sindrome de insuficiencia coronaria aguda (sica)

SCA : DIFERENCIAS ESENCIALES

ANGINA

(no muerte celular)

INFARTO

(muerte celular)

Estable

Inestable

Con elevación del ST

Sin elevación del ST

SCA

SINDROME CORONARIO AGUDO

El síndrome coronario agudo se define como

un desbalance entre la suplencia y demanda

de oxígeno miocárdico, ocasionado por un

súbito deterioro del flujo sanguíneo coronario

que lleva a la isquemia, desarrollado más

comúnmente por la formación de un trombo

sanguíneo sobre la ruptura de una placa

ateroesclerótica.


El síndrome coronario agudo tiene tres componentes principales que son:

1. Angina inestable (AI)

2. Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST).

• El IMSEST y la AI están incluidos dentro del término(SCASEST).

3. Infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMST).

DEFINICIONES DE TÉRMINOS

SCA sin elevación del segmento ST Angina Inestable o IMA sin elevación del segmento

ST

–Depresión del segmento ST o inversión de la onda T,aplanamiento de onda T, pseudo normalización de laonda T o no cambios en EKG.

–Angina Inestable: No elevación de marcadores denecrosis miocárdica (CPK , troponina)

–IMA sin elevación del ST: Elevación de marcadores denecrosis miocárdica.

DEFINICIONES DE TÉRMINOS

SCA con elevación del segmento ST

IMA con elevación del segmento ST:

–Elevación de segmento ST en dos o másderivaciones contiguas.

–O bloqueo de rama izquierda del Haz deHis nuevo o presumiblemente nuevo.

FACTORES DE RIESGO.

NO MODIFICABLES:

Sexo: Masculino

Edad

Varones > 55 años

Mujeres > 65 años

Antecedentes familiares

Enfermedad coronaria.

FACTORES DE RIESGO.

MODIFICABLES:

Tabaquismo

Obesidad

Sedentarismo

HTA

Diabetes

Dislipidemia

Estrés emocional

EVALUACIÓN INICIAL ( 10 minutos )

• Historia dirigida

• Monitoreo de signos vitales

• Examen físico dirigido

• EKG de 12 derivaciones

EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO

• Antecedentes : Factores de riesgo paraenfermedad coronaria, episodios previos deSCA, intervencionismo coronario previo,cirugía de bypass.

• Características del dolor : localización,irradiación, características, factoresdesencadenantes.

• Examen físico: PA, FC, datos de congestiónpulmonar, ritmo cardíaco, S3 ó S4.

SICA: Presentación clínica

Presentación típica: Dolor torácico opresivo, intermitente,

prolongado (>20’), irradiado a brazoizquierdo, mandíbula, espalda o epigastrio.

Diaforesis. Mareos. Náusea. Disnea Sincope

Presentación atípica:

Dolor tipo punzada

Dolor pleurítico.

Síntomas gastrointestinales.

Disnea creciente.

Más común en jóvenes (25-40 años), ancianos> 75 años, D.M, mujeres, falla renal, demencia.

EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO

• Características de alto riesgo:

–Dolor anginoso persistente.

–Datos de falla cardíaca.

–Arritmias ventriculares.

–Inestabilidad hemodinámica.

–Antecedentes de cateterismo coronario ycirugía de bypass coronario.

• 5 -10% de pacientes que acuden a Emergenciarefieren dolor torácico.

• 50% se orientará hacia un SCA.

• De los pacientes dados de alta con dolor torácicono coronario, del 2 – 10% presentarán finalmenteun IMA con mortalidad mucho mayor que la delos que permanecieron hospitalizados.


DIAGNOSTICO DE LA ANGINA INESTABLE

• Naturaleza de la sintomatología anginosa• Historia previa a la enfermedad coronaria• Electrocardiograma• Marcadores bioquímicos• Edad• Sexo• El número de factores de riesgo


ANGINA INESTABLE-INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO SIN ELEVACION DEL ST

• La AI no produce necrosis miocárdica

• Se presenta de reciente inicio o empeorando una angina estable dentro de los últimos 60 días, ó después de 24 horas de un IMST

• Usualmente pero no siempre es causado por una enfermedad ateroesclerótica

SINDROME CORONARIO AGUDOESPASMO CORONARIO


PRICIPALES CAUSAS

• Disminución de la perfusión miocárdica por un estrechamiento no oclusivo de la arteria coronaria.

• Obstrucción dinámica. Causada por un espasmo focal intenso.

• Estrechamiento severo de la luz sin espasmos ni trombos: ocurre en algunos pacientes con aterosclerosis progresiva o con re estenosis después de angioplastia.

• Inflamación arterial relacionada con infección.

• Causas extrínsecas al árbol coronario (fiebre, taquicardia, tirotoxicosis, hipotensión, anemia o hipoxemia).


CLASIFICACION DE LA ANGINA INESTABLE

• Angina de reposo

• Angina de inicio reciente (2 meses antes de la consulta)

• Angina en incremento ( Dx. con > dolor y > medicación)

• Angina posterior al infarto ( entre las 24h y 3 sem. después del IAM)


TRATAMIENTO

• MONA

• Beta bloqueador

• Bloqueadores de los canales de calcio

• Antagonistas de la glicoproteínas IIb/IIIa (agrastat)

• Heparina de bajo peso molecular

• Manejo de las dislipidemias


DIAGNÓSTICO DE SCASEST

• Examen físico, EKG, marcadores positivos

• Nuevas desviaciones del ST, nuevas inversiones profundas de la onda t

• Anormalidades hemodinámicas

• Pruebas de stress positivas

EVALUACIÓN DEL EKG

• Depresión del segmento ST > 0.5 mm oinversión de la onda con cambiosdinámicos, asociados a dolor torácicoanginoso.

