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Simulador para accesos vasculares 213

TRABAJOS ORIGINALES

SIMULADOR DE BAJO COSTO PARA EL ENTRENAMIENTO EN LA COLOCACION DE ACCESOS VASCULARES PERIFERICOS (AVP) EN PEDIATRIALics. N. Morillo*, N. Bravo*, C. Prudencio*, Dr. J. C. Vassallo**, Lic. M. Ponce*, Dres. S. Santos**, B. Gouguenheim**, S. Rodríguez**

*Licenciados en Enfermería, Instructores del Centro de Simulación.** Médicos del CeSimHospital de Pediatría Juan P. Garrahan.Recibido: 06/07/2016 — Aceptado: 20/07/2016Correspondencia: Noelia MorilloCombate de los Pozos 1881. CP 1425 CABA.

RESUMENIntroducción: El entrenamiento en simuladores permite aprender procedimientos en un marco controlado que protege la seguri-dad de los pacientes pediátricos y que se integra como una ins-tancia de aprendizaje previa a la realidad con el paciente. En el Centro de Simulación del Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan se diseñan y validan simuladores de bajo costo artesanales que permiten contar con recursos propios y de reposición inmedia-ta. Objetivo: Describir el diseño de un simulador de bajo costo para la colocación de accesos vasculares periféricos y reportar la experiencia inicial de validación. Métodos: Se diseñó un simu-lador artesanal inanimado de punción venosa periférica (parte de miembro superior de un niño de edad aproximada de 8 años) con materiales de bajo costo. En una segunda fase y con el pro-pósito de validarlo, se solicitó la colocación del acceso vascular -en el modelo simulado- a enfermeros del hospital que trabajan en el área de internación (usuarios expertos). Al final de cada experiencia, cada operador reportó su opinión sobre el realismo del modelo y utilidad de la experiencia en forma anónima. Re-sultados Participaron 43 enfermeros; entre el 75 a 90% de las veces, las repuestas fueron “se parece mucho” o “es igual” a la experiencia real de colocación de un acceso venoso a un niño. El 85% expresó que esta práctica permitía mejorar la destreza, y el 100% que el modelo puede ayudar a enseñarla en forma efectiva. Conclusiones El desarrollo de modelos de simuladores de bajo costo para usos específicos, de baja tecnología, resulta importante para el entrenamiento de habilidades. La aceptación por parte de los usuarios calificados y expertos fue muy buena, encontrando en un alto porcentaje similitud con la realidad.

Palabras clave: accesos vasculares, simulador de bajo costo, pediatría.

Medicina Infantil 2016; XXIII: 213 - 216.

ABSTRACTIntroduction: Training on simulators allows for the learning of procedures within a controlled framework that protects the safety of pediatric patients and provides a learning moment previous to working with a real patient. In the Simulation Center at Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan low-cost simulators are designed and validated that allow for proper resources and immediate replacement. Aim: To describe the design of a low-cost simulator for the placement of peripheral vascular Access and to report the initial experience with the validation of the device. Methods: An inanimate simulator for peripheral puncture (the upper limb of a child of approximately 8 years of age) was designed using low-cost materials. In a second phase with the purpose of validating the device, nurses of the hospital working in the inpatient area (expert users) were asked to insert a venous catheter in the simulation model. At the end of each procedure, each operator was asked to anonymously give their opinion. Results: 43 nurses participated; between 75 and 90% of times, the answers were “it is very similar ”or “it is the same as the experience of placing a real venous catheter in a child. Overall, 85% felt that the training improved their skills and 100% considered that the model may be effective in the teaching process. Conclusions: The development of low-cost, low-technology simulation models is important in the training of skills. Acceptance by qualified users and experts was very good. A high degree of similarity with reality was reported.

Key words: Venous access, low-cost simulator, pediatrics.

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INTRODUCCIONSimular es representar algo, fingiendo o imitan-

do lo que no es1. En el área de la salud, consiste en situar a un alumno en un contexto que imite algún aspecto de la realidad clínica2. Gaba define la simula-ción como una técnica, no una tecnología, para sus-tituir o ampliar las experiencias reales a través de ex-periencias guiadas, que evocan o replican aspectos sustanciales del mundo real, de una forma totalmente interactiva3.

