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22/02/2011 1
Consenso interdisciplinario
Algoritmo de manejo avanzado del TEP en el Hospital del Mar
Grupo de Trabajo
Servicio de Neumología Mauricio Orozco-Levi, Joaquim Gea
Servicio de Cardiología Lluis Molina, Faustino Miranda
Servicio de Radiología Angel Gayete
Servicio de Urgencias Oriol Pallás
Servicio de Medicina Interna Carlos E. Sabbagh, Adolfo Diez
Servicio de Medicina Intensiva José Felipe Solsona
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Periférica Francesc Vidal Barraquer
Servicio de Hematología Carles Besses, Marina Carrasco, Carme Jimenez
Versión actualizada, 2010
Aprobación final por consenso, septiembre 2010
Publicación en WEB: 20 de octubre, 2010
Coordinador: Mauricio Orozco-Levi
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Introducción
• Definición: Tromboembolismo pulmonar (TEP) hace referencia a la obstrucción de la arteria pulmonar o sus ramas.
• Material: Trombo, tumor, aire, grasa, líquido amniótico, material exógeno (venopunción).
• Puede ser agudo, crónico, o recidivado.
• Es una enfermedad frecuente.
• Muestra una clínica inespecífica.
• Puede ser fatal.
Los 7 escalones
Algoritmo de manejo TEP
Indice general
Algoritmo
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Epidemiología del TEP
• Incidencia:
– Evidencia: 600.000 casos de TEP en 42 millones de fallecidos en 20 años.
– Estimación: 1,5-2% de la población general.
• Mortalidad:
– 200.000 fallecidos de 600.000 casos (i.e., >30%).
– La mortalidad es mayor que las debidas a infarto de miocardio, ictus, SIDA o accidentes de tráfico.
• Impacto del tratamiento:
– Disminuye la mortalidad a un 2-15%
Horlander KT et al. Arch Int Med 2003
Los 7 escalones
Algoritmo de manejo TEP
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Algoritmo
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Factores de Riesgo de TEP
• Pocos estudios específicos. – Se asumen equivalentes a los
factores de riesgo de trombosis venosa profunda (TVP).
– Incidencia de TEP en casos de TVP: >50%.
• Muchos pacientes tienen un factor de riesgo identificable en el momento del diagnóstico.
• Cirugía ( ̴ 3 meses)
• Instrumentación venosa central ( ̴ 3 meses)
• Antecedentes de TVP o TEP
• Inmovilización
• Ictus
• Paresia
• Parálisis
• Cáncer
• Cardiopatía crónica
• BMI>29 (en mujeres)
• Tabaquismo (>25 cig/dia)
• EPOC
• Hipertensión arterial sistémica
Los 7 escalones
Algoritmo de manejo TEP
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Consenso interdisciplinario para
Algoritmo de manejo avanzado del TEP en el Hospital del Mar
Los 7 escalones
Algoritmo de manejo TEP
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Síntomas y signos sugestivos de TEP
Pruebas iniciales de solicitud urgente si hay sospecha de TEP
¿Cuándo solicitar angio-TAC pulmonar urgente?
¿Cuándo solicitar interconsulta a Neumología?
¿Cuándo solicitar gammagrafía V/Q urgente?
Tratamiento urgente con heparina: ¿cuándo y dónde?
Tratamiento fibrinolítico urgente: ¿cuándo y dónde?
¿Cuándo solicitar interconsulta a Angiología?
Tratamiento con filtro de vena cava inferior urgente: ¿cuándo?
¿Cuándo solicitar ecografía venosa de extremidades urgente?
Escalas clínicas de estratificación de la probabilidad de TEP
¿Cuando solicitar interconsulta a Medicina Interna?
Algoritmo abreviado de tratamiento urgente de TEP en Urgencias del H Mar
¿Cuándo solicitar interconsulta a Cardiología?
