síndrome metabólico dra. maría elena rivas g. endocrinología hospital dr. raúl blanco cervantes
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Síndrome metabólico
Dra. María Elena Rivas G.Endocrinología
Hospital Dr. Raúl Blanco Cervantes
SÍNDROME METABÓLICO
Eskyl Kylin y Gregorio Marañon – 1920 Reaven – 1988
Una serie de factores de riesgo coronario que incluían cierto grado de intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, hipertensión arterial y pérfil de lípidos anormal.
Criterios según OMS - 1998
Parámetros principales
Definición / criterios
Alteración de la regulación de la glucosa
Glicemia ayunas >110mg/dl y/o 2h postcarga 140 mg/dl.
Resistencia a la insulina Captación de glucosa por debajo del percentil 25 en clamp euglicémico-hiperinsulinémico.
Otros parámetros Definición / criteriosHTA TA 140/90
Obesidad Índice cintura/cadera > 0,9 /0,85 y/o IMC >30 kg/m2
Dislipidemia TG 150mg/dl y/o HDL c< 35/39mg/dl varón/mujer.
Microalbuminuria 20ug/min.
National Cholesterol Education Program ATP III (2001)
1. Triglicéridos > 150.2. HDL colesterol
• < 40 hombre• < 50 mujer
3. Cintura 88 cm mujer, 80 cm latinos 102 cm hombre, 90 cm latinos.
4. Intolerancia a glicemia en ayunas.5. Presión arterial > 130/85
Asociación Americana de Endocrinólogos clínicos (2002)
• Criterios mayores– Resistencia a la insulina (medida por hiperinsulinemia
dependiente de los niveles de glucosa).– Acantosis nigricans– Obesidad abdominal (circunferencia de cintura >
102cm varón y > 88 cm mujer.– Dislipidemia (colesterol HDL <45mg/dl mujeres, y <
35 varones , o TG . > 150mg/dl).– Intolerancia a la glucosa en ayunas o DM tipo 2.– Hiperuricemia.
• Criterios menores– Hipercoagubilidad– Síndrome de ovario poliquístico– Disfunción vascular endotelial.– Microalbuminuria– Enfermedad cardiaca coronaria
Prevalencia
13% para europeos 15.5%para los españoles (GERI). EUA 20 44% población mayor de 50 años
cumplen los criterios de la NCEP (ATP III).DM sin sd metab 13%.Sd metab sin DM tiene EAC 13.9%.Sd metab con DM EAC 19.2%
Arch Intern Med 2004;164-1066-1076.Endocrinol Nutr;50:324-33:2003.
.NHANES III. Diabetes 52:1210-14,2003.
NHANES III25% edades 40-49 años.
35% edades 50-59 años 44% en mayores 60 años.• Los hombres mexico-americanos tienen las
prevalencias más altas de obesidad abdominal, hipertrigliceridemias y diminución del HDLc.
La prevalencia de SM fue 60% más elevada que la prevalencia de DM2 en la misma población.
JAMA 2002;287:356-359.
Etiología
• INSULINORESISTENCIA• Multifactorial
– Genética– Factores medioambientales:
• Estrés crónico• Inactividad física• Dieta• Tabaco.
Predictores del síndrome metabólico
Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS)
• 714 individuos diferentes razas, ambos sexos, libres de síndrome metabólico.
• Edad 54.3 8.5 años.• 139 desarrollaron Síndrome metabólico,
seguimiento a 5.2 años.• Evaluaron:
– Sensibilidad a la insulina– Metabolismo de la glucosa– Actividad física.
•
Diabetes care 2004:788-793.
Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS)
La circunferencia abdominal (>102cm), glicemia en ayunas, se asocian con mayor riesgo de desarrollo de SM – incidencia de 46% a los 5 años.
Los niveles de HDLc elevados y la sensibilidad a la insulina protegen contra el desarrollo de SM.
La glicemia 2h postcarga de 160mg/dl, se identificó como predictor en el grupo con circunferencia abdominal <102cm.
Diabetes care 2004:788-793.
Resistencia a la insulina
Disminución en la capacidad de la insulina para producir la respuesta fisiológica sobre el mantenimiento de la homeostasis de la glucosa.
