simulaciÓn en linfomas y tumores gastrointestinales curso de actualización para tecnólogos en...

SIMULACIN EN LINFOMAS Y TUMORES GASTROINTESTINALESCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 1 2008-10

Virginia SolanaInstituto Madrileo de Oncologa (Grupo IMO). Espaa

Un poco de historiaDesde sus inicios la radioterapia ha ido buscando maximizar la dosis en el tumor minimizndola en los tejidos sanos. Al principio se trataban campos muy grandes y pocas incidencias, poco a poco comenzaron hacerse conformaciones simples con bloques, con el fin de proteger a los tejidos sanos. Los avances tecnolgicos e informticos permitieron a principios de los 90 introducir la radioterapia tridimensional (3D) conformada .La radioterapia conformada 3D es una tcnica de irradiacin en la que se emplean mltiples incidencias de haces conformados mediante la visin que tiene el haz del volumen a tratar (BEW).La planificacin del tratamiento est basada en una informacin tridimensional completa de la anatoma del paciente, obtenida con la adquisicin de datos en un TAC. .Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 2 2008-10

..Cuando se realiza la adquisicin de estos datos, la posicin del paciente debe ser idntica a la que adoptar en la unidad de tratamiento.Con la aparicin de los colimadores multilminas (MLC),se desarrolla una tcnica mas precisa, la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) en la cual se emplean multitud de haces conformados en los cuales la intensidad de la radiacin no es homognea, con el objetivo de poder ajustar mejor la distribucin de dosis a la forma del volumen a tratar, protegiendo a la vez los tejidos sanos colindantes.De esta forma se consigue escalar dosis, con la finalidad de conseguir el control de la enfermedad, disminuyendo as la toxicidad y evitando efectos no deseados tanto agudos como crnicos.Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 3 2008-10

OBJETIVOS Concepto de simulacin y su importancia Posicionamiento e inmovilizacin Adquisicin de imgenes Definicin de volmenes ICRU Prescripcin de dosis

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CONCEPTO DE SIMULACIN Y SU IMPORTANCIA


Proceso por el cual adquirimos la toma de datos necesarios para llevar a cabo un tratamiento radioterpico. Qu es una simulacin?Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 6 2008-10

En l se define y localiza el volumen de tejido a irradiar, y los rganos de riesgo . La colocacin del paciente en la simulacin debe ser idntica a la que adopte en la unidad de tratamiento, incluyendo los accesorios de inmovilizacin.POR QU ES IMPORTANTE?Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 7 2008-10

Simulacin convencional Simulacin virtual Tipos de simulacinCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 8 2008-10

SIMULADOR : Equipo de Rx que reproduce con exactitud la geometra y movimiento de los equipos de terapia. La informacin que obtenemos es 2D.El mdico que ha de estar presente junto a los tcnicos durante la simulacin, es l que decide la entrada de los haces y el tamao de campo guindose por las referencias anatmicas seas del paciente, as como del tipo de tumor y su estado. Es necesaria la utilizacin de lseres para alinear al paciente y conseguir as un origen que nos ayudar a encontrar el isocentro del tratamiento. Este origen se sealar utilizando marcas radio-opacas que posteriormente son tatuadas para la colocacin del paciente diariamente en la mesa de tratamiento.SIMULACIN CONVENCIONALCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 9 2008-10

SIMULACIN VIRTUALUn simulador virtual consta de: un equipo simulador (TAC), de un sistema de planificacin de tratamiento 3D compatible con el simulador y de un sistema de imagen en la unidad de tratamiento. En estas condiciones se reconstruyen imgenes axiales, coronales , transversales y las imgenes del ojo del haz para cualquier ngulo del brazo, con la divergencia adecuada para cada haz utilizadoCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 11 2008-10

SIMULACIN VIRTUALLos simuladores TAC tendrn las siguientes caractersticas: a) Un anillo de dimetro superior a los TAC de diagnstico. Esto es absolutamente necesario para que la posicin de tratamiento no se altere cuando se realice la exploracin.b) La mesa simulador plana, como lo son las de las Unidades de tratamiento, por lo tanto, permite tener una reproductibilidad adecuada.c) El simulador (TAC), dispone de centradores lseres para la correcta colocacin del paciente y de las mismas caractersticas que los utilizados en las unidades de tratamiento.Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 11 2008-10

Posicionamiento e inmovilizacinCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 12 2008-10

Debemos por tanto tener en cuenta:Posicionamiento y alineacin del paciente.Sistemas de inmovilizacin.

Un tratamiento de radioterapia conlleva un numero alto de reposiciones del paciente, en idnticas condiciones ha como se hizo la toma de datos en el simulador para realizar su planificacin, con frecuencia este es el punto ms dbil en la planificacin y realizacin del tratamiento.


POSICIONAMIENTO Y ALINEACIN DEL PACIENTE.Previo a la simulacin debemos seleccionar cual va a ser la posicin durante el tratamiento, (decbito supino o prono), teniendo en cuenta la localizacin del volumen a tratar, y el bienestar del paciente. En ese momento tambin se elige el sistema de inmovilizacin ms adecuado.La alineacin del paciente consiste en marcar unos puntos de referencia a partir de los cuales vamos a establecer un sistema de coordenadas en l. Para ello disponemos de los lseres .Una vez alineado el paciente y elegido el origen del sistema de coordenadas, se procede a tatuarlo, para que podamos reproducir durante el tratamiento el isocentro, haciendo coincidir los lseres con los tatuajes.Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 14 2008-10

Permiten un correcto tratamiento, sin interferir con la radiacin ni con el posicionamientos. En el se sitan las marcas de referencia para en ellas centrar los lseres y posicionar al paciente.

Caractersticas de un sistema de inmovilizacin

Debe ser firme y cmodo De colocacin rpida y sencilla Reproducible Inalterable a lo largo del tratamiento

SISTEMAS DE INMOVILIZACINCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 15 2008-10

Tipos de sistemas de inmovilizacin

Lminas termoplsticas Colchones de vaco Cunas de espuma rgidas (alfa cradle) Sistemas estereotxicos Sistema de soporte complementario

SISTEMAS DE INMOVILIZACINCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 16 2008-10

Cambio de posicin de las marcas en piel respecto a la anatoma subyacente.Cambios fisiolgicos y fisiopatolgicos difciles de eliminar.Posicionamiento diario.Precisin en los equipos de tratamiento.Las diferencias entre simulacin y tratamiento pueden ser debidas a varias razones:Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 17 2008-10

ADQUISICIN DE IMGENESCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 18 2008-10

Los sistemas de planificacin tridimensional permiten al Onclogo Radioterapeuta definir el tumor y las zonas de anatoma normal.La herramienta mas utilizada es el TAC, las imgenes obtenidas en l tienen elevada resolucin para la identificacin y delimitacin de huesos y estructuras de tejidos blandos, pero no siempre muestra el tumor con precisin, por lo que hay que ayudarse de otras tcnicasCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 19 2008-10

RMN: proporciona informacin adicional y complementaria al TAC en el SNC, mama, metstasis hepticas.PET: realizan imgenes que muestran el metabolismo y funcionamiento de tejidos y rganos.RM: espectroscpica: proporciona mapas regionales de actividad metablica.Algunos sistemas de planificacin permiten fusionar el TAC con la RM o con el PET, para poderlo hacer, el estudio se tiene que realizar con los sistemas de inmovilizacin que vayamos a utilizar en el tratamientoCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 20 2008-10

DEFINICIN DE VOLMENES ICRU


La Comisin Internacional de Unidades y Medidas de Radiacin (ICRU) ha elaborado el informe Prescripcin, Registro y Elaboracin de informes en la Terapia con haces de fotones(ICRU Report 62,suplemento al ICRU Report 50) que nos aporta una serie de recomendaciones con el fin de unificar a la hora de prescribir, informar y registrar los volmenes y las dosis empleadas en los tratamientos de radioterapia.La aplicacin de estas recomendaciones nos permite el correcto intercambio de informacin entre profesionales y centrosCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 22 2008-10

GTV (Volumen tumor macroscpico): es la extensin y localizacin demostrable del crecimiento malignoCTV (volumen blanco clnico) : es un volumen de tejido que contiene al GTVDEFINICIN DE VOLMENES ICRU - IVolmenes: Se puede referir al tejido en el que se evidencia o se sospecha existencia de tumor (GTV, CTV),al tejido sano u rganos de riesgo (OR),o a volmenes geomtricos (volumen tratado, PTV, volumen irradiado, PRV)Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 23 2008-10

PTV (volumen blanco de planificacin) :es un concepto geomtrico utilizado en la planificacin de un tratamiento y se define para seleccionar los tamaos y configuraciones de campos de tratamiento, de forma que se asegure que la dosis prescrita cubre el CTV. Para definirlo hay que tener en cuenta las variaciones que puede tener el CTV, posicin, tamao,forma. Tambin hay que tener en cuenta todas las variaciones geomtricas y las incertidumbres relativas al punto de referencia y al sistema de coordenadasDEFINICIN DE VOLMENES ICRU - IICurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 24 2008-10

Volumen tratado : Es el volumen de tejido que se planifica para recibir al menos la dosis seleccionada y especificada, necesaria para conseguir el propsito del tratamiento. Es el volumen encerrado por la superficie de isodosis correspondiente a ese nivel de dosis El valor de esa isodosis es relativo a la dosis en el punto de referencia ICRUVolumen irradiado : es el volumen de tejido que recibe una dosis considerada significativa en relacin con la tolerancia del tejido normalDEFINICIN DE VOLMENES ICRU - IIICurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 25 2008-10

OR ( rganos de riesgo):Son tejidos normales cuya sensibilidad a la radiacin puede influir significativamente en la planificacin de un tratamiento o en la dosis prescrita.PRV (volumen de planificacin del rgano de riesgo) :es el volumen que resulta de aadir un margen a los rganos de riesgo, en funcin d sus movimientos e incertidumbres del posicionamientoDEFINICIN DE VOLMENES ICRU - IVCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 26 2008-10

RGANOS DE RIESGOSu importancia vara de acuerdo a la repercusin de su potencial lesin en la salud o en la calidad de vida.Algunos se consideran vitales o de alto valor: Mdula espinal, Pulmones, CoraznOtros ,aunque tambin son de importancia, su lesin no compromete la vida y su dficit puede ser subsanable: Tiroides, articulacin tempo cartlago cricoides ro-mandibularEl riesgo de lesin depende de las caractersticas de cada rgano en relacin a la lesin por radiacin: serie vs paraleloCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 27 2008-10

CI (ndice de conformidad):ndice indicador que indica la buena conformacin de un tratamiento. Se define como el cociente entre el volumen tratado y el volumen del PTV. Cuanto mas prximo sea a 1,mejor ser la conformacin del tratamiento y menor ser la cantidad de tejido sano irradiado con dosis altasDefinicin de volmenes ICRU - IVVolumen tratadoCI=Volumen PTV= 1Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 28 2008-10

Prescripcin de dosisCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 29 2008-10

Es una tarea exclusiva del Onclogo Radioterapeuta, mediante la cual prescribe: La dosis al volumen blanco La limitacin de dosis a los rganos de riesgoY selecciona el fraccionamiento ms adecuado


Las fases del tratamiento en que interviene el TER son:

Posicionamiento Localizacin Simulacin virtual Transferencia de imgenes Administracin del tratamiento


LinfomasCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 32 2008-10

Son procesos malignos del tejido linfoide que proliferan en cualquiera de sus localizaciones.Existen muchos tipos de linfomas, y su clasificacin depende de su origen, caractersticas y localizacin. De cmo se clasifique depende a su vez el tratamiento a seguir y sus resultados. Se clasifican: Linfomas no Hodgkin (LNH) Linfomas de Hodgkin (EH)

CARACTERSTICAS DE LA PATOLOGA-ICurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 33 2008-10

.Linfoma de Hodgkin (EH)

Menos frecuente. Afecta con ms frecuencia a personas jvenes. Se extiende de manera ordenada y por ello la estadificacin es de gran importancia para elegir el tratamiento.

CARACTERSTICAS DE LA PATOLOGA-IICurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 34 2008-10

Linfoma No-Hodgkin (EH)

Su diseminacin es menos previsible que el Hodgkin En la mayora de los pacientes est generalizado en el momento del diagnstico; la estadificacin es til en el pronstico pero no tan importante para decidir el tratamiento.

CARACTERSTICAS DE LA PATOLOGA-IIICurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 35 2008-10

IMPORTANCIA RELATIVA DE LA RT EN EL TRATAMIENTO

La radioterapia en linfomas ha evolucionado de campos extensos a irradiar, a campos ms limitados en zonas afectas.La radioterapia en el tratamiento de linfomas tiene una importancia relativa, similar a la quimioterapia para el control de la enfermedad.


TOPOGRAFA Y MORFOLOGA DE LOS VOLMENES-IIEl sistema linftico est constituido por los vasos, los ganglios y el tejido linftico. Los ganglios: Son las estructuras ms diseminadas de este sistema.Tienen una estructura compleja y diferenciada. Funcionan en el desarrollo del sistema inmunolgico (defensivo) y posteriormente actan como lneas de defensa secundaria, respondiendo constantemente a los estmulos.El tejido linftico: Incluye estructuras organizadas en las que se renen linfocitos y monocitos (clulas sanguneas implicadas en la defensa y el reconocimiento de lo extrao) Tambin existen clulas linfoides menos diferenciadas y organizadas en: mdula sea, pulmones, tubo digestivo y otros tejidos.


Intencin del tto Dosis y fraccionamiento

RT exclusiva 50 Gy (2Gy/frac) RT+QT 30-40 Gy ( 2Gy/frac) Las dosis varan en funcin de la intencin del tratamiento:Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 38 2008-10

Los rganos de riesgo varan en funcin de la afectacinLinfomas con afectacin cervical media-alta exclusiva OR Dosis Mdula espinal V5010 % Articulacin tmporo-mandibular D mx. 60Gy Parenquima cerebral sano V60

TOXICIDAD EN LOS OR-IMdula espinal: La dosis de tolerancia depende del tamao de rgano que se radia por fraccin.Articulacin tmporo-mandibular: dosis superiores a 60Gy conllevan un riesgo elevado de artritis/artrosis de la articulacin.En la mandbula traumatismos y necrosisParnquima cerebral sano :la dosis que recibe el tejido sano debe ser menor de 60Gy en menos del 30% del volumen, para minimizar el riesgo de necrosis, infarto..Nervio(s) ptico(s),quiasma :se limita la dosis total a50 Gy para disminuir el riesgo de ceguera radioinducida.Globo ocular: la dosis se limitara a las distintas estructuras, retina 45Gy(ceguera),cristalino10Gy (catarata) y crnea 35-50GyCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 40 2008-10

TOXICIDAD EN LOS OR-IIPartida: la dosis no debe ser superior a 32 Gy a fin de minimizar el riesgo de xerostoma tarda.Plexo banquial: la dosis mxima que reciba nunca ser superior a 60Gy por el riesgo asociado de neuropata con dolor e impotencia funcional.Odo medio / externo :la dosis mxima se limitar a 55Gy para disminuir la incidencia de otitis serosa crnica.Tiroides: La dosis recibida a la totalidad de la glndula superiores a 45Gy se asocian a mayor riesgo de hipotiroidismo subclnico, y dosis iguales o superiores a 70Gy con la aparicin de cuadros de hipotiroidismo clnico. Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 41 2008-10

Linfomas con afectacin supradiafragmtica OR Dosis

Mdula espinal V5010 % Corazn V45

Toxicidad en los ORMdula espinal: La dosis de tolerancia depende del tamao de rgano que se radia por fraccin.Corazn : El dao ms frecuente por radiacin es la pericarditis, con distintos niveles de derrame. Existe dependencia dosis-volumen, siendo las aurculas y la parte proximal de las arterias coronarias muy sensibles al dao por radiacinPulmones: El dao ms frecuente es la neumonitis por radiacinEsfago : La esofagitis radioinducida es el sntoma de ms impacto en la calidad de vida del paciente y un factor limitante de dosis


Linfomas con afectacin infradiafragmtica OR Dosis

Mdula espinal V5010 % Riones V20

TOXICIDAD EN LOS OR-IMdula espinal: La dosis de tolerancia depende del tamao de rgano que se radia por fraccin.Riones: Son muy radiosensibles a la respuesta tarda, desarrollndose muy lentamente a lo largo de los aos. Se produce nefropata por radiacin. Hgado : El dao ms frecuente por radiacin es la hepatitis aguda, pudiendo continuar con enfermedad veno - oclusiva, producindose una trombosis en la vena centralIntestino delgado: Es un rgano muy sensible debido a su rpida proliferacin celular. El dao ms frecuente es la perdida de epitelio de la mucosa, rotura de barrera de mucosa e inflamacin.Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 45 2008-10

TOXICIDAD EN LOS OR-IIRecto: El dao ms frecuente es la proctitis rdica graveVejiga: El dao ms frecuente es la cistitis rdica graveCabezas femorales: Se recomienda a la hora de pintarlas incluir no slo la cabeza sino tambin el cuello femoral ya que es la entrada de los vasos aferentes responsables de la necrosis avascularCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 46 2008-10

INMOVILIZACIN DEL PACIENTE Y TOMA DE DATOS DE REFERENCIACurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 47 2008-10

a.- Linfomas con afectacin cervical media-alta exclusivaCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 48 2008-10

Posicin: Decbito supinoInmovilizacin:1-Reposacabezas individualizado para conseguir que la lnea canto-meatal est perpendicular a la mesa. 2.-Inmovilizacin de la cabeza y cuello mediante mscara termopstica, fija a una bandeja que se anclar en la mesa de tratamiento. 3-Brazos a lo largo del cuerpoCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 49 2008-10

Puntos de referencia a tatuar: Punto1:a la altura del nasium (puente nasal) Punto 2:a la altura del yugulum Punto 3 y 4 :lateralmente al pto1, a la altura del limite superior del pabelln auricular Puntos 5 y 6:lateralmente al pto 2,a la altura de los hombros Colocacin del sistema de coordenadas en el paciente, con ayuda de los lseres ortogonales:nasium341Yugulum5

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2Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 50 2008-10

b- Linfomas con afectacin supradiafragmticaCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 51 2008-10

Posicin: Decbito supino Inmovilizacin: 1-La decisin de utilizar una cuna alfa cradle estar en funcin de la anatoma del paciente y de las zonas ganglionares a tratar. Esta disminuye los movimientos rotatorios del paciente y le permite mayor confort durante el tratamiento2-Las posicin de los brazos ser individualizada en cada caso.3-En aquellos pacientes que haya de tratarse las reas ganglionares axilosupraclaviculares con o sin el volumen del mediastino, los brazos se pueden poner en tres posiciones diferentes Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 52 2008-10

1.-Posicin U: Brazos por encima de la cabeza, se protege bien los pulmones, pero no las cabezas humerales

2.- Posicin E: Brazos en cruz, se protege bien el parnquima pulmonar y las cabezas humerales.

3.- Posicin A: Brazos en jarra, se protege bien las cabezas humerales pero peor el parnquima pulmonar. Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 53 2008-10

Puntos de referencia a tatuar:Punto1:a la altura de la lnea media sobre el extremo inferior del apndice xifoides y con la ayuda del lser se marcan en la cuna alfa Punto 2:a la altura en el pto. medio de la escotadura del yugulum Punto 3 y 4 :lateralmente al pto1, a la altura de la prolongacin de la lnea media axilar Puntos 5 y 6:lateralmente al pto 2,a la altura de la prolongacin de la lnea media axilar Si los brazos estn a lo largo del cuerpo, estos puntos se tatuarn en la lnea anterior axilar COLOCACIN DEL SISTEMA DE COORDENADAS EN EL PACIENTE, CON AYUDA DE LOS LSERES ORTOGONALES:123456Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 54 2008-10

c.- Linfomas con afectacin infradiafragmticaCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 55 2008-10

Posicin: Decbito supino Inmovilizacin: Sobre una cuna alfa cradle desde la cintura hasta la mitad de los muslos, colocando debajo de la cuna ,una cua de estyrofoam.Las piernas estarn en posicin natural de aduccin y los brazos cruzados sobre el trax Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 56 2008-10

Puntos de referencia a tatuar: Punto1:a la altura de la lnea media de la sifisis del pubis,en su lmite superior Punto 2: a la altura de apndicexifoides Punto 3 y 4 :lateralmente al pto1, a la altura de la prolongacin de la lnea media axilar Puntos 5 y 6: lateralmente al pto 2,a la altura de la prolongacin de la lnea media axilar COLOCACIN DEL SISTEMA DE COORDENADAS EN EL PACIENTE, CON AYUDA DE LOS LSERES ORTOGONALES:Apndice xifoidessifisis13456214365Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 57 2008-10

Realizacin del TAC de planificacin y toma de datos radiolgicosCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 58 2008-10

Se realizar el estudio con contraste intravenosoSe realizarn cortes de TAC de 5mm de espesor cada 5mm desde el lmite superior hasta el lmite inferior del estudio. Siempre se realizar un topograma AP y lateralLos lmites del estudio sern individualizados segn la afectacin:Linfomas con afectacin cervical media-alta exclusivaLimite superior: base del crneoLimite inferior: apndice xifoides


Linfomas con afectacin supradiafragmticaLimite superior: limite inferior de laringe (cartlago cricoides)Limite inferior :limite inferior del cuerpo vertebral de L2Linfomas con afectacin infradiafragmticaLimite superior :Limite superior del cuerpo vertebral L2.En el caso de incluir cadenas lumboaorticas en el volumen de tratamiento el lmite se situar en D10.Limite inferior :5cm por debajo del extremo distal de pelvis


Las imgenes obtenidas sern transferidas directamente al planificador y una vez en l Se localizar GTV, CTV, PTV y rganos de riesgo. Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 61 2008-10

LOCALIZACIN EN TAC DE PLANIFICACIN DEL GTV,CTV,PTVEs el Onclogo radioterapeuta el responsable de pintar los GTV, CTV y PTV de acuerdo a los criterios clnicos de la patologa.GTV: incluye la enfermedad macroscpica definida en el TAC. En el caso de quimioterapia previa se define de acuerdo al TAC inicial.CTV :incluye el GTV con 1 cm. de margenPTV :incluye el CTV con un margen de 10-15mm por incertidumbre tcnicaCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 62 2008-10

Tumores gastrointestinales:

Esfago Estmago Pncreas Colorrectal


Ca. de esfagoCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 64 2008-10

El Ca. de esfago es el noveno en frecuencia en todo el mundo. El carcinoma escamoso es el ms frecuente en zonas endmicas (Asia, sur y este de frica y norte de Francia ) mientras que el adenocarcinoma es ms comn en las zonas no endmicas (Norteamrica y Europa occidental ). Es mas frecuente en hombres que en mujeres. En cuanto a la raza el escamoso es mas frecuente en raza negra, mientras que el adenocarcinoma lo es en la raza blanca. El carcinoma epidermoide se relaciona frecuentemente con hbitos txicos como el tabaco y alcohol.

CARACTERSTICAS DE LA PATOLOGACurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 65 2008-10


Las opciones teraputicas van a depender de la localizacin del tumor, as como el grado de extensin de la enfermedadTumores resecables :solo cirugaEsfago cervical: solo RT+QTEsfago torxico :1 ciruga , 2 RT+QTPaliativos: solo RTCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 66 2008-10

TOPOGRAFA Y MORFOLOGA DE LOS VOLMENES-I El esfago, primer rgano del Sistema Digestivo, es un tubo de unos 20 cm. que est delimitado en ambos extremos por un esfnter. Se extiende desde la hipofaringe hasta la unin gastroesofgica. Clsicamente se divide en esfago cervical y esfago torcico. Este ltimo se divide asimismo en esfago torcico superior, medio e inferior. Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 67 2008-10

Topografa y morfologa de los volmenes-IIEsfago cervical:Comienza a nivel del borde inferior del cartlago cricoides (cartlago de la laringe) y termina a nivel de apertura torcica (hasta unos 18 cm de la arcada dental superior )Esfago torcico superior:Se extiende entre la apertura torcica hasta la carina(a unos 24cm de la arcada dental superior )Esfago torcico medio:Se extiende entre 24 y 32 cm de la arcada dentalEsfago torcico inferior:Se extiende entre los 32 y 40 cm del arcada dentaria (unin gastroesofagica)



Radical 60-70 Gy (1.8-2Gy/frac) Radical +QT 54-61,2 Gy (1.8Gy/frac) Neoadyuvante a ciruga 40-45-50 Gy (1.8Gy/frac) Paliativo 30-40 Gy (2-3Gy/frac) Las dosis varan en funcin de la intencin del tratamientoCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 69 2008-10

LOS RGANOS DE RIESGO OR Dosis

Mdula espinal V5010 % Riones V20

Toxicidad en los ORMdula espinal: La dosis de tolerancia depende del tamao de rgano que se radia por fraccin.Riones:Son muy radiosensibles a la respuesta tarda, desarrollndose muy lentamente a lo largo de los aos. Se produce nefropata por radiacin. Corazn : El dao ms frecuente por radiacin es la pericarditis, con distintos niveles de derrame. Existe dependencia dosis-volumen, siendo las aurculas y la parte proximal de las arterias coronarias muy sensibles al dao por radiacinCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 71 2008-10

TOXICIDAD EN LOS OR Hgado : El dao ms frecuente por radiacin es la hepatitis aguda, pudiendo continuar con enfermedad veno-oclusiva, producindose una trombosis en la vena centralPulmones: El dao ms frecuente es la neumonitis por radiacinCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 72 2008-10

Inmovilizacin del paciente y toma de datos de referenciaCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 73 2008-10

Posicionamiento: Decbito supinoInmovilizacin: 1-En tumores de tercio superior, los brazos se colocarn a lo largo del cuerpo y la cabeza sobre un reposacabezas (iguales a los utilizados en cabeza y cuello) 2.-En los de tercio medio e inferior, los brazos en la cabeza e inmovilizacin sobre una cuna alfa, desde los hombros hasta la cintura


Puntos de referencia a tatuar: Punto 1: escotadura del yugulum Punto 2: apndice xifoides Puntos 3 y 4 : lnea axilar media derecha e izquierda el la lnea del lser que pasa perpendicular al apndice xifoides Puntos 5 y 6: lnea axilar media derecha e izquierda a 5 cm .en el sentido craneal con respecto a los puntos 3 y 4 Si los brazos estn a lo largo del cuerpo, estos puntos se tatuarn en la lnea anterior axilar COLOCACIN DEL SISTEMA DE COORDENADAS EN EL PACIENTE, CON AYUDA DE LOS LSERES ORTOGONALESYugulumApndice xifoides2

13456Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 75 2008-10

Se realizar el TAC con contraste intravenoso para mejor visualizacin de los vasos sanguneos y contraste oral para la delimitacin del volumen tumoral primitivoLos cortes e TAC sern de 5mm de espesor cada 5mm y siempre se realizar un topograma antero-posterior y lateral Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 77 2008-10

-Tumores de Tercio superior: Lmite superior :mastoides Lmite inferior : apndice xifoides -Tumores de tercio medio e inferior: Lmite superior : hueco supraclavicular Lmite inferior: estmago

Se proceder a tatuar los puntos de referencia y las imgenes obtenidas sern trasferidas directamente al planificadorCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 78 2008-10

Las imgenes obtenidas sern transferidas directamente al planificador y una vez en l :Se localizar GTV, CTV, PTV y rganos de riesgo Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 80 2008-10

Es el Onclogo radioterapeuta es el que define elGTV,CTV y PTV de acuerdo a los criterios clnicos dela patologa. Definicin de volmenes (basado enRTOG 0113)

GTV: Tumor + adenopatas adyacentes de carcter patolgicoCTV: GTV + 4 cm proximal y distal y 1 cm lateralPTV: CTV +1-2 cm de acuerdo a error de posicionamiento especfico y movimientos del paciente u rganos.En general el PTV= GTV+5 cm superior inferior y 2 cmLateral.Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 81 2008-10

En la localizacin cervical: Incluir los ganglios supraclaviculares.

En los tumores torcicos medios: Incluir los ganglios mediastnicos posteriores, traqueobronquiales y subcarinales. En los tumores del tercio distal: Incluir los ganglios mediastinicos inferiores y el tronco celaco. Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 82 2008-10

Tcnica de tratamiento

Se utilizan haces de fotones de alta energa (6 a 18Mv) solos o combinados entre sSi el tratamiento es RTC3D: 1 fase (PTV1):se utilizan campos conformados AP/PA 2 fase (PTV2):se combinan campos conformados anterior y oblicuosSi es IMRT: se recomienda entre 5-7 entradas equiespaciados


Ca. de estmagoCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 84 2008-10

El pronostico de los pacientes Ca de estmago depende de la extensin del tumor e incluye tanto la afectacin ganglionar como la extensin del tumor directa mas all de la pared gstrica. El grado tumoral tambin puede suministrar cierta informacin sobre el pronstico. El cncer de estmago localizado se cura en un 50%.


IMPORTANCIA RELATIVA DE LA RT EN EL TRATAMIENTOLa ciruga radical representa la forma estndar de terapia con fines curativos. No obstante continua siendo alta la incidencia de recidiva local y afectacin de ganglios linfticos regionales. Por lo tanto se ha evaluado complementar el tratamiento quirrgico con terapia adyudante (RT +QT).


TOPOGRAFA Y MORFOLOGA DE LOS VOLMENES El estmago comienza en la unin gastroesofgica y acaba en el ploro. Se divide clsicamente en tres partes. Porcin proximal o craneal del estmago:En forma de fondo de saco, queda situada en el lado izquierdo y se denomina tuberosidad o fundus ventriculi.Cuerpo o segmento medio del estmago:Es el de mayor tamao, se denomina corpus ventriculi.Tercera parte del estmago:Denominada porcin terminal, porcin pilrica o porcin distal.Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 87 2008-10


RT+QT 45 Gy(1.8 Gy/frac) Las dosis varan en funcin de la intencin del tratamiento:Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 88 2008-10

RGANOS DE RIESGO OR Dosis Mdula espinal V5010 % Riones V20

TOXICIDAD EN LOS OR-IMdula espinal: La dosis de tolerancia depende del tamao de rgano que se radia por fraccin.Riones: Son muy radiosensibles a la respuesta tarda, desarrollndose muy lentamente a lo largo de los aos. Se produce nefropata por radiacin. Corazn : El dao ms frecuente por radiacin es la pericarditis, con distintos niveles de derrame. Existe dependencia dosis-volumen, siendo las aurculas y la parte proximal de las arterias coronarias muy sensibles al dao por radiacinPulmones: El dao ms frecuente es la neumonitis por radiacin


TOXICIDAD EN LOS OR-IIHgado : El dao ms frecuente por radiacin es la hepatitis aguda, pudiendo continuar con enfermedad veno-oclusiva, producindose una trombosis en la vena centralIntestino delgado: Es un rgano muy sensible debido a su rpida proliferacin celular. El dao ms frecuente es la perdida de epitelio de la mucosa, rotura de barrera de mucosa e inflamacin.Esfago : La esofagitis radioinducida es el sntoma de ms impacto en la calidad de vida del paciente en tratamiento y un factor limitante de dosis


INMOVILIZACIN DEL PACIENTE Y TOMA DE DATOS DE REFERENCIACurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 92 2008-10

Posicionamiento: Decbito supinoInmovilizacin: 1- Se debe asegurar la correcta inmovilizacin del paciente con cunas alfa o similares, para garantizar la mayor reproductividad diaria durante el tratamiento.2-Identificar con marcas radiopacas las zonas de inters especial, cicatrices quirrgicas y drenajes3-Los brazos deben situarse por encima de la cabezaCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 93 2008-10

Puntos de referencia a tatuar: Punto1: limite superior de la sinfisis del pubis Punto 2: apndice xifoides Punto 3 y 4 : localizados lateralmente a la altura del lser que pasa por el punto1 Puntos 5 y 6: localizados lateralmente a la altura del lser que pasa por el punto 2 COLOCACIN DEL SISTEMA DE COORDENADAS EN EL PACIENTE, CON AYUDA DE LOS LSERES ORTOGONALESApndice xifoidessinfisis123456Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 94 2008-10

REALIZACIN DEL TAC DE PLANIFICACIN Y TOMA DE DATOS RADIOLGICOSCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 95 2008-10

Se realizar el TAC con contraste intravenoso para mejor visualizacin de los pedculos vasculares. y contraste oral inmediatamente antes de la realizacin del TAC Los cortes e TAC sern de 5mm de espesor cada 5mm y siempre se realizar un topograma antero-posterior y lateralLmites del estudio: Lmite superior :manubrio esternal Lmite inferior: snfisis del pubis Se proceder a tatuar los puntos de referencia y las imgenes obtenidas sern trasferidas directamente al planificador


Las imgenes obtenidas sern transferidas directamente al planificador y una vez en l :Se localizar GTV, CTV, PTV y rganos de riesgo. Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 97 2008-10

Es el Onclogo radioterapeuta es el que pinta el GTV,CTV y PTV de acuerdo a los criterios clnicos de la patologa- Lmite superior: debe incluir el lado izquierdo del diafragma, y en los de tercio superior o unin cardioesofgica es an ms elevada para incluir la anastomosis.- Lmite inferior: se sita en L3 en la mayora de las lesiones, sin embargo en los tumores de tercio superior se sita en L1-L2 al excluir los ganglios subpilricos o pancreticoduodenales, incluyendo el estmago residual, el hilio esplnico, los ganglios suprapancreticos, y los de la porta.Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 98 2008-10

- Lmite lateral izquierdo: debe incluir los ganglios perigstricos y el remanente gstrico en aquellos casos de gastrectomas parciales. - Lmite lateral derecho: debe incluir la localizacin preoperatoria del tumor primario (identificado en la TAC preoperatorio y/o clips quirrgicos) y tambin la porta.- Lmite posterior :debe extenderse a la extensin ms posterior del volumen blanco clnico, y en muchos pacientes esto coincide con el lmite anterior de la mdula espinal.- Lmite anterior: generalmente se sita en la pared abdominal anterior, y viene delimitado por la extensin ms anterior de la pared gstrica preoperatoria


TCNICA DE TRATAMIENTO

Se utilizan haces de fotones de alta energa (6 a 18Mv) solos o combinados entre sSi el tratamiento es RTC3D: Dado que el volumen de tratamiento es grande se pueden utilizar hemicampos con un isocentro nico, combinando diferentes incidencias, con el fin de salvar lo ms posible los OR (riones, hgado, mdula )Si es IMRT: se recomienda entre 5-7 entradas equiespaciados


CA. DE PNCREASCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 101 2008-10

El cncer de pncreas est entre los cinco tipos de tumor que causan ms muertes en el mundo desarrollado. Menos de un 5% permanecen vivos transcurridos los 5 aos, desde su diagnstico. Aumenta exponencialmente con la edad. Existen factores ambientales y hbitos de vida que le afectan (tabaquismo, bebidas alcohlicas, consumo elevado de caf, escasa fruta y verdura..).



Ciruga solo es posible en un 10-25% de los casosRadioterapia post-operatoria o exclusiva en el caso de ser inoperableQuimioterapia


Topografa y morfologa de los volmenes El pncreas es un rgano glandular ubicado en los sistemas digestivo y endocrino. Es, a la vez, una glndula endocrina (produce ciertas importantes hormonas,(insulina,glucagn,somatostanina), como tambin una glndula exocrina (segrega jugo pancretico, que contiene encimas digestivas, que pasan al intestino delgado). Su longitud oscila entre 15 y 20 cm, tiene una anchura de unos 3,8 cm y un grosor de 1,3 a 2,5 centmetros; con un peso 70g. La configuracin del pncreas est en estrecha relacin de vecindad con los rganos y vasos de la porcin superior del abdomen. Se divide en : cabeza, cuello, y cola

colacuerpocabezaCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 104 2008-10


RT 50,4 Gy(1.8 Gy/frac) Las dosis varan en funcin de la intencin del tratamiento:Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 105 2008-10

rganos de riesgo OR Dosis Mdula espinal V5010 % Riones V20

TOXICIDAD EN LOS OR-IMdula espinal: La dosis de tolerancia depende del tamao de rgano que se radia por fraccin.Riones: Son muy radiosensibles a la respuesta tarda, desarrollndose muy lentamente a lo largo de los aos. Se produce nefropata por radiacin. Corazn : El dao ms frecuente por radiacin es la pericarditis, con distintos niveles de derrame. Existe dependencia dosis-volumen, siendo las aurculas y la parte proximal de las arterias coronarias muy sensibles al dao por radiacinPulmones: El dao ms frecuente es la neumonitis por radiacin


TOXICIDAD EN LOS OR-IIHgado : El dao ms frecuente por radiacin es la hepatitis aguda, pudiendo continuar con enfermedad veno-oclusiva, producindose una trombosis en la vena centralIntestino delgado: Es un rgano muy sensible debido a su rpida proliferacin celular. El dao ms frecuente es la perdida de epitelio de la mucosa, rotura de barrera de mucosa e inflamacin.Esfago : La esofagitis radioinducida es el sntoma de ms impacto en la calidad de vida del paciente en tratamiento y un factor limitante de dosis


Posicionamiento: Decbito supinoInmovilizacin: 1- Se debe asegurar la correcta inmovilizacin del paciente con cunas alfa o similares , para garantizar la mayor reproductividad diaria durante el tratamiento.2-Identificar con marcas radiopacas las zonas de inters especial, cicatrices quirrgicas y drenajes3-Los brazos deben situarse fuera del campo de tratamiento, bien cruzados en el pecho o elevados sobre la cabezaCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 10 2008-10

Puntos de referencia a tatuar: Punto1: limite superior de la sinfisis del pubis Punto 2: apndice xifoides Punto 3 y 4 : localizados lateralmente a la altura del laser que pasa por el punto1 Puntos 5 y 6: localizados lateralmente a la altura del laser que pasa por el punto 2 Colocacin del sistema de coordenadas en el paciente, con ayuda de los lseres ortogonalesApndice xifoidessinfisis123456Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 111 2008-10

Se realizar el TAC con contraste intravenoso para mejor visualizacin de los pedculos vasculares y contraste oral inmediatamente antes de la realizacin del TACLos cortes e TAC sern de 5mm de espesor cada 5mm y siempre se realizar un topograma antero-posterior y lateralLmites del estudio: Lmite superior :manubrio esternal Lmite inferior: snfisis del pubisSe proceder a tatuar los puntos de referencia y las imgenes obtenidas sern trasferidas directamente al planificadorCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 113 2008-10

Es el Onclogo radioterapeuta es el que pinta el GTVCTV y PTV de acuerdo a los criterios clnicos de laPatologa.

GTV: Volumen tumoral macroscpico y adenopatas afectas objetivadas por TAC, RMN, clips quirrgicosCTV: Volumen tumoral con margen. En pacientes operados incluir el lecho quirrgico definido por la presencia de clipsPTV : al ser el pncreas un rgano relativamente fijo dentro de la cavidad abdominal, el PTV incluir el CTV con 10-15mm de margen



Se utilizan haces de fotones de alta energa (6 a 18Mv) solos o combinados entre sSi el tratamiento es RTC3D: Dado que el volumen de tratamiento es grande se pueden utilizar hemicampos con un isocentro nico, combinando diferentes incidencias, con el fin de salvar lo ms posible los OR (riones, higado, mdula)Si es IMRT: se recomienda entre 5-7 entradas equiespaciados


CA. COLORRECTALCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 117 2008-10

El cncer colorrectal, tambin llamado cncer de colon, incluye cualquier tipo de neoplasias del colon, recto y apndice En los pases desarrollados es la segunda causa de mortalidad por cncer. Aproximadamente el 50% de los tumores se localizan en el recto y el otro 50% se distribuyen de forma desigual por las diferentes regiones del intestino grueso, sigma, ciego y colon. La mayora de los tumores son adenocarcinomas. En la exploracin inicial se describir y registrar detalladamente la extensin del tumor y la profundidad de la invasin (RMN).CARACTERSTICAS DE LA PATOLOGACurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 118 2008-10


Ciruga: procedimiento estndar radicalRadioterapia: postoperatoriaRT+QT : debe ser considerada porque aumenta la supervivenciaCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 119 2008-10

Intencin del tto Dosis y fraccionamiento RT +QT PTV1:45 Gy Pre postoperatoria PTV2: 50,4Gy (1.8 Gy/frac)

LAS DOSIS VARAN EN FUNCIN DE LA INTENCIN DEL TRATAMIENTO Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 120 2008-10

RGANOS DE RIESGO OR Dosis Intestino delgado V45

TOXICIDAD EN LOS ORIntestino delgado: Es un rgano muy sensible debido a su rpida proliferacin celular. El dao ms frecuente es la perdida de epitelio de la mucosa, rotura de barrera de mucosa e inflamacin.

Vejiga: El dao ms frecuente es la cistitis rdica grave

Cabezas femorales: Se recomienda a la hora de pintarlas incluir no slo la cabeza sino tambin el cuello femoral ya que es la entrada de los vasos aferentes responsables de la necrosis avascularCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 122 2008-10

Posicionamiento: Decbito pronoInmovilizacin: 1- Se debe asegurar la correcta inmovilizacin del paciente con cunas alfa desde la cintura hasta la mitad de los muslos con sistema se exclusin de asas intestinales (belly board)2-Identificar con marcas radiopacas los lmites inferior y superior del tumor3-Los brazos deben situarse elevados sobre la cabezaCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 124 2008-10

Puntos de referencia a tatuar:Punto1: lnea media a la altura de la ltima vrtebra del cccixPunto 2: lnea media vertebral a la altura de palas iliacasPunto 3 y 4 : localizados lateralmente a la altura de la lnea del lser que pasa por el punto1 Puntos 5 y 6: localizados lateralmente a la altura de la lnea media del lser que pasa por el punto 2

COLOCACIN DEL SISTEMA DE COORDENADAS EN EL PACIENTE, CON AYUDA DE LOS LSERES ORTOGONALES 234561Apndice xifoidessinfisisCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 125 2008-10

Se realizar el TAC con contraste intravenoso para mejor visualizacin de los vasos sanguneos y contraste oral para delimitar asas intestinales. Se colocar una marca metlica sobre esfnter anal en caso de refeccin baja (RAB) y en cicatriz de amputacin abdominoperineal (AAP) si se ha realizado este tipo de ciruga. En este caso se coloca bolus sobre cicatrizLos cortes e TAC sern de 5mm de espesor cada 5mm y siempre se realizar un topograma antero-posterior y lateral ICurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 127 2008-10

Lmites del estudio: Lmite superior :limite superior de L2 Lmite inferior: 5 cm por debajo del extremo distal de la marca radiopaca (esfnter o cicatriz de la amputacin abdomino-perineal).Se proceder a tatuar los puntos de referencia y las imgenes obtenidas sern trasferidas directamente al planificador.IICurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 128 2008-10

Las imgenes obtenidas sern transferidas directamente al planificador y una vez en l Se localizar GTV, CTV, PTV y rganos de riesgo. Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 129 2008-10

Es el Onclogo radioterapeuta es el que pinta el GTV,CTV y PTV de acuerdo a los criterios clnicos de la patologaRecto preoperatorioGTV: Volumen tumoral macroscpico y adenopatas afectas objetivadas por TAC, RMN,clips quirrgicosCTV1:Incluye el GTV mas las regiones que tienen o pueden tener enfermedad subclnica .Lmite superior con un margen de 2cm en sentido crneo caudal. El lmite inferior en tumores muy altos 1cm por encima del esfnter anal y en tumores muy bajos 2cm por debajo del esfnter analCTV2:incluye la enfermedad tumoral macroscpica con los mrgenes descritosPTV1 : aadiendo al CTV1 un margen de 10mm por incertidumbre tcnicaPTV2: aadiendo al CTV2 un margen de 10mm por incertidumbre tcnica


Recto postoperatorio

CTV1:Incluye el lecho quirrgico, definido por estudios previos (TAC,RMN )CTV2:incluye el lecho quirrgico tumoral con los mrgenes adecuadosPTV1 : aadiendo al CTV1 un margen de 10mm por incertidumbre tcnicaPTV2: aadiendo al CTV2 un margen de 10mm por incertidumbre tcnica



Se utilizan haces de fotones de alta energa (6 a 18Mv) solos o combinados entre sSi el tratamiento es RTC3D: PTV1:se utiliza tcnica de caja, con modificadores de haces en los laterales PTV2:tres campos AP y dos laterales con modificadores de hacesSi es IMRT: se recomienda entre 5-7 entradas equiespaciados


BIBLIOGRAFACarlos A. Prez, Luther W. Brady, Edward C. Halperin, Rupert K. Schmidt-Ullrich. Principles and practice of radiation oncology, 4th Edition

Sofa Crdoba, Sonsoles Sancho, Asuncin Hervs. Simulacin Virtual y Radioterapia Conformada 3D. Gua prctica de limitacin de volmenes, 2006.

Prez Casas, A., Domnguez, M.A. Volmenes blanco en radioterapia conformada 3D, 2006

Carlos A. Prez, Luther W. Brady, Edward C. Halperin, Rupert K. Schmidt-Ullrich. Principles and practice of radiation oncology, 4th EditionCurso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 133 2008-10

Carlos A. Prez, Luther W. Brady, Edward C. Halperin, Rupert K.Schmidt Ullrich. Principles and practice of radiation oncology, 4thEditionCaeriro Muoz, M., Canteli Castan, M., Carballo Fernndez, E., Vzquez Rodrguez, J., Muoz Garzn, V. Volmenes blanco en radioterapia conformada 3D, 2006

Asuncin Hervs, Rosa Morera, Alfredo Ramos. Simulacin Virtual y Radioterapia Conformada 3D. Gua prctica de limitacin de volmenes, 2006.Bilbao, P., Casquero, F., Del Hoyo, O., Usategui, B., Celeiro, J. Volmenes blanco en radioterapia conformada 3D, 2006Bveda, E., Ruiz, B., Loayza, A., Marcos, F. Volmenes blanco en radioterapia conformada 3D, 2006.Curso de Actualizacin para Tecnlogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 19: Simulacin de Linfomas y aparato Gastrointestinal. V. Solana. 134 2008-10

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