Síndrome Coronario Síndrome Coronario AgudoAgudo

Dr. Héctor Conde CerdeiraDr. Héctor Conde Cerdeira

Cardiología Intervencionista. Cardiología Intervencionista. CIMEQCIMEQ

febrero 2006febrero 2006

Entre 5 -10% del total de pacientes que Entre 5 -10% del total de pacientes que acuden al CG refieren dolor torácico.acuden al CG refieren dolor torácico.

Aproximadamente la mitad se orientará Aproximadamente la mitad se orientará hacia un SCA.hacia un SCA.

Entre los pacientes dados de alta con Entre los pacientes dados de alta con dolor torácico no coronario, del 2 – 10% dolor torácico no coronario, del 2 – 10% presentarán finalmente un IMA con presentarán finalmente un IMA con mortalidad mucho mayor que la de los mortalidad mucho mayor que la de los que permanecieron ingresados.que permanecieron ingresados.

Farkoh ME, et al. N Eng J Med 1998; 339: 1882-Farkoh ME, et al. N Eng J Med 1998; 339: 1882-88.88.

IM SIN DEL STIM CON DEL ST

ANGINA INESTABLE

Infarto no Q Infarto Q

SCA

ECG CON SUPRA DE ST

ECG CON INFRA DE ST

CK MB

TROPONINAS

PCR

Muerte súbita

Clasificación y conducta del SCAClasificación y conducta del SCA

SCA

Con del ST o BRI Sin del ST

ICP Trombólisis Alto riesgo Intermedio Bajo riesgo

Coronariografía

CirugíaICP

EstratificarRiesgo alto

Bajo

Tto. médico

El objetivo del tratamiento en el El objetivo del tratamiento en el

SCACEST está dirigido a conseguir la SCACEST está dirigido a conseguir la

permeabilidad de la arteria responsable permeabilidad de la arteria responsable

lo antes posible y restablecer la lo antes posible y restablecer la

perfusión del miocardio isquémico.perfusión del miocardio isquémico.

Criterios clínicos de reperfusiónCriterios clínicos de reperfusión

1.1. Alivio y desaparición del dolor.Alivio y desaparición del dolor.

2.2. Arritmias de reperfusión.Arritmias de reperfusión.

3.3. Resolución del ST.Resolución del ST.

4.4. Pico precoz < 12h de los marcadores Pico precoz < 12h de los marcadores de necrosis.de necrosis.

CriteriosCriterios angiográficos de reperfusión angiográficos de reperfusión (gradación TIMI)(gradación TIMI)

TIMI 0: Arteria ocluida.TIMI 1: El contraste infiltra el trombo pero no

perfunde.TIMI 2: Abierta con flujo lento.TIMI 3: Flujo normal.

Mortalidad a 15-30 días:Mortalidad a 15-30 días:TIMI 0-1: 8.8%TIMI 0-1: 8.8%TIMI 2: 7.0%TIMI 2: 7.0%TIMI 3: 3.7%TIMI 3: 3.7%

Anderson JL, et al. Am J Cardiol 1996; 78:1-8.

Predictores de mortalidad a 30 días Predictores de mortalidad a 30 días del IMA con elevación del STdel IMA con elevación del ST

Edad 64-74 añosEdad 64-74 años 2 puntos2 puntos Edad > 74 añosEdad > 74 años 3 ”3 ” FC > 100 x´FC > 100 x´ 2 ”2 ” Killip II-IVKillip II-IV 2 ”2 ” Infarto anterior o BRIInfarto anterior o BRI 1 ”1 ” DM, HTA, angina previaDM, HTA, angina previa 1 ”1 ” Peso < 67 kgPeso < 67 kg 1 ”1 ” Tiempo tratamiento > 4 hTiempo tratamiento > 4 h 1 ”1 ”

Morow DA, et al. Circulation 2000; 102: 2031-37.

