SÍNDROME CONSTITUCIONAL Y ALTERACIONES RADIOLÓGICAS EN EL

PULMON IZQUIERDO

M. Teresa Cuerda Clares, R3 MIN

María José Hervás Laguna, FEA MIN

Víctor Jiménez Castro, FEA NML

Hospital Virgen de La luz. Cuenca

ANTECEDENTES PERSONALES

� Varón de 51 años. No RAMC.

� Hábitos tóxicos:. Exfumador desde 2007.

� Espondilitis anquilosante avanzada diagnosticada 2006 sin tto inmunomodulador.

� IAM inferior extenso en 2007. Con implante stent en DA.

� Estudiado en 2007 en Neumología remitido por reumatología tras hallazgos Rx en LSI.

Tratamiento habitual: Carvedilol, Candesartan, Atorvastatina, AAS, Formoterol,Tiotropio y Omeprazol.

HISTORIA ACTUAL

Mayo 2012

� Estudiado en digestivo por historia de anemia leve y disminución de peso (aprox. 8 kg en 5 meses).

Tras los hallazgos en Radiografía de Tórax se solicita TAC Tórax y valoración por Neumología.

Radiografía de Tórax.

2007

2012

Actitud inicial: Ingreso con aislamiento

respiratorio.

�Mantoux .

� Baciloscopias.

� Fibrobroncoscopia: Toma de muestras para microbiología además del cepillado del culmen y BAL.

• Pendiente TAC Tórax.

1 • NEOPLASIA PULMONAR

2 • TBC ACTIVA

3 • OTRA ENFERMEDAD INFECCIOSA

SOSPECHA DE:

TAC TORAX

SERVICIO DE NEUMOLOGIAHistoria Actual

• Astenia y pérdida de apetito desde hace meses. Leve dolor en hemitórax izquierdo, constante.

• Tos crónica. Expectoración blanquecina por las mañana, con hilos de sangre desde hace 1 mes.

�EF: Caquéctico. AP: Hipofonesia en hemitórax izquierdo. Crepitantes en campos medios e inferiores de hemitórax izquierdo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS I

• ANALITICA

Hemograma: Hb 12.3gr/dL. Plaquetas 456.000. L 9500 (76%N). VSG 62 mm/h. PCR 27.1.

Marcadores Tumorales: Normales.

VIH negativo.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS II

BRONCOSCOPIO FLEXIBLE:

• Árbol bronquial derecho sin lesiones endoscópicas.

• Árbol bronquial izqdo con acumulo de moco espeso, sbtd a nivel de LSI con alt. de estructuras arquitecturales, sin lesiones endoscópicas.

• Toma de muestras para microbiología además del cepillado del culmen y BAL.

NO LESIONES ENDOBRONQUIALES.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS III

• BAAR x 5 negativo.• Mantoux negativo (efecto booster a la semana NEGATIVO).

• Esputo : Cultivo escaso de Aspergillus fumigatus. • Solicitamos galactomanano, IgE e IgE frente Aspergillus,

precipitinas y Ac antiaspergillus.• BF: Cepillado con células atípicas sospechosas de

malignidad.• COMITÉ DE TUMORES

RETIRAMOS AISLAMIENTO.SE DA EL ALTA EN ESPERA DE RESTO DE PPCC.

DIAGNÓSTICO

• ESPONDILITIS ANQUILOSANTE CON POSIBLE AFECTACION PULMONAR (EPOC ENFISEMATOSO-BULLOSO).

• SDME BRONQUIECTASICO PENDIENTE DE AISLAMIENTO MICROBIOLOGICO.

• No objetivada en la actualidad infección por TBC.

TTO: Fisioterapia respiratoria, resto igual.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

NEOPLASIA

PULMONAR

TUBERCULOSIS

ACTIVA

OTRA ENFERMEDAD

INFECCIOSA

Cepillado con células atípicas sospechosas de malignidad.

Cultivo escaso de Aspergillus fumigatus.

REVISION EN CONSULTA• Dos semanas después.Esputo repetido aislamiento de Aspergillus.Persiste tos y expectoración verdosa y pérdida de peso.

PENDIENTE DE CULTIVO DE HONGOS Y GALACTOMANANO.

� DEBIDO AL AISLAMIENTO REPETIDO DE ASPERGILLUS TANTO ESPUTO COMO BAS SE DECIDE INICIAR TTO ANTIFÚNGICO. ITRACONAZOL.

