sindrome de cauda equina

8/6/2019 Sindrome de Cauda Equina

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SNDROME DE CAUDA EQUINAMVZ Esp M en C Carlos Santoscoy Meja*

INTRODUCCIN

La cauda equina se define como el conjunto de nervios y races nerviosas quese derivan del segmento medular terminal, desde L7 hasta Cd1 Cd5. Laarticulacin L/S comprende a la vrtebra L7, al sacro y al tejido conectivo(cpsulas articulares, ligamentos, etc.) que rodean a la cauda equina.1

La estenosis vertebral lumbosacra es un trmino que comprende una serie dealteraciones que tienen como resultado la disminucin en el radio del canalmedular a nivel lumbosacro (L/S), con la subsiguiente compresin,desplazamiento, inflamacin, compromiso vascular o destruccin de los nerviosespinales y races nerviosas que conforman la cauda equina.2, 3, 4, 5. Los

sinnimos de la estenosis vertebral L/S incluyen al sndrome de cauda equinamal articulacin malformacin L/S espondilopata L/S y espondilolistesisL/S.6 Las alteraciones que dan origen a la estenosis pueden ser congnitas yadquiridas o en su caso combinacin de ambas.

La articulacin L/S es un sitio de transferencia de fuerzas y por esto susceptiblea sufrir cambios degenerativos. La predisposicin gentica, la conformacin, laactividad fsica y las malformaciones vertebrales incrementan el estrsmecnico en el espacio L/S.4

La flexin es el movimiento principal, aunque tambin se presenta extensin ymnima rotacin. El movimiento anormal secundario a la inestabilidad, tiene

como resultado cambios esquelticos como la espondilosis deformante,proliferacin de osteofitos e hipertrofia de las estructuras ligamentosas yarticulares. Entre las causas ms importantes de anormalidad, esta la malarticulacin malformacin L/S, sin embargo se pueden combinar diferentesalteraciones como: i estenosis del canal vertebral (congnita o adquirida) iidiscopata tipo II entre lumbar 7 y sacro iii espondilosis deformante iiiiinestabilidad y mala alineacin entre lumbar 7 y sacro (congnita o adquirida) iiiiialteraciones en el aporte sanguneo iiiiiiosteocondrosis del sacro iiiiiii discoespondilitis y iiiiiiihipertrofia de estructuras ligamentosas o capsulares

La semiologa observada en las alteraciones de la articulacin L/S son

similares a las asociadas a patologas medulares ubicadas en otras zonas. 7 Sinembargo como las mielopatias los signos de alteracin dependern de lalocalizacin y extensin de la afeccin.1 Las lesiones en la zona L/S causanalteraciones en la ambulacin (miembros plvicos), claudicacin, dolor ysemiologa neurolgica compatible con dao a neuronas motoras bajas. Eltracto urinario bajo, el ano y la cola pueden afectarse. Es importante recordarque las estructuras nerviosas que se ven afectadas son los nervios espinales ylas races nerviosas, ya que la mdula espinal termina en el conus medullarisen la lumbar 6 en la mayora de las razas (en otras puede ser en L5), en losgatos termina en la vrtebra lumbar 7.*Hospital Veterinario de Especialidades, UNAM 56225864Las razas grandes de perros se ven sobre representados, principalmente elpastor alemn, el cobrador del Labrador y sus cruzas, etc.8 Ocasionalmente se


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ven afectados perros de talla pequea, en estos casos, se considerasecundario a una alteracin congnita. El sndrome es raro en gatos, pero muycomn en perros de ambos sexos, en un rango de edad entre los tres y lossiete aos. Los animales sometidos a entrenamiento y trabajo pesado son mssusceptibles.

