SINDROME SINDROME CONFUSIONALCONFUSIONAL

Cuadro clínico de inicio brusco y curso Cuadro clínico de inicio brusco y curso fluctuante, que se caracteriza por fluctuante, que se caracteriza por alteraciones de la conciencia, la alteraciones de la conciencia, la

atención y el pensamiento, y en el que atención y el pensamiento, y en el que pueden aparecer ideas delirantes y pueden aparecer ideas delirantes y

alucinacionesalucinaciones..

SINDROME SINDROME CONFUSIONALCONFUSIONAL

Se presenta con mucha Se presenta con mucha frecuencia en los pacientes frecuencia en los pacientes hospitalizados, sobre todo, de hospitalizados, sobre todo, de edad avanzada, y supone una edad avanzada, y supone una importante complicación que importante complicación que se asocia a una elevada se asocia a una elevada mortalidadmortalidad

ETIOLOGIAETIOLOGIA

El El deliriumdelirium raramente es causado raramente es causado por un único factor etiológico, sino por un único factor etiológico, sino que suele ser resultado de la que suele ser resultado de la concurrencia de una reserva concurrencia de una reserva cerebral disminuida que actúa como cerebral disminuida que actúa como factor de predisposición y factores factor de predisposición y factores que desencadenan y mantienen el que desencadenan y mantienen el estado de disfunción cerebral. estado de disfunción cerebral.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Los factores desencadenantes más Los factores desencadenantes más frecuentes se relacionan con un frecuentes se relacionan con un desequilibrio metabólico, abstinencia a desequilibrio metabólico, abstinencia a sustancias de abuso, fallo funcional de sustancias de abuso, fallo funcional de órganos vitales (insuficiencia hepática, órganos vitales (insuficiencia hepática, renal, respiratoria o renal, respiratoria o cardiocirculatoria), reacciones cardiocirculatoria), reacciones adversas a fármacos o bien una adversas a fármacos o bien una combinación de varios de estos combinación de varios de estos factores. factores.

TIPOS SEGÚN DSMTIPOS SEGÚN DSM

: a) debido a una enfermedad : a) debido a una enfermedad médica; médica;

b) inducido por sustancias; b) inducido por sustancias;

c) debido a múltiples etiologías, c) debido a múltiples etiologías,

d) no specificadod) no specificado

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

La hipótesis más sostenible para La hipótesis más sostenible para explicar la fisiopatología del explicar la fisiopatología del deliriumdelirium plantea alteraciones de la plantea alteraciones de la neurotransmisión que implicarían neurotransmisión que implicarían una hipofunción colinérgica, con una hipofunción colinérgica, con aumento simultáneo de la liberación aumento simultáneo de la liberación de dopamina y de serotonina.de dopamina y de serotonina.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

El diagnóstico del El diagnóstico del deliriumdelirium sigue sigue siendo básicamente clínico, aunque siendo básicamente clínico, aunque el estudio electroencefalográfico el estudio electroencefalográfico permitirá observar un patrón de permitirá observar un patrón de ondas lentas, expresivo del daño ondas lentas, expresivo del daño metabólico cerebral, que es metabólico cerebral, que es notablemente sensible pero poco notablemente sensible pero poco específico. específico.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

El tratamiento ha de ser etiológico y El tratamiento ha de ser etiológico y estar basado en el estudio de los posibles estar basado en el estudio de los posibles factores causales, y en la identificación y factores causales, y en la identificación y neutralización de los factores neutralización de los factores desencadenantes. En segundo término se desencadenantes. En segundo término se deberá instaurar tratamiento sintomático deberá instaurar tratamiento sintomático con medicamentos o medidas con medicamentos o medidas ambientales, con el fin de controlar los ambientales, con el fin de controlar los síntomas conductuales o psicóticos y síntomas conductuales o psicóticos y mejorar las funciones cognoscitivas mejorar las funciones cognoscitivas

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

El tratamiento con neurolépticos es el El tratamiento con neurolépticos es el tratamiento de elección para los síntomas tratamiento de elección para los síntomas psicóticos del psicóticos del delirium,delirium, por tanto son por tanto son útiles especialmente en los útiles especialmente en los deliriumdelirium hiperactivos (delirios, alucinaciones, hiperactivos (delirios, alucinaciones, agitación psicomotora) agitación psicomotora)

