Síndrome de felty

Aparece en pacientes con artritis reumatoidea cero positiva con enfermedad articular grave y manifestaciones sistémicas. El síndrome de Felty es infrecuente, su prevalencia se desconoce aunque en general se estima en menos del 1% de las artritis reumatoides cero positiva, siendo aun más raro en la cero negativa.

Entre el 50 y 75% de los casos son mujeres; aunque puede aparecer a cualquier edad, habitualmente lo hace entre la 5ta y 6ta década de la vida. Generalmente aparece en artritis reumatoidea con más de 10 años de evolución. Tiene especial preferencia por la raza caucásica, probablemente por su asociación con el antigeno de histocompatibilidad Dr4 (HLA Dr4).

Diagnostico: para el mismo se emplearon como criterios:

Artritis reumatoidea asociada a esplenomegalia detectada por exploración física o métodos de imágenes y leucopenia inferior a 3,500 células por milímetro cúbico con granulocitopenia por debajo de 2,000 células por milímetros cúbicos.

Patogenia: el mecanismo por el cual se desarrolla la granulocitopenia es multifactorial, el papel más importante lo desarrolla el bazo mediante secuestro esplénico y la destrucción de los neutrófilos como principales mecanismos.

Junto a esto se ha demostrado la existencia de un inhibidor serico de la producción de granulocitos. El secuestro y la disminución de la vida media de lo0s neutrófilos se debe a la presencia de inmunocomplejos que conllevan una alteración en la circulación de los neutrófilos por el interior del bazo, con tendencia de la adherencia de estos sobre las paredes de los vasos esplénicos.

También en este mecanismo desempeña un papel la presencia de anticuerpos antigranulocitos, los cuales están presentes en la mayoría de los pacientes con síndrome de felty, aunque también un pequeño numero de pacientes con artritis reumatoidea lo presentan.

Se supone que estos anticuerpos se producen en el bazo, ya que tras la esplenectomia se normaliza. Otro tipo de anticuerpos son los ANA (anticuerpos antinucleares) específicos contra granulocitos, los cuales fijan complemento y contribuyen al proceso de destrucción celular contra neutrófilos y sus precursores.

En la medula ósea de los pacientes con el síndrome se observa una disminución de las células precursoras granulociticas debido entre otras cosas a la disminución del factor estimulador de la granulopoyesis.Junto a esto se ha encontrado un factor serico inhibidor de la formación de colonias precursoras de granulocitos.

Otro hallazgo en la medula ósea de estos pacientes como la infiltración linfocítica o células mononucleares, y linfocitos T pueden mediar y suprimir la capacidad de producción de colonia en células de maduración.

La susceptibilidad a las infecciones no solo se debe a la neutropenia, sino también a un defecto en la fagocitosis, quimiotaxis y producción de súper óxidos de los neutrófilos. Además interviene la disminución de porcentaje global de polimorfos nucleares en medula ósea.

Los casos familiares son mas frecuentes en síndrome de felty que en la artritis reumatoide por lo que múltiples factores genéticos se han visto implicados como la asociación con anfígenos de histocompatibilidad de clase II. Así en el 95% de los casos de síndrome de felty esta presente el antigeno HLA Dr4.

Clínica: habitualmente la artritis reumatoide precede en años al resto de los síntomas de la triada, apareciendo posteriormente la leucopenia y la esplenomegalia para configurar el síndrome de felty.

Artritis: es habitualmente grave, con numerosas articulaciones inflamadas persistentemente, deformadas y erosiones. Menos frecuente son los casos de sinovitis inactiva ocasionalmente se describen formas de inicio concomitantes. Es posible que las manifestaciones articulares aparezcan posteriormente.

El tamaño del bazo es variable aunque generalmente existe una gran esplenomegalia dura e indolora. Una de las características del síndrome de felty es la presencia de manifestaciones sistémicas, acompañando a la triada clásica.

Manifestaciones sistémicas más habituales:

- nódulos reumatoideos, adenopatías, hiperpigmentacion, ulceras en miembros inferiores, anemia y trombopenia, vasculitis cutánea, pleuritis, fibrosis pulmonar, neuropatía periférica, síndrome de Sjogreen.

La hepatopatia aparece en el 70% de los pacientes con aumento de transaminasa y fosfatasa alcalina, en la biopsia hepática podemos encontrar hiperplasia nodular regenerativa característica del síndrome de felty, además de fibrosis portal.

En más del 60% de los pacientes con síndrome de felty se describen infecciones bacterianas como consecuencia de la granulocitopenia, suele ser por gérmenes como estafilococo, estreptococo y bacilos Gram. Negativo (-).

Las localizaciones cutáneas y pulmonar son las mas comunes, la frecuencia y gravedad de las infecciones se correlacionado con el grado de granulocitopenia, gravedad de la enfermedad reumatoide, presencia de manifestaciones sistémicas hipo complementarias y tratamiento con glucocorticoides.

La respuesta a los antibióticos no esta alterada, es difícil el diagnostico diferencial con ciertos procesos linfoproliferativos, fundamentalmente la leucemia linfocítica T crónica.

Estos procesos se caracterizan por linfocitosis periférica, esplenomegalia, anemia y trombopenia. Alrededor del 50% de los casos se asocia a artritis reumatoidea. Recientemente se ha comprobado una mayor incidencia en el desarrollo de linfoma no Hodgkin en los pacientes con síndrome de felty.

Laboratorio: la principal característica es la granulocitopenia con leucopenia, anemia normo o hipocromica y normo microcitica propia de procesos inflamatorios crónicos, además de reticulocitosis y trombopenia. En el estudio de la medula ósea encontramos hiperplasia mieloide con aumento de las formas inmaduras.

En menos frecuencia observas infiltración linfocítica o medula ósea normal. El factor reumatoideo es positivo en el 98% de los casos a títulos muy elevados. Suele haber hipergammaglobulinemia hiperclonar. Los factores de complementos son normales o están discendidos.

La presencia de los ANA ha sido referida en 2 de cada 3 casos. Ocasionalmente se detectan anticuerpos anti-ADN. Se ha comunicado una mayor frecuencia de anticuerpos antihistogena que en el LES. Los inmunocomplejos circulantes que están presentes en todos los pacientes son de isotipos: IgG, IgM e IgE. También pueden aparecer crioglobulinas.

En el 33% de los pacientes con síndrome de felty se han detectados anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos (ANCA). Los anticuerpos antigranulocitos también están presentes.

Tratamiento: incluye el control de la enfermedad reumatoidea habitualmente con criterios de agresividad. El tratamiento de la neutropenia es variable dependiendo sobre todo del grado de citopenia.

Los objetivos que debemos conseguir son: mejoría clínica reducción del número de infecciones y el aumento del recuento de neutrófilos. Las sales de oro y la D-penicilamina ha sido utilizado, aunque en series cortas con estudios abiertos y no controlados.

Los resultados son similares entre ambos fármacos con un 60% de buenos resultados. Un 20% de los pacientes son refractarios a estos tratamientos. Más recientemente estudios con metotrexato y ciclofosmida han comunicado porcentajes similares de éxitos con estos inmunosupresores solos o asociados a otras terapias.

Los glucocorticoides son en la mayoría de los casos utilizados sobre todo en forma de bolos a pesar de que estos pueden aumentar el riego de infección.