En general los diagnsticos diferenciales pueden ser varios y con frecuencialas alteraciones neurolgicas son poco claras.CONSIDERACIONES ANATMICASCon el propsito de comprender como es que las lesiones en la cauda equinadan origen a los signos clnicos es necesario conocer la anatoma de esta rea.El sacro en el perro y en el gato esta formado por tres vrtebras fusionadas yque por lo tanto, no poseen discos intervertebrales en su parte anterior searticula con la vrtebra L7 por medio de una articulacin anfiartrsica quepresenta un ngulo de 160

0 10

0cuando los miembros plvicos se encuentran

perpendiculares al axis vertebral.9 La articulacin L/S es un sitio detransferencia de fuerzas cuya extensin esta limitada en forma primaria por elligamento longitudinal ventral, la parte ventral del anillo intervertebral y por lascpsulas articulares de las facetas. La flexin (movimiento principal), estalimitada por los ligamentos supraespinosos, interespinosos, interarcuatos y ellongitudinal dorsal.6

La cauda equina esta rodeada por el canal medular, que en su parte dorsalesta formado por la lmina vertebral, el ligamento flavumy las facetas con suscpsulas articulares lateralmente por los pedculos y en forma ventral por loscuerpos vertebrales, el ligamento longitudinal dorsal y el anillo fibroso.10 Por elpiso del canal vertebral, sobre los cuerpos vertebrales, se desplazancaudalmente un par de senos venosos, que toman una direccin divergentelateral conforme se acercan al espacio intervertebral.6

A nivel lumbar las foraminas intervertebrales forman canales cortos y estrechospor donde salen los nervios acompaados de las arterias y venas radicularesen el sacro los nervios abandonan el canal medular a travs de los foramenesque se encuentran en el piso del canal sacro.

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En la fase embrionaria la mdula espinal y la columna vertebral tienen la mismalongitud en la medida que el feto incrementa su tamao, se observa uncrecimiento longitudinal diferente entre ambas estructuras, dando comoresultado que al momento del nacimiento, la mdula espinal sea ms corta que

la columna vertebral. La consecuencia final del diferencial de crecimiento, esque la localizacin de la terminacin de la mdula espinal sea individualizada,sin embargo se acepta que en las razas grandes o gigantes termine a nivel deL4, mientras que en animales de menor talla termine en L5 L6 y en los gatosen L7 o S. Por lo anterior los nervios espinales toman un curso caudal y oblicuopara alcanzar las foraminas respectivas. 5, 6, 7, 8, 10.

La parte ms caudal de la mdula espinal es denominada conus medullaris,consiste en los segmentos medulares sacros (S1 S3) y coccgeos (C1 C5).El conus medullaris se contina caudalmente con una banda de pa madre(filum terminale) que se une con la aracnoides y la dura madre para dar origenal ligamento coccgeo a nivel del sacro que sirve de ancla de la mdula espinal

y del conus medullariscaudalmente.13


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Los nervios que conforman la cauda equina poseen la tpica estructura de losnervios perifricos, por lo que son relativamente ms resistentes al traumatismoque la mdula espinal. Estos nervios comprenden a L6, L7, S1, S2, S3 y losnervios coccgeos del 1 al 5. Descienden individualmente a partir del segmentomedular que les da origen para emerger a travs de la foramina

correspondiente. Cada raz nerviosa abandona el canal medular en formaanterior al disco intervertebral, en la parte rostral del foramen intervertebral.

10,

11. Las races se fusionan a pocos centmetros de los ganglios espinales, cercade los foramenes, los nervios L6, L7 y S1 colectivamente forman al nerviocitico el S2 y S3 contribuyen a formar al pudendo que inerva al perineo y alesfnter anal externo tambin forman al nervio plvico (inervacin autnoma)que influye la continencia fecal y urinaria. Los nervios coccgeos ejercen sufuncin en la cola.7, 10

FISIOPATOLOGA El espacio intervertebral que se afecta con ms frecuencia es L7/S1, sinembargo cualquier espacio desde L5 hasta S3 puede estar alterado.12 Aunquela etiologa es muy variada, el factor comn para el inicio de los cambiosdegenerativos es, con mucha probabilidad el movimiento anormal de laarticulacin L/S.

