovascular
C-TotalC-LDL
TriglicéridosApo-BC-HDL
HipertensiónHipertrofia ventricular izquierda
Insuficiencia cardiaca congestiva
Disfunción endotelial
ProtrombosisFibrinógeno
PAI-1 Respuestainflamatoria
Resistencia a la insulina Intolerancia a la glucosaHiperglucemiaDiabetes tipo 2
HiperfiltraciónRenal
Albuminuria
Dislipidemia
La Obesidad es el Factor Primario de Riesgo para Diabetes Tipo 2
Riesgo relativo de diabetes tipo 2 ajustado por edad
Hombres1 Mujeres2
1 Field AE, et al. Arch Intern Med. 2001 Jul 9;161(13):1581-6 2 Graham A, et al. Ann Intern Med 1995, 122 (7): 481-486
Rie
sgo
Rel
ativ
o a
just
ado
po
r ed
ad
IMC (Kg/m2) IMC (Kg/m2)
Hipertensión no Controlada en México, Re-encuesta Nacional de Hipertensión
Grupos de Edad
0.010.020.030.040.050.060.070.080.090.0
100.0
Grado I Grado II Grado III
20-3035-5455 o másP
orc
en
taje
Población hipertensa con >140/90 mmHg, N=10,554
Rosas M, et al. Arch Cardiol Mex 2005; 75: 96-111.
Prevalencia de DM2 en población con Hipertensiónpor grupo de edad (RENAHTA)
8.520.1
22.730.1
34.941.3
37.338.2
34.930.7
23.3
0 10 20 30 40 50
20-24
30-34
40-44
50-54
60-64
70 o más
Gru
pos
de E
dad
por
Qu
inq
uen
ios
%Rosas M, et al. Arch Cardiol Mex 2005; 75: 96-111.
Fisiopatología de la Hipertensión por Obesidad
Retención de sodio/expansión de volumen
Actividad del nervio simpático
Renina-angiotensina-aldosterona
¿Resistencia a la insulina?
¿Disfunción renal?Péptido natriurético atrial
¿Apnea del sueño?
El-Atat F, et al. Endocrinol Metab Clin N Am 2003; 32: 823-854.
Efectos Cardiacos y renales de la Obesidad
leptina
tejidoadiposo Actividad simpática
Frecuencia cardiacaGasto cardiacoPresión arterial
Volumen de retención
El-Atat F, et al. Endocrinol Metab Clin N Am 2003; 32: 823-854.
Adiponectina
Proteína 30 producida exclusivamente
en los adipocitos
Niveles bajos en obesidad y diabetes
Niveles bajos son predictores de diabetes y ECV
Greeshma K, et al. Diabete Care 27: 2450-2457,2004
Acciones Biológicas de la Adiponectina
Músculo:Oxidación de lípidos
Captación de glucosa
Monocitos:Adhesión
Proliferación Fagocitosis
Deposición de lípidos
Hígado:Sensibilidad a la insulina
Glucogénesis
Arterias:Moléculas de adhesión
Proliferación y migración Formación de neoíntima
Imágenes por RM con Sustracción de Grasa de la Pantorrilla Humana
Sensible a Insulina Resistente a Insulina
RM: Resonancia Magnética Jacob S, et al. Diabetes 1999; 48: 1113-9
La Angiotensina II Inhibe la Diferenciación del Adipocito y promueve Deposición de Lípidos Miocíticos
Adipocitos grandesresistentes a
insulina
Diferenciación deadipocitos almacena
lípido miocítico ↑Sensibilidad a
insulina
Lípidos en exceso
Ang IIAng I
Bloqueo RAS
Almacén de lípidos en miocito
Sensibilidad a insulina
Diferenciación deadipocitos
Adipocitos pequeños
sensibles a insulina
La Angiotensina II Inhibe la Diferenciación del Adipocito y promueve Deposición de Lípidos Miocíticos
Lípidos en excesoAng IIAng I
Reducción en Lípidos Intramiocelulares inducida por Telmisartán (TRIM*)
*TRIM : Telmisartán−Induced Reduction in Intra−Myocellular Lipids
Hipótesis:
El bloqueo del receptor AT1 con telmisartán reducirá LIMC y mejorará la sensibilidad a insulina en pacientes con síndrome metabólico
Jacob S, et al. Diabetes 1999; 48: 1113-9
Resumen
La obesidad es el principal factor de riesgo para Hipertensión y diabetes tipo 2
El tejido adiposo es una importante fuente de adipocinas que pueden tener impacto sobre la presión arterial y la homeostasis de glucosa
La deposición ectópica de lípidos es un determinante importante de resistencia a la insulina
El tratamiento dirigido a reducir la deposición ectópica de lípidos puede mejorar la sensibilidad a la insulina en pacientes con hipertensión y resistencia a la insulina