Condiciones Especiales: Embarazo, Cáncer, Alta a Domicilio
Indice General de ContenidoLos 7 escalones
Algoritmo de manejo TEP
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1. Evalúe la probabilidad clínica de TEP
2. Solicite las 6 “pruebas iniciales” en sospecha de TEP
4. Si hay TEP, solicite ecocardiograma
5. Si hay TEP, estratifique riesgo de mortalidad
6. Si hay TEP, evalúe la posibilidad de fibrinolisis vs. anticoagulación
7. Si hay TEP, asigne el Servicio Asistencial para el manejo
3. Evalúe si hay necesidad de pruebas de confirmación de TEP
Manejo avanzado de TEP
“Los 7 escalones del Mar”
Los 7 escalones
Algoritmo de manejo TEP
Indice general
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Clínica de TEP
Síntomas
• Disnea (73%)
• Dolor pleurítico (44%)
• Dolor en EEII (44%)
• Tos (34%)
• Dolor tipo ángor (18%)
• Hemoptisis (6%)
• Síncope (8%)
Signos
• Taquipnea >20 (54%)
• Taquicardia >100 (24%)
• Signos de TVP (47%)
• Estertores crepitantes (18%)
• murmullo vesicular (17%)
• Reforzamiento S2 (15%)
• Fiebre >38.5 (1%)
Escalas clínicas
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Escala clínica 1 (de 2):Escala de Wells modificada
Escala Clínica de Wells modificada Puntaje segúnrespuesta
Si No
Semiología de TVP 3 0
Es el TEP el diagnóstico mas probable? 3 0
Trombosis venosa o pulmonar previa. 1.5 0
Existe taquicardia? (FC > 100 lpm)? 1.5 0
Inmovilizacion > de 3 dias o cirugia en las ultimas 4 semanas 1.5
Hemoptisis 1 0
Malignidad 1 0
Probabilidad Clínica de TEP BajaIntermedia
Alta
Total
< 2 2- 6
>6
PuntosPuntosPuntos
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Escala Clínica de Ginebra(modificada)
Puntaje segúnrespuesta
Si No
Edad, años > 65 1 0
Cirugía o fractura en las últimas 4 semanas? 2 0
Tiene antecedentes conocidos de trombosis venosa o pulmonar? 3 0
Frecuencia cardiaca > de 73 3 0> de 95 5 0
Dolor unilateral de miembro inferior? 3
Dolor a la palpacion venosa profunda en miembro inferior y edema unilateral?
4 0
Neoplasia maligna activa? 2 0
Hemoptisis? 2 0
Probabilidad Clínica de TEP BajaIntermedia
Alta
Total
0-34-10>11
PuntosPuntosPuntos
Escala clínica 2 (de 2):Escala de Ginebra
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Pruebas iniciales si existe sospecha de TEP
1. Radiografía de tórax
2. Electrocardiograma
3. Gasometría arterial
4. Dímero D
5. Troponina T
6. Pro BNP
Algoritmo
Diagnóstico
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Radiología de tórax en el TEPHallazgos más frecuentes
• La radiología es inespecífica para el diagnóstico de TEP, su papel principal es la identificación de un diagnóstico diferencial
• Alrededor del 85% de los pacientes tienen alguna alteración radiológica inespecífica
• Cardiomegalia (27-38%)
• Atelectasias laminares
• Derrame pleural (pero escaso)
• Ascenso de hemidiafragma
• Vasos pulmonares afectos (borrados o hilios dilatados)
• Normalidad en 13-18%
– 80% en individuos sin patología de base)
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EKG en el TEP
• Su utilidad se relaciona básicamente con el diagnóstico diferencial y marcador pronóstico.
• El 70% de los pacientes con TEP tienen algún tipo de alteración EKG (siendo lo mas frecuentes taquicardia y ausencia de ritmo sinusal).
• Se asocian a mal pronóstico: arritmia atrial, BRD, presencia de onda Q en cara inferior, inversión de onda T y cambios del ST en precordiales.
• Únicamente un 5-10% tienen S1Q3T3.
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Análisis de EAB y gases arteriales
• La gasometría es sensible en el diagnóstico de TEP, pues se altera en el 80% de los pacientes.
• Sin embargo, la especificidad es muy baja (por comorbilidad frecuente).
Alteración más frecuente:
• Hipoxemia (65%)
• Hipocapnia (60%)
• Alcalemia respiratoria (45%)
• Gradiente alveolo-arterial [D(A-a)O2)] elevado (65%)
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Cuantificación de Dímeros D en plasma
• Se producen por degradación de la fibrina.
• Alta sensibilidad pero baja especificidad por asociarse a otras situaciones.
• Su detección se basa en anticuerpos monoclonales (ELISA, aglutinación, inmunofiltrado, inmunocromatografía).