8

Las fuerzas secundarias a la extensin y a la flexin de los miembros plvicosdurante la locomocin se transmiten directamente al sacro, por lo tanto, laarticulacin L/S es el rea de la columna vertebral donde se absorben estasfuerzas. Enfermedades (Ej. displasia de la cadera) que ocasionen disminucinde la extensin en la articulacin coxofemoral, traen como consecuencia (encompensacin), que otras articulaciones de la extremidad y del segmentovertebral lumbar se hiperextiendan, sobre todo en la fase de propulsin de lalocomocin.6 Esta anormalidad biomecnica favorece el micro traumatismo,ocasionando proliferacin de tejido fibroso y la formacin de osteofitos.

4El

estrs del movimiento anormal sobre el anillo fibroso del disco intervertebralproduce proliferacin y abombamiento del anillo, que puede acompaarse deprotrusin del ncleo pulposo. En esencia, lo anterior es una degeneracinHansen tipo II que se acompaa de procesos degenerativos en las facetasarticulares de las vrtebras. El colapso del espacio intervertebral trae consigo ladisminucin del tamao del foramen intervertebral y en consecuencia, (cuandose producen los osteofitos alrededor del foramen), los nervios espinales

quedan entrampados.

8

En algunos casos, el desplazamiento ventral del sacro (compresin dorsoventral) en relacin al cuerpo vertebral de L7, en conjunto con los cambiosproliferativos de los tejidos blandos periarticulares y del anillo fibroso,incrementa la posibilidad de compresin en el canal vertebral. (FIGURA 1) Esfrecuente que a lo anterior se adicione la hipertrofia y desplazamiento ventraldel ligamento flavum. El movimiento de extensin de la articulacin L/S producedoblamiento de los tejidos blandos, lo que aumenta la compresin sobre losnervios.Algunos animales (razas medianas y miniatura) pueden presentar estenosis delcanal vertebral sin que existan cambios degenerativos en el componente seo

o del tejido blando de la columna vertebral. En este tipo de estenosis, elestrechamiento del canal vertebral es el resultado de una alteracin en el


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facturas lateralizadas tienen mejor pronstico que las que se localizan al centrodel xis vertebral.1 Las neoplasias que obstruyan el canal L/S pueden presentarsemiologa de alteracin de la cauda equina.

7(FIGURA 4)

SIGNOS CLINICOSLa semiologa de la estenosis L/S usualmente es insidiosa y gradualmenteprogresiva, esto sin importar la etiologa. Los machos se ven afectados conmayor frecuencia que las hembras y se ubican en un rango de edad entre tresy siete aos.El signo clnico ms consistente es el dolor en la zona L/S, lo que origina quelos animales mantengan una posicin encorvada.

4(FIGURA 5) En algunos

casos el paciente aparenta estar en un dolor constante (discospondilitis,neoplasias), mientras que en otros se requiere de palpacin de la regin L/Spara obtener una respuesta dolorosa.1

Las alteraciones pueden ser unilaterales o bilaterales en general antes de que

se presenten alteraciones neurolgicas, se presentan mltiples anormalidadesno especficas.8 Entre estas, podemos observar: dificultad para incorporarse deestar echado o sentado, claudicacin durante o despus del ejercicio,renuencia para subir o bajar escaleras, dificultad para trepar a los vehculos ymanifestacin de dolor a la manipulacin de la cadera, principalmente a laextensin. Estos signos derivan en un diagnostico presuntivo de displasia de lacadera. Sin embargo, un signo caracterstico del sndrome L/S es que el cuadroempeore con el ejercicio, mientras que en la displasia la actividad fsicamoderada mejora la semiologa.Los animales afectados por estenosis L/S presentan un rango de alteracionesque van desde las no aparentes a la paresia ligera, prdida de la propiocepcinconsciente, parlisis de la cola, e incontinencia fecal y urinaria. Puede existirdificultad para la extensin caudal de los miembros plvicos y elevacin de lacola atrofia muscular, en un patrn de distribucin referente al citico, paresiade la cola y desgaste anormal de las uas. Se puede observar anormalidad enla posicin para orinar ocasionalmente mutilacin del perineo, cola o miembrosplvicos y raramente parafimosis. En ocasiones se puede observar que el perropresenta la cola anormalmente baja, lo que en general es sealado en primerainstancia por el propietario.

