ción terapéutica o por tratamiento fibrinolíticoen los pacientes que presentaran en la neuro-imagen infartos cerebrales clínicamente asin-tomáticos y, por otro, mejoraría el conocimientode la historia natural de los ictus silentes, quees poco conocida.

AgradecimientoA Marta Castillo, Elsa Solà, Carmen Visiedo y Bàrba-ra Vives, estudiantes de medicina, por su colabora-ción en la asistencia de los pacientes ingresados ennuestra unidad de ictus.

Adrià Arboix, Ofelia Aguado, Joan Massons y Marta Grau

Unidad de Enfermedades Cerebrovasculares. Servicio de Neurología. Hospital del Sagrat Cor.

Universitat de Barcelona. España.

1. Arboix A, Comes E, García-Eroles L, Massons J,Oliveres M, Balcells M, et al. Site of bleeding andearly outcome in primary intracerebral hemorrha-ge. Acta Neurol Scand 2002;105:282-8.

2. Evyapan D, Kumral E. Cerebral hemorrhage withtransient signs. Cerebrovasc Dis 2000;10:483-4.

3. Aparicio A, Sobrino J, Arboix A, Torres M. Hema-toma intraparenquimatoso que simula un acci-dente isquémico transitorio. Med Clin (Barc)1995;104:478-9.

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Síndrome de Munchausen en dos hermanosSr. Editor: Los trastornos facticios representanuna de las enfermedades más infradiagnosti-cadas en la práctica diaria psiquiátrica1. Estostrastornos se caracterizan por la autoprovoca-ción de síntomas físicos o psíquicos en ausen-cia de incentivos externos a diferencia de la si-mulación. El síndrome de Munchausen (SM)es un subtipo de los trastornos facticios en elque predominan los signos y síntomas somáti-cos. Aunque existen numerosos casos publi-cados acerca del llamado SM por poderes (byproxy), describimos un caso de presentaciónfamiliar con dos hermanos afectados, situa-ción inusual tras revisar la bibliografía al res-pecto.

Caso clínico 1

Varón de 33 años, que presentaba como anteceden-te varias hospitalizaciones por glomerulonefritis en lainfancia. Tercero de nueve hermanos, con padre al-cohólico y una relación maternofilial con notables ca-rencias afectivas que propiciaba una situación de ri-validad fraterna. Acudía a urgencias 8-9 veces al

año, ante sospechas de hemorragia digestiva alta querequirieron numerosas pruebas complementarias eingresos, sin que se lograra a un diagnóstico específi-co. Incurría en un elevado absentismo de la fábricade pinturas en la que trabajaba. En tres ocasiones seinfligió impulsivamente heridas superficiales en ambosantebrazos. La actitud del paciente en la sala de hospi-talización se caracterizaba por demandas de analgési-cos y pruebas complementarias inadecuadas, y luego,del alta voluntaria al no conseguir sus propósitos. Elpaciente negó en todo momento la autoprovocación dela clínica, al exponérsele una explicación para el posi-ble origen facticio de sus síntomas.

Caso clínico 2

Varón de 39 años, hermano del paciente anterior, conantecedentes de hospitalización por hipoglucemia enrelación con automedicación con hipoglucemiantes;acudió a urgencias en reiteradas ocasiones por cua-dros de dolor abdominal inespecífico. En uno de es-tos episodios, al practicársele una radiología simplede abdomen se evidenciaron cuerpos extraños pun-zantes compatibles con clavos, alojados en cámaragástrica. Ante la imposibilidad de extracción endos-cópica, se requirió laparotomía urgente. A pesar delos controles ambulatorios realizados por el especia-lista de cirugía y psiquiatría, el paciente entró en unadinámica de numerosas visitas a urgencias los añossucesivos, por ingestión de cuerpos extraños (clavos,pinzas de depilación o clips).