• Elevación transitoria del segmento ST >0.5 mm por menos de 20 minutos.

• Manejo como Síndrome CoronarioAgudo sin elevación del Segmento ST.

INFRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST


CLASIFICACION DEL RIESGO

1. ALTO RIESGO• Historia: Síntomas isquémicos en las últimas 48 horas

(dolor anginoso > 20 min).• Clínica: Edema pulmonar , insuficiencia mitral,

estertores, hipotensión, taquicardia, edad mayor de 75 años

• EKG cambios en el ST transitorios> 0.05 mV., nuevo bloqueo de rama, TV sostenida.

• Marcadores séricos: troponina > 0.1 ng./ml.


2. RIESGO INTERMEDIO• Historia: infarto previo, enfermedad periférica o

cerebrovascular, cirugía puentes coronarios, uso de aspirina.

• Características del dolor: prolongado > de 20 min. en reposo no resuelta sin nitratos sublinguales.

• Clínica: edad > 70 años.• EKG inversión de onda t > 0.2 mV., ondas Q

patológicas.• Marcadores cardiacos moderadamente elevados

(troponina > 0.01 pero < 0.1 ng./ml).


3. BAJO RIESGO

• Dolor: angina progresiva de nuevo inicio en las dos semanas sin ser prolongado, ni en reposo.

• EKG normal o sin cambios durante el dolor

• Marcadores séricos normales


TRATAMIENTOReposo en cama –monitorización continuaNitroglicerina sublingual seguida de IV 0.25 a 5

mcg./kg./min.Suplemento de oxígeno.Manejo del dolor.Betabloqueador (Metoprolol).Calcioantagonistas (verapamilo). Inhibidor de la enzima convertidoraBalón de contrapulsación intraaórtico.Terapia antiplaquetaria.


INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACION DEL ST

DIAGNOSTICO

Historia clínica y examen físico

Dolor precordial

Cambios EKG sugestivos de isquemia

Marcadores biológicos de necrosis miocárdica.


IRRIGACION CORONARIA

SINDR0ME CORONARIO AGUDO


DOLOR PRECORDIAL

SINDROME CORONARIO AGUDOFISIOPATOLOGIA


INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACION DEL ST (IAMST)

EVIDENCIA ELECTROCARDIOGRÁFICA

1. T picuda

2. Elevación del segmento ST

3. Elevación del ST con ST-T

4. Aparición de Q con descenso ST y T negativa

EVALUACIÓN DEL EKG

• Elevación del segmento ST mayor de 1mm, en dos o más derivacionesadyacentes.

• Ó BRIHH nuevo.

• Manejo como Síndrome CoronarioAgudo con Elevación del Segmento ST.

EKG CON ELEVACIÓN DEL

SEGMENTO ST EN CARA INFERIOR

DII

DIIIAVF


MARCADORES BIOQUIMICOS

MIOGLOBINA no es específica del músculo cardiaco.

CREATINA KINASA (CK) inicia su elevación de 4 a 8 horas después del inicio del IAM y regresa a valores normales a los 2 o 3 días. El pico ocurre a las 24 horas.

CREATINA KINASA MB (CKMB) inicia su elevación de 3 a 6 horas después del inicio del IAM con un pico a las 18 a 24 horas y regreso a valores normales de 48 a 72 horas.

TROPONINA T específica de músculo cardiaco en adultos. Inicia su elevación de 3-12 horas con un pico a las 12 horas y retorno a la normalidad 5-14 días.


TRATAMIENTO

MONA

Trombólisis

Inhibidores del receptor de la glicoproteína IIb/IIIa

Clopidrogel

Angioplastia incorporando stunts.

SCA sin elevación del segmento ST

Depresión del segmento ST o inversión de laonda T, aplanamiento de onda T,pseudonormalización de la onda T o nocambios en EKG

ANGINA INESTABLE

IAM SIN ELEVACIÓN DEL

ST

Elevación de CPK

Troponina positivaNo elevación de CPK

Troponina negativa

SCA sin elevación ST

Estratificación de riesgo

Bajo riesgo Angina inestable alto riesgo

IAM sin elevación del ST

Estrategia conservador inicial

Ecocardiograma

P de ECoronariografía

Estrategia invasiva¿angina persistente o

inestabilidad hemodinámica o eléctrica?

Cateterismo urgente

Cateterismo temprano

( 72 horas )

Egreso

FE > 40%FE < 40%No Si

(+)

(-)

RESUMEN SCA• SCA SEST : AI o IAMSEST: oclusión parcial AC

• SCA CEST : IAMCEST : oclusión total AC

• Diagnóstico de infarto : biomarcadores +

clínica + ECG

• Mayor gravedad inicial IAM CEST

IMA COMPLICACIONES

Arritmias:

Bradiarritmias

Taquiarritmias

ICC y Síndrome de bajo Gasto Cardíaco

Pericarditis.

Aneurisma ventricular.

Ruptura de ventrículo.

GRACIAS

sindrome de insuficiencia coronaria aguda (sica)

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