simposio “modelo de salud familiar y financiamiento en el marco de la atención primaria de salud...
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Simposio “Modelo de Salud Familiar y Financiamiento en el marco
de la Atención Primaria de Salud municipal como estrategia de desarrollo local”
Asociación Chilena de Municipalidades
29 de julio 2010
Oscar Arteaga
Escuela de Salud Pública
Universidad de Chile
Atención Primaria como estrategia de desarrollo local:Algunas reflexiones
Temario
1. Salud y desarrollo2. Visiones sobre APS3. APS y reformas de salud en América
Latina4. Perspectiva de tomadores de decisión en
América Latina5. Reflexiones finales
1. Salud y desarrollo
Salud no es sólo un asunto de atención médica
Circunstancias sociales y políticas afectan la vida, el bienestar y, por ende, salud
Subsisten sin resolver grandes problemas de desigualdades en salud tanto al interior de países como entre países.
M. Marmot
Algunas cosas que sabemos….
Factores que influyen sobre el nivel de salud de una población
50%
25%
10%
15%
Fuente: Canadian Institute for Advanced Research
Sociales
Sistemas deSalud
Ambiente
Biología
• Los determinantes sociales de la salud se refieren tanto a características de, o caminos a través de los cuales, las condiciones sociales afectan la salud y que potencialmente pueden ser alterados por acciones informadas y direccionadas. (Krieger 2001)
• Condiciones sociales en las cuales las personas viven y trabajan, reflejando sus diferentes posiciones en la jerarquía de poder, prestigio y recursos.
• O más simplemente: “Las características sociales en las cuales transcurre la vida “. (Tarlov 1996).
Determinantes Sociales de la Salud
Los determinantes sociales de salud incluyen:
1. Gradiente social2. Estrés3. Etapas tempranas de la vida4. Exclusión Social5. Trabajo6. Desempleo7. Apoyo social8. Alimentación9. Transporte
WHO, The Solid Facts, 2003
Algunas evidencias
Diferencias en expectativa de vida de acuerdo a clases ocupacionales. Inglaterra y Gales. 1997-1999
La expectativa de vida es más corta y la mayoría de las enfermedades son más comunes a medida que se desciende en la escala social
Gradiente Social y Salud
Fuente: OMS. Solid Facts, 2003.
Riesgo de Diabetes en hombres de 64 años de acuerdo a peso de nacimiento
Condiciones de pobreza durante el embarazo puede conducir a una menor que desarrollo fetal menos que óptimo a través de una cadena que puede incluir deficiencias en la alimentación durante la el embarazo, estrés maternal, mayor probabilidad de consumo de tabaco, alcohol y drogas, falta de ejercicio e insuficiente atención prenatal. Un pobre desarrollo fetal es un riesgo para la salud en ulteriores etapas de la vida
Fuente: OMS. Solid Facts, 2003.
Etapas Tempranas de la Vida
Proporción de niños que viven en viviendas pobres (bajo el 50% del ingreso promedio nacional)
Cuanto mayor sea la longitud de tiempo que las personas viven en circunstancias desventajosas, mayor es la probabilidad que sufran de problemas de salud, especialmente enfermedades cardiovasculares. La gente entra y sale de situaciones de pobreza durante su vida, por lo que el número de personas que sufren pobreza y exclusión social durante su vida útil es mucho mayor que el número de personas socialmente excluidas en un momento
Fuente: OMS. Solid Facts, 2003.
Exclusión Social
Nivel auto-reportado de control sobre el trabajo e incidencia de enfermedad coronaria en hombres y mujeres
El estrés en el lugar de trabajo aumenta el riesgo de enfermedad. Las personas que tienen mayor control sobre su trabajo tienen mejor salud.
Ajustado por edad, sexo, longitud del seguimiento, balance esfuerzo/recompensa, grado de empleo, factores de riesgo de enfermedad coronaria y disposición psicológica negativa
Fuente: OMS. Solid Facts, 2003.
Trabajo y Nivel de Salud
Efecto de inseguridad laboral y desempleo en el nivel de salud
La seguridad laboral mejora el nivel de salud, bienestar y satisfacción laboral. Mayores tasas de desempleo causan más enfermedad y muerte prematura
Fuente: OMS. Solid Facts, 2003.
Desempleo y Nivel de Salud
2. Visiones sobre APS
Visiones sobre la APS Lord Dawson de Penn (1920)
Tres niveles de servicios: centros de atención primaria, centros de atención secundaria y hospitales docentes.