En la práctica clínica habitual resulta conve-niente conocer la existencia de los denomina-dos trastornos facticios, en los que el propiopaciente finge de un modo intencionado sínto-mas o se autolesiona para obtener asistenciamédica. Es habitual encontrar antecedentesde carencias afectivas, historia de abusos oabandono en la infancia, que generarían ten-dencias masoquistas en los pacientes. Resul-taría interesante investigar otros casos de SMentre hermanos con escasa interrelación en lainfancia, que permitiría reforzar la hipótesis deuna tendencia genética biológica2. Las espe-cialidades médicas involucradas son práctica-mente todas3-6. Algunos datos son característi-cos de SM, como hospitalizaciones repetidasen la infancia, historia de peregrinaje buscan-do la hospitalización y alta comorbilidad psi-quiátrica, con un trastorno límite de la perso-nalidad. Algunos artículos consideran que lacreciente inclusión de datos médicos en Inter-net y los chats con temática médica están ge-nerando la aparición de nuevos casos de SMen la red7. De gran interés resulta el diagnósti-co diferencial con la simulación. En nuestroscasos, el único beneficio destacable, con susreiteradas visitas a urgencias, fue su deseo deser hospitalizados para someterse a procedi-mientos quirúrgicos o diagnósticos invasivosdolorosos. Es importante hacer hincapié en larealización de una historia clínica detalladaante la presencia de datos de sospecha diag-nóstica como los descritos. El tratamiento más acertado parte de un diag-nóstico correcto. Se aboga por un abordajemultidisciplinario entre los servicios médicosimplicados, con el objeto de evitar la hospitali-zación innecesaria, reducir las complicacionesiatrogénicas, el elevado gasto sanitario y elconsiguiente deterioro socio-laboral y familiardel paciente. El equipo médico implicado debeconcienciarse de la existencia de un problemaemocional subyacente, evitando una actitudcrítica con una contratransferencia negativaque favorecerá sentimientos de hostilidad enel paciente8. Es preferible exponer claramentela situación, antes que realizar un interrogato-rio acusatorio, y hacerle comprender que elmédico conoce toda la verdad acerca del ori-gen de los síntomas y resulta innecesario man-

tener su postura, antes que insistir en que ad-mita que se los ha autoinducido. Finalmente,se debe ofrecer la posibilidad de un tratamien-to psiquiátrico y un abordaje psicológico, bus-cando alianzas terapéuticas y ayudándole asustituir conductas autodestructivas por otrasconstructivas9.

Pilar Sierra San Miguel a, José Bueno Lledó b

y Lorenzo Livianos Aldanac

aCentro de Salud Mental Catarroja. Valencia.bServicio de Cirugía General y Digestivo 2. cServicio de

Psiquiatría. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.

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9. Reich P, Gottfried LA. Factitious disorders in a te-aching hospital. Ann Intern Med 1983;99:240-7.

Cribado de la diabetes en personasmayores. Una actividad preventivaineludibleSr. Editor: Hemos leído la carta al Editor deGonzález-Clemente et al1, relativa al suple-mento de MEDICINA CLÍNICA sobre actividadespreventivas en las personas mayores2, en quese hace referencia al cribado de la diabetesmellitus en estos pacientes. Coincidimos ensus acertados comentarios respecto a quedebe realizarse el cribado en esta población.No obstante, nos gustaría aportar nuestra vi-sión como médicos de atención primaria, ám-bito en que se diagnostica, trata y controla lagran mayoría de los diabéticos tipo 2.En nuestro grupo de trabajo hemos estudiadoel riesgo cardiovascular asociado a las nuevascategorías diagnósticas de la diabetes pro-puestas por la Asociación Americana de Dia-betes (ADA) en 19973. Hemos constatado unelevado riesgo cardiovascular4, medido me-diante el método de Framingham simplificado,tanto en los diabéticos como en los pacientescon glucemia basal alterada (o intolerancia ala glucosa en ayuno, en la terminología anglo-sajona). Asimismo hemos comprobado5 unelevado riesgo de eventos cardiovasculares,especialmente en los pacientes mayores. Estosdatos son un argumento más para insistir enque debe realizarse un cribado de la diabetes,como señalan acertadamente González-Cle-mente et al1. Estudiamos5 una muestra aleato-

CARTAS AL EDITOR

Med Clin (Barc) 2002;119(18):715-9 717

47.944

48.656