� DG: ASPERGILOSIS PULMONAR NECROTIZANTE O CAVITARIA CRÓNICA EN PACIENTE CON FR (EPOC+EA)+ESPUTO CON ASPERGILLUS REPETIDOS.

REVISION EN CONSULTA

• Tres semanas después de inicio de tto antifúngico.

Empeoramiento clínico progresivo.

IgE total e IgE frente aspergillus normal.

Galactomanano 0.12 (resultado positivo >0.50).

� Precipitinas: Aspergillus positivo en 2 arcos de

precipitación.

�Ac anti-aspergillus fumigatus positivo.

REVISION EN CONSULTA

Nueva Rx Tx :

Ante progresión

clínico-radiológica

se decide ingreso.

2º INGRESO EN NEUMOLOGIA

• Soplo tubárico izquierdo con aumento de vibraciones vocales.

• PF: Compatible con patrón restrictivo con prueba BD negativa.

• Antibioterapia de amplio espectro.

• Se cambia Itraconazol por Voriconazol por mala respuesta.

• Se solicita nuevo TAC y BF• SE DESCARTA MALIGNIDAD.

2º INGRESO EN NEUMOLOGIA

• TAC:

2º INGRESO EN NEUMOLOGIA

• Mejoría clínica, buena evolución con corrección de insuficiencia respiratoria y sin disnea a la deambulación.

Refiere visión borrosa visto por OFT.

Nuevos Ac anntiaspergillus positivo (1:640) (anterior 1:1280).

• Dado de alta para seguimiento en consulta.

• Agosto 2012

Agos-13 Dic-13 Ene 14 Feb 14 Abril14 Jul14

Cultivos negativos en 2 muestras separadas por un mes.Retirada de

Voriconazol tras un año de tto. Esputo con H. influenzae y S.aureus MS.Ciclo de Levoflox.

Cultivo abundante de H. parainfluenzae y escaso de Proteus mirabilis.Aspergillus fumigatusNuevo ciclo de Levo + Azitro

BAS: SAMS. RxTx persiste condensacion.- Ingreso para tto i.v con IMIPENEM-Aislam. S coagulasaneg. añadimos Linezolid-Alta con Line + Amoxi-clavulanico.

Comentamos caso con Cirugía de Albacete que aceptan valoración de neumonectomía.

Gamma P : Ausencia de ventilación y perfusión del pulmón izquierdo. perfusión pulmonar el 96% ha correspondido al PD y apenas el 4% al PI.Broncospcopia y TAC

CIRUGIA

Pleuroparietoneumonecto

mia intrapericárdica

izquierda.

RevisiónAP: Neumonía necrotizante crónica. Pieza de

neumonectomía con aspergilosis.

• SIETE MESES DESPUÉS:

�Evolución favorable, afebril, sin dolor.

• Refiere tos con expectoración blanquecina.

• Saturación basal 94%. Sin disnea.

• Ha ganado 12 kilos de peso.

EVOLUCION DEL PESO

may…

CIRUGIA

EVOLUCION HEMOGLOBINA

may-16

TRANSFUSION

CIRUGIA

ASPERGILOSIS SEMIINVASIVA

• La ASPERGILOSIS SEMIINVASIVA o NECROTIZANTE CRÓNICA es una forma subaguda de aspergilosis poco frecuente que se produce en pacientes con inmunosupresión leve y se caracteriza por lesiones pulmonares localizadas de lenta evolución (> 1 mes).

• A menudo pasa desapercibida durante meses.

• Los síntomas son insidiosos e incluyen fiebre > 6 meses, tos productiva crónica, pérdida de peso y hemoptisis.

Aspergilosis e inmunidad

www.aspergillus.man.ac.uk

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS EN ASPERGILOSIS SEMIINVASIVA

� Bronconeumonía, con o sin cavitación. Típicamente afecta a los lóbulos superiores, lo que la hace indistinguible radiológicamente de la TBC.

� Derrame pleural.

�Condensaciones nodulares o seudonodulares.

�Engrosamientos pleurales.

�Aspergilomas y afectación de la pared torácica.

TRATAMIENTOMEDICO:

Voriconazol o Itraconazol 200 mg c/12hs.

Duración prolongada.

QUIRURGICO:

Medida terapéutica definitiva en aspergiloma.

Pacientes con: Alta morbi-mortalidad, múltiples complicaciones, planteable en pacientes complicados con hemoptisis.

GRACIAS