El haloperidol sigue considerándose por El haloperidol sigue considerándose por muchos autores como el neuroléptico de muchos autores como el neuroléptico de elección, por su equilibrio entre la elección, por su equilibrio entre la efectividad antipsicótica efectividad antipsicótica

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Las dosis variarán según la vía de Las dosis variarán según la vía de administración, la edad del paciente administración, la edad del paciente y la presencia de efectos adversos y la presencia de efectos adversos extrapiramidales. Se sugiere el uso extrapiramidales. Se sugiere el uso inicial de una dosis creciente de 1-2 inicial de una dosis creciente de 1-2 mg/día, que se puede incrementar mg/día, que se puede incrementar en intervalos de una hora hasta 10 en intervalos de una hora hasta 10 mg/día según la respuesta obtenida. mg/día según la respuesta obtenida.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

la olanzapina a dosis de 2,5 a 10 la olanzapina a dosis de 2,5 a 10 mg y la risperidona a dosis entre mg y la risperidona a dosis entre 1 y 6 mg han demostrado su 1 y 6 mg han demostrado su seguridad y efectividad, y un seguridad y efectividad, y un perfil equilibrado en el perfil equilibrado en el tratamiento de los síntomas tratamiento de los síntomas psicóticos en pacientes psicóticos en pacientes geriátricos geriátricos

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

En el tratamiento de los En el tratamiento de los deliriumdelirium causados por abstinencia de alcohol o causados por abstinencia de alcohol o tranquilizantes, es fundamental tranquilizantes, es fundamental instaurar un tratamiento sustitutivo con instaurar un tratamiento sustitutivo con benzodiacepinas, que jugarán el doble benzodiacepinas, que jugarán el doble papel de prevenir el papel de prevenir el deliriumdelirium y sedar al y sedar al paciente. Su asociación con paciente. Su asociación con neurolépticos estará indicada para hacer neurolépticos estará indicada para hacer posible un equilibrio que permita el posible un equilibrio que permita el tratamiento etiológico y sintomático. tratamiento etiológico y sintomático.

DEMENCIASDEMENCIAS

La demencia es una enfermedad La demencia es una enfermedad que provoca una alteración que provoca una alteración cognitiva, conductual y funcional.cognitiva, conductual y funcional.

En personas mayores de 65 años En personas mayores de 65 años la prevalencia de los cuadros la prevalencia de los cuadros moderados a severos es del 5%.; moderados a severos es del 5%.; y los cuadros leves oscilan entre y los cuadros leves oscilan entre el 2 y 10%.el 2 y 10%.

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO Declinación gradual y progresiva de las Declinación gradual y progresiva de las

funciones mnésicasfunciones mnésicas -Compromiso de otras áreas cognitivas, en -Compromiso de otras áreas cognitivas, en

especial la ejecutivaespecial la ejecutiva -Los trastornos cognitivos deben tener -Los trastornos cognitivos deben tener

una repercusion funcional significativas una repercusion funcional significativas en las actividades de la vida diaria del en las actividades de la vida diaria del paciente, en su ocupación y paciente, en su ocupación y desenvolvimiento social.desenvolvimiento social.

-El compromiso de las emociones-El compromiso de las emociones -El compromiso de las conductas-El compromiso de las conductas

DÉFICIT COGNITIVODÉFICIT COGNITIVO

Las áreas cognitivas pueden Las áreas cognitivas pueden incluir: atención, lenguaje, incluir: atención, lenguaje, praxias, gnosias, funciones praxias, gnosias, funciones visuoespaciales, funciones visuoespaciales, funciones ejecutivas, cálculo, capacidad de ejecutivas, cálculo, capacidad de abstracción, y aptitud para abstracción, y aptitud para resolver problemas.resolver problemas.