1

Las alteraciones observadas en los miembros plvicos se deben a lainterferencia del nervio citico, lo que ocasiona semiologa de neuronas

motoras bajas. Por lo tanto la debilidad muscular se hace aparente a laextensin de la articulacin tibio tarsiana.Las disfunciones urinarias resultan de la interferencia con la funcin de losnervios plvico y pudendo la incontinencia es de tipo neurona motora baja,esto es, disminucin del reflejo del detrusor y esfnter uretral dbil. La vejiganormalmente es fcilmente desalojada por presin.8 Es comn que al inicio dela alteracin se presente incremento en la frecuencia de miccin y esto seacompae de urgencia, lo cual puede ser mal interpretado como cistitis. Lacompresin progresiva de las races de S2 y S3 resulta en una francaincontinencia urinaria que puede asociarse con incontinencia fecal. Laincontinencia fecal nunca precede a la incontinencia urinaria y la presencia de

cualquiera de las dos condiciona un pronstico funcional grave.10


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La parestesia y la disestesia pueden presentarse en los perros afectados porestenosis L/S de tipo congnito, aunque tambin se presentan en otro tipo deetiologas del sndrome de cauda equina. En general la disestesia se manifiestapor la presentacin de irritacin y abrasiones auto infringidas en cola, perineo,genitales y extremidades al inicio, y si no se aprecian signos neurolgicos

asociados, se puede interpretar como dermatopata. En casos extremos deparestesia se puede presentar auto mutilacin de cola, perineo, genitales oextremidades. 1, 4, 10

Es frecuente que el sndrome de estenosis L/S deba diferenciarse de:enfermedad prosttica, contractura del msculo gracilis, alteraciones bilateralesdel ligamento craneal cruzado, mielopata degenerativa, etc.5, 8

DIAGNOSTICODebido a que los signos en muchos casos son vagos, es necesario realizar unexamen diagnostico general, neurolgico y ortopdico a conciencia. Lo anterior

nos permitir evaluar lo posibilidad de miopatia, enfermedad esqueltica,vascular, prostatopata, ruptura de ligamento craneal cruzado, neuropataperifrica, artrosis coxofemoral, alteraciones metablicas, distemper,reticulosis, etc.10

Las caractersticas raciales del sujeto deben de ser tomadas en cuenta, dondeel pastor alemn es la raza afectada con mayor frecuencia. En general semenciona que los perros de razas grandes y gigantes de trabajo y sobre todo,que han sido sometidos a actividad intensa desde temprana edad.5, 7, 12

Es de gran utilidad observar si el paciente presenta dificultad para incorporarsey si mantiene la articulacin L/S flexionada, esto incrementa el dimetro delcanal vertebral, lo que alivia la compresin de la races. Se prueba lapropiocepcin conciente posicionando la pata sobre su dorso y se determina lacapacidad de correccin. A la dinmica se aprecia la presencia de paresia yalteraciones propioceptivas, en casos avanzados es frecuente escuchar comolos animales arrastran las uas de los miembros plvicos. Se busca lapresencia de dolor L/S con el perro en cuadripedestacin, presionando elespacio dorsal entre L7 y S. Los pulgares se colocan sobre la lnea mediahabiendo localizado y colocado los dedos restantes sobre las alas del ilion.