Hipertensión: Más que solo TA Elevada
Síndrome Metabólico
Resistencia a insulina, Dislipidemia, e Incremento en la TA
Afecta a 15−25% de los individuos en poblaciones industrializadas
• 2−4 veces ↑ el riesgo de mortalidad cardiovascular
• 5−9 veces ↑ el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2
*No se trata eficazmente con los antihipertensivos actuales*
Miranda PJ, et al. Am Heart J 2005; 149: 33-45
Síndrome de Resistencia a la InsulinaSíndrome de Resistencia a la Insulina
HiperinsulinemiaHiperinsulinemia ITG o DMNIDITG o DMNID Triglicéridos Triglicéridos
elevadoselevados Disminución de HDLDisminución de HDL HipertensiónHipertensión
Obesidad visceralObesidad visceral LDL pequeñas y LDL pequeñas y
densasdensas Lipemia postprandial Lipemia postprandial Microalbuminuria - Microalbuminuria -
disfunción endotelial disfunción endotelial Alteración en la Alteración en la
fibrinólisisfibrinólisis HiperandrogenismoHiperandrogenismo
Lista Original* Anormalidades añadidas
•Reaven GMReaven GM. Diabetes 1988; 37: 1595-1607. Diabetes 1988; 37: 1595-1607•Avogaro and Creapaldi. Diabetología 1965;1:137 (abstract)Avogaro and Creapaldi. Diabetología 1965;1:137 (abstract)
Epidemiología: RI prevalenciaEpidemiología: RI prevalencia
Blancos no Blancos no HispánicosHispánicos
HispánicosHispánicos
AfroamericanosAfroamericanos
IMC< 30IMC< 30
79.6 %79.6 %
94.4 %94.4 %
87.9 %87.9 %
TodosTodos
83 %83 %
96 %96 %
94 %94 %
IMC > 30IMC > 30
91.9 %91.9 %
95.9 %95.9 %
96.8 %96.8 %
Haffner SM. Diabetes 46: 63-69, 1997Haffner SM. Diabetes 46: 63-69, 1997
Frecuencia de sujetos diabéticos con RI, según grupo étnico e IMC
Datos utilizando un valor poco estricto para definir RIEn sujetos con DM2 y un IMC ~ 25 kg/mEn sujetos con DM2 y un IMC ~ 25 kg/m22 el 82% tienen RI el 82% tienen RI
Síndrome metabólicoSíndrome metabólicoPaciente con IGT, DM ó RI con dos ó más de los
siguientes componentes:
Elevación de la presión arterial 160/90 mmHg (> 140/90 mmHg)
Triglicéridos 150 mg/dl y/o Colesterol HDL 35 mg/dl
hombres; 39 mg/dl mujeres
Obesidad central (relación cintura/cadera) hombres: 0.90 mujeres: 0.85 y/o BMI 30 kg/m2
Microalbuminuria: tasa de excreción urinaria de albúmina 20 g/min ó relación albúmina:creatinina 20 mg/gAlberti KG. Zimmet PZAlberti KG. Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis . Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis
and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabetic Medicine 1998; 15: 539-553and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabetic Medicine 1998; 15: 539-553
Identificación Clínica del Síndrome MetabólicoIdentificación Clínica del Síndrome Metabólico
• • Obesidad abdominalObesidad abdominal HombreHombre MujerMujer
• • TriglicéridosTriglicéridos
• • HDLHDL HombreHombre MujerMujer
• • Presión arterialPresión arterial
• • Glucosa en ayunoGlucosa en ayuno
Factor de riesgoFactor de riesgo Nivel que defineNivel que define
CinturaCintura 90 cm90 cm 80 cm80 cm
150 mg / dL150 mg / dL
40 mg / dL40 mg / dL 50 mg / dL50 mg / dL
130 / 130 / 85 mmHg 85 mmHg
110 mg / dL110 mg / dL
NCEP/ATP III. JAMA 2001;285:2486-2497NCEP/ATP III. JAMA 2001;285:2486-2497
““Secondary Target of Risk-Reduction Therapy”Secondary Target of Risk-Reduction Therapy”
Sobrepeso y Obesidad se asocian a Resistencia a la Insulina y al Síndrome Metabólico (SM).Sobrepeso y Obesidad se asocian a Resistencia a la Insulina y al Síndrome Metabólico (SM).La Obesidad Abdominal correlaciona mejor con SM que el Índice de Masa Corporal.La Obesidad Abdominal correlaciona mejor con SM que el Índice de Masa Corporal.La medición de la circunferencia de la cintura identifica el componente de peso corporal del SM.La medición de la circunferencia de la cintura identifica el componente de peso corporal del SM.
