sii

SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

SÍNDROMES POR DISFUNCIÓN: DEFINICIÓN

• Grupos de síntomas -en cualquier aparato -de evolución crónica ¿sin signos anormales?, de causa y fisiopatología desconocidas.

• Las investigaciones a nuestro alcance no encuentran causa.

• Frecuentemente se les adscribe una relación con herencia, medio ambiente, anormalidades sicológicas, sicosociales, “infelicidad”.

• El diagnóstico se hace por exclusión.• El tratamiento es poco científico. La recaída es la

regla.

SÍNDROMES POR DISFUNCIÓN DEL TUBO DIGESTIVO:

IMPORTANCIA (Editorial: RGEM 1986,51:1)• Más frecuente motivo de consulta GE.• Frecuente entre los que no consultan.• Consume el 15% del tiempo del médico general.

(2a. Causa de síntomas y de ausentismo laboral)• Causa y fisiopatología desconocidas.• Gran simulador. • Dx por exclusión: cuadro inespecífico.• Tratamiento no científico: recaídas.• Poca investigación, a pesar de lo anterior.

En 20 años: 1- se puede hacer el dx positivo. 2- el tratamiento sigue poco útil, a pesar de 3- gran aumento en investigación básica y clínica.

CLASIFICACIÓN ROMA IIA- ESÓFAGO

A1: globus.

A2: Síndrome de rumiación.

A3: Dolor torácico funcional esofágico.

A4: Pirosis funcional.

A5: Disfagia funcional.

A6: No especificadas.(GUT sept 1999;45 supl II)

CLASIFICACIÓN ROMA IIB- GASTRODUODENO

B1: Dispepsia funcional.

1a: Tipo úlcera.

1b: Tipo dismotilidad.

1c: No especificada.

B2: Aerofagia.

B3: Vómito funcional.(GUT sept 1999;45 supl II)

CLASIFICACIÓN ROMA IIC- INTESTINO

C1: Síndrome de intestino irritable.C2: Meteorismo (“bloating”).C3: Constipación funcional.C4: Diarrea funcional.C5: No especificado.D- DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL.D1: Síndrome de DAF.D2: DAF no especificado.

(GUT sept 1999;45 supl II)

SII: HISTORIA DE LAS PUBLICACIONES

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1968-77 1978-87 1988-97

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ARTÍCULOS

DÉCADAS

(Thompson G, Gut ,1998,45:1180)

Síntomas atribuidos al colon y/o al ID en ausencia de lesiones orgánicas.

Desorden biopsicosocial en el que actúan 3 mecanismos:

1. factores psicosociales 2. alteraciones en la motilidad3. y/o en la sensibilidad del

intestino.

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

definición

Camilleri M, Choi MG Aliment Pharmacol Ther 1997; 11

INTESTINO IRRITABLE(ROMA II, Gut 1999;45, supl II:44)

Cuando menos 12 semanas en el año, no necesariamente consecutivas, de:

• Dolor/molestia en el abdomen + 2 de 3:• Mejora con la defecación.• El inicio se asocia con cambio en la

frecuencia de la evacuación.• El inicio se asocia con cambio en la forma

de las heces.

SII: ETIOLOGÍA

• Enfermedad siquiátrica.• Origen familiar/hereditario.• Estrés emocional.• Abuso físico y/o sexual en la infancia.• Hiperexcitabilidad neuronal medular.

Hiperalgesia y alodínia intestinales.• Cambios producidos por

infección/inflamación intestinal.

EL ESTRÉS Y EL SII ESTÍMULO ADRENÉRGICO

SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO (5HT)

S I I

ANSIEDAD HIPERSENSIBILIDAD

VISCERAL

receptores

SÍNTOMAS

MOTILIDAD ALTERADA DISFUNCIÓN INTESTINAL

SII: FISIOPATOLOGÍA

• Anormalidades del ritmo eléctrico básico.• Alteraciones de la motilidad “del esófago al

colon”.• Hiperalgesia y alodínia intestinales.• Anormalidad vagal colinérgica (estreñimiento).• Alteración simpática adrenérgica (diarrea).• Anormalidades en los mediadores/receptores de

la serotonina.

INFANCIA:

Genética Medio ambiente FACTORES PSICOSOCIALES:

Estrés Estado mental Capacidad de enfrentamiento Apoyo familiar y social

FISIOLOGÍA:

Motilidad Sensibilidad

SIISíntomas

Comportamiento

RESULTADO:Medicación consultas función diaria calidad de la vida

SNC SNE

MODELO CONCEPTUAL (GE, dic 2002:2115)

FRECUENCIA DE SÍNDROMES POR DISFUNCIÓN

M INT PEMEX SALA

TD Proximal 7 %

SII 19

Amibiasis 10

Cefalea 7

Depresión 6

Obesidad 4

Senilidad 4

ORGÁNICO 44

CONSULTORIO PAR

TD Proximal 17 %

SII 28

TD P + SII 13

ORGÁNICO 37

DF + orgánico 5

Estudio nacional TFDDiagnósticos finales

0

100

200

300

400

500

600

700

org61%

tdf37%

ambos2%

sii23%

df8.5%

sii+df6%

Estudio nacional TFDtrastornos funcionales

TOTAL: 418 (100%) ESTUDIO JRN

SII 256 (61 ) SII 49%

DF 96 (23 ) DF 26

AMBOS 66 (16 ) AMBOS 25

FRECUENCIA DE SÍNDROMES POR DISFUNCIÓN

• A PESAR DE SU FRECUENCIA, NO SE DIAGNOSTICA: (índice mexicano de terapéutica y enfermedades):

• “Disfunción”: 1%

• Amibiasis: 12 %

• Gastritis y colitis: 7 %

• Tifoidea y salmonelosis: 8 %

¿QUÉ SON “GASTRITIS/COLITIS”?

