Síndrome Coronario Síndrome Coronario Agudo.Agudo.

Instituto Politécnico Nacional.

ENMyH.

DEFINICION.

El síndrome coronario agudo (SCA),es un conjunto de manifestaciones de El síndrome coronario agudo (SCA),es un conjunto de manifestaciones de cardiopatía isquémica o insuficiencia coronaria, con empeoramiento clínico cardiopatía isquémica o insuficiencia coronaria, con empeoramiento clínico del paciente en horas o días. Comprende tres grupos de afecciones: angina del paciente en horas o días. Comprende tres grupos de afecciones: angina de pecho inestable aguda, el infarto miocárdico agudo y la muerte cardiaca de pecho inestable aguda, el infarto miocárdico agudo y la muerte cardiaca súbita. súbita.

FISIOPATOLOGÍA:

De forma casi invariable la enfermedad que subyace en los SCA es la formación de un trombo sobre la rotura o la erosión de una placa ateroesclerótica que produce una reducción aguda al flujo coronario y de la oxigenación miocárdica. Más raramente se debe a espasmo puro de art. Coronaria sobre placa no complicada o sin evidencia de lesiones.

La génesis de la enfermedad ateroesclerótica es una respuesta inflamatoria de la pared vascular ante determinadas agresiones o estímulos nocivos. La HTA, DM, tabaco, obesidad, homocísteina o las infecciones actuarían como estímulos proinflamatorios capaces de lesionar el funcionamiento de la pared vacular.

El reclutamiento de células inflamatorias, proliferación de células musculares lisas y la acumulación de colesterol determinan el crecimiento de la placa ateroesclerótica. Las placas responsables de SCA presentan alta actividad inflamatoria local, placas con fisuras o erosiones en su superficie, trombosis intracoronaria y vasoreactividad aumentada.

CLASIFICACIÓN.

1- Síndrome Coronario Agudo con elevación de ST: IAM2- Síndrome Coronario Agudo sin elevación de ST: IAM no Q y

Angina inestable.

La presentación clínica de los diferentes SCA depende de la extensión y duración de la isquemia secundaria a la obstrucción del flujo coronario.

Un trombo no oclusivo o transitoriamente oclusivo es la causa más frecuente de la AI o del IAM no Q. En la AI la oclusión temporal no suele durar más de 20 minutos y produce angina de reposo. En el IAM no Q la interrupción dura más tiempo, aunque el territorio distal puede estar protegido por circulación colateral desde otros vasos, limitando la isquemia y miocardio necrosado.

En el IAM Q el trombo es oclusivo sin circulación colateral y la duración de isquemia es más prolongada, con mayor duración del dolor y mayor necrosis, que suele ser transmural.

SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DE ST .

SINTOMAS:

1-Dolor torácico: definido como opresión, ardor, tumefacción, constricción…, con inicio gradual, de intensidad variable y duración mayor de 30 minutos. En región retroesternal, con irradiación a cuello, mandíbula, hombro izdo., parte interna de brazo, ambos brazos, codos o muñecas. Asociado con frecuencia a disnea, sudoración , náuseas, vómitos.

2- síncope o presíncope3- confusión aguda4- ACV5- empeoramiento de insuficiencia cardiaca6- debilidad intensa.

SIGNOS:

- ansiedad, agotamiento, náuseas, palidez, inquietud, sudoración- taquicardia sin estado adrenérgico o IC- bradicardia sin activación parasimpática- hipotensión leve frecuente- hipertensión sin estado adrenérgico- AC: 4º Ruido, 3ºR si IC, soplo sistólico sin Insuficiencia mitral o

Comunicación interventricular - Estertores crepitantes si IC.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

ECG: exploración básica inicial. Ha realizarse en los 5-10 primeros minutos de la llegada a Urgencias. Elevación segmento ST igual o superior a 0,2 mV de V1-V3 o mayor o igual a 0,1 mV en el resto.

En fase hiperaguda aparecen ondas T altas picudas. Una vez establecido el infarto aparecen ondas Q.

Marcadores bioquímicos: Determinación de troponina y CPK MB por elevada sensibilidad y especificidad.

Analítica general: hemograma, bioquímica básica y coagulación.

Rx Tórax.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

- De dolor torácico prolongado: disección de aorta, pericarditis aguda, dolor esofágico, biliar o pancreático, Trombo embolismo pulmonar, neumotórax, muscular o neuropático, síndrome de hiperventilación, psicógeno.

- De elevación de ST: variante normal, repolarización precoz, pericarditis aguda, hipertrofia de VI, bloqueo de rama izquierda, hipercaliemia, hipercalcemia, hipertensión pulmonar aguda, síndrome de Brugada, poscardioversión eléctrica, infiltración neoplásica cardiaca.

MEDICACIÓN.