Puede ser el mecanismo etiopatogénico común que conduce a otras alteraciones que suponen factores de riesgo cardiovascular ( TG, HDLc e HTA).
La hiperinsulinemia puede aumentar la presión arterial por mecanismos: reabsorción tubular de sodio. Activación del SNAdrenérgico. Proliferación de cél musculares lisas. Alteración de la función endotelial Alteraciones en el intercambio iónico transmembrana.
Diabetes care 1999;14:173-94.
La insulinoresistencia es común en DM2, obesidad y
Síndrome metabólico.
ADIPOSIDAD
Proinflamatorio
PAI-1 TNF
Leptina Angiotensinógeno
IL-6 Adiponectina
NF- B
Disfunción endotelial
Insulino resistencia
ATEROSCLEROSISATEROSCLEROSIS
Adiposidad
Insulinoresistencia Disfunción endotelial
Sd metabólicoinflamación
aterosclerosis
Intolerancia a glucosa Aterosclerosis
Diabetes mellitus 2Diabetes mellitus 2 AterosclerosisAterosclerosis
Proinflamatorios
Adiponectinas
Mecanismos y procesos metabólicos asociados a la resistencia de insulina
Resistencia a la insulina e hígado
• Prevalencia de enfermedad del hígado graso 23%.– 2.7% delgados– 18.5% obesos
• Entre un 7 y16% desarrollarán cirrosis.
Valoración de la resistencia de insulina
1. Técnica del clamp o pinza euglicémica hiperinsulinémica.
2. Modelo mínimo aproximado del metabolismo de la glucosa.
3. Test de supresión a la insulina4. Test de tolerancia a la insulina modificado.5. HOMA (homeostasis model assessment)
• Insulina ayunas (U/ml) x glucosa ayunas (mmol/l) / 22.5 .
6. Indicadores indirectos
Estudio WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation)
• 780 mujeres referidas para angiografía coronaria.
• Edades 21 a 86 años.• Seguimiento a 3 años.• Evaluaron:
– IMC– SM– Indicadores de inflamación (IL-6, PCR).
Circulation 2004;109:706-713.
Estudio WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation)
IMC Estado metab
Prevalencia ECV %
n P
Normal Normal 29 131 ***
Normal Dismetabólico
56 50 0.002
Sobrepeso Normal 25 120 0.87
Sobrepeso Dismetabólico
52 148 0.0004
Obesidad Normal 17.3 75 0.27
Obesidad Dismetabólico
41.2 247 0.001
Circulation 2004;109:706-713
Estudio WISE (Women’s Ischemia Syndrome Evaluation)
Circulation 2004;109:706-713
Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study
• 1209 hombres del este de Finlandia• Seguimiento 11.6 años• Midieron parámetros del SM (según NCEP)• Los hombres de mediana edad con SM tienen
mayor mortalidad general y por ECV, aún en ausencia de ECV de base o DM2.– 3.6 veces más riesgo de muerte por EAC– 3.2 veces ECV– 2.3 veces mortalidad por cualquier causa.
JAMA 2002;288:2709-2716.
Healt, Aging and Body Composition (ABC) Study
• Estudio cohorte, prospectivo• 2949 participantes edades 70 a 79 años.• Deterioro cognitivo en adultos con y sin
SM.– Minimental – escala del centro estudio
epidemiológico-depresión.– Marcadores inflamatorios– Componentes del SM
JAMA 2004;292:2237-2242.
Healt, Aging and Body Composition (ABC) Study
• Criterios más encontrados para SM– HTA 92%– Circunferencia abdominal 86%– Hipertrigliceridemia 65%– Alteración del HDLc 62%– Alteración de la glicemia 49%.
JAMA 2004;292:2237-2242
Healt, Aging and Body Composition (ABC) Study
• Los adultos con SM son más propensos al deterioro cognitivo (26% vs 21%), también presentaron niveles elevados de marcadores inflamatorios.
• Entre adultos altamente funcionales con SM existe un incremento en el riesgo de desarrollar deterioro cognitivo en los siguientes 4 años.