• “ITIS” = inflamación.

• Término anatomopatológico.

• Infiltración de neutrófilos = aguda. Linfocitos y células plasmáticas= crónica. Edema, cambios en las glándulas.

• Múltiples causas. En colon, correlación con hallazgos endoscópicos.

SII: PATRÓN DE CONSULTAS

F 4:1

F 3:1

75-90% F 2:1

10-25%

ESPECIALISTAS

GENERALES

INTERNISTAS

NO CONSULTAN

(De: Conlie y Camillieri. Clin Perspectives in GE, Dic 99)

SII: POBLACIÓN QUE NO ACUDE AL MÉDICO

• Thompson (GB, 1980), n= 301, SII: 30%. Dolor abdominal (>6/año): 20 % Diarrea sin dolor:4%. Estreñimiento: 6%

• Sandler (EEUU, 1984), n=566, SII: 15% Mujeres, jóvenes, blancas.

• Drossman(EEUU, 1982), n=789, SII: 17% 50% nunca había consultado al médico. El estrés causa dolor y cambio de hábito.

• Mosqueda (México, 1992), n=493, SII:16% población rural. H: 9%, M: 21%. 45% nunca había consultado al médico.

¿PORQUÉ SON DIFERENTES LOS TDFTD?

NO CONOCEMOS ETIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA, MECANISMOS GENERADORES DE SÍNTOMAS.

1. No hay diagnóstico positivo.2. La personalidad de los pacientes.3. El médico los trata en forma distinta.4. Los tratamientos son malos.5. La recaída es la regla.

QUE SABEMOS HOY

1. El SII se debe dx con criterios basados en síntomas.

2. Están implicadas fuentes sicosociales de estrés como gatillos centrales.

3. Antecedentes de infecciones agudas del tubo digestivo como gatillos periféricos.

4. La hipersensibilidad visceral es generadora importante de síntomas.

QUE SABEMOS HOY

5. Puede coexistir con alteraciones de la motilidad y la secreción.

6. Últimas noticias: Alteraciones en las respuestas autonómicas y neuroendocrinas a los estímulos viscerales consistentes con capacidad alterada de respuesta de los circuitos centrales de estrés.

Consenso latinomericano sobre el síndrome de intestino irritableAlgoritmo de diagnóstico y tratamiento.

(Schmulson y cols. Gastroenterol y Hepatol 2004;27:325)

SII: recomendaciones basadas en la evidencia.

EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

Se define como molestia abdominal asociada a cambios en la evacuación ©

Disminuye la calidad de la vida ©

Sólo prescribir medicamentos si médico y paciente están de acuerdo en que la calidad de la vida es baja ©

Figura 1.

En general, ¿diría usted

que su salud es:

1. Excelente

2. Muy buena

3. Buena

4. Regular

5. Mala 0

10

20

30

40

50

60

Excelente

Buena

Mala

Muy buena

Regular

Pre

vale

nc

ia (

%)

Schmulson M. 2001

0

10

20

30

40

50

60

70

Salud Física Salud Mental

Schmulson M. y colsRev.Gastroenterol.Méx. 2000,65:A50.

SF

-36

SCI

Hepatitis CDF

Pancreatitis

Figura 3.

SII: LO IMPORTANTE(Adaptado de Drossman)

1. Acepte que los síntomas existen.2. Ofrezca, más que una receta, apoyo: a- Si seguro del dx, deje de hacer estudios. b- Decisiones terapéuticas racionales vs la

insistencia: ¡HAGA ALGO!3. Planee metas terapéuticas racionales: a- No espere curación: La recaída es regla. b- Enfoque mejoría funcional aún con

síntomas. c- Conozca las limitaciones personales.

SII: LO IMPORTANTE(Adaptado de Drossman)

4. Estrategias durante la consulta para modificar el comportamiento:

a. Menos atención a síntomas intratables.

b. Más actividad física.

c. Estimule la toma de responsabilidad.

d. Recompense comportamientos sanos.

e. Enfoque métodos que aumenten tolerancia y adaptabilidad a vivir con molestias.

Si no mejora con el tratamiento inicial . . .

PREDOMINA CONSTIPACIÓN• Evacuaciones infrecuentes:

tránsito intestinal y de colon con marcadores (Sitzmark).

• Defecación obstruida: motilidad anorectal, expulsión de globo, proctografía durante la evacuación, medición del ángulo rectoanal.


PREDOMINA DIARREA• Volumen y grasa fecales de 24 horas.• Osmolaridad, electrólitos, laxantes

fecales.• Tránsito intestinal y colónico.• Prueba de la colestiramina.• Biopsia y aspirado yeyunales: parásitos,

cultivo.


PREDOMINA DIARREA

• Biopsias del colon.

• Búsqueda con H2 en el aliento de absorción deficiente de CHO.

• ¿Prueba de sensibilidad rectal?.


PREDOMINA DOLOR

• Placa simple del abdomen.

• Tránsito intestinal.

• TAC/RMN abdominales, US pélvico.

• ¿Manometría gastrointestinal?.

• ¿Prueba de distensión con globo?(Revisión técnica AGA:GE, diciembre 02:2116)

SIIENFOQUE FARMACOLÓGICO

• LA MAYORÍA DE LOS FÁRMACOS, INEFICACES EN ESTUDIOS CONTROLADOS.

• ¿EFICACES?: POCOS CASOS, MAL DISEÑO, CORTO TIEMPO.

• INCONGRUENCIA ENTRE CLÍNICA Y FISIOPATOLOGÍA.

• ELEVADA RESPUESTA AL PLACEBO.

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Health & Medicine