Diagnostico: Diagnostico: 3 criterios 3 criterios
Identificación Clínica del Síndrome MetabólicoIdentificación Clínica del Síndrome Metabólico
• • Obesidad abdominalObesidad abdominal HombreHombre MujerMujer
• • TriglicéridosTriglicéridos
• • HDLHDL HombreHombre MujerMujer
• • Presión arterialPresión arterial
• • Curva de Tolerancia a la Curva de Tolerancia a la glucosaglucosa
Factor de riesgoFactor de riesgo Nivel que defineNivel que define
CinturaCintura 90 cm90 cm 80 cm80 cm
150 mg / dL150 mg / dL
40 mg / dL40 mg / dL 50 mg / dL50 mg / dL
130 / 130 / 85 mmHg o uso 85 mmHg o usoactual de antihipertensivosactual de antihipertensivos
140-199 mg/dl a las 2 hrs.140-199 mg/dl a las 2 hrs.postcargapostcarga
Diabetes Care 2003; 26: 933-939 y 1297-1303Diabetes Care 2003; 26: 933-939 y 1297-1303
““Criterios Diagnósticos de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)”Criterios Diagnósticos de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)”
El Diagnóstico de Síndrome Metabólico se establece en un sujeto sin Diabetes y dos o más El Diagnóstico de Síndrome Metabólico se establece en un sujeto sin Diabetes y dos o más de los criterios arriba señaladosde los criterios arriba señalados
Prevalencia del Síndrome MetabólicoPrevalencia del Síndrome Metabólico
NHNES III, 1988 – 1994, USA.NHNES III, 1988 – 1994, USA.
Grupos de edad (años)Grupos de edad (años)
Prevalencia por Edad y GéneroPrevalencia por Edad y Género
%%
Prevalencia por Género y RazaPrevalencia por Género y Raza5050
4545
4040
3535
3030
2525
2020
1515
1010
55
00
5050
4545
4040
3535
3030
2525
2020
1515
1010
55
00
%%
20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 7070 Hombres MujeresHombres Mujeres
HombresHombresMujeresMujeres
BlancosBlancosAfro-AmericanosAfro-AmericanosHispanosHispanosOtrosOtros
GéneroGénero
n : 8814n : 8814 20 años20 años
Ford E.S. et al. JAMA 2002;287:356-359Ford E.S. et al. JAMA 2002;287:356-359
Prevalencia GlobalPrevalencia GlobalEn HombresEn HombresEn MujeresEn MujeresEn México-AmericanosEn México-AmericanosTotalTotal
23.7 %23.7 %24.0 %24.0 %23.4 %23.4 %31.9 %31.9 %
47 Millones47 Millones
6.7%6.7%
43.5%43.5% 42.0%42.0%
Prevalencia del Síndrome Prevalencia del Síndrome Metabólico en MéxicoMetabólico en México
0
5
10
15
20
25
30
Síndrome Metabólico
OMSNCEP-III
Aguilar-Salinas CA, et.al. Diabetes Care 26(5) May 2003
%13.61%
26.6% n= 215820-69 años
(concentración de insulina de ayuno > 126 pmol/l (21 U/ml [ percentila 75 en adultos mexicanos])
Historia Natural del Síndrome MetabólicoHistoria Natural del Síndrome Metabólico
Genética Alterada
Obesidad Central (Visceral)
Estrés Oxidativo Disfunción Endotelial Inflamación
Resistencia a la Insulina e Hiperinsulinemia
AterogénesisEstadio IObesidadTG normal
Estadio IIObesidadDislipidemiaITGNormotensión
Eventos CardiovascularesEstadio IIIObesidadDislipidemiaDM 2Hipertensión
Disfunción de Células Disfunción de Células Disfunción de Células
Secreción de Insulina Secreción de Insulina Secreción de Insulina
Transporte de Glucosa Transporte de Glucosa Transporte de Glucosa
Producción de Glucosa Producción de Glucosa Producción de Glucosa
Horizonte clínico
Hiperglicemia Postpandrial Hiperglicemia PostpandrialHiperglicemia Postpandrial
DM2
Hipertensión
Obesidad
Dislipidemia
Macroangiopatía Microangiopatía
IRCT EVC ICCV IAM
Manifestaciones de la resistencia a la Manifestaciones de la resistencia a la insulinainsulina