• No tiene valor predictivo positivo
• Utilidad: Los DD negativos, asociados a una probabilidad clínica baja/intermedia tienen un alto valor predictivo negativo (99.5-94 % respectivamente cuando se determina por técnica de ELISA cuantitativo.
– En nuestro hospital se utiliza determinación cuantitativa por látex mediante turbidimetría, con similares resultados.
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Marcadores biológicos
• Liberada a circulación sistémica en presencia de lesión miocárdica.
• Su elevación esta asociada a aumento en la mortalidad, inclusive en pacientes hemodinamicamente estables.
• Si es normal, tiene un VPN para mortalidad del 93%
• Liberada a circulación sistémica en presencia de estrés (distensión) de la pared miocárdica.
• Indicador precoz de disfunción ventricular derecha.
• Su elevación esta asociada a aumento en la mortalidad, inclusive en pacientes hemodinamicamente estables.
Troponina T Pro BNP
Los 7 escalones
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Pruebas confirmatorias: imagen
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Pruebas confirmatorias de TEP ¿cuándo son urgentes?
• Hay inestabilidad hemodinámica.
• Insuficiencia respiratoria severa y/o progresiva
• Signos clínicos de hipertensión pulmonar.
• Marcadores biológicos de afectación miocárdica.
• Síncope como presentación clínica.
• Contraindicación para iniciar anticoagulación.
• A criterio médico según variables particulares. (consensuar con Radiología)
Independientemente del grado de sospecha será
urgente si...
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Angio-TC: consideraciones especiales 1
• La angiografía pulmonar mediante TC helicoidal se haestablecido como la técnica de elección para la confirmación deTEP pero no es una prueba de tamizaje (screening).
• La sensibilidad y especificidad para detectar trombos en grandesy medianos vasos (arterias centrales o segmentarias) es deaproximadamente 90%.
• “TEP periférico”: La oclusión de vasos periféricos (sub-subsegmentarios) puede ocurrir en un 6-22% de los casos. Noobstante, pacientes con angio-TC negativa y que no recibentratamiento anticoagulante hacen recidiva en <2% (similar a loque ocurre en gammagrafía negativa o arteriografía negativa),lo que parece restar trascendencia al TEP periférico, en elmanejo de Urgencias.
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Angio-TC: consideraciones especiales 2
• La concordancia interobservador es mayor en la angio-TC queen la gammagrafía V/Q pulmonar.
• El TC permite diferenciar con cierta certeza el TEP agudo delcrónico recidivado, pero faltan estudios que permitan definir supapel en el seguimiento.
• La cantidad de radiación en un Angio TAC torácico es laequivalente a 120 radiografías de tórax.
• Un angio-TC expone unos 6 mSv
• Una radiografía de tórax expone 0.05 mSv
• Una gammagrafía expone unos 1.1 mSv
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Gamagrafía V/Q pulmonar: ¿urgente?
• Fundamentalmente se utiliza en hospitales que no disponen de angio-TC.
• No se debe considerar (urgente ni no-urgente) dentro del algoritmo diagnóstico de TEP en nuestro centro, excepto casos especiales.
• Por consenso, en nuestro centro se debe solicitar en casos de:
– Alergia a contraste yodado.
– Problemas técnicos de disponibilidad de TC.
– Tener en cuenta en casos de insuficiencia renal concomitante, especialmente si FGE < del 30%.
– En caso de solicitarse, debe ser de V/Q en pacientes con enfermedades cardiopulmonares de alguna índole, de lo contrario, la gammagrafía de perfusión (Q) es válida desde el punto de vista clínico.
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Gammagrafía en TEP: su interpretación
La Gammagrafía pulmonar no se puede interpretar aisladamente. Exige una estimación de la probabilidad clínica pre-test (escalas clínicas)
Gammagrafía Pulmonar V/Q
Normal Baja
probabilidad Intermedia
probabilidad Alta
probabilidad
Ba
ja
No TEP No TEP
Me
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No TEP
Pro
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bili
da
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lín
ica
Alt
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No TEP Confirma TEP
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Ecografía venosa de extremidades en TEP: ¿cuándo solicitarla?
• En nuestro centro la ecografía venosa de extremidades(compresiva, dúplex o doppler color) no se debe considerar unaexploración urgente en el diagnóstico de TEP.
• Si se ha confirmado TEP por alguna técnica (p.ej.., TC), laecografía no tiene ninguna utilidad clínica.