8Si

el paciente no manifest dolor, se efecta la prueba de lordosis esta se lleva acabo extendiendo la cadera en forma unilateral o bilateral mientras se presiona

la articulacin L/S, lo que intensifica el dolor al reducir el dimetro del canalmedular, por lo que la presencia de extrusin, espondilosis, estenosis, etc.,presionar a las races nerviosas. Adems la extensin de la cadera o ellevantar la cola pone en traccin los nervios ocasionando dolor.La prueba de lordosis detecta dolor an en los ejemplares ms estoicos, sinembargo, no es una prueba especfica y no se puede diferenciar entre el dolorL/S y el producido por artrosis degenerativa secundaria a displasia de cadera.

5

Se menciona que si el perro presenta dolor coxofemoral y disminucin delrango de movimiento articular, es muy probable que el paciente tenga displasiade cadera con o sin inestabilidad L/S. Si el perro presenta dolor a la extensincoxofemoral extrema, pero sin alteracin en el rango de movimiento articular,

debe sospecharse fuertemente de inestabilidad L/S.12


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El reflejo patelar se presenta normal o hiperreflejo a pesar de que la semiologaes de NMB. Esta presentacin (hiperreflexia) se debe a la prdida delantagonismo del citico (afectado) con el femoral (normal) esto no debe sermalinterpretado como una alteracin de neurona motora alta. El reflejo flexorpuede estar disminuido o ausente.

2, 7

El estudio radiogrfico posibilita emitir el diagnstico presuntivo. Los signosobservables son: estenosis del canal vertebral, espondilosis deformante,esclerosis de los platos vertebrales, irregularidad en el espacio intervertebralL7 S1 as como artrosis degenerativa del mismo. 2 (FIGURA 6) La granlimitacin del estudio radiogrfico simple es la imposibilidad de apreciar laexistencia de compresin al tejido neural. En este caso, la melografa no es unmtodo adecuado para reafirmar el diagnstico, ya que existe la posibilidad deencontrar un gran nmero de falsos positivos o falsos negativos.

5Esto se debe

a que en la zona del conus medularisla mielografa no es funcional ya que solonos da contraste en lo que se conoce como saco dural.

2Por lo tanto, la gran

variacin en tamao, forma y lugar de terminacin de la mdula espinal haceimposible predecir la extensin caudal del saco dural.

Se menciona otro tipo de estudios poco prcticos como la epidurografa y lavenografa. En la epidurografia el medio de contraste se aplica en el espaciosacrococcgeo, sin embargo, tiene la desventaja de que el espacio epidural alno estar definido, lleno de grasa y tener mltiples foramenes laterales no sellena bien de medio de contraste. La flexin y la extensin de la articulacin L/Spuede acentuar la lesin compresiva.5

Los mtodos diagnsticos que proveen mayor informacin son la tomografaaxial computarizada y la resonancia magntica, siendo esta ltima el mtodode eleccin.12 (FIGURAS 7A y 7B) La resonancia magntica provee un mejorcontraste entre los tejidos blandos, por lo que permite diagnosticar en formaprecoz la estenosis secundaria a la proliferacin de tejido blando y ladegeneracin de los discos intervertebrales.TRATAMIENTOEn los animales afectados en forma ligera, el dolor lumbosacro es el nicosigno aparente, en estos casos el confinamiento durante tres semanas y la

administracin de antinflamatorios esteroidales o no esteroidales ayuda aaliviar el cuadro.2, 3 Generalmente y despus de un tiempo se observarecurrencia no responsiva al tratamiento con frmacos. Perros con dolorrecurrente y en los que se aprecie semiologa neurolgica deben serconsiderados para el tratamiento quirrgico. De hecho para obtener mejoresresultados con el procedimiento quirrgico no se debe esperar hasta lapresencia de alteraciones nerviosas.