E n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r
Hiperinsulinemia
H.T.A.S.Dislipidemia
HiperuricemiaAlt. Fibrinolisis
S. O. P.
Falla de célula
IGT
DM 2
Disfunciónendotelial
Ateroesclerosisacelerada
RESISTENCIA A LA INSULINA
DETERIORO PROGRESIVO DE LA CELULA BETA
Adaptado de Cusi K. Diabetes Care 2000 (Suppl)Adaptado de Cusi K. Diabetes Care 2000 (Suppl)
0
1
2
3
Mortalidad CHD
(per 1,000)
Fontbonne AM et al. Diabetes Care. 1991;14:461-469.
29 30-50 51-72 73-114 115
Quintiles (pmol) de insulina plasma ayuno
P<0.01
MortaliMortalidaddad CHD CHD ee HiHiperinsulinemia:perinsulinemia:Paris Prospective Study (n=943) Paris Prospective Study (n=943)
0
10
20
30
40
50
No prior MI Prior MI
Non-diabetics
Diabetics
CV
dea
th r
ate
in %
7 year follow-up
Mortalidad por EAC en diabeticos 2 y en no diabeticos con y sin infarto previo
Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998; 339: 229‑234.
¿Es la Diabetes Mellitus ¿Es la Diabetes Mellitus tipo 2 una enfermedad tipo 2 una enfermedad
vascular?vascular? Si enfocamos a la Diabetes Mellitus Si enfocamos a la Diabetes Mellitus
tipo 2 como una enfermedad que es tipo 2 como una enfermedad que es inicialmente vascular durante muchos inicialmente vascular durante muchos años con la glucotoxicidad como una años con la glucotoxicidad como una manifestación tardía, entonces como manifestación tardía, entonces como clínicos e investigadores podrá ser más clínicos e investigadores podrá ser más factible que veamos esta enfermedad factible que veamos esta enfermedad desde una perspectiva más globaldesde una perspectiva más global
Hayden MR and Tyagi SC. Cardiovascular Diabetology 2003; 2: 2
“El más grande riesgo para un sujeto con HTA es su
diagnóstico, ya que puede haber algun tonto que quiera
disminuírsela”
Brit Med J, Vol 2:43-47.
Hay, 1931
“Además del control de la glucosa en sangre,debemos
comenzar a preocuparnos por la enfermedad CV en los
diabéticos pues parece ser el eje central de las
complicaciones tardías.”
Joslin, 1928.Joslin, 1928.
Quien tiene Sd. Metabólico ?Quien tiene Sd. Metabólico ?
Hombre 36 años, único antecedente Hombre 36 años, único antecedente tabaquismo + 15 años, y obesidad tabaquismo + 15 años, y obesidad moderada.moderada.
15 días “en estudio” por dolor 15 días “en estudio” por dolor torácico que fue tratado con torácico que fue tratado con analgésicos y AINE´s.analgésicos y AINE´s.
Acude ayer a U. Coronaria HGMAcude ayer a U. Coronaria HGM
Quien tiene Sd. Metabólico ?Quien tiene Sd. Metabólico ?
Su ECG muestra QS de V1 a V4, Su ECG muestra QS de V1 a V4, reflejo de un IM anterior extensoreflejo de un IM anterior extenso
Su Lab. Glucemia 220, TGL 185, Su Lab. Glucemia 220, TGL 185, LDL 136 HDL 27 AU 11.2LDL 136 HDL 27 AU 11.2
Circunferencia cintura 105 cmCircunferencia cintura 105 cm
Quien tiene Sd. Metabólico ?Quien tiene Sd. Metabólico ?