• En pacientes con TEP, la sensibilidad de la ecografía oscilaalrededor del 30% (la mayoría en pacientes con clínica detrombosis venosa profunda [TVP]).
• En pacientes con sospecha clínica de TEP en quienes seconfirme TVP no son estrictamente necesarias otrasexploraciones, excepto en algunas excepciones (indicación detrombolisis o contraindicación a la anticoagulación)
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Interconsulta a Neumología: ¿cuándo?
• Desde Urgencias, se debe solicitar interconsulta aNeumología en los siguientes casos:
• La Angio-TC podrá solicitarse previamente cuandocumple criterios de realizarlo urgente. Los demáscasos se sugiere cursarlo de forma electiva.
• Busca de Neumología de Guardia: 420
1. En caso de TEP confirmado.
2. En caso de sospecha clínica y factor de
riesgo estratificado como moderado-alto.
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Interconsulta a Medicina Interna: ¿cuándo?
• Pacientes con diagnóstico confirmado o sospecha clínica, que cumpla criterios de ingreso en sala de hospitalización convencional y con pluripatología activa que requiera manejo integral.
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Interconsulta a Cardiología: ¿cuándo?
• Desde Urgencias, se debe solicitar interconsulta a Cardiología enlos casos de diagnóstico confirmado de TEP según angio-TC ogammagrafía.
• La interconsulta está justificada fundamentalmente para larealización de ecocardiografía con tal de evaluar la existencia de:
– disfunción de ventrículo derecho,
– trombos intracavitarios,
– presencia de hipertensión pulmonar.
• Estos hallazgos son relevantes porque pueden justificarfibrinolisis dentro de las primeras 24 horas.
• Busca de Cardiología: 402
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Interconsulta a Angiología-Cirugía Vascular Periférica: ¿cuándo?
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• Hay dos criterios para solicitar interconsulta a ACV:
– Urgente: todos los casos de clínica sospechosa de trombosisvenosa profunda (tríada de Virchow) sin TEP y todos los casosde sospecha de TEP con riesgo hemorrágico que contraindiqueiniciar heparina o fibrinolisis para considerar colocación de filtrode vena cava inferior.
– No-urgente: TEP en tratamiento que precisa control de la clínicalocal de trombosis venosa periférica.
• En ausencia de clínica compatible con TEP, eltratamiento puede ser ambulatorio o requerirá ingreso,según criterio de ACV.
• El TEP y la TVP son manifestaciones de una mismaenfermedad sistémica.
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Interconsulta a Angiología-Cirugía Vascular Periférica: ¿cuándo?
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• Indicación de filtro de vena cava inferior:Si hay contraindicación absoluta a la anticoagulación
o si hay recidiva a pesar de tratamiento correcto.
• Considerar tras consenso con Angiología: - Lecho vascular pulmonar severamente
comprometido debido a TEP previo que no toleraría nuevo episodio. - TVP proximal en pacientes con mala reserva cardiopulmonar y/o alto riesgo hemorrágico
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Sospecha clínica de TEP,
estabilidad hemodinámica
(*)
Categorizar probabilidad
clínica (escalas)
Probabilidad baja de TEP
Probabilidad media de TEP
Probabilidad alta de TEP
Dímeros D
Negativos
No ETEV
(TVP ni TEP)
Positivos
Algoritmo de diagnóstico urgente de TEPPaso 1 de 6
Análisis de marcadores biológicos para estratificación de riesgo
Iniciar HBPM o HNF
Categorizar riesgo
hemorrágico(ver tabla)
RH Alto
RH Moderado
RH bajo
Solicitar pruebas de
confirmación urgente
Individualizar
Inestabilidad hemodinámica:
UCI
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Estratificación de riesgo en pacientes hemodinámicamente estables, con sospecha de TEP
Paso 2 de 6
Prueba confirmatoria urgente. Angio TC pulmonar
Troponina y/o Pro BNP
alterados.
Troponina y Pro BNP
normales.