SÍNTOMASSÍNTOMAS Trastornos sensitivos: olfatorios, auditivos, Trastornos sensitivos: olfatorios, auditivos,

visuales y somestésicosvisuales y somestésicos Trastornos motores: signos de disfunción Trastornos motores: signos de disfunción

piramidal y extrapiramidal, ataxia, temblor, piramidal y extrapiramidal, ataxia, temblor, etcetc

Trastornos afectivos: depresión, hipomanía, Trastornos afectivos: depresión, hipomanía, agresividad, impulsividad, agitación agresividad, impulsividad, agitación psicomotriz, cuadros delirantes y psicomotriz, cuadros delirantes y alucinatoriosalucinatorios

Trastornos de funciones vegetativas como Trastornos de funciones vegetativas como disrupcion de los ritmos circadianos, disrupcion de los ritmos circadianos, trastornos del apetito, insomnio, etctrastornos del apetito, insomnio, etc

Crisis epilépticasCrisis epilépticas

CLASIFICACION CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LAS ETIOLOGICA DE LAS

DEMENCIASDEMENCIAS DEGENERATIVASDEGENERATIVAS

Alzheimer; demencias Alzheimer; demencias frontotemporales, enfermedad con frontotemporales, enfermedad con cuerpos de Lewy, degeneración cuerpos de Lewy, degeneración corticobasal, enfermedad de corticobasal, enfermedad de Huntington, paralisis supranuclear Huntington, paralisis supranuclear progresiva, atrofias multisistémicasprogresiva, atrofias multisistémicas

NO DEGENERATIVASNO DEGENERATIVAS Demencia vascular, multiinfarto, infarto Demencia vascular, multiinfarto, infarto

estratégico, enfermedad de pequeña arteria, estratégico, enfermedad de pequeña arteria, hidrocefalia, hidrocefalia,

Infecciosas: neurosífilis y otras espiroquetas, Infecciosas: neurosífilis y otras espiroquetas, SIDA, infecciones bacterianas y micóticas, SIDA, infecciones bacterianas y micóticas, encefalitits virales, leucoencefalopatia encefalitits virales, leucoencefalopatia multifocal progresivamultifocal progresiva

Neoplásicas: tumores cerebrales primarios, Neoplásicas: tumores cerebrales primarios, carcinomatosis meningea, carcinomatosis meningea,

Metabólicas y nutricionales: disfunción Metabólicas y nutricionales: disfunción tiroidea, insuficiencia hepática, encefalopatía tiroidea, insuficiencia hepática, encefalopatía hepática, encefalopatía urémica, encefalopatía hepática, encefalopatía urémica, encefalopatía post anóxica, porfiria, leucodistrofias, anemia, post anóxica, porfiria, leucodistrofias, anemia,

NO DEGENERATIVASNO DEGENERATIVAS

Trastornos hidroelectroliticos:Trastornos hidroelectroliticos: Déficit de B12 y fólico; enfermedad celíaca, Déficit de B12 y fólico; enfermedad celíaca, Tóxicas: alcohólica, metales pesados, abuso Tóxicas: alcohólica, metales pesados, abuso

de sustancias, agentes químicos de sustancias, agentes químicos (organofosforados)(organofosforados)

Enfermedades psiquiatricas: depresión Enfermedades psiquiatricas: depresión mayor, trastorno bipolar, esquizofrenia, mayor, trastorno bipolar, esquizofrenia,

Inmunomediada: esclerosis multipleInmunomediada: esclerosis multiple Traumatica: hematoma subduralTraumatica: hematoma subdural

ENFERMEDAD DE ENFERMEDAD DE ALZHEIMERALZHEIMER

Es una afección cerebral Es una afección cerebral adquiridaadquirida

Es el tipo de demencia más comúnEs el tipo de demencia más común

No forma parte del No forma parte del envejecimiento normalenvejecimiento normal

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

3% de las personas entre 65 y 74 años3% de las personas entre 65 y 74 años 10% entre 75 y 8410% entre 75 y 84 47% más de 85 años47% más de 85 años

Las lesiones típicas de la enfermedad Las lesiones típicas de la enfermedad son las denominadas placas neuríticas son las denominadas placas neuríticas (o placas de amiloide) y los ovillos (o placas de amiloide) y los ovillos neurofibrilaresneurofibrilares

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO -La edad: depues de los 70 años la prevalencia -La edad: depues de los 70 años la prevalencia

se duplica cada 5 añosse duplica cada 5 años -Presencia de antecedentes familiares: -Presencia de antecedentes familiares:

mutaciones en el gen codificador de la mutaciones en el gen codificador de la proteína precursora del amiloide, mutaciones proteína precursora del amiloide, mutaciones en el cromosoma 14 y en el 19.en el cromosoma 14 y en el 19.

-El sexo femenino, la frecuencia de demencia -El sexo femenino, la frecuencia de demencia en las mujeres de 2:1. No existe explicación en las mujeres de 2:1. No existe explicación fisiopatológica.fisiopatológica.

-Educación escasa o incompleta-Educación escasa o incompleta -Los traumatismos craneoencefálicos-Los traumatismos craneoencefálicos -Enfermedad vascular -Enfermedad vascular -Infarto de miocardio-Infarto de miocardio

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO Evaluación neurológica, pruebas Evaluación neurológica, pruebas

neuropsicológicas, imágenes, referencias del neuropsicológicas, imágenes, referencias del cuidador, y juicio del examinador.cuidador, y juicio del examinador.RMN se ve disminucion significativa de la RMN se ve disminucion significativa de la sustancia gris con respecto a sujetos sustancia gris con respecto a sujetos normales; más significativa en el lóbulo normales; más significativa en el lóbulo temporal. La atrofia del hipocampo es temporal. La atrofia del hipocampo es frecuente en pacientes de edad avanzada; se frecuente en pacientes de edad avanzada; se correlaciona con trastornos mnesicos leves.correlaciona con trastornos mnesicos leves.

En la RMN microscopica pueden ser En la RMN microscopica pueden ser detectadas las placas de amiloide.detectadas las placas de amiloide.

Actualmente la EA sólo se puede ser Actualmente la EA sólo se puede ser diagnosticada definitivamente en la autopsia diagnosticada definitivamente en la autopsia del cerebro post-mortem.del cerebro post-mortem.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

-Disminuir la cantidad de radicales libres -Disminuir la cantidad de radicales libres responsables del daño oxidativo del ADN responsables del daño oxidativo del ADN mitocondrial y la alteracion de las mitocondrial y la alteracion de las membranas celulares (antioxidantes)membranas celulares (antioxidantes)

-Antagonizar el efecto citotoxico de niveles -Antagonizar el efecto citotoxico de niveles altos de calcio (bloqueantes calcicos)altos de calcio (bloqueantes calcicos)

-Antagonizar el efecto ciotóxico mediado -Antagonizar el efecto ciotóxico mediado por neurotransmisores excitatorios por neurotransmisores excitatorios (glutamato)(bloqueadores del receptos (glutamato)(bloqueadores del receptos NMDA esta bajo estudio)NMDA esta bajo estudio)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

-Aumentar la neurotransmisión -Aumentar la neurotransmisión colinérgica:colinérgica:

precursores de acetilcolinaprecursores de acetilcolina agonistas colinergicosagonistas colinergicos liberadores de acetilcolinaliberadores de acetilcolina inhibidores de acetilcolinesterasainhibidores de acetilcolinesterasa

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Los de mayor importancia clinica son los Los de mayor importancia clinica son los inhibidores de la acetilcolinesterasa inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepecilo, rivastignmine, (donepecilo, rivastignmine, galantamina); los mismos tienen un galantamina); los mismos tienen un efecto positivo sobre:efecto positivo sobre:

-función cognitiva, rendimientos -función cognitiva, rendimientos mnésicos, trastorno conductual, mnésicos, trastorno conductual, actividades de la vida diaria, alivio del actividades de la vida diaria, alivio del cuidador, enlentecimiento de la cuidador, enlentecimiento de la enfermedad.enfermedad.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO El tratamiento de la depresion es El tratamiento de la depresion es

importante, ya que agrava la importante, ya que agrava la sintomatologia. A veces la depresion es sintomatologia. A veces la depresion es el sintoma de comienzo de una el sintoma de comienzo de una demencia. demencia.

El tratamiento de primera lineas son los El tratamiento de primera lineas son los ISRS; sertralina, citalopram.ISRS; sertralina, citalopram.

Si el paciente tiene un fuerte Si el paciente tiene un fuerte componente inhibitorio (aislamiento, componente inhibitorio (aislamiento, abulia), venlafaxina puede ser la abulia), venlafaxina puede ser la eleccioneleccion

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Los síntomas psicológicos y de la Los síntomas psicológicos y de la conducta pueden ser: ansiedad, conducta pueden ser: ansiedad, agitación, grito estereotipado, agitación, grito estereotipado, agresividad, alucinaciones, vagabundeo, agresividad, alucinaciones, vagabundeo, delirio, insomnio y desinhibición.delirio, insomnio y desinhibición.

Se puede usar risperidona en dosis Se puede usar risperidona en dosis bajas (0,5mg hasta 2mg); con lo cual se bajas (0,5mg hasta 2mg); con lo cual se obtiene la remisión de la mayoría de los obtiene la remisión de la mayoría de los síntomas.síntomas.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Otros antipsicoticos que se estan Otros antipsicoticos que se estan usando son: olanzapina (útil en usando son: olanzapina (útil en pacientes con anorexia), quetiapina pacientes con anorexia), quetiapina y ziprasidona.y ziprasidona.

Si esta primera línea falla en el Si esta primera línea falla en el control de la agresividad y agitación control de la agresividad y agitación se puede usar divalproato de sodio, se puede usar divalproato de sodio, que tiene un papel neuroprotector.que tiene un papel neuroprotector.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Las benzodiacepinas es conveniente Las benzodiacepinas es conveniente evitarlas en este grupo etario, evitarlas en este grupo etario, porque comparten los efectos porque comparten los efectos adversos de sedación, deterioro adversos de sedación, deterioro cognitivo y motor, aumento del cognitivo y motor, aumento del peligro de caídas, y propension a peligro de caídas, y propension a causar síntomas de abstinencia al causar síntomas de abstinencia al retirarlas.retirarlas.

DEMENCIA VASCULARDEMENCIA VASCULAR

Cuadro demencial que tiene como origen la Cuadro demencial que tiene como origen la enfermedad cerebrovascular.enfermedad cerebrovascular.

Hay 3 elementos esenciales para su Hay 3 elementos esenciales para su diagnostico:diagnostico:

-objetivar la presencia de sindrome -objetivar la presencia de sindrome demencialdemencial

-identificar y caracterizar la presencia de -identificar y caracterizar la presencia de enfermedad cerebrovascularenfermedad cerebrovascular

-establecer un vínculo causal entre ambos -establecer un vínculo causal entre ambos trastornostrastornos

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

El cuadro demencial se caracteriza por la El cuadro demencial se caracteriza por la presencia del deterioro de al menos dos presencia del deterioro de al menos dos áreas cognitivas además de la memoria. Las áreas cognitivas además de la memoria. Las alteraciones deben objetivarse por una alteraciones deben objetivarse por una evaluación neuropsicologica.evaluación neuropsicologica.

La presencia de enfermedad La presencia de enfermedad cerebrovascular puede objetivarse cerebrovascular puede objetivarse mediante la historia clínica; hallazgos de mediante la historia clínica; hallazgos de exámenes neurológicos, y la información exámenes neurológicos, y la información obtenida en los estudios neuroradiológicos obtenida en los estudios neuroradiológicos (TAC, RMN)(TAC, RMN)

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Estadísticamente, el 30% de los Estadísticamente, el 30% de los pacientes con sindrome demencial, pacientes con sindrome demencial, tienen un componente vascular.tienen un componente vascular.

Factores de riesgo:Factores de riesgo: Edad, coexistencia de diabetes Edad, coexistencia de diabetes

mellitus, nivel educacional bajo, mellitus, nivel educacional bajo, recurrencia de eventos recurrencia de eventos cerebrovasculares, presencia de cerebrovasculares, presencia de atrofia cerebral.atrofia cerebral.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA Las variables críticas a considerar son:Las variables críticas a considerar son: El volumen total del parénquima El volumen total del parénquima

comprometido y número de lesionescomprometido y número de lesiones La localización lesional., las demencias se La localización lesional., las demencias se

asocian con lesiones del lóbulo temporal y asocian con lesiones del lóbulo temporal y cara medial del lóbulo frontal; también cara medial del lóbulo frontal; también pueden estar comprometidas estructuras pueden estar comprometidas estructuras subcorticales.subcorticales.