15, 16

El tratamiento quirrgico consiste en la descompresin del canal medular pormedio de laminectoma. El propsito de la laminectoma es la descompresindel conus medullaris y de la cauda equina. Permite la remocin del material

discal protruido, as como liberar los nervios de las posibles adhesionesfibrosas presentes. (FIGURA 8) El disco intervertebral es visualizado al realizar


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una gentil retraccin lateral de la cauda equina.6 En animales que presentencompresin de las races nerviosas es necesario efectuar facetectoma en elmbito de la formina intervertebral. La foraminotoma o la facetectoma tienencomo objetivo el descomprimir la salida de la raz nerviosa, sin alterar laestabilidad vertebral. Las adhesiones perineurales, a pesar de haber sido

retiradas pueden formarse nuevamente, ocasionando diferentes grados dedolor pos operatorio.

6En ocasiones es necesario estabilizar y fusionar la

articulacin L/S con tornillos de esponjosa.15 La principal complicacin de estatcnica es la falla del implante y por consiguiente la desestabilizacin de laarticulacin.

Para disminuir la tendencia a formar adherencias perineurales, puedeadministrarse prednisona (protocolo de reduccin) durante 15 das. Laactividad fsica se limita a caminatas de 30 minutos, dos veces al da durante30 das.6 El pronstico depende de la severidad de los signos encontradospreviamente a la ciruga. Es mejor si los signos son ligeros y empeora en

conjunto con la semiologa. De hecho, un paciente que presente alteracionesde continencia urinaria y/o fecal tiene pocas posibilidades de recuperar lafuncionalidad de los esfnteres.

1, 16

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FIGURA 1

Proyeccin latero lateral de articulacin L/S. Se aprecia el desplazamiento ventral del

sacro y esclerosis incipiente en las superficies articulares de vrtebras L7 y S1. Es

evidente el colapso de la lmina dorsal del sacro y su casi contacto con el piso vertebral

del cuerpo vertebral L7.


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FIGURA 2A

FIGURA 2B

FIGURAS 2A y 2B.Estudio radiogrfico, con proyecciones lateral (1A) y ventrodorsal (1B) de articulacin

L/S. Se puede observar el incremento de la densidad en la vrtebra L7 y S1, adems de

los cambios lticos y proliferativos en las mismas estructuras.


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FIGURA 3

Proyeccin lateral de articulacin L/S. Se puede observar fractura del cuerpo vertebral

de L7 con desplazamiento ventral del fragmento caudal y del sacro, lo que ocasiona el

estiramiento de la cauda equina.

FIGURA 4

Resonancia magntica con gadolinio como contraste. Se observa una masa ovoide sobreel cuerpo vertebral L7 que produce desplazamiento dorsal de la cauda equina. El

resultado histopatolgico fue osteosarcoma pobremente diferenciado.


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FIGURA 5

Hembra rottweiller de 6 aos de edad con sndrome lumbosacro. Observe la tensin

muscular de los miembros torcicos y la evidente lordosis. Los signos observados son

secundarios al intento del paciente de aliviar el apoyo en la articulacin lumbo sacra.

FIGURA 6

Proyeccin lateral de articulacin L/S. Observe los cambios proliferativos en la parte

ventral del espacio L/S (espondilosis), tambin se puede apreciar una densidad opaca en

el agujero de conjuncin, lo que puede ser compatible con extrusin de material discal


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FIGURA 7A

FIGURA 7 B

FIGURA 7A Proyeccin lateral de articulacin lumbo sacra. Se aprecia colapso del

espacio intervertebral L/S e incremento de la densidad en el agujero de conjuncin delmismo espacio, lo que es compatible con extrusin de ncleo discal. FIGURA 7B

Resonancia magntica de la articulacin L/S del mismo individuo de la FIG. 7A seaprecia que no hay material extrudo y se determina que no existe compresin de la

cauda equina. Se confirma que la resonancia magntica ofrece la posibilidad de una

mejor apreciacin en el diagnstico de las alteraciones de la cauda equina.


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sindrome de cauda equina

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