Mantener anticoagulación, solicitar pruebas de
confirmación electivas e ingreso en planta
Marcadores biológicos
Los 7 escalones
Algoritmo de manejo TEP
Indice general
Algoritmo
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22/02/201132
Angio-TC pulmonar
Pruebas confirmatorias para el diagnóstico de TEP
Paso 3 de 6
No realizable (alergia al yodo, no
disponible, etc)
Realizable (considerar criterios
de urgencia)
Gammagrafía pulmonar
(ventilación/perfusión)
Eco-doppler venoso EEII
Evidencia de trombosis venosa
Defectos de Q de alta probabilidad
TEP-ETEV confirmada
Confirmatorio de TEP
No confirmatorio
Probabilidad baja o media de TEP
Sin evidencia de trombosis venosa
Angio-RMN pulmonar
Sensibilidad global del 77%; del 100% para trombos lobares. Protocolo no estandarizado. Si es positiva:
TEP-ETEV descartada
Individualizar (*)
(*) De acuerdo al grado de sospecha clínica, la contraindicación (absoluta, relativa, temporal) para realizar otra/s pruebas confirmatorias y el juicio médico.
Individualizar (*)
Los 7 escalones
Algoritmo de manejo TEP
Indice general
Algoritmo
breve
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22/02/201133
Signos de disfunción ventricular derecha
Unidad de semicríticos.Utilizar Heparina no-fraccionada
Considerar fibrinolisis urgente (<48h)
Unidad de Semi-críticos,
Heparina bajo peso molecular
Control evolutivo marcadores biológicos.
No signos de disfunción ventricular derecha.
Fibrinolisis sin contraindicación
Estratifique riesgo de mortalidad
Empeoramiento
Vigilancia intensiva¿Clip de vena cava inferior?¿Fibrinolisis endovascular?
¿Embolectomía?
No empeoramientoContinuar con HBPM
Ecocardiografía urgente (*)
(*) Puede considerarse “confirmatoria” en caso de shock grave, refractario, o imposibilidad de Angio-TC
Ecocardiografía en TEP confirmado
Paso 4 de 6
Fibrinolisis sistémica contraindicada
Los 7 escalones
Algoritmo de manejo TEP
Indice general
Algoritmo
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22/02/201134
PESI (Pulmonary Embolism Severity Index)
• Edad en años ••
• Hombre +10
• Cáncer +30
• Insuficiencia cardiaca +10
• EPOC +10
• FC > de 110 lpm +20
• TAS < de 100mmHg +30
• FR > de 30 rpm +20
• Temperatura < de 36 C +20
• Delirium +60
• Saturación de O2 < del 90% +20
Total:
Bajo riesgo, según PESI total, si…
<65 Clase I: Mortalidad 0.7%
66-85. Clase II. Mortalidad 1.2%
Alto riesgo, según PESI total, si…
86-105: Clase III. Mortalidad 4.8%
106-125: Clase IV. Mortalidad 13.6%
> 125. Clase V: Mortalidad 25%
Estratificación de riesgo de mortalidad en TEP (clínica)
Paso 5 de 6
Los 7 escalones
Algoritmo de manejo TEP
Indice general
Algoritmo
breve
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22/02/201135
Estratificación de riesgo de mortalidad en TEP(Paraclínica)
Paso 6 de 6
TEP
TEP de alto riesgo de mortalidad
(>15%)
TEP de riesgo intermedio de mortalidad (3-15%)
Si hay shock no hay necesidad de más
exploraciones Normotenso
TEP de riesgo bajo de mortalidad
(<3%)
Disfunción VD por Eco y Pro BNP elevado,
pero Troponina normal
No disfunción VD por Eco, pero Troponina
elevada
Disfunción VD por Eco y Pro BNP elevado y Troponina elevada
Normotenso
No disfunción VD por Eco, y Pro BNP normal, y
Troponina normal
Considerar fibrinolisis urgente
Los 7 escalones
Algoritmo de manejo TEP
Indice general
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22/02/201136
Algoritmo simplificado de tratamiento una vez confirmada la presencia de TEP
Paciente sin shock
Pro-BNP y Troponina normales
Pro-BNP y/o Troponina alterada
Ecocardiograma
No disfunción ventricular derecha
Disfunción ventricular derecha
Anticoagulación HBPM, Ingreso en sala convencional
Considerar trombolisis (sistémica/endovascular)
Embolectomia
Paciente hipotenso o en shock
Anticoagulación HNF, Vigilancia en Semicriticos
Anticoagulación HNF, Vigilancia en Semicriticos
Los 7 escalones
Algoritmo de manejo TEP
Indice general
Algoritmo
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Fibrinolisis: ¿si o no?