JAMA 2004;292:2237-2242
SM se asocia a incremento en la mortalidad cardiovascular y mortalidad general.
• Framingham Offspring Study*– 2.4 veces mayor enfermedad cardiovascular en
hombres.– 5.9 veces mayor enf cardiovascular en mujeres, con la
presencia de 3 o más factores
• DECODE – La presencia de SM definida por la OMS se asoció a:
• 2.8 veces riesgo de mortalidad cardiovascular en mujeres.• 2.3 veces riesgo de mortalidad cardiovascular en hombres.• 1.4 mortalidad por todas las causas.
Arch Intern Med 1999:1104-1109..
Diabetes Prevention Program (DPP)
• 3234 no diabéticos con elevación de glucosa en ayunas y/o postcarga de glucosa.
• Promedio 51 años• Seguimiento a 2.8 años.• Obesos IMC 34.• 45% de grupos minoritarios
(africoamericanos, hispanos).
N Engl J Med 2002;346:393-403. Diabetes Care 1999;22:623-34.
Diabetes Care 2000;23:1619-29..
Diabetes Prevention Program (DPP)
• Intervención:– Intervención nutricional y ejercicio.
450 kcal/d 26• 150 min ejercicio/sem
– Metformina 850mg BID– Placebo.
N Engl J Med 2002;346:393-403. Diabetes Care 1999;22:623-34.
Diabetes Care 2000;23:1619-29.
Incidencia de diabetes de acuerdo al grupo estudiado
N Engl J Med 2002;346:393-403.
Diabetes Prevention Program (DPP)
• Reducción relativa de 58% en la progresión de diabetes en el grupo tratado con dieta y ejercicio.
• Reducción relativa 31% en el grupo tratado con metformina.
• No se encontraron efectos secundarios en ningún grupo.
N Engl J Med 2002;346:393-403. Diabetes Care 1999;22:623-34.
Diabetes Care 2000;23:1619-29..
Finnish study
• 522 personas, promedio 55 años, seguimiento a 3.2 años.
• Obesos (promedio de IMC 31).• Intolerancia a la glucosa• Grupo control (consejos ejercicio), grupo
tratado con instrucción individualizada sobre reducción de peso, dieta, aumento de la actividad física.
• 58% reducción relativa en la incidencia de diabetes en el grupo tratado.
N Engl J Med 2001;344:1343-50.
Proporción de sujetos sin diabetes durante el estudio
N Engl J Med 2001;344:1343-50.
¿Puede adoptarse ejercicio regular en etapas tardías de la vida para prevenir riesgos metabólicos para enfermedad
cardiovascular ?• Determinar el impacto del ejercicio
crónico si se inicia en etapas tardías de la vida y el desarrollo de marcadores metabólicos de riesgo cardiovascular.
• Edades 55-75 años.• Grupo activo (193, 46% hombres):
Sesiones de ejercicio aeróbico (caminata, trotar) 30-45 min/semana.
• Grupo sedentario (187, 48% hombres).• Seguimiento 10 años.
Canadian Center for Activity and Aging. Diabetes care 2005;28:694-701.
Resultados
Diabetes care 2005;28:694-701
Sedentario (136)
Activo(161)
P
1 o 2 criterios 64% 36% < 0.001
3 o mas criterios
35% 22% < 0.003
Cambios EKG o sx ejercicios
30 12 < 0.001
Coomorbilidades
32 10% < 0.001
• El mejor acondicionamiento físico con ejercicio regular, en adultos
mayores, en un período de 10 años se asoció a una disminución de los factores de riesgo para enf
cardiovascular.
Diabetes care 2005;28:694-701
STOP –NIDDM trial
• 1429 participantes con intolerancia a la glucosa, seguimiento a 3.3 años.
• Promedio 55 años, con IMC 31.• Grupo tratado con inhibidores de la
glucosidasa Acarbosa, contra placebo.• Reducción relativa de 36% en la progresión de
diabetes.• Reducción absoluta de un 9% en el grupo tratado
con acarbosa.
Diabetes Care 1998;21:1720-25.
Agentes anti obesidad
Estudio Población (edad media o rango de edad)
Medicamento (tamaño de la muestra;incidencia de DM2)
Seguimiento (años/ptes)
XENDOS (Suizo) 3305 obesos(30-60 años)
Orlistat 360mg (1640; 6%) vs placebo (1637;9%)
4.0 / 43%
Heymsfield et al (U.S. –Europa)
642 obesosEdad media 44 años
Orlistat 360mg (340; 0.6%) vs. Placebo (302; 2%)
2.0/ 69%
Diabetes care 2005;28:736-744.
Agentes Antihipertensivos
Estudio Población (edad media o rango de edad)
Medicamento (tamaño de la muestra;incidencia de DM2)
Seguimiento (años/ptes)
INVEST (norte américa,Europa,Centro América,)
6176 ptes con HTA y EAC (>50 años)
Verapamil (8098; 7%) vs Atenolol (8078; 8.2%)
2.7 /97.5%
VALUE (U.S. Y otros 31 paises)
10 419 ptes HTA y alto riesgo cardiovasc
Valsartan (5 267; 13%) vs. Amlodipina (5152;16%)
4.2/99%
Estatinas
Estudio Población (edad media o rango de
edad)
Medicamento (tamaño de la
muestra; incidencia de DM2)
Seguimiento (años/ptes)
WOSCOPS (Escocia)
6447 hombres, dislipidemia sin EAC (45-64 años)
Pravastatina 40mg (2999) vs. Placebo (2975)
4.9% /93%
Heart Protection Study (U.K.)
14 573 con alto riesgo cardiovasc (40-80 años)
Simvastatina 40mg (7283; 4.6%) vs placebo (7325; 4.0%)
5.0 /100%
LIPID (Australia y Nueva Zelanda)
6997 dislipidemia (31-75 años)
Pravastatina 40mg (3150, 4.0%) vs placebo (3067; 4.5%)
3.3/ 99%
ASCOT-LLA (U.K. Escandinavia)
7773 HTA con alto riesgo cardiovascular (40- 79 años)
Atorvastatina 10mg (3910;3.0%) vs. Placebo (3863; 2.6%)
3.3/ 99%
Diabetes care 2005;28:736-744.
Fibratos
Estudio Población (edad media o rango
de edad)
Medicamento (tamaño de la
muestra; incidencia de
DM2)
Seguimiento (años/ptes)
BIP (Israel) 303 pac IGT Bezafibrato Infarction Prevention Trial
Bezafibrato 400mg (156; 42%) vs. Placebo (147; 54%)
6.2 /100%
Historia Natural del Síndrome Metabólico
Alteración GenéticaAlteración Genética
Resistencia a la Insulina e HiperinsulinemiaResistencia a la Insulina e Hiperinsulinemia
Disfunción EndotelialDisfunción Endotelial
AterogénesisAterogénesisEstadio IObesidad o Sobrepeso
Presión Arterial “normal”
Posible Dislipidemia
Tolerancia normal
a la Glucosa
Estadio IObesidad o Sobrepeso
Presión Arterial “normal”
Posible Dislipidemia
Tolerancia normal
a la Glucosa
Remodelación Vascular
Horizonte clínico Horizonte clínico
Disfunción de Células
Hiperglicemia Postpandrial
Estadio IIObesidad o Sobrepeso
Presión Arterial normal - alta
Dislipidemia
Intolerancia a la Glucosa
HipertensiónArterial
DislipidemiaMixtaDM2
ObesidadVisceralObesidadVisceral
Lipólisis
Acidos Grasos Libres
Macroangiopatía Microangiopatía
Estadio III
Obesidad
Hipertensión
Dislipidemia
Diabetes Mellitus 2
EVENTOS CARDIOVASCULARES
Insuficiencia Renal Crónica
Terminal
EventoVascularCerebral
Insuficiencia Cardíaca
Congestiva
Infarto Agudo al Miocardio
Resistencia Vascular Sistémica
Gasto Cardíaco
S. N. Simpático SRA-A
Na y H2O
Producción de Glucosa
Transporte de Glucosa
Secresión de Insulina
LDL pequeñas y densas
VLDL Triglicerios Apo-B
HDL
Inflamación y Estrés OxidativoInflamación y Estrés Oxidativo