Pasa a cateterismo de inmediato: DA Pasa a cateterismo de inmediato: DA ocluida proximal al 100% sin lechos ocluida proximal al 100% sin lechos distales, aumento de PDF a 17 mmhg distales, aumento de PDF a 17 mmhg y FE 30%y FE 30%
No es candidato ni a ACTP ni a Cx No es candidato ni a ACTP ni a Cx Bypass por el momento.Bypass por el momento.
Su Px. Para morbi-mort CV es malo, Su Px. Para morbi-mort CV es malo, 30-50% de riesgo a mediano plazo.30-50% de riesgo a mediano plazo.
JAA, 37 años edad.JAA, 37 años edad.
DICIEMBRE 2002.DICIEMBRE 2002.CT 251, CLDL 176, HDL 38, TGL 177, GLU CT 251, CLDL 176, HDL 38, TGL 177, GLU 114. INSULINA 0´ 5/30´ 62 pmol.114. INSULINA 0´ 5/30´ 62 pmol.
ABRIL 2003ABRIL 2003CT 141, CLDL 87, HDL 38 TGL 79 GLU 86.CT 141, CLDL 87, HDL 38 TGL 79 GLU 86.
Tx. Ezetimiba 10 mg, Simvastatina 10 mg, Tx. Ezetimiba 10 mg, Simvastatina 10 mg, Fenofibrato 250 mg y Pioglitazona 15 mg.Fenofibrato 250 mg y Pioglitazona 15 mg.
Cual es el riesgo CV del Sd. Cual es el riesgo CV del Sd. Metabólico ?Metabólico ?
De acuerdo a NHANES 3, la prevalencia es De acuerdo a NHANES 3, la prevalencia es de 23% en USAde 23% en USA
En México las cifras no son claras pero En México las cifras no son claras pero andan al menos por el 15% y hasta un 27% andan al menos por el 15% y hasta un 27% podría encontrarse.podría encontrarse.
Los sujetos con glucosa alterada en Los sujetos con glucosa alterada en ayunas o tolerancia a la glucosa alterada ayunas o tolerancia a la glucosa alterada tienen hasta un 50% y los DM hasta un tienen hasta un 50% y los DM hasta un 80%80%
Cual es el riesgo CV del Sd. Cual es el riesgo CV del Sd. Metabólico ?Metabólico ?
En sujetos con SM el riesgo relativo de En sujetos con SM el riesgo relativo de enfermedad coronaria es de 2.96 (IC enfermedad coronaria es de 2.96 (IC 95% 2.36-3.72).95% 2.36-3.72).
La mortalidad CV es 6 veces mayor.La mortalidad CV es 6 veces mayor. La hiperinsulinemia es uno de los La hiperinsulinemia es uno de los
marcadores mas predictivos de riesgo marcadores mas predictivos de riesgo CV.CV.
Am J Cardiol 2003;91:s29E-39E
Se debe tratar el SM ?Se debe tratar el SM ?
De manera muy pragmática la De manera muy pragmática la propuesta actual es no hacer grandes propuesta actual es no hacer grandes diferencias en el enfoque de Tx para diferencias en el enfoque de Tx para los sujetos con el “continuo de riesgo” los sujetos con el “continuo de riesgo” que va desde el SM hasta la DM que va desde el SM hasta la DM manifiesta.manifiesta.
No hay grandes diferencias en los No hay grandes diferencias en los beneficios del Tx entre los SM y los DMbeneficios del Tx entre los SM y los DM
Como tratar al SM ?Como tratar al SM ?
Sin duda la plataforma de inicio y que Sin duda la plataforma de inicio y que debe mantenerse como eje central del debe mantenerse como eje central del Tx es el No-farmacológico:Tx es el No-farmacológico:
-Ejercicio aeróbico-Ejercicio aeróbico-Dieta balanceada-Dieta balanceada-Reducción del peso corporal-Reducción del peso corporal-No tabaco-No tabaco
Ejes clave del Tx FarmacológicoEjes clave del Tx Farmacológico
PRESION ARTERIALPRESION ARTERIALGLUCEMIA/INSULINEMIAGLUCEMIA/INSULINEMIALIPIDOSLIPIDOS
Presion arterialPresion arterial
Los medicamentos idóneos son los Los medicamentos idóneos son los ARA2 e IECA´sARA2 e IECA´s
Estudios como el HOPE (Ramipril) y Estudios como el HOPE (Ramipril) y LIFE (Losartán) han mostrado LIFE (Losartán) han mostrado beneficios reduciendo la incidencia de beneficios reduciendo la incidencia de nuevos casos de DM.nuevos casos de DM.