Los 7 escalones
Algoritmo de manejo TEP
Indice general
Algoritmo
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22/02/201138
Criterios de fibrinolisis endovascular o sistémica
• Hipotensión persistente (definida como TAS < de 90mmHg o caida de > de 40mmHg de la basal por mas de 15 minutos) secundaria al TEP.
• Hipoxemia grave.
• Disfunción ventricular derecha.
• Grandes defectos de perfusión en V/Q
• Trombos intracavitarios flotantes (*)
• Foramen oval permeable (*)
Indicaciones no-normalizadas.
Por ello, la decisión es
multidisciplinaria , coordinada
por Unidad de Hipertensión
pulmonar
(*) Si se contraindica fibrinolisis:
Considerar embolectomia
endovascular o quirúrgica.
Indicación normalizada
Los 7 escalones
Algoritmo de manejo TEP
Indice general
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22/02/201139
Algoritmo simplificado de tratamiento una vez confirmada la presencia de TEP
Paciente sin shock
Pro-BNP y Troponina normales
Pro-BNP y/o Troponina alterada
Ecocardiograma
No disfunción ventricular derecha
Disfunción ventricular derecha
Anticoagulación HBPM, Ingreso en sala convencional
Considerar trombolisis (sistémica/endovascular)
Embolectomia
Paciente hipotenso o en shock
Anticoagulación HNF, Vigilancia en Semicriticos
Anticoagulación HNF, Vigilancia en Semicriticos
Los 7 escalones
Algoritmo de manejo TEP
Indice general
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22/02/201140
Contraindicaciones para tratamiento fibrinolítico
• Ictus hemorrágico o de etiología no conocida en cualquier momento.
• Ictus isquémico en los últimos 6 meses.
• Lesión o neoplasia del SNC.
• Hemorragia digestiva en el ultimo mes.
• Sangrado activo.
• Paciente que no otorga “Consentimiento Informado”.
• AIT en los 6 meses previos.
• Anticoagulación oral activa.
• Embarazo o puerperio (1mes)
• Punciones vasculares no compresibles.
• RCP traumática.
• Hipertensión refractaria (> 180mmHg)
• Enfermedad hepática avanzada.
• Endocarditis infecciosa.
• Ulcera péptica activa.
“Absolutas” “Relativas”
En caso de riesgo inminente de muerte, todas son relativas
Los 7 escalones
Algoritmo de manejo TEP
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22/02/201141
Fármacos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para la fibrinolisis en el TEP
• r-TPA
• Urocinasa
• Streptocinasa
• 100 mg / IV / 2h.
• 4400 UI/kg en 10 min,
seguidas de PFC de
4400 u/kg/h durante 12h
• 250.000 UI/30min seguidas de PFC de 100.000 UI/h durante 24h
En pacientes con paro cardiaco
inminente, considerar bolus 0.6 mg/kg
en 15´ (dosis máxima 50mg).
Los 7 escalones
Algoritmo de manejo TEP
Indice general
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22/02/201142
Estimación del riesgo hemorrágico potencial para anticoagulación
Índice de riesgo hemorragico segúnWells et al57
Puntos
Edad>65 años 1
Antecedentes de hemorragia digestiva 1
Antecedentes de accidente cerebrovascular 1
Uno o más de los siguientes:- Hemotocrito <30%- Creatinina >1.5 mg/dl- Diabetes mellitus- Infarto agudo de miocardio
1
Riesgo bajo (puntos)Riesgo moderado (puntos)Riesgo alto (puntos)
01-2>3
Escala validada para HBPM / ACO discriminando el riesgo bajo (no
complicaciones, del medio (4.3 pcts/año). No validada para riesgo alto.
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22/02/201143
Heparinas BPM aprobadas por la FDA para el tratamiento de TEP
Indicada para pacientes estables y estratificados como riesgo bajo de mortalidad
Los 7 escalones
Algoritmo de manejo TEP
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Algoritmo
breve
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Fármaco Dosis
Enoxaparina
Dalteparina
Fraxiparina
Tinzaparina
Bemiparina
1mg/kg/12h o 1,5mg/kg/24h
100 U/Kg/12h o 200 U/Kg/24h
85,5 U/Kg/12h o 171 U/Kg/24h
175 U/Kg/24h
115 U/Kg/24h
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22/02/201144
Uso de Heparina no-fraccionada en TEP agudo
Si < 35 seg. (<1.2 veces el control) Incrementar infusión en 2-3cc/hr.