- Oxigenoterapia rutinaria- Aspirina 300 mg V.O.- Nitroglicerina sublingual (descarta espasmo coronario reversible) 0,4 mg,

cada 5 minutos (3 dosis)- Alivio del dolor: Cloruro Mórfico 2-4mg iv repetidos cada 5-15 minutos

SÍNDROME CORONARIO AGUDO SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN SIN ELEVACIÓN DE SIN ELEVACIÓN SIN ELEVACIÓN DE

ST.ST.

DIAGNOSTICO:DIAGNOSTICO: Ante un paciente con dolor torácico agudo, el clínico debe Ante un paciente con dolor torácico agudo, el clínico debe

responder lo antes posible a 2responder lo antes posible a 2 Preguntas:Preguntas:

1- cuál es el origen del dolor.1- cuál es el origen del dolor. 2- en caso de ser coronario, cuál es el riesgo de padecer 2- en caso de ser coronario, cuál es el riesgo de padecer

una mala evolución.una mala evolución. Las herramientas básicas para una rápida valoración son Las herramientas básicas para una rápida valoración son

ECG, anamnesis, exploración física, Rx tórax y marcadores ECG, anamnesis, exploración física, Rx tórax y marcadores bioquímicos.bioquímicos.

1- ANAMNESIS.1- ANAMNESIS.

Valoración inicial encaminada a definir las características, Valoración inicial encaminada a definir las características, localización y factores precipitantes o atenuantes del dolor.localización y factores precipitantes o atenuantes del dolor.

Factores de riesgo cardiovascular clásicos, especialmente Factores de riesgo cardiovascular clásicos, especialmente diabetes (en jóvenes hábito de cocaina), antecedentes de diabetes (en jóvenes hábito de cocaina), antecedentes de cardiopatía isquémica y antecedentes familiares de cardiopatía isquémica y antecedentes familiares de arteriopatía.arteriopatía.

Síntoma: Síntoma: frecuentemente referido como frecuentemente referido como peso, presión , tirantez o quemazón en el peso, presión , tirantez o quemazón en el pecho. Los pacientes dirán que no es un pecho. Los pacientes dirán que no es un “dolor”. Retroesternal, cuello, mandíbulas, “dolor”. Retroesternal, cuello, mandíbulas, hombro o brazo izquierdos. En ocasiones hombro o brazo izquierdos. En ocasiones epigastrio, interescapular.epigastrio, interescapular.

Precipitantes: Precipitantes: ejercicio, estrés ejercicio, estrés emocional, ingesta copiosa, ingesta de emocional, ingesta copiosa, ingesta de bebidas frías o exposición al frío.bebidas frías o exposición al frío.

Atenuantes: Atenuantes: cese de actividad, NTG cese de actividad, NTG sublingual. El decúbito no suele aliviar los sublingual. El decúbito no suele aliviar los síntomas.síntomas.

2- EXPLORACION FISICA.2- EXPLORACION FISICA.

Identifica signos de inestabilidad o urgencia Identifica signos de inestabilidad o urgencia vital. FC, TA en ambos brazos y Tª.vital. FC, TA en ambos brazos y Tª.

Aumenta la probabilidad de SCA la presencia Aumenta la probabilidad de SCA la presencia de signos de dislipemia y/o arterioesclerosis de signos de dislipemia y/o arterioesclerosis (xantomas, xantelasmas, soplos arteriales).(xantomas, xantelasmas, soplos arteriales).

La semiología de Insuficiencia Cardiaca, 3R, La semiología de Insuficiencia Cardiaca, 3R, soplo de insuficiencia mitral durante el dolor soplo de insuficiencia mitral durante el dolor apoya el diagnóstico de SCA y añade apoya el diagnóstico de SCA y añade gravedad.gravedad.

La exploración se orienta también a identificar o descartar La exploración se orienta también a identificar o descartar otros cuadros como:otros cuadros como: Disección de aorta (asimetría de pulsos, soplo de regurgitación Disección de aorta (asimetría de pulsos, soplo de regurgitación

aórtica).aórtica). Pericarditis aguda (roce).Pericarditis aguda (roce). Taponamiento cardiaco (ingurgitación yugular y pulso Taponamiento cardiaco (ingurgitación yugular y pulso

paradójico).paradójico). Neumotórax (asimetría auscultación pulmonar).Neumotórax (asimetría auscultación pulmonar).

3- ECG.3- ECG.

Debe ser realizado e interpretado por Debe ser realizado e interpretado por un médico experimentado en los 10 un médico experimentado en los 10 primeros minutos de la consultaprimeros minutos de la consulta, sin , sin confiar en los sistemas automáticos de confiar en los sistemas automáticos de interpretación.interpretación.

Presenta valor diagnóstico y pronóstico Presenta valor diagnóstico y pronóstico según el patrón y la magnitud de las según el patrón y la magnitud de las alteraciones.alteraciones.