Estudios en curso como NAVIGATOR y Estudios en curso como NAVIGATOR y ONTARGET aportarán mas datos.ONTARGET aportarán mas datos.
Tx del Sd metabólicoTx del Sd metabólico
Las mejores opciones actualmente Las mejores opciones actualmente para la mejoría en el desbalance para la mejoría en el desbalance glucosa/insulina son:glucosa/insulina son:
PPAR´s gamma (pio y rosiglitazona)PPAR´s gamma (pio y rosiglitazona)MetforminMetforminGlinidas ?Glinidas ?En el futuro los PPAR alfa-gammaEn el futuro los PPAR alfa-gamma
Manejo de los lípidosManejo de los lípidos
Aun cuando el problema generalmente Aun cuando el problema generalmente va mas allá del CLDL, este debe ser el va mas allá del CLDL, este debe ser el primer punto meta.primer punto meta.
Al menos debe estar por debajo de 130 Al menos debe estar por debajo de 130 en casos de bajo riesgo y menos de en casos de bajo riesgo y menos de 100 en casos de mayor riesgo.100 en casos de mayor riesgo.
Quien tiene Sd. Metabólico ?Quien tiene Sd. Metabólico ?
Estatinas a dosis moderadas-altas en Estatinas a dosis moderadas-altas en monoterapia.monoterapia.
Tx combinación de estatina dosis baja-Tx combinación de estatina dosis baja-moderada con ISAC (Ezetimiba) que moderada con ISAC (Ezetimiba) que ofrece un mejor perfil de eficacia ofrece un mejor perfil de eficacia seguridad y tolerabilidad.seguridad y tolerabilidad.
Eficacia en C-LDL: Dieta, Ezetimiba sola, Estatina sola o Ezetimiba+estatina
combinados
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
Reducción promedio de colesterol-LDL (%)
AB
C
D E
A: Dieta solaB: Ezetimiba solaC: Estatina dosis bajaD: Estatina dosis máximaE: Ezetimiba mas estatina dosis baja.
F: Ezetimiba mas estatina dosis media (20-40)F
Manejo de lípidosManejo de lípidos
Si después de haber alcanzado metas Si después de haber alcanzado metas en LDL persisten TGL altos y/o HDL en LDL persisten TGL altos y/o HDL bajas, las opciones son:bajas, las opciones son:
NiacinaNiacinaPPAR alfa (Fibratos)PPAR alfa (Fibratos)vino rojo ?vino rojo ?
Factores determinantes del Factores determinantes del beneficio con simvastatina beneficio con simvastatina
en el HPSen el HPS Efecto reductor de colesterol LDL, en Efecto reductor de colesterol LDL, en
promedio de 40 mg/dl sostenido promedio de 40 mg/dl sostenido durante 5 años.durante 5 años.
Efecto Pleiotrópico* que implica:Efecto Pleiotrópico* que implica:
acción anti-inflamatoriaacción anti-inflamatoriaacción anti-trombóticaacción anti-trombóticaacción anti-proliferativaacción anti-proliferativamejoría en función endotelial y re-endotelizaciónmejoría en función endotelial y re-endotelizaciónmejoría en perfusión coronaria*mejoría en perfusión coronaria*estimulación del PPAR alfa**estimulación del PPAR alfa**
*JACC 2002;40:546-554 (7 agosto)Circulation 2003;107:2059 (22 abril)
La mejoría de la función endotelial depende de la reducción del colesterol.
Eur Heart J 2002;23:1908-21
Las estatinas mejoran la función endotelial incrementando el ON a través del bloqueo HMG-CoA Am J Cardiol 2003;91(s):23b (20 febrero)
El HPS confirmó la El HPS confirmó la hipótesis de..hipótesis de..