Si 35-45 seg.(1.2-1.5 veces control) Incrementar infusión en 1 cc/hr
Si 46-70 seg. (1.5-2.5 veces control) Sin cambios.
Si 71-90 seg. (2.5-3.0 veces control) Reducir infusión en 1cc/hr
Si >90 seg. (>3.0 veces control) Parar infusión por 1hr, luego y al
reiniciar, disminuir en 2cc/hr
Según el TPT activado… ¿cambio en la dosis de perfusión?
Bolus inicial de 80U/Kg (5000UI en paciente de 70kilos. Diluir en 50cc de SF y pasar en 5min.
Para la infusion continua diluir 25.000UI en 500cc de SF o SG5% (50 UI/cc). Realizar control Tpt cada 6 horas. Hemograma y plaquetas cada 2-3 dias.
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22/02/201145
Asignación de servicio receptor del paciente con TEP
• ¿Quién ingresa en UCI?• Paciente en situación hemodinámica inestable.
• Paciente tributario de fibrinolisis.
• ¿Quién ingresa en Semicríticos?• Paciente hemodinámicamente estable, pero
con factores de riesgo elevado (PESI score, disfunción VD, marcadores biológicos)
• ¿Quién ingresa en Sala convencional de Neumología o Medicina Interna?:
• Paciente hemodinámicamente estable, y con riesgo de mortalidad bajo.
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22/02/201146
Conclusiones
• El TEP es una enfermedad frecuente, potencialmente fatal.– En nuestrocentro, actualmente la mortalidad por
TEP es 13,6% (vs. 7,3% en IAM).
• La evaluación diagnóstica y su tratamiento exige un equipo multidisciplinario y ágil.
• La mortalidad y su impacto a largo plazo puede disminuirse con el manejo agresivo y normalizado.
• Debe existir un “Código TEP”…?
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American Thoracic SocietyEuropean Respiratory Society
American College of CardiologyAmerican College of Chest Physicians
Cochrane
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Referencias via WEB
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Referencias seleccionadas 1 de 3
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REFERENCIAS SELECCIONADAS.
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Referencias seleccionadas 2 de 3
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Anticoagulación en situaciones especiales:
ETEV en Embarazo y Puerperio
1. El uso de anticoagulantes orales está contraindicado durante el embarazo.
2. La heparina de bajo peso molecular (HBPM) es razonablemente eficaz y segura.
3. En general, las embarazadas parecen requerir dosis algo mayores a las habituales
de HBPM. En consecuencia, es conveniente medir los niveles de anti-Xa para
asegurar la eficacia. Si ello no es posible, puede ser preferible administrar
heparina no fraccionada durante los primeros 5 días, ajustando la dosis de la
manera habitual (Stone et. al., 2005).
4. El tratamiento de continuación recomendado es la HBPM durante el resto del
embarazo, hasta 24 horas antes del parto.
5. Una vez conseguida la hemostasia en el puerperio inmediato (primeros días del
puerperio), se debe reiniciar el tratamiento anticoagulante, que se mantendrá 6-8
semanas más. En este período pueden usarse tanto la HBPM como los
anticoagulantes orales (AO), pues ninguno de los dos parece excretarse en la
leche de manera significativa (Stone et al., 2005).
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Anticoagulación en situaciones especiales:
ETEV en Pacientes con Neoplasias
“En pacientes con cáncer, se recomienda el uso
de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y
no ACO (e.g., warfarina) durante al menos 3-6
meses en pacientes con cáncer y ETEV”.
Büler HR, et al. Chest 2004; 126 (suppl. 3): 4015-4028S.
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Anticoagulación en situaciones especiales:
ETEV en Pacientes con Neoplasias
1. Cáncer vs. recidivas y hemorragias: Los pacientes con cáncer que son
tratados con la pauta convencional (heparina inicialmente y después
anticoagulantes orales), tienen un mayor riesgo de recurrencias de fenómenos
tromboembólicos (aproximadamente 4 veces mayor) que los pacientes sin
cáncer, y en ellos el riesgo de hemorragia es también 3-5 veces mayor.