Puede existir tambien procesos Puede existir tambien procesos degenerativos, en ese caso es una degenerativos, en ese caso es una demencia mixta.demencia mixta.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Prevención de la hipertensión Prevención de la hipertensión arterial.arterial.

A veces es necesario la A veces es necesario la administracion de antiagregantes administracion de antiagregantes plaquetarios, anicoagulantes.plaquetarios, anicoagulantes.

Hay varios reportes sobre la Hay varios reportes sobre la utilidad de bloqueantes cálcicos.utilidad de bloqueantes cálcicos.

DEMENCIA POR CUERPOS DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWYDE LEWY

Se caracteriza por presentar síntomas de Se caracteriza por presentar síntomas de enfermedad e Alzheimer asociados a elementos enfermedad e Alzheimer asociados a elementos de enfermedad de Parkinson y alucinaciones de enfermedad de Parkinson y alucinaciones visuales.visuales.

Deterioro cognitivo que interfiere en la vida Deterioro cognitivo que interfiere en la vida cotidiana.cotidiana.

Presenta más trastornos de la atención y de las Presenta más trastornos de la atención y de las funciones visuoespaciales.funciones visuoespaciales.

El paciente presenta importantes fluctuaciones en El paciente presenta importantes fluctuaciones en su estado cognitivo.su estado cognitivo.

Hay alucinaciones visuales complejas, y tambien Hay alucinaciones visuales complejas, y tambien puede haber auditivas, asi como delirio de puede haber auditivas, asi como delirio de persecución.persecución.

DEMENCIA DEL LOBULO DEMENCIA DEL LOBULO FRONTAL O ENFERMEDAD FRONTAL O ENFERMEDAD

DE PICKDE PICK Es un subtipo de demencias frontotemporales.Es un subtipo de demencias frontotemporales. Los síntomas característicos son ; inhibición, Los síntomas característicos son ; inhibición,

pérdida de iniciativa, comportamiento pérdida de iniciativa, comportamiento obsesivo compulsivo, y comportamiento obsesivo compulsivo, y comportamiento extraño. Comportamiento alimentario extraño. Comportamiento alimentario estereotipado y pérdida de conciencia social estereotipado y pérdida de conciencia social son factores que ayudan a diagnosticarla.son factores que ayudan a diagnosticarla.

Existe menos desorientacion y pérdida de Existe menos desorientacion y pérdida de memoria, y más cambios de la personalidad, memoria, y más cambios de la personalidad, pérdida de restricciones sociales y trastornos pérdida de restricciones sociales y trastornos del lenguaje.del lenguaje.

SIGNOS DE ALERTA PARA SIGNOS DE ALERTA PARA PENSAR EN DEMENCIAPENSAR EN DEMENCIA

-Disminución de la memoria reciente -Disminución de la memoria reciente que afecta el desempeño en el trabajoque afecta el desempeño en el trabajo

-Dificultades en el desempeño de -Dificultades en el desempeño de tareas familiarestareas familiares

-Problemas del lenguaje (dificultad en -Problemas del lenguaje (dificultad en encontrar una palabra)encontrar una palabra)

-Desorientación en tiempo y espacio-Desorientación en tiempo y espacio -Pobre o disminuída capacidad de -Pobre o disminuída capacidad de

juiciojuicio

SIGNOS DE ALERTA PARA SIGNOS DE ALERTA PARA PENSAR EN DEMENCIAPENSAR EN DEMENCIA

-Problemas con el pensamiento -Problemas con el pensamiento abstracto : balance de las cuentasabstracto : balance de las cuentas

-Extravío de cosas: las encuentran en -Extravío de cosas: las encuentran en lugares inapropiadoslugares inapropiados

-Cambios de ánimo o comportamiento: -Cambios de ánimo o comportamiento: bruscos sin razón aparentebruscos sin razón aparente

-Cambios en la personalidad : como si -Cambios en la personalidad : como si se estuviera convirtiendo en otra se estuviera convirtiendo en otra personapersona

-Disminución de la iniciativa-Disminución de la iniciativa