Contribución de Alma-Ata Conceptual: Atención Primaria definida como
estrategia y como nivel de atención Política
APS como función central y núcleo principal de los sistemas de salud y el desarrollo social
APS como estrategia para integrar diversos niveles y aspectos de los sistemas de salud (también interpela a países industrializados)
Visiones sobre la APS Mullan (1998)
Visión de Justicia Social de la APS “batalla por el alma de la medicina” en contexto de
medicina crecientemente tecnologizada atención a las comunidades pobres y marginales
con acceso restringido sintonía con el mandato ético de Alma Ata demanda destrezas especiales de los equipos de
salud: epidemiología,organización de comunidades marginales y psicoterapias abreviadas, etc..
aplicable en América Latina y Estados Unidos (más de 40 millones sin cobertura)
Visiones sobre la APS Visión de eficiencia industrial de la APS
médico generalista: “gatekeeper” o encargado del acceso al sistema de
salud se valora su capacidad para manejar una gran
variedad de problemas y su accionar como filtro de los casos que requieren atención especializada.
ventajas económicas: fortalece la racionalidad en el uso de las
tecnologías diagnósticas y terapéuticas contribuye a a contener costos aumentando la
eficiencia global del sistema. asociada al desarrollo del managed care en los
últimos años
Visiones sobre la APS Relaciones médico-pacientes y Poder (Boufford,
1996):
Relaciones médico-pacientes APS cambia las relaciones de poder entre médicos y
pacientes: médicos como socios de sus pacientes Relaciones médico-pacientes en Hospital:
El hospital busca reducir las diferencias entre los pacientes: homegeneidad de horarios de prescripciones, de alimentación, restricción de visitas, etc
Relaciones médico-pacientes en APS paciente tiene el mando: decide si sigue indicaciones y si
vuelve a control.
Visiones sobre la APS Relaciones de poder al interior del sector
fortalecimiento de la Atención Primaria produce cambios en las relaciones entre los diferentes niveles de atención
la entrega de mayor poder a los médicos de Atención Primaria amenaza los centros tradicionales del poder en el sector
contribución de experiencia de GP Fundholders
3. APS y reformas de salud en América Latina
APS en las Reformas
Estrategias de aumento de cobertura
Fortalecimiento de la APS como base del modelo público
Modificación de la oferta de servicios relacionada con APS
APS en las Reformas Estrategias empleadas de aumento de cobertura:
Aumento de la oferta de centros de nivel primario de salud o servicios básicos a poblaciones con peor acceso (México, Costa Rica, Honduras, Jamaica, Nicaragua, Panamá)
Creación de programas específicos (Paraguay: cuidados materno-infantiles en Departamentos más poblados; Chile: refuerzo de AP, urgencia, hospitalización abreviada en centros de APS)
Fortalecimiento de sistema de seguro en salud (Colombia, Bolivia, Perú, Rep. Dominicana, Venezuela)
Impulso a la atención gratuita (Trinidad-Tobago) Unidades comunales de salud con fuerte participación
social (Haiti)
APS en las Reformas
Fortalecimiento de la APS como base del modelo público C. Rica: asignación de EBAIS a grupos de familias Ecuador: énfasis en redes locales Guatemala: mediante elaboración de planes
básicos de recursos y servicios Honduras: estableciendo niveles básicos y
complementarios Nicaragua: cambio de enfoque mujer-niño a
atención integral Panamá: modelo de atención familiar, comunitaria
y ambiental
APS en las Reformas
Modificación de la oferta de servicios relacionada con APS Incorporación de equipos de salud familiar (con
diferentes nombres): Brasil, Argentina, Chile, Panamá
Enfoques hacia prevención, educación y atención de casos básicos: Costa Rica
Diseños de red jerarquizada de servicios: Argentina (jerarquización de médico general); Brasil (jerarquización de médico familiar)
Cambios de agente prestador: Guatemala, a través de ONG y prestadores privados en algunas regiones.
4. Qué opinan Tomadores de Decisión en América Latina
Modelo de Atención: Atención continua
0
10
20
30
40
50
3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5
Nunca Casi nunca A veces Generalmente Siempre
%
Sección I.3: Modelo de Atención de la APS. Atención continua
3.1 Distribución porcentual de los respondentes
3.1.1 ¿Son los pacientes vistos por el mismo prestador (doctor / equipo de salud) cada vez que consultan?
3.1.2 ¿Existe un sistema de citas y de seguimiento de las mismas, incluyendo la organización de visitas domiciliaras por parte del equipo de salud?
3.1.3 ¿Se fomenta la adscripción de la población de un área geográfica en listas o registros con un prestador específico o grupo de prestadores de APS?
3.1.4 En la práctica habitual, ¿opera un buen sistema de referencia y contrarreferencia para pacientes según grado de complejidad de éstos?
3.1.5 ¿Existe una política que permita asegurar que los establecimientos de APS cuenten regularmente con una dotación de médicos o enfermeras?
Modelo de Atención: Integralidad
0
20
40
60
80
3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.2.7 3.2.8 3.2.9 3.2.10 3.2.11
Nunca Casi nunca A veces Generalmente Siempre
% 3.2 ¿En qué grado los establecimientos de APS entregan los siguientes servicios?