Interpretación (Puntuación de 0-14 Interpretación (Puntuación de 0-14 puntos)puntos)

La mortalidad a los 30 días aumenta La mortalidad a los 30 días aumenta progresivamente:progresivamente:

0 puntos ------------------ 0.8%0 puntos ------------------ 0.8%4 puntos ------------------ 7.3%4 puntos ------------------ 7.3%7 puntos ------------------ 23.4%7 puntos ------------------ 23.4%Más de 8 puntos -------- 36.0%Más de 8 puntos -------- 36.0%

Morow DA, et al. Circulation 2000; 102: 2031-37.

Escala de riesgo TIMI para el Escala de riesgo TIMI para el SCASEST (cada aspecto tiene el SCASEST (cada aspecto tiene el

valor de 1 punto)valor de 1 punto)1.1. Edad ≥ 65 años.Edad ≥ 65 años.

2.2. 3 o más factores de riesgo coronario.3 o más factores de riesgo coronario.

3.3. Estenosis coronaria ≥ 50%.Estenosis coronaria ≥ 50%.

4.4. Cambios en el segmento ST.Cambios en el segmento ST.

5.5. 2 ó más episodios de angina en últimas 24 h.2 ó más episodios de angina en últimas 24 h.

6.6. Aspirina en los últimos 7 días.Aspirina en los últimos 7 días.

7.7. Marcadores de necrosis miocárdica positivos.Marcadores de necrosis miocárdica positivos.

Antman et al. JAMA 2000; 284: Antman et al. JAMA 2000; 284: 835.835.

InterpretaciónInterpretación

De 0 a 2 puntos: bajo riesgo.De 0 a 2 puntos: bajo riesgo.

De 3 a 4 puntos: riesgo De 3 a 4 puntos: riesgo intermedio.intermedio.

De 5 a 7 puntos: alto riesgo.De 5 a 7 puntos: alto riesgo.

SCASEST de alto riesgo en la fase SCASEST de alto riesgo en la fase agudaaguda

Clínica de angina: Episodios prolongados de Clínica de angina: Episodios prolongados de

> 20 min, angina de reposo, recurrente en > 20 min, angina de reposo, recurrente en 24h pre y post IMA.24h pre y post IMA.

Exploración física: Signos de claudicación del Exploración física: Signos de claudicación del VI, 3er. ruido, crepitantes, IM, hipotensiónVI, 3er. ruido, crepitantes, IM, hipotensión

arterial, taquicardia.arterial, taquicardia. ECG: Depresión del ST en el trazo inicial o en ECG: Depresión del ST en el trazo inicial o en

las crisis, el supradesnivel del ST en AVR las crisis, el supradesnivel del ST en AVR sugiere mayor severidad y posible lesión del sugiere mayor severidad y posible lesión del TCI.TCI.

Clasificación y conducta del SCAClasificación y conducta del SCA

SCA

Con del ST o BRI Sin del ST

ICP Trombólisis Alto riesgo Intermedio Bajo riesgo

Coronariografía

CirugíaICP

EstratificarRiesgo alto

Bajo

Tto. médico

Tratamiento farmacológico del Tratamiento farmacológico del SCASEST de alto riesgoSCASEST de alto riesgo

Analgésicos.Analgésicos. Oxígeno si es necesario por SaHbO < 90%.Oxígeno si es necesario por SaHbO < 90%. Aspirina.Aspirina. Heparina de bajo peso molecular Heparina de bajo peso molecular

(Enoxaparina)(Enoxaparina) NTG endovenosa.NTG endovenosa. Betabloqueadores.Betabloqueadores. Inhibidores del las glicoproteínas IIb/IIIa a Inhibidores del las glicoproteínas IIb/IIIa a

elección del hemodinamista.elección del hemodinamista. Clopidogrel en los pacientes que no Clopidogrel en los pacientes que no

requieran cirugía urgente.requieran cirugía urgente. Hipolipemiantes (Estatinas)Hipolipemiantes (Estatinas)