““Más es mejor”Más es mejor”, es decir que entre mas se , es decir que entre mas se pueda reducir el LDL, incluso en aquellos pueda reducir el LDL, incluso en aquellos que lo tengan de entrada normal, se puede que lo tengan de entrada normal, se puede reducir más el riesgo de morbilidad y reducir más el riesgo de morbilidad y mortalidad CV, especialmente en sujetos mortalidad CV, especialmente en sujetos que claramente tienen un factor mayor de que claramente tienen un factor mayor de riesgo CV, como:riesgo CV, como:
Infartados o anginososInfartados o anginososDiabéticos sin otros FRDiabéticos sin otros FRHipertensos controladosHipertensos controladosEnfermos vasculares cerebrales y/o Enfermos vasculares cerebrales y/o
periféricosperiféricos
Cuales son entonces las prioridades en DM ?Cuales son entonces las prioridades en DM ?
PresiónPresión arterial normalarterial normal ( <130/85 mmhg)( <130/85 mmhg) TX:TX: IECAIECA ( (ARA2ARA2 segun ADA***) , seguido de otros antiHTA si es necesario. segun ADA***) , seguido de otros antiHTA si es necesario.
ColesterolColesterol a niveles de prevención secundaria*a niveles de prevención secundaria* (CT<160, LDL<100, HDL>40 y TGL <150 ).(CT<160, LDL<100, HDL>40 y TGL <150 ). Estatinas naturales conEstatinas naturales con mucha mucha evidencia (Lovastatina, Simvastatina y pravastatina), evidencia (Lovastatina, Simvastatina y pravastatina), incluso en sujetos con colesterol incluso en sujetos con colesterol normal segun datos HPSnormal segun datos HPS****..
Control deControl de glucemiaglucemia x hemoglobina glucosilada x hemoglobina glucosilada (ideal (ideal menos de 7 g%) buscar Tx que reduzcan la resistencia a la menos de 7 g%) buscar Tx que reduzcan la resistencia a la insulina/hiperinsulinemia (PPAR gamma/alfa)insulina/hiperinsulinemia (PPAR gamma/alfa)
Detección oportuna deDetección oportuna de daño renaldaño renal ((microalbuminuria como microalbuminuria como prueba clave y empleo temprano de medicación nefroprotectora llevando PA <125/75 prueba clave y empleo temprano de medicación nefroprotectora llevando PA <125/75 mmHg)mmHg)
* NCEP ATP III JAMA 16/MAYO/2001 ** Estudio HPS Lancet 2002;360:7-22***Diabetes Care 2002;25 (suppl 1):585-89
FuturoFuturo
Combinaciones fijas de moléculas Combinaciones fijas de moléculas (ezetimiba-simvastatina)(ezetimiba-simvastatina)
Nuevos desarrollos en PPAR´s, de Nuevos desarrollos en PPAR´s, de accción dual PPAR alfa-gammaaccción dual PPAR alfa-gamma
Inhibidores CETP para elevar HDLInhibidores CETP para elevar HDL ARA2-PPAR´s para prevención ARA2-PPAR´s para prevención
“primaria” de DM.“primaria” de DM. Atención a PCR para decidir Tx.Atención a PCR para decidir Tx.
FuturoFuturo
Estudio SEARCHEstudio SEARCH(simvastatina dosis alta y baja)(simvastatina dosis alta y baja)
Estudio TNTEstudio TNT(atorvastatina dosis alta y baja a (atorvastatina dosis alta y baja a dos metas 100 y 75 de LDL)dos metas 100 y 75 de LDL)
Estudio IDEALEstudio IDEALsimvas vs atorvas, esquema 4S vs simvas vs atorvas, esquema 4S vs esquema altamante agresivo.esquema altamante agresivo.
FuturoFuturo
Estudio PROVE-ITEstudio PROVE-IT(pravas vs atorvas dosis media y (pravas vs atorvas dosis media y alta)alta)
Estudio SHARPEstudio SHARP(simvastatina ezetimibe en (simvastatina ezetimibe en proteccion renal y cardiaca)proteccion renal y cardiaca)
Estudio ENHANCEEstudio ENHANCE(simvas-ezetimibe en (simvas-ezetimibe en aterosclerosis carotídea).aterosclerosis carotídea).
FuturoFuturo Tal vez la mejor estrategia en el Tal vez la mejor estrategia en el futuro sea manejar al paciente con futuro sea manejar al paciente con
un enfoque “dismetabolico” de un enfoque “dismetabolico” de tipo multifactorial e integral y dejar tipo multifactorial e integral y dejar atrás el manejo “diabético miope”, atrás el manejo “diabético miope”,
donde solo se piensa en la donde solo se piensa en la glucemia como marcador de éxito glucemia como marcador de éxito
terapéuticoterapéutico