Integralidad
Preguntas (3.2.1 hasta 3.2.11)
3.2.1 Inmunización en niños
3.2.2 Atención de enfermedades comunes del niño
3.2.3 Atención de enfermedades comunes del adolescente
3.2.4 Atención de enfermedades comunes del adulto
3.2.5 Atención de enfermedades comunes del adulto mayor
3.2.6 Atención prenatal
3.2.7 Parto seguro
3.2.8 Servicios de planificación familiar
3.2.9 Exámenes preventivos y de rutina para diferentes grupos de edad
3.2.10 Atención de Enfermedades de Transmisión Sexual
3.2.11 Tratamiento de Tuberculosis
Modelo de Atención: Integralidad
0
10
20
30
40
50
3.2.12 3.2.13 3.2.14 3.2.15 3.2.16 3.2.17 3.2.18 3.2.19 3.2.20 3.2.21 3.2.22
Nunca Casi nunca A veces Generalmente Siempre
% 3.2 ¿En qué grado los establecimientos de APS entregan los siguientes servicios?
Integralidad
Preguntas (3.2.12 hasta 3.2.22)
3.2.12 Tratamiento de lesiones menores
3.2.13 Consejería sobre consumo de alcohol , tabaco y drogas en general
3.2.14 Cirugía menor
3.2.15 Problemas de salud mental de baja complejidad
3.2.16 Programa de especialidades médicas básicas
3.2.17 Tratamiento de enfermedades crónicas
3.2.18 Educación para la salud
3.2.19 Tamizaje (screening) y tratamiento de enfermedades parasitarias
3.2.20 Programas de nutrición
3.2.21 Programas de salud escolar
3.2.22 Programas de salud bucal
Modelo de Atención: Coordinación
0
20
40
60
3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.3.6
Nunca Casi nunca A veces Generalmente Siempre
%3.3 En referencia a la coordinación entre niveles de atención para apoyar
las acciones de APS
3.3.1 ¿Existen normas que obliguen a llevar un registro de crecimiento y desarrollo y vacunaciones para todos los niños examinados?
3.3.2 ¿Se lleva un registro de vacunas y de control de crecimiento y desarrollo que el usuario mantenga en su poder?
3.3.3 ¿Existen normas que obliguen a llevar un registro de control pre-natal?
3.3.4 ¿Se lleva un registro de consultas de control pre-natal y resultado de exámenes que las mujeres mantengan en su poder durante su embarazo?
3.3.5 ¿Existen guías clínicas que regulen la transferencia de información técnica y administrativa entre el nivel primario y los otros niveles de atención del sistema de salud?
3.3.6 ¿Se desarrollan prácticas comunes de relación entre el nivel primario y los otros niveles, tales como atención preferencial a pacientes referidos según grado de complejidad, auditorías conjuntas, o reuniones técnicas y/o administrativas comunes?
Modelo de Atención: Cuidado centrado en familia
0
10
20
30
40
Menos del 10 % Entre 10% y 20 % Entre 20% y 30% Entre 30% y 50 % Más del 50%
3.5.1 ¿Qué porcentaje de la población está cubierta por dicho programa?
%
0
15
30
45
60
%
Si No No sé
Cuidados centrados en la familia.3.5 En su país ¿existe una política o un programa para entregar cuidados
de salud con enfoque familiar?
Estructura y organización de la APS en el Sistema de Salud: Acceso y Uso de Servicios
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Nunca Casi nunca A veces Generalmente Siempre
5.4 ¿Se requiere, necesariamente, consultar primero a un prestador de APS para poder acceder a otros niveles de atención? (exceptuando los casos de urgencia
%
Estructura y organización de la APS en el Sistema de Salud: Formulación de Políticas
0
15
30
45
Nunca Casi nunca A veces Generalmente Siempre
4.1 ¿Con que frecuencia el gobierno utiliza las diferencias de necesidades en salud como criterio para la localización de recursos
en las diferentes áras del país?
0
1
2
3
4.2.1 Nacional 4.2.2 Intermedio 4.2.3 Local
4.2 ¿Se integra la visión de los cuidadanos, sus demandas y necesidades en la planif icación y manejo en todos los niveles del sistema de salud?
Med1= No
integrado5= Muy
integrado
7.2.1 Acceso a medicamentos esenciales para enfermedades comunes (infecciosas y crónicas) y para traumatismos y accidentes
7.2.2 Acceso a servicios preventivos (inmunización, cuidados materno infantiles, servicios de planificación familiar, VIH/SIDA.)
7.2.3 Servicios de salud pública (control de enfermedades endémicas, provisión de agua potable y el saneamiento apropiado)
7.2.4 Capacidad de respuesta de los establecimientos de nivel primario a las necesidades de sus comunidades
7.2.5 Políticas económicas que promuevan una reducción de la pobreza.
7.2.6 Expectativa de vida.
7.2.7 Promoción de la salud
0
1
2
3
4
7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4 7.2.5 7.2.6 7.2.7
7.2 En relación al impacto del enfoque de APS, usted considera que ha habido mejoramientos en las siguientes áreas.
Med1= Muy en
Desacuerdo5= Muy de Acuerdo
Revisión de Logros: Impactos de enfoque de APS
5. Reflexiones Finales
El proceso de desarrollo de la APS en la Región es muy heterogéneo, con importantes experiencias previas a Alma-Ata.
La respuesta al mandato de Alma-Ata ha tenido ritmos e intensidad diversa en los países de la región
Si bien parecieran haber avances en relación con una mayor importancia asignada a la APS en los sistemas de salud, éstos son menores que los que podrían esperarse.
Reflexiones Finales