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En medicina ha sido utilizada para reproducir ex-periencias reales de pacientes a través de escenarios adecuadamente guiados y controlados4.

La simulación crea un ambiente ideal para la edu-cación, debido a que las actividades pueden diseñar-se para que sean predecibles, consistentes, estanda-rizadas, seguras y reproducibles5. Existen distintos tipos de herramientas o alternativas para el uso de la simulación como estrategia de aprendizaje. Ziv, las divide en 5 categorías principales6:1. Simuladores de uso específico y de baja tecno-

logía: en inglés “part task trainers”, son modelos diseñados para replicar sólo una parte del orga-nismo y del ambiente por lo que sólo permiten el desarrollo de habilidades psicomotoras básicas. Por ejemplo, un brazo para punción venosa o una cabeza para intubación traqueal.

2. Pacientes simulados o estandarizados: Actores entrenados para actuar como pacientes.

3. Simuladores virtuales en pantalla: son programas computacionales que permiten simular diversas situaciones, en áreas como la fisiología, farmaco-logía o problemas clínicos e interactuar con el o los alumnos.

4. Simuladores de tareas complejas: Mediante el uso de modelos y dispositivos electrónicos, com-putacionales y mecánicos, de alta fidelidad visual, auditiva y táctil se logra una representación tri-dimensional de un espacio anatómico. Han sido utilizados ampliamente en cirugía laparoscópica y procedimientos endoscópicos.

5. Simuladores de paciente completo: Maniquíes de tamaño real, manejados computacionalmente que simulan aspectos anatómicos y fisiológicos. Per-miten desarrollar competencias en el manejo de situaciones clínicas complejas y para el trabajo en equipo.En el área de postgrado, la simulación se ha uti-

lizado ampliamente, demostrando mejoras en el des-empeño como resultado del entrenamiento basado en simulación en medicina intensiva, medicina de ur-gencia y pediatría7.

Las competencias que debe adquirir y mantener un enfermero durante su formación profesional son múltiples, entre ellas se encuentran las destrezas en la realización de procedimientos. El proceso para la adquisición de estas destrezas requiere del conoci-miento de bases teóricas, de la observación directa y, finalmente, de la práctica repetitiva bajo supervisión. El entrenamiento en simuladores permite aprender procedimientos en un marco controlado que protege la seguridad de los pacientes y que se integra como una instancia de aprendizaje previa a la realidad con el paciente.

En el Centro de Simulación del Hospital Garra-han (CeSim) se realizan actividades destinadas al entrenamiento para adquirir, conservar y mejorar la habilidad en la colocación y manejo de los accesos

vasculares periféricos (AVP) en niños; habilidad que resulta clave en la atención de calidad y segura de los pacientes internados. En la actualidad existen cursos destinados a la nivelación de enfermeros de reciente ingreso al hospital y a la adquisición de las compe-tencias en residentes de enfermería y médicos pedia-tras. Luego de la adquisición del contenido teórico en un entorno virtual, una de las claves en estos talleres es la repetición simulada de la práctica en simulado-res de baja tecnología bajo la supervisión de un tutor; al finalizar la práctica una lista de cotejo permite con-trolar que todos los pasos del procedimiento hayan sido adquiridos correctamente.

En este marco, resulta necesario contar con mu-chos simuladores que permitan la práctica en opor-tunidades repetidas y para muchos operadores. Los simuladores en general son de costo elevado, de ac-ceso limitado y requieren de recambio frecuente, el cual se asocia a la frecuencia de utilización. Luego de múltiples venopunciones en el mismo sitio, los mate-riales se desgastan e inutilizan.

Para las instituciones de salud, con recursos fini-tos, en especial las del sector público, es necesario establecer mecanismos que minimicen los costos y permitan dar sustentabilidad a los procesos educati-vos; esto es, que los mismos no dependan de la com-pra y disponibilidad de simuladores, en la medida de lo posible.

En el último período, entre los objetivos del CeSim, ha surgido el de diseñar y validar simuladores de bajo costo artesanales que permitan contar con recursos propios y de reposición inmediata.

Tanto el proceso de producción y diseño como el simulador inanimado pediátrico de punción venosa periférica han sido registrados como producto bajo el nombre Hospital de Pediatría “Prof Dr. Juan P Garra-han” S.A.M.I.C.

Los instructores de enfermería del CeSim han de-sarrollado modelos de bajo costo para entrenamiento en colocación de accesos vasculares periféricos. El objetivo de este reporte es describir su diseño y apli-cación.

OBJETIVOS• Describireldiseñodeunsimuladordebajocosto

para la colocación de accesos vasculares periféri-cos.

• Validarelsimuladoratravésdelaperspectivadeusuarios expertos que reporten la similitud del mo-delo artesanal con la realidad durante la experien-cia de colocación del acceso vascular.

METODOSe diseñó un simulador artesanal inanimado de

punción venosa periférica (parte de miembro superior de un niño de aproximadamente 8 años de edad) con materiales de bajo costo. En la Figura 1 se muestran los materiales necesarios para la fabricación del simu-



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lador (1.A) y cómo se realizan la inserción (1.B), co-nexión (1.C) y fijación (1.D) de la cánula al simulador.

Los materiales usados en su realización fueron:- Tubo de polipropileno.- Tela black out.- Tubo de látex.- Lave de tres vías*.- Guías de Macro /Microgotero con reservorio*.- Colorante de torta.

Los costos aproximados por unidad actualizado al año en curso 2016 es de $ AR10.65 / U$S 0,71.

En una segunda fase y con el propósito de validar estos simuladores estimando el realismo del modelo, se solicitó la colocación del acceso vascular -en el mo-delo simulado- a enfermeros del hospital que trabajan en el área de internación y que habitualmente colocan accesos vasculares en niños (usuarios expertos).

La participación fue voluntaria. Al final de cada experiencia, se recolectó en una planilla ad hoc los siguientes datos: años de experiencia profesional, lu-gar de trabajo, y frecuencia en la realización de este procedimiento en el último mes. Adicionalmente cada operador reportó su opinión sobre el realismo del mo-delo y utilidad de la experiencia, en forma anónima.

A los fines de esta evaluación se consideraron di-ferentes dimensiones (Tabla 1) y consideramos satis-factorio el modelo si respondían que “se parece mu-cho” o es “casi igual”.

Todos los resultados fueron luego transferidos a una planilla de cálculo tipo Excel y sus resultados analizados mediante tablas de frecuencia y medidas de resumen y dispersión.

RESULTADOSParticiparon 43 enfermeros, 90% del sector de

Cuidados Intermedios Moderados (CIM), 5% de Neo-natología, y 5% de Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). La frecuencia de colocación de accesos venosos se ilustra en la Figura 2 y puede observarse que más de la mitad realizan este proce-dimiento con mucha frecuencia.

Durante la práctica el simulador permitió puncio-nes repetidas, sin pérdida de líquido, lo cual nos per-mite prever que puede ser utilizado a pesar de múlti-ples punciones.

Los resultados de las opiniones relacionadas con la similitud a la realidad, se representa en la Figura 3. Globalmente puede observarse que el modelo resultó satisfactorio entre el 75 a 90% de las veces (las re-puestas fueron “se parece mucho” o “es igual”).

Figura 1: Simulador artesanal inanimado.

* La llave de tres vías y las guías de macro/microgotero con reservorio, son materiales vencidos donados al CeSim que se reciclaron para la confec-ción de los simuladores.

En cuanto se parece a la situación REAL Nada Muy poco Parcialmente Mucho Casi igual

Aspecto de la piel

Palpación de la vena

Sensación de resistencia al pinchar

Características del retorno venoso

Características al ingresar un catéter

Características al infundir un pequeño volumen de fluido en push

TABLA 1: MODELO DE ESCALA UTILIZADA.

No colocan acceso 1 a 3 veces por semana

3 a 10 veces por semana Más de 10 veces por semana

Figura 2: Frecuencia de colocación de accesos vasculares peri-féricos por enfermeros participantes.

7%

37%

51%

5%



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El 85% expresó que esta práctica permitía mejorar la destreza, y el 100% que el modelo puede ayudar a enseñarla en forma efectiva.

En la actualidad, más de 450 participantes a tra-vés de 18 meses han utilizado en forma casi continua este tipo de modelos como parte de diversas activida-des educativas en el CeSim. Si calculamos que cada uno de ellos realiza un número aproximado de cinco (5) punciones por entrenamiento, podemos dimensio-nar la magnitud del uso y tal como se observa en la Figura 4 que los modelos son muy resistentes al de-terioro.

CONCLUSIONESEl desarrollo de modelos de simuladores de bajo

costo para usos específicos, de baja tecnología, re-sulta importante para el entrenamiento de habilida-

des. La aceptación por parte de los usuarios califi-cados y expertos fue muy buena, encontrando en un alto porcentaje similitud con la realidad.

Contar con este tipo de modelos alternativos de bajo costo, ha permitido realizar entrenamientos en la colocación de AVP con catéter corto e infusión de líquidos, en forma frecuente y repetida a un número importante de enfermeros u otros profesionales. Lue-go de su uso repetido hemos observado que el dete-rioro de los materiales es mínimo lo cual nos permite prever una alta durabilidad.

Si bien existe evidencia que el entrenamiento en simuladores permite aprender procedimientos en un marco controlado que protege la seguridad de los pa-cientes y que se integra como una instancia de apren-dizaje previa a la realidad con el paciente, creemos que resulta importante establecer estrategias que permitan asegurar la factibilidad del entrenamiento a pesar de los costos. Consideramos que este tipo de diseños resultan importantes para dar sustentabilidad a los programas y permitir su acceso a todos aquellos que lo requieren. Estos simuladores han presentado mínimo deteriorolo cual agrega otro elemento de im-portancia que es la durabilidad, ya que la repetición de la práctica resulta fundamental y la deformidad o pérdida de líquido luego de los entrenamientos podría atentar contra el modelo modificando sus caracterís-ticas originales8.

AgradecimientosA todos los enfermeros y enfermeras que participaron

de la experiencia.

REFERENCIAS1. GabaDM. Improving anesthesiologists’ performance by simulating

reality. Anesthesiology 1992; 76 (4): 491-4.2. Gaba DM. The future vision of simulation in health care. Qual Saf

Health Care 2004; 13 Suppl 1: i2-10.3. Mata GV. Las simulaciones en Educación Médica. Educ Med 2007;

10 (3): 147-8.4. Lindsey Lane J, Slavin S, Ziv A. Simulation in medical education: A

review. Simulation & Gaming 2001; 32 (3): 297-314.5. Wang EE, Quinones J, Fitch MT, et al. Developing technical experti-

se in emergency medicine. The role of simulation in procedural skill acquisition. Acad Emerg Med 2008;15 (11) :1046-57.

6. Issenberg SB, McGaghie WC, Petrusa ER, et al. Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning: a BEME systematic review. Med Teach 2005; 27 (1): 10-28.

7. Bilotta FF, Werner SM, Bergese SD, et al. Impact and implementation of simulation-based training for safety. Scientific World Journal 2013; 2013:652956.

8. Schofer JM, Nomura JT, Bauman MJ, et al. Prospective durability tes-ting of a vascular access phantom. West J Emerg Med. 2010; 11 (4): 302-5.

Figura 4: Modelo luego de múltiples puncione (Fuente CeSim Garrahan).

Figura 3: Similitud con la realidad percibida por los participantes.

Intoduccióndel catéter ysensación alinfundir

Sensación de retornodesangre

Sensaciónal pinchar

Palpitaciónde vena

Aspectode la piel 74%

81%

84%

90%

86%



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