Es importante el análisis dinámico de la Es importante el análisis dinámico de la repolarización, por lo que se realizarán ECG repolarización, por lo que se realizarán ECG seriados, especialmente si el primero es seriados, especialmente si el primero es normal, y durante el dolor.normal, y durante el dolor.

Se debe repetir en cualquier momento que Se debe repetir en cualquier momento que el paciente refiera recurrencia o el paciente refiera recurrencia o empeoramiento de los síntomas.empeoramiento de los síntomas.

Depresión de ST, elevación transitoria de Depresión de ST, elevación transitoria de ST o inversión de la onda T.ST o inversión de la onda T.

Los cambios de la onda T son sensibles Los cambios de la onda T son sensibles pero menos específicos a no ser que sean pero menos específicos a no ser que sean marcados.marcados.

La normalidad del ECG no descarta el La normalidad del ECG no descarta el origen coronario.origen coronario.

4- MARCADORES 4- MARCADORES BIOQUÍMICOS.BIOQUÍMICOS.

La elevación en plasma de marcadores de La elevación en plasma de marcadores de daño miocárdico es útil para confirmar el daño miocárdico es útil para confirmar el diagnóstico de SCASEST en aquellos que diagnóstico de SCASEST en aquellos que no esté claro tras la anamnesis y el ECG. no esté claro tras la anamnesis y el ECG. Su negatividad no excluye el diagnóstico.Su negatividad no excluye el diagnóstico.

Su presencia indica necrosis o daño Su presencia indica necrosis o daño miocárdico aunque no necesariamente miocárdico aunque no necesariamente debidos a un SCA: TEP, miopericarditis, debidos a un SCA: TEP, miopericarditis, tras episodios de taquicardia supra o tras episodios de taquicardia supra o ventriculares.ventriculares.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Dolor torácico no cardiológico: Dolor torácico no cardiológico: síndrome aórtico síndrome aórtico

agudo, HTTP aguda (TEP), HTP crónica, origen respiratorio, agudo, HTTP aguda (TEP), HTP crónica, origen respiratorio, digestivo, psicógeno, neuromuscular.digestivo, psicógeno, neuromuscular.

Dolor cardiológico no isquémico: Dolor cardiológico no isquémico: miopericarditis.miopericarditis. Otras causas de descenso de ST: Otras causas de descenso de ST: variante normal, variante normal,

fármacos (digital, diuréticos), hipocaliemia, bloqueo de fármacos (digital, diuréticos), hipocaliemia, bloqueo de rama, prolapso mitral, postaquicardia poroxística.rama, prolapso mitral, postaquicardia poroxística.

Otras causas de T plana o invertida:Otras causas de T plana o invertida: Variante normal, hipertrofia-dilatación de VI, bloqueo de Variante normal, hipertrofia-dilatación de VI, bloqueo de

rama, preexcitación, miocarditis, miopericarditis, aneurisma rama, preexcitación, miocarditis, miopericarditis, aneurisma de VI, prolapso mitral, postaquicardia supra o ventricular, de VI, prolapso mitral, postaquicardia supra o ventricular, memoria cardiaca tras estimulación ventricular, fármacos memoria cardiaca tras estimulación ventricular, fármacos (digital, antiarritmicos), alteraciones electrolíticas (digital, antiarritmicos), alteraciones electrolíticas (hipercalcemia, hipopotasemia), feocromocitoma, (hipercalcemia, hipopotasemia), feocromocitoma, alcoholismo, ictus, hemorragia subaracnoidea, TEP.alcoholismo, ictus, hemorragia subaracnoidea, TEP.

ACTITUD TERAPEUTICA EN ACTITUD TERAPEUTICA EN URGENCIAS.URGENCIAS.

1- Alivio del dolor: N1- Alivio del dolor: Nitratos (sublingual 0,3-itratos (sublingual 0,3-0,6mg y si persiste tras 3 dosis cada 5 minutos, iv 0,6mg y si persiste tras 3 dosis cada 5 minutos, iv 5-105-10

microgramos/min), contraindicado si hipotensión microgramos/min), contraindicado si hipotensión o uso de sildenafilo las 24h previas. BB. Morfina.o uso de sildenafilo las 24h previas. BB. Morfina.

2- Suplemento de O22- Suplemento de O2: si cianosis, estertores : si cianosis, estertores generalizados e hipoxemia, con el objetivo de generalizados e hipoxemia, con el objetivo de mantenermantener

saturación > 95%.saturación > 95%. 3- Ingreso planta/Unidad Coronaria:3- Ingreso planta/Unidad Coronaria:

TTº antitrombótico.TTº antitrombótico. TTº antianginoso.TTº antianginoso. Selección de pacientes de riesgo para manejo invasivo.Selección de pacientes de riesgo para manejo invasivo. Iniciación de la prevención secundaria.Iniciación de la prevención secundaria.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO.ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO.