simposio: psiquiatría y análisis clínico: ¿hay algo en...

Simposio: Psiquiatría y análisis Clínico: ¿Hay algo en común?

Dr. Luis Gutiérrez Rojas

Dra. Laura Rodriguez Incio

Dr. Francisco Gotor Sánchez-Luengo

Sevilla, 16 octubre de 2014

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

• Los psiquiatras también pedimos analíticas ¿Por qué y para qué?

Dr Luis Gutiérrez Rojas. Hospital clínico San Cecilio, Granada.

• Niveles farmacológicos y síndrome metabólico: la

importancia del laboratorio en la práctica psiquiátrica

Dra Laura Rodriguez Incio. Hospital Universitario de Ceuta

• Biomarcadores en psiquiatría: en qué punto estamos y hacía donde vamos

Dr Francisco Gotor Sánchez Luengo. Hospital Universitario

Nuestra Señora de Valme, Sevilla

Guión Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Los psiquiatras también pedimos analíticas ¿Por qué y para qué?

Dr. Luis Gutiérrez Rojas

Médico Psiquiatra

USMC de Loja

Instituto de Neurociencias

Universidad de Granada

Sevilla, 16 octubre de 2014


INTRODUCCIÓN


Clasificación y Diagnósticos

• Dimensional vs. Categorial (Multiaxial)

• Fiabilidad y Validez

• Jerarquías Diagnósticas

• Clasificaciones o CIE-10 (OMS, 1992)

o DSM-IV-TR (APA, 2002)


Diagnóstico en Psiquiatría

• Diagnóstico en cinco ejes:

o Eje I: Enfermedad mental

o Eje II: Personalidad

o Eje III: Enfermedades médicas

o Eje IV: Condicionantes sociales

o Eje V: Escala GAF (0-100 puntos)

• DSM-V: Diagnóstico dimensional

• Los diagnósticos son categorías (cajones en los que

incluimos a los pacientes)


A. Un periodo ininterrumpido de enfermedad durante el cual existe un episodio mayor del estado de ánimo (maníaco o depresivo mayor) concurrente con el Criterio A de esquizofrenia. Nota: El episodio depresivo mayor ha de incluir el Criterio A1: Depresión del estado de ánimo. B. Delirios o alucinaciones durante dos o más semanas en ausencia de un episodio mayor del estado de ánimo (maníaco o depresivo) durante todo el curso de la enfermedad. C. Los síntomas que cumplen los criterios de un episodio mayor del estado de ánimo están presentes durante la mayor parte de la duración total de las fases activa y residual de la enfermedad. D. El trastorno no se puede atribuir a los efectos de una sustancia (p. ej., una droga o medicamento) u otra afección médica.

7. Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders. DSM-5. American Psychiatry Association. 2013. 5th Edition. Pages 104-110 NOTA: si no sucede B diagnosticariamos de depresión psicótica o manía psicótica

CRITERIOS DEL DSM-5

PSICOSIS ESQUIZOAFECTIVA

Dentro del apartado "Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos"


¿Hay alguna prueba analítica que pueda darnos la clave del

diagnóstico en psiquiatría?

NO


Neurotransmisores monoaminérgicos reguladores

del estado de ánimo y de la conducta

Dopamina Atención

Motivación Placer

Recompensa

Noradrenalina Alerta

Energía

Serotonina Obsesiones

Compulsiones

Ansiedad

Estado de ánimo

Interés

Stahl SM. Essential Psychopharmacology 2000. Cambridge Univ Press

Foote SL, Aston-Jones GS. Psychopharmacology. 1995: 335-345

Nutt DJ et al., J Psychopharmacol 2007, in press [Epub ahead of print,18 Oct 2006]

Shelton RC et al. Can Recovery From Depression Be Achieved. Psychiatric Services 2000; 52 (11): 1469–1478

Stahl SM J Clin Psychiatry 2003; 64: 1145-1146


Posibles acciones fisiológicas de distintos neurotransmisores

De Nutt et al 2007 Journal of Psychopharmacology OnlineFirst Oct 18 2006.

Modelo hipotético en el que se indican las diferentes acciones de los fármacos antidepresivos sobre los síntomas de afecto positivo y negativo


Vías de los neurotransmisores

• Los trastornos de regulación de la 5-

HT y la NA en el cerebro se asocian

estrechamente a la depresión1

• El cerebro puede percibir una señal

de dolor amplificada debido a un

desequilibrio de la 5-HT y la NA en la

médula espinal1,2

• Esto podría explicar por qué los

síntomas físicos a menudo son la

molestia principal de pacientes

deprimidos atendidos en centros de

atención primaria3

Descending Pathway

Vía ascendente

Vía descendente

Representación teórica

Adaptado de: 1. Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63:382–383. 2. Iyengar S, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2004;311:576–584. 3. Baron DA, JAOA. 2003;103:16–18.


Niveles de monoaminas 1.- El ácido homovanílico plasmático (metabolito de la DA), su

aumento podría identificar pacientes que responden a los

antipsicóticos

2.- El 5-hidroxiindolacético (metabolito de la 5-HT) es bajo en

LCR en pacientes depresivos suicidas. Se asocia a

agresividad y disminución en el control de los impulsos

3.- El 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (metabolito de la NA) es

menor en pacientes con depresiones graves


Primer episodio psicosis


1) Examen físico, incluida una exploración neurológica

2) Análisis de sangre (1ª visita/1ª semana)

Hemograma

Análisis de sangre: Na, nitrógeno ureico, creatinina, función hepática

Prueba de función tiroidea (TSH, T4)

Detección de ETS (VIH, Hepatitis, sífilis)

3) Cribado de tóxicos en orina

4) Analíticas optativas Pruebas de anticuerpos antinucleares (ANA): sospecha LES

Valores vitamina B12, ácido fólico (ancianos, alcoholismo)

5) TAC: sospecha de TEC, signos neurológicos focales

Pruebas iniciales 1er episodio psicosis

Adaptado de Lauriello et al.


Medicina psicosomática


Probabilidad de TDM

Número de síntomas físicos relacionados con el dolor inexplicado

0 1 2 3 4 5 > 6

Probabilidad de trastorno de ansiedad

Curva de dosis-respuesta para los síntomas dolorosos y la probabilidad de un trastorno del estado de ánimo o trastorno

de ansiedad


• Trastorno por Somatización

o Síntomas físicos no explicados

• Trastorno Hipocondríaco

o Centrado en una enfermedad grave

• Trastorno por Dolor Persistente

o Similar a fibromialgia

• Trastorno Dismórfico Corporal (dismorfofobia)

o Centrado en un supuesto defecto físico

• Trastorno Conversivo

o Síntoma pseudoneurológico no explicado

o Desencadenante psicológico

• Trastorno Facticio: Síntomas Fingidos

Trastornos Somáticos en Trastornos Mentales Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

• Hemograma completo y VSG

• Recuento y fórmula leucocitaria

• Bioquímica en suero

• Concentración TSH

• Enzimas hepáticas (GPT, GOT y GGT)

• Concentración vitamina B12 y ácido fólico

• Prueba de embarazo

• Toxicología: suero y orina

• Pruebas serológicas de la sífilis

• Pruebas para el VIH

• Análisis de orina

• Radiografía de tórax

• EEG

• Pruebas de imagen??

Pruebas habituales en la consulta psiquiátrica (screening)


Corticoides


NMDA

MECANISMOS CELULARES Y MOLECULARES DEL ESTRÉS/DEPRESION

ESTRÉS DEPRESIÓN

NEUROPLASTICIDAD Y SUPERVIVENCIA

NEURONAL

Ca++

Ca++

Trk B

ROS

AKT

GSK3

Capacidad Energética

GLU BDNF

Cortisol

Cortisol

R-GC

Bcl-2

BAD

Bcl-x

MANJI H, Images in Neuroscience Depression, III. Am J Psychiatry 160:1, January 2003 (MODIFICADO)


Pacientes bipolares mostraron disminución en la densidad de hipocampo, fusiforme y sustancia cerebelosa en cuatro años, frente a los controles. No se hallaron diferencias en sustancia blanca

Consecuencias de la mala adherencia Funcionalidad cognitiva y adherencia al tratamiento en TB

Moorhead et al., 2007

Regiones de pérdida de materia gris, superiores en bipolares que en controles. El gradiente de color representa el valor del estadístico T


Test de supresión de dexametasona 1.- Se administra 1 mgr de dexametasona y se mide la

concentración plasmática de cortisol. La no supresión se

considera anómala.

2.- Indica una alteración del eje hipotálamo-suprarrenal-

hipofisario y se asocia con el estrés

3.- Se normaliza ante la respuesta al tratamiento

3.- Algunos autores postulan el uso de antiinflamatorios y de

antagonistas de los R glucocorticoides como tratamiento de

depresión


BDNF


Potencia el crecimiento y el mantenimiento

de varios sistemas neuronales

Modula la neurotransmisión

Participa en los mecanismos neuroplásticos como la potenciación a largo plazo

y el aprendizaje

BDNF Funciones Funciones del BDNF Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Basal 1 month 6 months 12 months C

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

SCHIZOPHRENIA

BD

NF

co

nc

en

tra

tio

n (

ng

/ml) *

**

Basal 1 month 6 months 12 months C

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

BIPOLAR DISORDER

BD

NF

co

nc

en

trati

on

(n

g/m

l) *

**

Concentraciones plasmáticas de BDNF

BDNF (brain-derived neurotrophic factor): factor neurotrófico derivado del cerebro. Palomino et al., Schizophrenia Res, 2006.

Co

nce

ntr

ació

n d

e B

DN

F (

ng

/ml)

Co

nce

ntr

ació

n d

e B

DN

F (

ng

/ml)

Basal 1 mes 6 meses 12 meses C Basal 1 mes 6 meses 12 meses

C

Esquizofrenia Trastorno bipolar n=21 n=14

Concentraciones plasmáticas BDNF Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Manía1

Depresión2

BDNF (brain-derived neurotrophic factor): factor neurotrófico derivado del cerebro.

1. Machado-Vieira et al. Biol Psychiatry 2007; 61: 142-4.

2. Karege et al. Psychiatry Res 2002; 109: 143-8.

Co

nce

ntr

acio

nes

de

BD

NF

(n

g/m

l)

BD

NF

(n

g/m

l)

MADRS

YMRS

N=30

N=30

BDNF y sintomatología Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Hormonas tiroideas


Alteraciones tiroideas

1.- Ojo con el litio: produce hipotiroidismo. Acostumbrarnos a

pedir (TSH,T3 y T4).

2.- Incluso en pacientes con TB sin tto (Valle et al., 1999)

3.- Susceptibles: mujeres/varones (5/1), ancianos y primeros

años de la enfermedad

3.- El hipotiroidismo produce resistencia a los psicofármacos

4.- Asociación entre depresión e hipofunción tiroidea (diag

dif): tratar y diagnosticar ambas

5.- También hay una asociación con hipercalcemia por aumento

de la hormona paratiroidea


Niveles de Prolactina


Impacto de la hiperprolactinemia

Síntomas1 Hipogonadismo, ginecomastia, galactorrea, infertilidad, oligomenorrea, amenorrea y disfunción sexual

Efectos sobre la densidad mineral ósea1 Pérdida prematura de hueso tanto en mujeres como en varones

Cáncer de mama • El uso de antipsicóticos antagonistas de la dopamina se asocia a aumento del riesgo de cáncer de mama2 • Se ha comunicado exceso de mortalidad por cáncer de mama en pacientes esquizofrénicas3

Hiperprolactinemia

1. 1. Haddad PM, Wieck A. Drugs 2004;64:2291-314

2. 2. Wang PS, Walker AM, Tsuang MT, et al. Arch Gen Psych. 2002;59:1147-54

3. 3. Harris EC, Barraclough B. Br J Psychiatry 1998;173:11-53


Pánico-Ansiedad


Marcadores de ansiedad 1.- Bajo nivel de fosfato en sangre debido a la hiperventilación

2.- Altas concentraciones de adrenalina y noradrenalina en

pacientes con ansiedad crónica

3.- Inducción de crisis de pánico con lactato de sódico IV (se

usaba para confirmar el diagnóstico (también usado para

inducir flashback en TEPT)

4.- Inhalación de CO2 para disminuir la disnea


TCA: Anorexia nerviosa


Alteraciones analíticas en AN

Alteraciones renales e hidroelectrolíticas: Hipokalemia: pérdida de potasio a través del vómito o abuso de laxantes o

diuréticos. La pérdida simultánea de ácido y fluido estomacal son las causantes de la alcalosis

hipoclorémica. La hipokalemia produce arritmias cardiacas, una de las principales causas de muerte

en pacientes con TCA y puede a su vez contribuir a las alteraciones de la motilidad intestinal y a la miopatía de músculo estriado.

Hipokalemia crónica puede causar nefropatía, con niveles elevados de creatinina y eventualmente desencadenar en insuficiencia renal grave que llegue a requerir diálisis.

Una restricción persistente y las conductas de purga llegan a producir un estado hipovolémico crónico que a su vez estimulará el sistema de renina-angiotensina-aldosterona como un intento del organismo de conservar líquidos.

Cuando las pacientes tratan de cortar con esta práctica, el hiperaldosteronismo persistente puede resultar en un edema reflejo que les durará varias semanas.

Hipercolesterolemia e hipoglucemia

Alteraciones metabólicas: Osteopenia:

De gravedad comparable a la de posmenopáusicas

Con osteoporosis y elevado riesgo de fractura Grado de desmineralización ósea directamente relacionado con gravedad de AN.

Causada por la falta de estimulación estrogénica: algunos endocrinólogos suelen recomendar el tratamiento sustitutivo


Alteraciones analíticas en AN (2)

Alteraciones hematológicas:

Anemia, leucopenia, trombocitopenia, disminución de las proteínas plasmáticas

Alteraciones endocrinas:

Disminución de gonadotrofinas, estrógenos y testosterona

Amenorrea por pérdida de GnRH

Hipogonadismo hipogonadotrófico

Hipercortisolismo (por aumento del CRF)

Pubertad y menarquia atrasadas

Niveles basales aumentados de GH: como compensación a la hipoglucemia e hipoaminoacidemia


Protocolos de salud física


Hasnain et al., 2008


Control del paciente TMG 1.- Historia clínica completa. AF y AP. Hábitos dietéticos.

Enfermedades médicas. Tto concomitante.

2.- Basal y luego cada 3 meses el primer año

3.- IMC, perímetro de la cintura, HTA, frecuencia cardiaca

4.- Analítica de sangre: glucosa, lípidos, (colesterol total, HDL,

LDL, triglicéridos), función renal y hepática, ionograma,

hemograma, hormonas tiroideas, prolactina.

5.- Si conductas de riesgo: VIH y serología hepatitis

6.- Derivar a especialista (muchas veces somos el único

contacto con el paciente)


SÍNDROME

METABÓLICO


Criterios del síndrome metabólico RISK FACTOR NCEP/ATP III IDF AHA/NHLBI

Abdominal obesity

·Males

·Females

>102 cm

>88 cm

>94 cm

>80 cm

>102 cm

>88 cm

Fasting *

Triglycerides ≥150 mg/dl ≥150 mg/dl ≥150 mg/dl

HDL *

·Men

·Women

<40 mg/dl

<50 mg/dl

<40 mg/dl

<50 mg/dl

<40 mg/dl

<50 mg/dl

Blood Pressure** ≥130/85 mmHg ≥130/85 mmHg ≥130/85 mmHg

Fasting

Glucose*** ≥110 mg/dl ≥100 mg/dl ≥100 mg/dl

Three or more criteria must be present to establish diagnosis

* Or specific treatment for this lipid abnormality

**Or on antihypertensive medication

***Or on insulin or hypoglycemic medication


¿Cuál de los siguientes no es un criterio

diagnóstico de síndrome metabólico?

1.- Perímetro abdominal

2.- Cifras de LDL colesterol

3.- Cifras de triglicéridos

4.- Glucemia sanguínea

5.- Cifras de HDL colesterol

Respuesta correcta: la 2.


Fagiolini et al. Prevalence of obesity and weight change during treatment in patients with bipolar I disorder. J Clin Psychiatry. 2002;63(6):528-533. McIntyre et al. Bipolar disorder and metabolic syndrome: an international perspective. J Affect Disord. 2010;126(3):366-387

Prevalencia del s Metabólico:

Pacientes ambulatorios con T Bipolar vs Población general


¿Cómo combatir el SM?

1.- EVALUARLO: todos los items.

2.- Programas psicoeducativos

3.- Consejo dietético

4.- Ejercicio físico

5.- Derivación al especialista: peor acceso al sistema

sanitario

6.- Reajuste farmacológico


Variables N Baseline Month 12 p Value*

Weight (kg)

Mean (±SD) 363 93.4 (17.9) 91.4 (18.1) p<0.0001

BMI (kg/m2)

Mean (±SD) 363 32.8 (5.1) 32.1 (5.3) p<0.0001

Waist Circumference

(cm)

Mean (±SD)

296 113.0 (16.7) 110.7 (16.4) p<0.0001

Blood Glucose (mg/dL)

Mean (±SD 287 103.0 (26.5) 99.2 (21.0) p=0.0034

Total Cholesterol (mg/dL)

Mean (±SD) 289 219.9 (47.5) 211.5 (42.1) p<0.0001

HDL Cholesterol (mg/dL)

Mean (±SD) 229 47.5 (17.1) 49.5 (16.2) p=0.02

LDL Cholesterol (mg/dL)

Mean (±SD) 217 139.7 (42.5) 132.9 (36.5) p= 0.0023

Triglycerides (mg/dL)

Mean (±SD) 275 174.1 (91.4) 161.1 (77.6) p=0.0005

DBP (mmHg)

Mean (±SD) 322 129.1 (16.7) 128.6 (14.9) p=0.395

Smoking habits

Smokers, n (%) 375 196 (52.3) 188 (50.1)

p=0.0057

N = total number of subjects; SD= Standard Deviation; BMI = Body Mass Index; CV= Cardiovascular ; DBP= Diastolic

Blood Pressure

*P value for change from baseline to month 12 was based on McNemar test.; P≤.05 was considered statistically

significant.


Fármaco Ganancia peso Riesgo de diabetes Alt. perfil lipídico

Clozapina +++ + +

Olanzapina +++ + +

Risperidona ++ D D

Quetiapina ++ D D

Aripiprazol* +/- - -

Ziprasidona* +/- - -

+ = efecto potenciador; - = sin efecto; D = resultados discrepantes.

* Datos limitados a largo plazo

Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (2): 596-601

Consenso sobre Antipsicóticos, Obesidad y

Diabetes


Asenapina: datos de aumento de peso – estudios a largo plazo en trastorno bipolar I

Todos los sujetos tratados; *Porcentaje aumento/pérdida de peso: (peso fin tratamiento - peso basal) x 100/peso basal. Incluye ARES-9/40, APOLLO-12/40; Los ensayos no fueron diseñados para el análisis estadístico de los parámetros de seguridad

McIntyre et al. Bipolar Disord 2009; 1: 815–826; McIntyre et al. J Affect Disord 2010; 126(3): 358–365; Calabrese et al. Poster presented at APA 62nd Institute on Psychiatric Services 2010: Boston, USA

76,3 77,9 Media basal (kg):

61


Impacto de la obesidad en la recurrencia en el TB

Log-rank Chi-square=5.54; df=1; P<0.02. Fagiolini A et al. Am J Psychiatry. 2003;160:112-117.

Los pacientes con TB obesos tuvieron recurrencias más cortas

que los pacientes no-obesos

Semanas en tratamiento preventivo

Pro

po

rció

n s

in r

ecaí

da

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 20 40 60 80 100 120

No-obesos (n=79)

Obesos (n=46)


Factores de Riesgo Cardiovascular

Modifiable Risk

Factors

Estimated Prevalence and Relative Risk (RR)

Schizophrenia Bipolar Disorder

Obesity 45–55%, 1.5-2X RR1 26%5

Smoking 50–80%, 2-3X RR2 55%6

Diabetes 10–14%, 2X RR3 10%7

Hypertension ≥18%4 15%5

Dyslipidemia Up to 5X RR8 41%9

1. Davidson S, et al. Aust N Z J Psychiatry. 2001;35:196-202. 2. Allison DB, et al. J Clin Psychiatry. 1999; 60:215-220. 3. Dixon L, et al. J Nerv Ment Dis. 1999;187:496-502. 4. Herran A, et al. Schizophr Res. 2000;41:373-381. 5. McElroy SL, et al. J Clin Psychiatry. 2002;63:207-213. 6. Ucok A, et al. Psychiatry Clin Neurosci. 2004;58:434-437. 7. Cassidy F, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1417-1420. 8. Allebeck. Schizophr Bull. 1999;15(1)81-89. 9. Fagiolini et al., Bipolar Disorder 2005; 7:424-430.


Medimate


El litio, un fármaco clave en el TB Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

MiniLab


Procedimiento

70

Punción capilar

Gota en chip

Análisis inmediato Litemia

La litemia capilar permite medir

los niveles de litio en un minuto


Niveles séricos de litio tras la psicoeducación

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

-6 m Baseline 6 m 12 m 16 m 24 m

Psychoeducation Group Control Group

* ** **

* p<0,05; ** p<0,01


NEUROIMAGEN

• Indican pérdida de volumen: o Menor volumen en la corteza prefrontal orbitaria y medial, el

cuerpo estriado ventral y el hipocampo

o Mayor volumen del tercer ventrículo

• Lesiones hiperintensas en materia blanca: o Desmielinización, pérdida de áxones…

o Dilatación espacio perivascular, necrosis…

o Discontinuidad de la conectividad neuronal


NEUROIMAGEN

• ¿Qué indican los hallazgos?

o Anomalías del desarrollo (vulnerabilidad)

o Cambios compensatorios a procesos patogénicos

o Secuelas de los episodios recurrentes

• Para saberlo hay que:

o Realizar estudios previos a sufrir episodios

o Seleccionar muestras específicas sin seguir criterios DSM-

IV

o Primeros episodios maniacos sin consumo de tóxicos ni

enfermedades comórbidas

o Combinar neuroimagen estructural y funcional


simposio: psiquiatría y análisis clínico: ¿hay algo en...

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