2. Cáncer y Profilaxis Secundaria: Varios estudios de pacientes con cáncer y
TEP/TVP han encontrado mejores resultados cuando la profilaxis secundaria se
lleva a cabo con HBPM en vez de anticoagulantes orales, por lo que el
mantenimiento de la HBPM durante 3-6 meses es preferible en estos pacientes,
sobre todo si el riesgo de recurrencia o sangrado es elevado.
3. Cáncer y HBPM: La pauta recomendada es mantener la dosis anticoagulante
plena de HBPM durante un mes y después reducirla al 50-75% (Lecumberri et
al. 2005; Prandoni 2005).
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Anticoagulación en situaciones especiales:
ETEV en Pacientes con Neoplasias• Estudio FAMOUS.
• Cáncer avanzado, aleatorización a dalteparina vs. placebo.
• No mostró diferencias en mortalidad.
• Estudio CLOT.
• En el subgrupo de pacientes con mejor pronóstico, la HBPM
(dalteparina) redujo la mortalidad respecto al grupo tratado con
warfarina.
• Estudio CANTHANOX.
• La warfarina se asocia a mayor riesgo de sangrado o recurrencia (21%)
en comparación con el grupo tratado con enoxaprina (10%).
• Estudio MALT.
• La supervivencia de los pacientes tratados con HBPM (nadroparina) fue
muy superior en comparación con el grupo placebo (p=0.021)
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ANEXOS
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¿Qué hacer con un paciente con probabilidad clínica baja/intermedia y DD positivo? (1 de 2)
1. Edad < de 50 años
2. Frecuencia cardiaca < de 100
3. Saturación de O2 > 94%.
4. No hemoptisis.
5. No uso de estrógenos.
6. No TEP o TVP previas.
7. No edema unilateral.
8. No cirugía o inmovilización en las ultimas 4 semanas.
Pulmonary embolism rule-out criteria (PERC Score)
Si el paciente cumple los 8 criterios y tiene alguna de las causas “no amenazantes” que justifiquen elevación del DD (siguiente diapositiva), puede ser dado de alta sin realizar mas
exploraciones complementarias en búsqueda de TEP
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Causas no amenazantes de elevación de DD
• Fibrilación auricular.
• Insuficiencia cardiaca compensada.
• Infección.
• Inflamación.
• Hepatopatía crónica.
• Insuficiencia renal.
• Embarazo.Algoritmo
Dx
¿Qué hacer con un paciente con probabilidad clínica baja/intermedia y DD positivo? (2 de 2)
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Papel de la Ecocardiografía Doppler en el diagnóstico y valoración TEP agudo
(1 de 2)
• Los criterios ecocardiográficos tiene un alto VPP en ausencia de enfermedad cardiorespiratoria previa (60 a 70%).
• El ecocardiograma, en un paciente inestable o en shock, es de gran utilidad para orientar el diagnóstico. En estas circunstancias, un ventriculo derecho normal descarta TEP.
• Los pacientes con TEP y ecocardiograma normal tienen un excelente pronóstico.
• Los criterios ecocardiográficos se basan en: • Evidencia de mala función sistólica del VD,
• Evidencia de sobrecarga de volumen del VD, y
• Evidecnia de hipertensión pulmonar.
• Ante criterios de disfunción del ventrículo derecho, se ha de definir si esxiste un IAM a dicho nivel.
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¿Qué debe evaluar el Cardiólogo?Variables ecocardiográficos esenciales en la valoración funcional del TEP agudo (2 de 2)
(Molina L, 2010)
1. Si el diámetro de VD es > de 30mm en proyeccion longitudinal paraesternal.
2. Si la relación diámetro VD/VI > de 1 en proyección apical 4 cámaras.
3. Si el TAPSE inferior a 16mm.
4. Si existe hipocinesia de pared libre del VD.
5. Si existe Signo de McConnell (hiper o normocinesia del ápex con hipocinesia del resto)
6. Si existe Movimiento paradójico del septum interventricular.
7. Si hay disminución de la FE del VI.
8. Foramen oval permeable con flujo invertido.
9. Si hay trombos en corazón derecho.
10. Si existe insuficiencia tricuspídea con Vmax superior a 2.8 m/seg o gradiente superior a 30 mmHg.
11. Si el tiempo de aceleración en doppler pulsado en arteria pulmonar es inferior a 90 ms.
12. Si existe el “signo 60/60” (tiempo de aceleración inferior a 60 ms en presencia de insuficiencia tricuspidea con gradiente inferior a 60 ms).
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